Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 20
1.1. Современные аспекты патогенеза хронического простатита 20
1.2. Психовегетативные нарушения и вариабельность ритма сердца у больных хроническим простатитом 27
1.3. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии ранних сердечно-сосудистых нарушений 34
1.4. Атеросклероз: роль инфекции, гормональных, иммунных и липидных нарушений 43
1.5. Структурно-функциональные изменения миокарда в патогенезе кардиогемодинамических расстройств 60
ГЛАВА II. Характеристика методов исследования и клинического материала 66
2.1. Методы исследования 66
Общее клиническое обследование 66
Исследование вегетативного статуса 66
Изучение тревожно-депрессивных расстройств 68
Хонтеровское мониторирование ЭКГ с анализом показателей вариабельности ритма сердца 69
Эхокардиографическое исследование 71
Суточное мониторирование АД с анализом параметров центрального аортального давления 73
Исследование содержания половых гормонов 75
Изучение липидного состава крови 75
Изучение фракционного состава жирных кислот в мембранах эритроцитов 76
Исследование показателей энергетического обмена 76
Методы изучения цитокинов 80
Оценка эндотелиальной функции 81
Статистическая обработка полученных результатов 86
2.2. Клиническая характеристика больных хроническим простатитом 87
2.3. Клиническая характеристика контрольной группы 88
ГЛАВА III. Психовегетативные нарушения при хроническом простатите 90
3.1. Вегетативные нарушения и вариабельность ритма сердца при хроническом простатите 90
3.2. Тревожно-депрессивные нарушения у больных хроническим простатитом 96
ГЛАВА IV. Структурно-функциональные изменения миокарда и сердечные аритмии у больных хроническим простатитом 102
4.1. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных хроническим простатитом 102
4.2. Сердечные аритмии при хроническом простатите 110
ГЛАВА V. Липидные нарушения, андрогенодефицит и содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим простатитом 115
5.1. Липидные нарушения у больных хроническим простатитом 115
5.2. Андрогенодефицит при хроническом простатите 126
5.3. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим простатитом 137
ГЛАВА VI. Нарушения суточного профиля артериального давления при хроническом простатите 143
6.1. Особенности циркадных колебаний АД у больных хроническим простатитом 143
6.2. Центральное аортальное давление при хроническом простатите 148
ГЛАВА VII. Эндотелиальная дисфункция при хроническом простатите 153
7.1. Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия и десквамированные эндотелиоциты в крови больных хроническим простатитом 153
7.2. Сосудодвигательная функция эндотелия у пациентов с хроническим простатитом 160
ГЛАВА VIII. Содержание нэжк, глицерола в плазме и адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных хроническим простатитом 166
8.1. Содержание неэстерифицированных жирных кислот, глицерола в плазме крови и адениловых нуклеотидов в эритроцитах больных хроническим простатитом в зависимости от типа вегетативного обеспечения 166
8.2. Синдром нарушения утилизации жирных кислот в миокарде и диастолическая дисфункция левого желудочка при хроническом простатите 170
ГЛАВА IX. Прогнозирование сердечно-сосудистых нарушений при хроническом простатите 173
9.1. Прогнозирование риска раннего развития атеросклероза при хроническом простатите 173
9.2. Прогнозирование развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных хроническим простатитом 175
ГЛАВА X. Обсуждение полученных результатов 177
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Список литературы
- Психовегетативные нарушения и вариабельность ритма сердца у больных хроническим простатитом
- Хонтеровское мониторирование ЭКГ с анализом показателей вариабельности ритма сердца
- Тревожно-депрессивные нарушения у больных хроническим простатитом
- Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим простатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте – у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты), составляя 8% амбулаторных визитов к урологу (Евдокимов В.В., 2011; Новикова Е.Г., 2011). С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% (Sharp V.J., 2010).
Наряду с типичной клинической картиной в виде болевого синдрома, дизурии, эректильной дисфункции у больных ХП достаточно часто имеет место дисбаланс в функционировании симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (Щетинин В.В. и соавт., 2003). Вегетативной дисфункции отводят одну из ключевых ролей в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний (Вейн А.М., 2003; Оздоева Л.Д., 2003). В настоящее время наиболее перспективным неинвазивным инструментальным методом, позволяющим определить функциональное состояние вегетативной нервной системы, является исследование вариабельности ритма сердца (Михайлов В.М., 2000; Kadish Alan H., 2001).
Большое значение в развитии и прогрессировании атеросклероза и его осложнений отводят эндотелиальной дисфункции (Задионченко В.В., 2005; Маколкин В.И., 2005). Активно изучается взаимосвязь вегетативных расстройств и нарушений эндотелийзависимой вазодилатации, обусловленных такими факторами риска, как артериальная гипертензия, курение, ожирение и дислипидемия (Шляхто Е.В., 2001; Филлипов А.Е., 2006). Между тем работ, посвященных изучению нарушений функционального состояния эндотелия при хроническом простатите, практически нет.
