Содержание к диссертации
Список сокращений. - 5
Введение. - 6
Глава I. Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярного бассейна
(обзор литературы). - 11
Глава II. Материалы и методы исследования. - 32
II. 1. Материалы и методы топографо-анатомического исследования. - 32
П. 1.1 Общая характеристика анатомического материала. - 32
II. 1.2 Методика приготовления блок-препаратов. - 32
II. 1.3 Методика топографо-анатомических исследований. - 34
И. 1А Обеспечение топографо-анатомического исследования. - 34
П.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов
обследования. - 35
II.3 Методы статистического анализа полученных результатов. - 41
Глава III. Микрохирургическая анатомия сосудов вертебробазилярного бассейна.
III. 1. Микрохирургическая анатомия задней мозговой артерии. - 43
Ш.2. Микрохирургическая анатомия базилярной артерии. - 50
Ш.2.1 Микрохирургическая анатомия верхней мозжечковой артерии.
Ш.2.2 Микрохирургическая анатомия передней нижней мозжечковой
артерии. — 58
Ш.З. Микрохирургическая анатомия позвоночной артерии. - 60
Ш.3.1 Микрохирургическая анатомия передней спинномозговой артерии.
Ш.3.2 Микрохирургическая анатомия задней нижней мозжечковой
артерии. - 65
Ш.3.2.1 Микрохирургическая анатомия задней спинномозговой артерии.
-69
Ш.4. Заключение к главе. - 70
Глава IV. Локализации аневризм и хирургические доступы к
аневризмам вертебробазилярного бассейна. - 72
IV. 1. Локализация аневризм вертебробазилярного бассейна.
-72 IV.2. Хирургические доступы к аневризмам вертебробазилярного бассейна:
IV.2.1 Техника выполнения субтемпорального доступа. - 79
IV.2.2 Техника выполнения птерионального доступа. — 83
IV.2.3 Техника выполнения ретросигмовидного субокципитального
доступа. - 89
IV.2.4 Техника выполнения трансорального доступа. - 90
IV.3. Заключение к главе. — 94
Глава V. Результаты хирургического лечения аневризм
вертебробазилярного бассейна. —95
V. 1 Результаты лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.
-95 V.2 Результаты хирургического лечения аневризм задней мозговой артерии.
-97
V.3 Результаты хирургического лечения аневризм верхней мозжечковой
артерии. -103
V.4 Результаты хирургического лечения аневризм базилярной артерии.
V.5 Результаты хирургического лечения аневризм задней нижней мозжечковой артерии.
-115
V.6 Применение эндоскопии в хирургии аневризм вертебробазилярного
бассейна. -123
V.7 Факторы, влияющие на результаты хирургического лечения. - 128
V.8 Катамнез больных с аневризмами вертебробазилярного бассейна.
-135
V.9 Заключение к главе. -136
Заключение. -138
Выводы. -142
Рекомендации в практику. - 144
Список литературы. -145
Приложение. -154
Список сокращений.
АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы
БА - базилярная артерия
ВМА - верхняя мозжечковая артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия
ВББ - вертебробазилярный бассейн
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВМГ - внутримозговая гематома
ЗНМА - задняя нижняя мозжечковая артерия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ЗсМА - задняя спинномозговая артерия
ЗСА - задняя соединительная артерия
ЗЧЯ - задняя черепная ямка
КТ - компьютерная томография
ЛЗВА - латеральная задняя ворсинчатая артерия
МЗВА - медиальная задняя ворсинчатая артерия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПА - позвоночная артерия
ПНМА - передняя нижняя мозжечковая артерия
ПсМА - передняя спинномозговая артерия
ПМА - передняя мозговая артерия
СМА - средняя мозговая артерия
САК - субарахноидальное кровоизлияние
ТМО - твердая мозговая оболочка
ТКДГ - транскраниальная доплерография
ЦАГ - церебральная ангиография
ЧМН - черепно-мозговой нерв
ШКГ - шкала комы Глазго
ЭЭГ - электроэнцефалография
НН - шкала Hunt-Hess
А1 - прекоммуникантный сегмент передней мозговой артерии
Ml - сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии
Р1 - прекоммуникантный сегмент задней мозговой артерии
Р2А - педункулярный сегмент задней мозговой артерии
Р2Р - латеральный мезенцефальный сегмент задней мозговой артерии
РЗ - квадригемильный сегмент задней мозговой артерии
Р4 - кортикальный сегмент задней мозговой артерии
Введение к работе
Актуальность работы. Вопросы хирургии аневризм вертебробазилярной локализации являются одними из самых сложных в нейрохирургии. Несмотря на успехи в применении микрохирургической техники, использование различных хирургических доступов, а также высокий уровень современной нейроанестезиологии и нейрореанимации, летальность и инвалидизация после хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна остается высокой [3,9,13,39,65,129].
