Введение к работе
Актуальность проблемы. Краниофациальная травма с базальной ликвореей - это открытая сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повреждением костных структур основания передней черепной ямки (ПЧЯ) и верхней зоны лицевого скелета, с нарушением целостности твердой мозговой оболочки (ТМО) и герметичности подпаутиного пространства. В отличие от проникающих ранений в области собственно свода черепа (средних и верхних его отделов), краниофациальные повреждения являются сочетанными, при которых, кроме черепно-мозговой полости, охватываются в той или иной степени одна или обе глазницы, придаточные пазухи, верхние отделы полости носа и верхняя челюсть.
Краниофациальная травма составляет 6-9% от всех видов ЧМТ, что объясняется этиологией получения травмы, (у 59% пострадавших, травма в результате ДТП, чаше у пассажиров). Среди сочетанных травм на краниофациальную травму приходится 34-52,9% случаев. Базальной ликвореей сопровождается около 2-3% ЧМТ, с увеличением частоты ее встречаемости у коматозных больных до 6% (Лебедев В.В. 2000, Бельченко В.А. 2006, Rajeswaran A. R. 2006, Hardt N. 2010). У пострадавших с переломами основания черепа риноликворея выявляется в 12-30% случаев (Потапов А.А. 2003, Montovani J.C. 2006, Algin O. 2009, Hardt N. 2010). Краниофациальная травма, осложненная риноликвореей, встречается в 3-11% (Schmidek H.H. 2006), и до 16% случаев (Manson P.N. 2009). Риноликворея при переломах назоэтмоидального комплекса составляет 40% случаев, а при обширных фронтобазальных переломах достигает 90%, при которых риноликворея может быть как двусторонняя, так и множественная (Abuabara A. 2007).
Диагностика риноликвореи весьма сложна и представлена: клиническими данными риноликвореи – собственно самой риноликвореей с подтверждением биохимическим анализом отделяемой жидкости из полости носа, риноскопией, эндоскопией полости носа, КТ, МРТ (Арутюнов Н.В. 1994, Лебедев В.В. 2000, Охлопков В.А. 2002, Schmidek H.H. 2006, Hardt N. 2010). На сегодняшний день имеется диагностическая возможность установить локализацию посттравматической риноликворееи - это КТ-цистернография (КТ-Ц), но она достоверна не в 100% случаях. Нет четких описаний особенностей механизмов ЧМТ, приводящих к риноликвореи. Также нет единого мнения нейрохирургов в отношении лечебных мероприятий при риноликвореи, в частности типах и сроков оперативных вмешательств. Отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению патологии основания ПЧЯ в остром периоде краниофациальной травмы сопровождающейся риноликвореей (Spangenberg P.1997). В настоящее время отсутствует единое мнение в тактике ведения, показаниях, сроках хирургического лечения посттравматической риноликвореи, а так же в использовании различных биологических и искусственных материалов для герметизации ТМО. Вышеуказанные факты побудили нас к детальному изучению накопленного материала, а также определили необходимость изучения этой проблемы.
Цель работы: усовершенствование показаний, сроков и тактики хирургического лечения больных с риноликвореей при тяжелых краниофациальных травмах в остром периоде повреждения.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности механизмов возникновения краниофациальной травмы, сопровождающейся переломом основания ПЧЯ и риноликвореей;
-
Усовершенствовать оптимальный диагностический комплекс при риноликвореи в результате краниофациальной травмы с учетом характера повреждений и тяжести состояния больного;
-
Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению, срокам и объему его проведения при риноликвореи на фоне краниофациальной травмы в остром периоде ранения;
-
Оценить результаты хирургического лечения риноликвореи в результате краниофациальной травмы;
-
Выявить факторы риска неблагоприятных исходов у больных с краниофациальной травмой, сопровождающейся риноликвореей.
Научная новизна. Изучен механизм краниофациальной травмы осложненной риноликвореей. Проанализированы клинические проявления краниофациальной травмы в остром периоде, осложненной риноликвореей, как со стороны структур черепа и лицевого скелета, так и головного мозга. На основании разработанного диагностического комплекса определены показания к хирургическому лечению, срокам и объему вмешательства при риноликворее на фоне краниофациальной травмы в остром периоде травмы с выявлением прогностических факторов неблагоприятного исхода краниофациальной травмы различной степени тяжести.
Практическая значимость. Проведенный анализ результатов хирургического лечения у пациентов с краниофациальной травмой, сочетающейся с риноликвореей, позволяет оптимизировать тактику лечения этой группы больных, улучшить результаты комплексного лечения с учетом степени тяжести ЧМТ, а также снизить процент инвалидизации и неблагоприятных исходов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Проведение спирального КТ головы и КТ во фронтальных проекциях является обязательным методом исследования для определения объёма повреждения, как лицевого скелета, так и костей свода и основания ПЧЯ.
-
В случаи доказанной риноликвореи и отсутствия абсолютных показаний к проведению экстренного оперативного лечения необходимо проводить консервативное лечение в течение не менее 2х недель. Около половины риноликворей, прекращаются на фоне консервативной терапии.
-
Фактором риска неэффективного консервативного лечения риноликвореи является расположение ликворной фистулы в области переломов основания ПЧЯ черепа (в проекции перехода лобной пазухи в решетчатую кость, а также в области вдавленных и многооскольчатых переломов).
-
Эндоскопический эндоназальный метод пластики ликворной фистулы является методом выбора, при локализации ликворной фистулы в проекции ситовидной пластины и клетках решетчатой кости, пазухи клиновидной кости.
-
При многооскольчатых переломах краниофациальной локализации с наличием риноликвореи используется интракраниальный доступ оперативного лечения с обязательной: краниализацией лобных пазух, ликвидацией лобно-носового хода, устранением интракраниальной патологии, герметизацией дефекта ТМО с максимальным сохранением костных фрагментов.
-
Фактором риска развития неблагоприятного исхода краниофациальной травмы, осложненной риноликвореей, является: исходное угнетение уровня сознания до глубокого оглушения и ниже, наличие интракраниальной патологии, развитие менингита.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на международной конференции ICRAN (Санкт-Петербург, 2010), на VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО 20.10.2011.
Публикации и внедрение. Результаты исследования опубликованы в 20 печатных работах, в том числе 1 - рекомендованных ВАК (журнал «Нейрохирургия» 2011, №2).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 175 источника, из них 87 отечественных и 88 иностранных авторов. Содержит 15 рисунков и 20 таблиц.