Несомненна роль гормональных нарушений в патогенезе хронического простатита. Известно, что возникающие при данной патологии физико-химические сдвиги в предстательной железе приводят к снижению андрогенной насыщенности организма с одновременным повышением эстрогенной активности яичек (Щетинин В.В. и соавт., 2003). В последние годы много исследований посвящено изучению взаимосвязи между уровнем мужских половых гормонов (тестостерона) и кардиоваскулярной патологией
(Верткин А.Л, 2009; Гамидов С.И., 2011). В частности, показана отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем свободного тестостерона и концентрацией триглицеридов, ЛПНП, а также степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий, и положительная корреляция между уровнем тестостерона и холестерина ЛПВП (Аринина Е.Н., 2006; Ворслов Л.О., 2007). В то же время работ, посвященных изучению атерогенных сдвигов у молодых лиц, страдающих хроническим простатитом, в современной литературе нет.
Достаточно хорошо изучена роль снижения уровня тестостерона в активации синтеза провоспалительных цитокинов IL-1 и ФНО-, сопровождающееся повышением ряда цитотоксических факторов клеточного иммунитета (Мадыкин Ю.Ю., 2013). Механизм реализации их негативного гемодинамического влияния состоит из отрицательного инотропного действия на миокард, запуска процессов ремоделирования сердца в виде гипертрофии кардиомиоцитов и усиления их апоптоза (Егорова Е.Н, 2012; Камкин А.Г., 2012; Кузник Б.И., 2012). Достаточно хорошо освещен данный вопрос при таких некоронарогенных поражениях миокарда как анемическое, тиреотоксическое сердце, подагра, алкогольное поражение миокарда (Горбунов В.В.. 2006; Серебрякова О.В., 2008; Гончарова Е.В., 2009; Кушнаренко Н.Н., 2012). Лишь в единичных сообщениях отмечено нарушение процессов расслабления миокарда у больных хроническим простатитом (Искендеров Б.Г., 2004), однако вопрос о механизмах их развития при данном заболевании до сих пор остается открытым.
Известно, что неэтерифицированные жирные кислоты являются основным энергетическим субстратом для сердечной мышцы (Цветкова М.В. и соавт., 2010). Установлено, что при таких заболеваниях как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острое алкогольное поражение сердца развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся их накоплением в крови, наряду со снижением содержания глицерола (Горбунов В.В., 2009; Говорин А.В., 2010). Метаболические расстройства, в свою очередь, приводят к дисбалансу в системе энергообеспечения кардиомиоцитов (Мазур Н.А., 2003). Вместе с тем, роль нарушений содержания в крови жирных кислот, изменения уровня и состава адениловых нуклеотидов в развитии кардиогемодинамических расстройств при хроническом простатите не определена.
В литературе достаточно широко освещены изменения, касающиеся жирнокислотного состава сывороточных липидов, при таких заболеваниях как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, воспалительных заболеваниях миокарда (Ларева Н.В., 2002) и практически нет подобных сведений относительно хронического простатита. Известно, что избыток свободных жирных кислот вызывает целый ряд неблагоприятных эффектов, а именно повышение потребления миокардом кислорода, разобщение окислительного фосфорилирования и биологического окисления, торможение митохондриальных ферментов и снижение скорости энергообеспечения мышечного сокращения (Barger P.M., 1999; Телкова А.Л., Тепляков А.Т., 2005). Нарушения липидного обмена и разбалансировка фракционного состава жирных кислот могут неблагоприятно сказываться на функциональном состоянии миокарда и приводить к развитию ранних кардиогемодинамических нарушений [Говорин А.В., 2010], однако таких данных относительно больных хроническим простатитом в литературе нет.
Одним из маркеров вегетативной дисфункции, характеризующейся повышением концентрации вазоактивных веществ сыворотки крови, является нарушение регуляции сосудистого тонуса (Петрищев Н.Н., 2003; Муха Н.В., 2004). Это проявляется патологическими типами суточного профиля артериального давления, которые выявляются еще до развития артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней. Такие пациенты имеют повышенный риск развития сосудистых осложнений и требуют своевременной коррекции данных нарушений. Между тем исследований, посвященных изучению особенностей суточного профиля артериального давления при хроническом простатите, в современной литературе практически нет.
В этой связи представляется актуальным изучение патогенетических механизмов развития кардиогемодинамических расстройств при хроническим простатите для разработки ранних лабораторно-инструментальных критериев диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистых нарушений у данной категории больных.
Цель исследования: изучить патогенетические механизмы развития ранних сердечно-сосудистых нарушений у больных хроническим простатитом и разработать их прогностические критерии.
Задачи исследования:
-
Изучить вегетативный статус, спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца, а также оценить степень тревожно-депрессивных расстройств у больных хроническим простатитом.
-
Изучить содержание половых гормонов и особенности клинической картины приобретенного андрогенодефицита у больных хроническим простатитом.
-
Исследовать параметры, характеризующие эндотелиальную функцию: содержание в крови десквамированных эндотелиоцитов, эндотелина-1, метаболитов оксида азота, включая оценку сосудодвигательной функции эндотелия; исследовать толщину комплекса интима-медиа; изучить содержание фактора фон-Виллебранда и гомоцистеина в плазме крови.
-
Исследовать липидный профиль и жирнокислотный состав мембран эритроцитов у больных хроническим простатитом.
-
Определить содержание адениловых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) в эритроцитах и неэстерифицированных жирных кислот сыворотки крови при хроническом простатите.
-
Исследовать уровень некоторых провоспалительных (IL-1, IL-8, ФНО-) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов у пациентов с хроническим простатитом.
-
Изучить структурно-функциональные изменения миокарда с помощью оценки общепринятых морфофункциональных параметров у больных хроническим простатитом.
