Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о пато- и морфогенезе, диагностике и лечении эндометриальных полипов в период пери- и постменопаузы
1.1. Вопросы этиопатогенеза полипов эндометрия периода перии постменопаузы . 9
1.2. Новые подходы в диагностике и лечении полипов эндометрия у пациенток периода пери- и постменопаузы 21
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 33
2.2. Методы исследования 35
2.3. Общая клиническая характеристика обследованных больных 42
Глава 3. Оценка морфофункционального состояния различных гистологических форм полипов эндометрия
3.1. Клинико-морфологическая характеристика больных с различными гистологическими формами полипов эндометрия. 55
3.2. Гормональный профиль больных с различными морфологическими вариантами полипов эндометрия периода пери- и постменопаузы .64
3.3. Оценка структурно-функционального состояния интерфазного хроматина эпителиальных клеток у пациенток с неизмененным эндометрием, полипами и аденокарциномой эндометрия ...72
3.4. Сравнительная оценка структурно-функциональных изменений интерфазного хроматина эпителиальных клеток различных морфологических вариантов полипов эндометрия 81
Глава 4. Пролиферативная активность клеток железистого эпителия у больных с полипами эндометрия в сочетании с патологией эндо- и миометрия по данным МДМ исследования
4.1. Пролиферативная активность эпителиальных клеток при различных гистологических формах полипов в сочетании с миомой матки 89
4.2. Пролиферативная активность эпителиальных клеток при различных гистологических формах полипов в сочетании с аденомиозом 96
4.3. Пролиферативная активность эпителия различных морфологических форм полипов в зависимости от гистологического фона эндометрия 98
Глава 5. Обсуждение собственных результатов 104
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Указатель литературы 119
- Новые подходы в диагностике и лечении полипов эндометрия у пациенток периода пери- и постменопаузы
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Гормональный профиль больных с различными морфологическими вариантами полипов эндометрия периода пери- и постменопаузы
- Пролиферативная активность эпителиальных клеток при различных гистологических формах полипов в сочетании с аденомиозом
Введение к работе
Гиперпластические процессы эндометрия являются распространенной гинекологической патологией, частота которой значительно увеличивается к периоду возрастной гормональной перестройки - в перименопаузе (Серов В.Н. и соавт., 1995; Хохлова М.Д., Кудрина Е.А., 1996; Вихляева Е.М., 1997; Сметник В.П. и соавт., 1999; Савельева Г.М. и соавт., 2001; Richardson S.J., 1995; Hulka С.А. et al., 1998; Lindahl В., Willen R. at al., 1998). Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с необходимостью онкологической настороженности. Известно, что фоном для развития рака эндометрия в период пери- и постменопаузы могут стать существующие в течение длительного времени и часто рецидивирующие гиперпластические процессы слизистой матки (Бохман Я.В., 1989; Николаев Н.Н. и соавт., 1996; Макаров О.В. и соавт., 1997; Кулавский В.А. и соавт., 2002; Nagamani М. et al., 1992; Grady D.et al., 1997).
Полипы эндометрия, согласно гистологической классификации ВОЗ (1980), рассматриваются как один из вариантов гиперпластических процессов слизистой тела матки. Данные о частоте обнаружения эндометриальных полипов разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,3% (Аблакулова B.C., 1988; Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., 1996; Вихляева Е.М., 1997; Каппушева Л.М., 1998; Orvieto R. et al., 1999; David M.B. et al., 2000).
По данным различных авторов, малигнизация в полипах происходит в 14-59% наблюдений, в постменопаузе она составляет не менее \0%г при этом злокачественная трансформация чаще отмечается в аденоматозных полипах (Железное Б.И. и соавт., 1985; Кондриков Н.И., 1991; Бохман Я.В. и соавт., 1992; Безнощенко Г.Б., 2001; Вихляева Е.М., 2002).