Выбор оптимального хирургического доступа во многом определяет исход хирургического вмешательства по поводу аневризм вертебробазилярного бассейна [9,11].
Краниобазальные доступы облегчают подход к аневризмам вертебробазилярного бассейна, укорачивают и расширяют операционное поле, увеличивают диапазон хирургических манипуляций и облегчают тракцию мозга [105].
Краниобазальные доступы в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна успешно используют многие нейрохирурги: Y.Kato (1996), T.Fukushima (1997), H.Sano (1997), T.Matsushima (2001) [44,100].
Несмотря на почти 65-летнюю историю лечения аневризм вертебробазилярной локализации, до настоящего времени существуют различные точки зрения в трактовке показаний к операции, а также к оценке влияния различных дооперационных и интраоперационных факторов, влияющих на исходы лечения [9,39,65]. Также остаются противоречия в выборе краниобазальных доступов в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна [3,13,129].
Сообщения, посвященные топографической анатомии сосудов и аневризм вертебробазилярного бассейна, описывающих микрохирургическую технику краниобазальных доступов, тактику хирургического лечения и выявлению факторов влияющих на исходы лечения, единичны. В связи с этим изучение данных вопросов нам представляется актуальным.
Цель работы.
Определить тактику открытого хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.
Задачи исследования.
Изучить варианты строения и расположения задней мозговой, базилярной, позвоночной артерий и их ветвей на анатомических блок-препаратах.
Уточнить детали микрохирургической техники субтемпорального, птерионального, субокципитального и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.
Оценить возможность использования эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм ВББ.
Оценить исходы хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.
Уточнить показания к хирургическому лечению больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.
Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.
Научная новизна.
Дано комплексное описание микрохирургической техники субтемпорального, птерионального и ретросигмовидного доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.
Описаны особенности анатомии задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий, и их ветвей.
Определены величины углов отхождения ветвей задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий.
Дано детальное описание топографической анатомии трансорального доступа к аневризмам базилярной артерии.
Показана зависимость результатов хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна от локализации аневризм, сроков операции, тяжести предоперационного состояния и наличия ангиоспазма.
Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.
Практическая значимость.
Приведено описание анатомических вариантов строения сосудов вертебробазилярного бассейна, которые необходимы для планирования хирургических доступов.
Описана основа микрохирургической техники выполнения субтемпорального, птерионального, ретросигмовидного и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.
Показано использование эндоскопической ассистенции при выполнении доступа к аневризмам вертебробазилярного бассейна.
Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм вертебробазилярного бассейна.
Уточнена тактика хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.
Основные положения, выносимые на защиту.
Существующее строение и закономерности расположения сосудов и ветвей ЗМА, БА и ПА позволяет использовать микрохирургические промежутки для подхода к аневризмам ВББ.
Использование интраоперационной эндоскопической ассистенции позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервные образования, встречающиеся при выполнении доступа к аневризмам ВББ.
Основными факторами влияющими на результаты хирургического лечения являются: тяжесть предоперационного состояния больных, сроки операции, наличие и выраженность ишемии головного мозга.
При выборе оперативного вмешательства при разрывах аневризм ВББ следует учитывать показатели, определяющие тяжесть состояния больных и приоритет следует отдавать эндоваскулярным операциям.
Так как микрохирургические операции сопровождаются значительной летальностью и большим числом плохих функциональных исходов, поэтому должны применяться лишь в случаях невозможности применения эндоваскулярных методик.
Внедрение в практику.
Результаты анализа хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна и критерии отбора больных внедрены в клиническую практику НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены: - на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2007, 2008 гг. на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007 г. на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007 г. на заседании проблемно-плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008 г. - на конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями», Москва, 2007 г. - на V съезде нейрохирургов России, г. УФА, 2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ в виде статей и тезисов в сборниках съездов, конференций и симпозиумов.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 129 отечественных и зарубежных источников, и приложения. Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста, включая 65 рисунков и 19 таблиц.