-
Изучить закономерности изменения суточного профиля артериального давления в зависимости от типа вегетативного обеспечения, а также исследовать параметры центрального аортального давления у пациентов с хроническим простатитом.
-
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между параметрами вариабельности ритма сердца, содержанием половых гормонов, липидов крови, показателями эндотелиальной функции, суточным профилем АД и структурно-функциональными изменениями миокарда при хроническом простатите.
-
На основе многофакторного регрессионного анализа и выявленных корреляционных взаимоотношений между изученными лабораторными и инструментальными параметрами установить патогенетические механизмы сердечно-сосудистых нарушений у больных хроническим простатитом и разработать ранние прогностические критерии этих расстройств.
Научная новизна. Впервые изучены патогенетические механизмы кардиогемодинамических нарушений у больных хроническим простатитом, характеризующихся дилатацией левого предсердия и диастолической дисфункцией левого желудочка.
Впервые установлена роль эндотелиальной дисфункции, характеризующейся увеличением количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов и уменьшением чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий, в нарушении суточного профиля артериального давления у больных хроническим простатитом. Выявлено, что при активации симпатического звена ВНС у пациентов с ХП развивается дисбаланс между содержанием оксида азота, его метаболитов и уровнем эндотелина-1.
Впервые выявлены патологические типы суточного профиля АД у больных ХП, представленные преимущественно недостаточным ночным снижением систолического и/или диастолического АД и лабильной ночной систолической артериальной гипертензией. Установлено, что наиболее часто нарушение функции расслабления левого желудочка регистрируется у больных нон-дипперов и пациентов с лабильной ночной систолической артериальной гипертензией. У пациентов с патологическим профилем артериального давления чаще увеличена масса миокарда левого желудочка и толщина задней стенки, что сопровождается ухудшением диастолической функции левого желудочка. Впервые при ХП изучены такие параметры центрального аортального давления, как индекс аугментации и амплификация пульсового давления. Установлено, что параметры ЦАД более тесно связаны с размером левого предсердия и массой миокарда левого желудочка, чем показатели артериального давления на периферии.
У больных ХП выявлен синдром нарушения утилизации жирных кислот с накоплением в крови НЭЖК при одновременном снижении уровня глицерола и дисбалансом в системе адениловых нуклеотидов с преимущественным снижением содержания АТФ и повышением уровня АМФ. Наиболее выраженные изменения изученных параметров выявлены у больных с вегетативными нарушениями и диастолической дисфункцией левого желудочка.
Установлено, что у всех пациентов с хроническим простатитом развиваются нарушения в уровне и составе сывороточных липидов, характеризующиеся повышением триглицеридов, аполипопротеина В, липопротеина (а) и снижением содержания ХС ЛПВП, аполипопротеина А1.
Впервые при хроническом простатите выявлены изменения в жирнокислотном составе мембран эритроцитов, характеризующиеся увеличением относительного содержания насыщенных жирных кислот и снижением – ПНЖК. Среди насыщенных ЖК в наибольшей степени происходило увеличение миристиновой и пальмитиновой жирных кислот, а среди ПНЖК снижение - g-линоленовой, арахидоновой, эйкозопентаеновой и докозопентаеновой кислот, а также -3 индекса. Наиболее выраженные изменения жирнокислотного состава мембран эритроцитов зарегистрированы у больных ХП с активацией симпатического звена ВНС.
Установлена роль цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-) в развитии диастолической дисфункции левого желудочка у больных ХП. Наиболее высокий уровень про- и противовоспалительных цитокинов зафиксирован у пациентов с андрогенодефицитом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
В исследовании раскрыты патогенетические закономерности развития липидных нарушений, дисфункции эндотелия, формирования патологического суточного профиля артериального давления и диастолической дисфункции левого желудочка у больных хроническим простатитом.
Наличие психовегетативных расстройств у больных хроническим простатитом диктует необходимость их активного выявления с помощью психометрического тестирования, а гиперсимпатикотония требует ее верификации методом изучения параметров вариабельности ритма сердца. Для ранней диагностики липидных нарушений у больных со сниженным уровнем свободного тестостерона предложен способ расчета коэффициента атерогенного риска. Выявление андрогенодефицита при хроническом простатите является поводом для изучения липидного состава крови, при этом нарушения жирнокислотного состава эритроцитов в виде снижения содержания ПНЖК обосновывают необходимость применения -3 жирных кислот.
Продемонстрирована необходимость изучения функционального состояния эндотелия путем определения его нитроксидпродуцирующей функции, подсчета числа десквамированных эндотелиоцитов и проведения ультразвуковой допплерографии плечевой артерии, а также исследование концентрации гомоцистеина и фактора фон Виллебранда в плазме крови.
Наличие патологического суточного профиля АД в виде недостаточного ночного снижения артериального давления и лабильной ночной систолической артериальной гипертензии обосновывает необходимость проведения суточного мониторирования АД и эхокардиографического исследования для выявления диастолической дисфункции левого желудочка у данной категории пациентов. Учитывая тот факт, что одним из механизмов кардиогемодинамических расстройств является синдром нарушения утилизации жирных кислот, следует считать патогенетически обоснованным необходимость изучения содержания НЭЖК, глицерола в плазме крови и адениловых нуклеотидов в эритроцитах у больных хроническим простатитом. Определены (в многофакторной регрессионной модели) прогностические факторы развития ранних сердечно-сосудистых нарушений (индекс свободного тестостерона, уровень ХС ЛПОНП, ТАГ, содержание пальмитоолеиновой ЖК в эритроцитах, временной показатель pNN50, уровень неэcтерифицированных жирных кислот и АТФ, соотношение 3/6, ИММЛЖ).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных хроническим простатитом выявлены психовегетативные нарушения в виде тревожно-депрессивных расстройств и гиперсимпатотонии, сопровождающихся снижением основных параметров вариабельности ритма сердца.