Известно, что полипы эндометрия в 25-50% наблюдений сочетаются с другими доброкачественными гиперпластическими процессами репродуктивной системы, в том числе эндо- и миометрия, что свидетельствует о сходстве
патогенетических механизмов, приводящих к пролиферативным изменениям в тканях (Пестрикова Т.Ю. и соавт., 1996; Побединский Н.М. и соавт., 1996; Вихляева Е.М., 2001; Кулавский В.А. и соавт., 2002; Press М., Udove J. et al., 1998). Увеличение частоты гормональнообусловленных опухолей, в том числе рака эндометрия, диктует необходимость совершенствования терапии гиперпластических процессов, особенно, в период пери- и постменопаузы (Серебренникова К.Г., 1992; Максимов С.Я., 1994; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 1998; Гуменюк Е.Г., 1999).
Ряд исследователей (Макацария А.Д. и соавт., 1992; Манухин И.Б. и соавт., 1993; Побединский Н.М. и соавт., 1996; Макаров О.В. и соавт., 1997; O'Connor Н. et al., 1995) одним из основных методов лечения считают гормонотерапию, другие отдают предпочтение хирургическим методам, в том числе, малоинвазивным (Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996; Стрижаков А.Н. и соавт., 1997; Саркисов С.Э., 1997; Хужокова И.Н., 2001; Ткаченко Э.Р., 2002; Daniell J.F., 1997; David М.В., 2000). Кроме того, многие авторы считают обоснованным изучение инфекционно-воспалительного процесса слизистой матки у больных с полипами эндометрия для оптимизации лечебной тактики (Хмельницкий О.К., 1994; Плиева Э.Г., 1997; Новикова Н.Е., 1997).
С целью ранней диагностики, уточнения особенностей патогенеза и поиска более эффективных методов лечения пролиферативных процессов эндометрия в клинической практике все большее внимание уделяется использованию ряда дополнительных методов исследования. Одним из таких является метод компьютерной телевизионной морфоденситометрии (КТМДМ), который позволяет оценить структурно-функциональные изменения хроматина интерфазных ядер, отражающие ранние стадии развития предопухолевых и опухолевых процессов у человека (Жукоцкий А.В., Коган Э.М., 1989; Эренпрейса Е.А. и соавт., 1991; Умаханова М.М., 1997; 2001; Danielsen Н.Е. et al., 1994).
До настоящего времени отсутствует четкое клинико-патогенетическое обоснование рационального выбора метода лечения больных с различными
6 До настоящего времени отсутствует четкое клинико-патогенетическое обоснование рационального выбора метода лечения больных с различными гистологическими формами полипов эндометрия и сочетанной патологией матки с учетом пролиферативной активности железистого эпителия. Не проведена корреляционная зависимость степени выраженности пролиферативной активности полипов и показателей гормонального гомеостаза у пациенток в пери- и постменопаузе. В связи с этим, изучение структурно-функционального состояния хроматина интерфазных ядер эпителия, а также особенностей гормонального профиля у больных с эндометриальными полипами и сочетанной патологией матки (миома матки, аденомиоз, железистая гиперплазия эндометрия) в период пери- и постменопаузы является обоснованным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование тактики ведения больных с эндометриальными полипами в пери- и постменопаузе на основе выявления пролиферативной активности железистого эпителия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести ретроспективный анализ клинико-морфологических данных у
больных с полипами эндометрия в пери- и постменопаузе.
Уточнить особенности гормонального гомеостаза у больных с различными морфологическими вариантами полипов эндометрия в период пери- и постменопаузы: гормоны гипофиза (ЛГ, ФСГ), гормоны яичников (эстрадиол, прогестерон, тестостерон).
Оценить структурно-функциональное состояние интерфазного хроматина ядер эпителиальных клеток:
а) различных гистологических форм полипов эндометрия без сочетанной патологии матки;
4. Разработать и обосновать тактику ведения больных с полипами эндометрия в пери- и постменопаузе на основании комплексной оценки результатов клинико-морфологического, морфоденситометрического и гормонального исследований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В проведенной работе, впервые, на высоком методическом уровне уточнены патогенетические механизмы развития полипов эндометрия у больных в пери- и постменопаузальном периоде на основе определения пролиферативной активности железистого эпителия.