-
Структурно-функциональные изменения миокарда у больных хроническим простатитом представлены преимущественно диастолической дисфункцией левого желудочка, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит симпатотонии, сопровождающейся синдромом нарушения утилизации миокардом жирных кислот, количественными и качественными изменениями адениловых нуклеотидов, а также иммунным нарушениям с повышением уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
-
Гиперсимпатотония при хроническом простатите является причиной эндотелиальной дисфункции с повышением уровня эндотелина-1, увеличением количества десквамированных эндотелиоцитов, ослаблением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия и сопровождается нарушением суточного профиля артериального давления.
-
В патогенезе липидных нарушений, цитокинового дисбаланса и утолщения комплекса интима-медиа у пациентов с хроническим простатитом существенное значение принадлежит андрогенодефициту; наиболее выраженные нарушения жирнокислотного состава мембран эритроцитов выявлены у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка.
-
Индекс свободного тестостерона, уровень ХС ЛПОНП, ТАГ, содержание пальмитоолеиновой ЖК в эритроцитах, временной показатель pNN50, уровень неэcтерифицированных жирных кислот и АТФ, соотношение 3/6, ИММЛЖ обладают прогностической значимостью в плане возникновения ранних сердечно-сосудистых расстройств у больных хроническим простатитом и могут эффективно использоваться для оценки риска развития липидных нарушений и диастолической дисфункции левого желудочка у данной категории пациентов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарогенные поражения миокарда» (Чита, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); XIX Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); XX Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Барнаул, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, 2013); I съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013) и ряде других Всероссийских и региональных форумов.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 48 научных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, получено положительное решение на выдачу патента РФ от 23.08.2013 по заявке № 2012127032.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 248 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 230 работ отечественных и 187 - зарубежных авторов; иллюстрирована 37 таблицами, 15 рисунками и 1 схемой.
Психовегетативные нарушения и вариабельность ритма сердца у больных хроническим простатитом
Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте - у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты), составляя 8% амбулаторных визитов к урологу [3, 4, 8, 205, 220, 308]. В европейских странах распространенность хронического простатита составляет 12-14% [268]. В РФ хроническим простатитом страдают около 20% мужчин в общей популяции [4, 8].
С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% [335]. Так, в Российской Федерации в течение периода с 2002 по 2009 год абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы, включая хронический простатит, увеличилось на 61,8% [8].
Основными теориями развития ХП являются инфекционная и конгестивная [220]. Имеющиеся в литературе данные относительно инфекционной этиологии разноречивы. Так, по одним данным, наибольшее значение в возникновении заболевания имеет кишечная палочка, которая обнаруживается в секрете предстательной железы у 61-80% больных, другие отводят ведущую роль хламидийной и уреаплазменной инфекции [148, 166, 175, 184, 185, 190]. Согласно исследованиям В.В. Щетинина и Е.А. Зотова (2003), обследовавших 1560 пациентов кожно-венерологического диспансера, переболевших хламидиозом, хронической гонореей, уреаплазмозом и т.д., у 1200 из них был впервые установлен диагноз хронического простатита [220]. Данный диагноз был выставлен в 77% случаев у больных, перенесших специфический уретрит, что служит убедительным доказательством инфекционной теории этиологии простатита. При этом в 96% случаев уретрит был хламидийного генеза, в 84% - гонорейного, в 64% - трихомонадный, в 58% - уреаплазменный. В основе конгестивной теории ХП лежит представление о первостепенной роли гемодинамических нарушений в области мочеполового венозного сплетения и нарушения дренирования ацинусов вследствие анатомической особенности сосудистой системы и такими предрасполагающими внешними условиями, как дизритмия половой жизни, переохлаждение, травма, малоподвижный образ жизни, уретральные вмешательства [189, 190, 220]. Приблизительно в 24% случаев причина конгестивного простатита не может быть установлена.
По современным представлениям разделение инфекционной и конгестивной составляющей ХП довольно условно, так как в результате конгестии, сопровождающейся гормональными, иммунными и нейровегетативными нарушениями, создаются благоприятные условия для активизации инфекции и проникновения ее из других источников внутрь предстательной железы [191, 220]. Хронический простатит, возникший в результате действия одного или нескольких этиологических факторов, приобретает затем волнообразное течение по типу порочного круга. Хронический простатит протекает с чередованием обострения воспаления, клинической ремиссии, клинических стадий альтерации, пролиферации, склероза, сопровождающихся снижением функции ПЖ с каждой последующей атакой воспалительного процесса. В настоящее время существует довольно большое количество классификаций простатита, основанных на этиологических факторах, патоморфологических особенностях, классификации, учитывающие активность воспалительного процесса в ПЖ, степень поражения паренхимы ПЖ и т.д. Согласно классификации 2000 года, принятой Международным институтом изучения диабета, заболеваний пищеварительной и мочеполовой системы (NIDDK) простатит подразделяется на следующие виды [220]: 1. Острый бактериальный простатит. 2. Хронический бактериальный простатит. 3. Хронический тазовый болевой синдром: а) с воспалительной реакцией - выявление лейкоцитов в сперме/секрете простаты или в 3-й порции мочи; б) без воспалительной реакции. 4. Асимптомный невоспалительный простатит (гистологически выявленный).
Под хроническим тазовым болевым синдромом понимают боль, локализующуюся в области таза, не связаную со злокачественными новообразованиями и длящуюся или рецидивирующую в течение 6 месяцев [355]. Независимо от длительности ее можно считать хронической, если доказано, что механизм образования боли заключается в повышении чувствительности нейронов ЦНС и не совпадает с механизмом развития острой боли. Хронический тазовый болевой синдром приводит к отицательным изменениям со стороны высшей нервной деятельности, а также негативно сказывается на эмоциональном состоянии человека и его половой жизни [287, 288].
Согласно классификационным критериям Европейской ассоциации урологов выделяется также так называемый простатический болевой синдром, под которым подразумевается персистирующая или рецидивирующая боль в области простаты, при которой отмечаются симптомы половых расстройств и нарушения мочеиспускания, при этом отсутствует инфекционное поражение или явная патология органа [287, 288].
Наиболее удобной для практической работы является клиническая классификация хронического простатита, дифференцирующая заболевание на три стадии, имеющие характерные патогенетические, морфологические и клинические особенности [189, 190].
I стадия (альтеративных изменений) характеризуется преобладанием в ткани ПЖ процессов экссудации, эмиграции, выраженной артериальной и венозной гиперемии с массивным повреждением микроциркуляторного русла, отеком и повреждением интерстициальной и паренхиматозной ткани. Эта стадия наблюдается в течение первых лет с момента возникновения болезни. Для этой стадии характерно разнообразие клинических проявлений в виде болевых ощущений в области прямой кишки, промежности, пояснично-крестцовой, паховой области и в яичках. Одновременно могут появляться слизистые выделения из уретры, а также учащенное и болезненное мочеиспускание, никтурия. В сексуальном плане большинство пациентов отмечают повышение либидо. Учащение спонтанных эрекций, уменьшение продолжительности полового акта; возможна болезненность при эякуляции. Общее самочувствие, как правило, не страдает и на первый план выступает эмоциональная реакция больного, связанная с осознанием им заболевания половой сферы. Данные симптомы сохраняются 1-2 года и в дальнейшем, по мере уменьшения активности альтеративных и усиления пролиферативных процессов в ПЖ, интенсивность клинических проявлений ХП уменьшается.
II стадия (пролиферативных изменений) характеризуется снижением активности воспаления, преобладанием процессов пролиферации соединительной ткани. В эту стадию, как правило, происходит тромбоз венозной системы ПЖ, поддерживающий нарушения микроциркуляции, что стимулирует пролиферацию соединительной ткани. Изменение архитектоники железы приводит к выраженным нарушениям ее функции. Для этой стадии характерны гормональные изменения, а также нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Интенсивность клинических проявлений меньше, чем в I стадию и заболевание проявляется в виде сохраняющихся болевых ощущений в промежности, дизурии, выделения из уретры, однако интенсивность данных симптомов ослабевает. Наряду с этим нарастает нарушение общего самочувствия, больных беспокоит повышенная сонливость, разбитость, быстрая утомляемость, пациенты отмечают урежение и ослабление спонтанных и адекватных эрекций, увеличении продолжительности полового акта, снижение либидо. Больные могут отмечать некоторое улучшение акта мочеиспускания, однако может сохраняться корковое (в связи с колликулитом) торможение микционного рефлекса. В этой стадии получает максимальное развитие нарушение функции вегетативной нервной системы: потливость, гиперестезия кожи в области промежности, ягодичной и паховой областях, проявления вегетососудистой дистонии и нарушения сердечного ритма, по поводу чего пациенты часто обращаются к кардиологу, неврологу. Нередко наблюдается развитие неврозов и неврозоподобных состояний с такими осложнениями как астенический синдром, синдром ожидания, синдром сверхценных идей, синдром навязчивости и др. Такой эмоциональный фон затрудняет контакт больного с врачом и окружающими, способствует формированию у него пассивного отношения к жизни. Несмотря на то, что больные мало верят в успех лечения, они продолжают активно стремиться к нему, меняя врачей и лечебные учреждения.