По данным КТМДМ проведена сравнительная оценка структурно-функционального состояния интерфазного хроматина ядер клеток железистого эпителия различных гистологических форм полипов слизистой матки. Установлено, что наиболее высокая пролиферативная активность отмечается при аденоматозных и железистых полипах, особенно в сочетании с миомой матки, аденомиозом и железистой гиперплазией эндометрия.
Впервые, на основании комплексного клинико-морфологического, морфоденситометрического и гормонального исследований разработана тактика ведения больных с различными гистологическими формами полипов в период пери- и постменопаузы, с учетом морфофункционального состояния окружающего эндометрия и сочетанной патологии матки (миома матки, аденомиоз).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Внедрение метода телевизионной компьютерной морфоденситометрии в комплекс обследования пациенток с полипами эндометрия в период пери- и постменопаузы способствует оценке степени выраженности пролиферативной активности эпителия различных морфологических вариантов полипов и выявлению групп «высокого риска» в отношении развития рака эндометрия.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с различными гистологическими формами эндометриальных полипов позволяет более точно и дифференцированно подходить к тактике ведения и решению вопроса об
объеме хирургического вмешательства у пациенток с высокой пролиферацией эпителия, особенно при сочетанной патологии эндо- и миометрия.
Анализ результатов морфоденситометрического (МДМ) исследования пациенток с полипами эндометрия показал, что аденоматозные и железистые полипы, особенно с сочетанной патологией матки (миома матки, аденомиоз, железистая гиперплазия эндометрия), обладают высокой пролиферативной активностью и входят в группу высокого риска по развитию рака эндометрия, в связи с чем, этим больным рекомендовано хирургическое лечение.
Показана целесообразность назначения пациенткам с железисто-фиброзными и железистыми полипами в сочетании с хроническим эндомиометритом комплексной терапии, включающей антибактериальные (противовирусные) и иммунокорегирующие препараты, наряду с полипэктомией и гормональной терапией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Изучение структурно-функционального состояния интерфазного хроматина эпителиальных клеток различных гистологических форм полипов эндометрия позволяет оценить их пролиферативную активность.
Оценка пролиферативной активности различных морфологических вариантов полипов эндометрия с учетом гистологического фона, сопутствующей патологии эндо- и миометрия, а также возраста пациенток, способствует выделению групп «высокого риска» по развитию рака эндометрия.
3. Разработку тактики ведения больных с полипами слизистой тела матки
необходимо проводить на основании результатов клинико-морфологического и
гормонального исследования, с учетом пролиферативной активности
эндометрия.
Новые подходы в диагностике и лечении полипов эндометрия у пациенток периода пери- и постменопаузы
Диагностика полипов эндометрия по-прежнему представляет трудную задачу и диктует необходимость усовершенствования существующих и поиска новых методов выявления данной патологии.
Немаловажную роль в диагностике полипов эндометрия играет клиническая картина течения заболевания. Основными клиническими симптомами являются метро- и меноррагии. После полного удаления полипов (во время диагностического выскабливания под контролем гистероскопии) кровяные выделения в постменопаузе, либо меноррагии, либо перименструальные кровяные выделения из половых путей, как правило, прекращаются при отсутствии другого источника кровотечения. Нередко больные жалуются на болевые ощущения различной локализации и степени выраженности, чаще внизу живота. По данным Вихляевой Е.М. и соавт. (1997), ациклические кровотечения отмечались всего в 3% наблюдений, а у 6% пациенток развитие полипов происходило бессимптомно. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки - миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентична с таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия встречается в два раза аще, и дисфункция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки (Лопухов А.А., 1995; Вихляева Е.М. и соавт., 1997; Безнощенко Г.Б., 2001). Таким образом, основные клинические симптомы полипов эндометрия наблюдаются и при других патологических процессах и поэтому не могут служить достоверными критериями диагноза. В связи с этим особую актуальность в выявлении заболевания приобретает применение эхографического, рентгенологического, эндоскопического, радиоизотопного, гистологического исследования и др. (Илиеш А.П., 1981; Гус А.И., 1985; Баскаков П.Н. и соавт., 1997; Капустина И.Н., 2000; Давыдов А.И. и соавт., 2001; Tashiro К., Iwamuro S. et al., 1999; Caspi B.et al., 2000; Grasel R.P., Outwater E.K. et al., 2000; Epstein E., 2001). Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в диагностике эндометриальных полипов ешё на доклинической стадии заболевания. По данным Гуса А.И. (1985), совпадение эхографических данных и результатов гистологического исследования составляет около 80%. Характерными признаками полипов крупных и средних размеров, по данным большинства авторов, является их отличимо большая акустическая плотность. Необходимо указать, что мелкие полипы (0,3-0,7 см) при ультразвуковом сканировании диагностируются редко, как и полипы средних размеров, расположенные на фоне гиперплазии слизистой тела матки (Демидов В.Н. и соавт.,1997; Karlsson В., Granberg S. et al., 1995; Goldstein S.R., Seltser I. et al., 1997; Dueholm M.et al., 2001).