Хонтеровское мониторирование ЭКГ с анализом показателей вариабельности ритма сердца
Структурное ремоделирование сердца при различных заболеваниях отягощает сердечно-сосудистый прогноз и определяет стратегию лечения пациентов [180, 272]. Так, развитие гипертрофии левого желудочка является независимым фактором частоты сердечно-сосудистых осложнений и сопровождается увеличением летальности от них в 5 раз [180, 341]. Воздействие на миокард повреждающих факторов приводит к дефициту макроэргических фосфатов [121], что активирует генетический аппарат клетки, вызывая гипертрофию. Увеличение массы миокарда значительно опережает рост аксонов симпатических нейронов, снижается плотность симпатической иннервации, расход норадреналина превышает объем его ресинтеза, при этом уменьшается положительное инотропное и расслабляющее действие симпатической нервной системы на миокард. Масса клеток увеличивается больше, чем площадь поверхности сарколеммы, снижается мощность систем ионного транспорта в сарколемме, которые отвечают за удаление кальция из клетки. Внутри клетки масса митохондрий оказывается уменьшенной по сравнению с массой миофибрилл, что приводит к снижению мощности систем энергообеспечения кардиомиоцита. Эти процессы приводят к снижению функциональных возможностей гипертрофировнного миокарда [121]. Несмотря на тот факт, что прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно ухудшается при развитии систолической сердечной недостаточности, начальные проявления ХСН могут иметь место еще при нормальной сократительной способистью миокарда [118]. Это связано с развитием диастолической дисфункции левого желудочка [249, 343]. Под термином "диастолическая дисфункция" подразумевают неспособность желудочков принимать кровь под низким давлением без компенсаторного повышения давления в предсердиях [131]. При развитии диастолической дисфункции наполнение желудочков кровью из предсердий замедлено или происходит не в полном объеме, вследствие чего в дальнейшем может происходить перегрузка предсердий и, как следствие, развитие застоя в одном или обоих кругах кровообращения. Среди нескольких причин диастолической дисфункции миокарда важнейшим механизмом является нарушение его расслабления, то есть процесс возвращения волокон сердечной мышцы к первоначальному состоянию после их сокращения [71, 250].
Процесс релаксации желудочков включает в себя вторую половину систолы, период изоволюмического снижения давления в желудочке и начало фазы его быстрого наполнения [344]. Известно, что расслабление миокарда является энергоемким процессом, при котором расходуется около 15% всех энергетических затрат сердечной мышцы [192]. В связи с этим при заболеваниях, сопровождающихся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, нарушается, прежде всего, процесс расслабления. В основе патогенетических механизмов развития диастолической дисфункции при миокардиальной гипертрофии лежит перегрузка кардиомиоцитов кальцием, снижение мощности релаксирующей системы саркоплазматического ретикулума и снижению скорости диастолического расслабления с возрастанием напряжения покоя - так называемый синдром незавершенной диастолы [121]. В патогенезе диастолической дисфункции миокарда имеет значение замедление удаления кальция из саркоплазмы с увеличением кальциевой нагрузки на митохондрии, снижение эффективности окислительного фосфорилирования и утилизиции кислорода сердцем, нарушение синтеза и утилизации адениловых нуклеотидов. Причиной одновременного снижения скорости расслабления и растяжимости миокарда может быть их совместная зависимость от энергетических процессов, происходящих в миофибриллах. В связи с тем, что время расслабления миокарда должно быть пропорционально скорости удаления кальция, при условии достаточного наличия АТФ в миофибриллах, этот процесс значительно нарушается ввиду перегрузки кардиомиоцитов кальцием. В условиях дефицита макроэргов в диастолу увеличивается число неразомкнутых актомиозиновых комплексов, что способствует снижению растяжения миофибрилл и повышению диастолической ригидности левого желудочка [121].
В результате последних исследований появились данные, что нарушения диастолической функции не всегда развиваются на фоне наличия гипертрофии левого желудочка. Так, у части пациентов с артериальной гипертензией диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется при неизмененной массе и геометрии миокарда, что может рассматриваться как неблагоприятный дезадаптивный вариант ремоделирования миокарда с высоким риском развития і выраженной сердечной недостаточности [135]. Достаточно хорошо изучены процессы ремоделирования левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. Согласно классификации A. Canau (1992) выделяют концентрическую и эксцентрическую гипертрофию, а также концентрическое ремоделирование левого желудочка [252]. Выделение данных типов ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертензии имеет большое клиническое значение, так как от типа ремоделирования зависит количество осложнений и сердечно-сосудистый прогноз пациентов. По данным отечественных исследователей наличие концентрической гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца и желудочковых нарушений ритма, а формирование эксцентрической гипертрофии - к прогрессйрованию сердечной недостаточности [161].
Так, в работе Н.В. Ларевой (2Q08) было показано, что у женщин в постменопаузе .развитие артериальной гипертензии обусловливает развитие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, что имеет непосредственную связь с особенностями циркадных колебаний АД. При этом нарушения диастолического наполнения ЛЖ зависят от геометрической модели архитектоники левого желудочка. Автором было выдвинуто предположение, что при наличии у пациенток синдрома артериальной гипертензии основной причиной нарушений кардиогемодинамики и развития концентрической гипертрофии ЛЖ является перегрузка давлением, а при нормотонии имеет место нейрогуморальный дисбаланс, приводящий к изменению массы миокарда ЛЖ и структурных характеристик его полости [ 107].
У больных железодефицитной анемией имеют место процессы ремоделирования сердца с нарушением сегментарной диастолической дисфункции ЛЖ, глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ и ПЖ, а также гипертрофии ЛЖ, в основном за счет межжелудочковой перегородки и увеличением размеров левого предсердия. У пациентов с легкой степенью анемии выявлено увеличение показателей центральной гемодинамики (МО, УО, СИ), связанное с компенсаторно-приспособительными механизмами, однако при нарастании степени тяжести заболевания данные параметры прогрессивно снижались, что приводило к развитию тканевой гипоксии миокарда и ухудшению кардиогемодинамики [53, 54].
Тревожно-депрессивные нарушения у больных хроническим простатитом
Такие показатели, как конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), ударный объем (УО) левого желудочка у лиц 1 группы различались лишь с параметрами лиц контроля (Р 0,05)
Так, среднее значение ММЛЖ у больных 1-й группы было больше аналогичного параметра пациентов без структурно-функциональных изменений миокарда и лиц контрольной группы в 1,2 и 1,3 раза, соответственно. При отсутствии значимых отклонений размеров левого предсердия (ЛП) от нормативных значений было выявлено достоверное увеличение его переднезаднего размера на 25% у пациентов с 1-й группы по сравнению с параметрами лиц контроля (Р 0,001).
У больных ХП без структурно-функциональных изменений миокарда было выявлено увеличение размеров левого предсердия на 19%, КДР ЛЖ на 24,8%,УО ЛЖ на 47%, массы миокарда ЛЖ и КДР на 11%, ИММЛЖ на 8%, и снижение СИ на 25,7%, 1VRT на 39% по сравнению с аналогичными параметрами здоровых мужчин (Р 0,05). Это свидетельствует о раннем начале процессов ремоделирования миокарда левого предсердия и желудочка у больных хроническим простатитом, что диктует необходимость включения эхокардиографии в план обследования данной категории пациентов.
При анализе показателей вариабельности ритма сердца было зафиксировано снижение основных спектральных, временных и геометрических параметров ВРС у больных 1-й группы, по сравнению с аналогичными параметрами пациентов без структурно-функциональных нарушений миокарда и лиц контроля. Так, у больных 1-й группы отмечалось значительное снижение спектрального показателя Тр - на 25%) по сравнению с аналогичным параметром пациентов 2-й группы, и на 48,1% - с лицами контрольной группы (Р 0,05). Аналогичные изменения касались временного показателя SDNN, отражающего общий тонус вегетативной нервной системы 108 (на 22,7%о и 35,7% ниже данного параметра больных 2-й группы и здоровых лиц, соответственно), SDANN - маркера симпатических влияний (снижен на 19,4% и 33,6%, соответственно) и геометрического показателя TINN. Такие параметры как LF, HF, RMSSD были одинаково снижены у лиц 1-й и 2-й группы по сравнению с данньїми показателями здоровых лиц, при этом соотношение LF/HF в изучаемых группах больных, напротив, было увеличено в 3 раза, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатического отдела ВНС на сердечный ритм у больных хроническим простатитом со структурно-функциональными изменениями миокарда (таблица 11).
В дальнейшем был проведен анализ корреляционных взаимоотношений между показателями вариабельности ритма сердца и морфофункциональными параметрами миокарда у больных хроническим простатитом. Так, большинство спектральных, временных и геометрических показателей ВРС было связано прямой положительной связью средней силы с соотношением Е/А, характеризующим диастолическую функцию левого желудочка (SDNN=0,71, SDANN=0,69, SDNNi=0,51, Тр=0,69, VLF=0,57 при Р 0,02). Аналогичный характер и силу связи имел маркер симпатической активности LF и такие структурно-функциональные параметры как КСР, МЖП, ММЛЖ и частота сердечных сокращений. Временные показатели rMSSD и pNN50, характеризующие защитную вагусную активность вегетативной нервной системы, напротив, был» отрицательно связаны с частотой сердечных сокращений.
Таким образом, одним из механизмов ремоделирования левого желудочка у больных хроническим простатитом, вероятно, является вегетативный дисбаланс с гиперсимпатотонией, сопровождающейся снижением основных спектральных, временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Длительная активация симпатического звена ВНС, как известно, может прямо или опосредованно (через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему) инициировать и поддерживать процессы избыточного роста кардиомиоцитов, способствуя гипертрофии миокарда и нарушению функции расслабления левого желудочка [289].
У пациентов с хроническим простатитом была изучена частота и структура нарушений ритма сердца. У 74% больных зарегистрированы суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца, тогда как у 26% пациентов нарушений ритма зафиксировано не было. Суправентрикулярные аритмии были представлены наджелудочковыми экстрасистолами (у 76,2% пациентов) и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (2,4%). Желудочковые экстрасистолы различных градаций - от I до 1VB по классификации Лаун-Вольф встречались у 21,4% больных ХП. Нарушений проводимости по данным холтеровского мониторирования у больных хроническим простатитом зарегистрировано не было.
Принимая во внимание тот факт, что основным патогенетическим механизмом в развитии нарушений ритма при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы является мощная активация симпатоадреналовой системы, нами были изучены основные спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных хроническим простатитом в зависимости от наличия/отсутствия суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Установлено, что у пациентов с аритмиями значительно снижены основные параметры ВРС по сравнению с больными без аритмий и показателями лиц контроля. Параметры Тр и SDNN, отражающие общий тонус вегетативной нервной системы, у пациентов с аритмиями были на 39,5% и 20%, соответственно, ниже аналогичных показателей больных без аритмий (Р 0,05). Спектральный параметр HF и временные показатели RMSSD и PNN50, отражающие вагусную активность, были снижены на 25,5%, 20% и 40%, соответственно, относительно аналогичных параметров больных без нарушений ритма сердца (Р 0,05). Коэффициент LF/HF, свидетельствующий о соотношении симпатической и вагусной активности, напротив, был на 27% выше у лиц с аритмиями по сравнению с больными без таковых, и в 3 раза превышал данный показатель лиц контроля (Р 0,05) (таблица 12).
Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных хроническим простатитом
Известно, что основным энергетическим субстратом для сердечной мышцы являются неэтерифициованные жирные кислоты, которые в процессе своего метаболизма обеспечивают сократительную функцию миокарда. Вместе с тем избыток свободных жирных кислот обладает детергентным действием на кардиомиоциты, приводя к снижению интенсивности энергетического обмена, что неизбежно сказывается на систолической функции левого желудочка. Данные процессы достаточно хорошо изучены при ишемической болезни сердца, алкогольном поражении миокарда, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [51, 56, 57, 133, 201], однако работ, посвященных исследованию субстратного и энергетического метаболизма у больных хроническим простатитом, в литературе нет. В связи с этим нами были изучено содержание НЭЖК, глицерола в плазме, а также адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных хроническим простатитом.
Так, содержание АТФ в эритроцитах крови больных ХП составило 1,04±0,46 ммоль/л, что на 75% превысило данный параметр лиц контроля (1,82±0,31 ммоль/л) (Р 0,05). Содержание в эритроцитах АДФ и АМФ также имело тенденцию к увеличению, однако не достигло статистически значимой разницы. Вместе с тем, коэффициент АТФ/АДФ, отражающий интенсивность энергетического обмена, у больных ХП был на 30% ниже по сравнению со здоровыми мужчинами, в то время как соотношение АДФ АМФ/АТФ, напротив, возрастало в 2,5 раза в группе пациентов с хроническим простатитом (Р 0,05) (рисунок 14).
Известно, что одной из основных причин дисбаланса свободных жирных кислот является гиперактивация симпатической нервной системы. Избыток циркулирующих в крови катехоламинов способствует липолизу жировой ткани и поступлению в кровь избытка жирных кислот. Однако в условиях гипоксии нарушается процесс окисления и этерификации жирных кислот с их избыточным накоплением в кардиомиоцитах. Вместе с тем симпатотония, разобщая окислительное фосфорилирование и биоокисление, может усиливать гипоксию всех органов и тканей, и, в первую очередь - клеток миокарда [51, 133]. Как было показано выше, у пациентов с ХП происходит активация симпатического звена вегетативной нервной системы со снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности. В связи с этим на следующем этапе нами было изучено содержание адениловых нуклеотидов, уровень НЭЖК и глицерола в плазме крови больных ХП в зависимости от типа вегетативного обеспечения. При изучении показателей энергетического обмена было установлено, что у пациентов-симпатотоников уровень АТФ в эритроцитах был снижен на 36,8% по сравнению с параметрами эйтоников, и в 1,9 раза ниже - по сравнению с показателями лиц контрольной группы (Р 0,05). Различие содержания АДФ в эритроцитах у пациентов всех исследуемых групп было статистически незначимо. При этом соотношение АТФ/АДФ у больных 1-й группы было снижено в 2,3 раза по сравнению с аналогичным показателем пациентов 2-й группы, и на 36,5% - по сравнению с группой контроля (Р 0,05). Содержание АМФ в эритроцитах, а также НЭЖК, глицерола в сыворотке крови не имело существенных различий у лиц 1-й и 2-й группы, тогда как данные показатели у симпатотоников значительно отличались от аналогичных параметров лиц контрольной группы (таблица 35).
Таблица 35 Содержание НЭЖК в плазме крови и адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у больных хроническим простатитом в зависимости от типа вегетативного обеспечения (Медиана [25й; 75й перцентили])
Показатель Контроль(п=24) Пациенты ХП -эйтоники(п= 66) Пациенты ХП -симпатотоники(п=117)
Содержание в крови глицерола у симпатотоников было на 32,3% меньше по сравнению с показателями контроля, при этом концентрация АМФ была увеличена в 1,8 раза, а уровень НЭЖК на 12,1% превышал данный параметр лиц контрольной группы (Р 0,05)
Таким образом, у больных хроническим простатитом имеет место синдром нарушения утилизации жирных кислот, характеризующийся накоплением в крови НЭЖК при одновременном снижении уровня глицерола, а также снижением содержания в эритроцитах АТФ и повышением АМФ. Наиболее выраженные изменения изученных показателей зарегистрированы у больных с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Синдром нарушения утилизации жирных кислот в миокарде и диастолическая дисфункция левого желудочка при хроническом простатите
Принимая во внимание тот факт, что нарушения энергетического и субстратного метаболизма неизбежно сказываются на функциональном состоянии левого желудочка, а процесс расслабления является таким же энергозависимым, как и сокращение, нами было изучены содержание НЭЖК, глицерола в плазме и адениловых нуклеотидов эритроцитов крови в зависимости от наличия диастолической дисфункции левого желудочка.
Так, содержание АТФ в эритроцитах крови больных с диастолической дисфункцией было снижено на 29% по сравнению с пациентами без таковой, а по сравнению с группой контроля снижение произошло в 2,3 раза. Уровень АДФ при нарушении расслабления ЛЖ, напротив, был повышен на 68% и 56%, соответственно, по сравнению с больными без диастолической дисфункции и здоровыми мужчинами (Р 0,05). Коэффициент АТФ/АДФ, отражающий f интенсивность субстратного метаболизма, у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ был в 3,6 раза ниже , чем у лиц контроля, и составил лишь 46% от уровня, зафиксированного у пациентов без нарушения расслабления левого желудочка.