Одним из ценных ультразвуковых критериев ранней диагностики патологии эндометрия у пациенток в пери- и постменопаузе является толщина эндометрия. По мнению большинства специалистов, толщина эндометрия в менопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологии эндометрия (Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Перфильева Г.Н. и соавт ., 2000; Dermann S.G. et al.,1991; Granberg S., et al., 1991; Varner R.E. et al., 1991; Dijkhuizen E.P.H.L.J.et al., 1996; Epstein E. et al., 2001). Демидов B.H., Гус А.И. (1997) полагают, что любое, особенно локальное утолщение М- эхо, составляющее 3 мм и более, должно рассматриваться как патологическое явление, требующее более глубокого обследования пациентки.
Чувствительность метода измерения толщины эндометрия при ТВ-эхографии для диагностики патологии эндометрия в постменопаузе составляет 100%. При описании ультразвуковой картины полипов Демидов В.Н. и соавт. (1997), отмечают особенности, позволяющие диагностировать различные морфологические варианты эндометриальных полипов (железисто-кистозный, железисто-фиброзный, фиброзный, аденоматозный). Выполненные авторами исследования показали, что при применении ТВ-эхографии минимальный диаметр полипа, установленного при использовании данного метода 2- 4 мм. Точность выявления полипов составила 94,4% (Демидов В.Н., Гус А.И., 1997).
Некоторые авторы указывают на повышение информативности и диагностической ценности ТВ-эхографии при обследовании пациенток в связи с подозрением на полипы эндометрия с использованием контрастного вещества. Данная методика позволяет дифференцировать патологические состояния, что вследствие схожести акустических характеристик часто представляет трудности (Сичинава Л.Г. и соавт., 1997; Каппушева Л.М., 1998).
Рентгенологичская картина полипов слизистой матки характеризуется наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна и угла матки. Полное совпадение данных гистеросальпингографии с результатами гистологического исследования соскобов слизистой тела матки отмечаются примерно у половины больных. Мелкие полипы чаще не выявляются, а крупные и средней величины нередко неправильно интерпретируются как подслизистые миоматозные узлы или гиперплазия эндометрия. Точность выявления гиперпластических процессов эндометрия с использованием гистерографии составляет 80,3 % (Вихляева Е.М., 1997; Ашрафян Л.А., 1998).
Магнитно-резонансная томография, по данным Grasel R. (2001), занимает прочное место в гинекологических клиниках США. Это обусловлено высокой разрешающей способностью МРТ при дифференциации различных процессов эндометрия - доброкачественных и злокачественных. Чувствительность МРТ равна 79%, специфичность - 89%, точность - 86% (Grasel R.P. et al., 2001).
Цитологическое исследование аспиратов из полости матки используется в гинекологической практике в основном для контроля лечения, а также при скрининговом обследовании женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Забор материала проводят путем аспирации. Проведение процедуры не требует предварительного расширения цервикального канала, является атравматичным, не требует наркоза, (Ашрафян Л.А., 1989; Шабанова И.П., 1992; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997), а получение в аспирате пролиферирующих клеток в железистых комплексах способствует более ранней диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
Определению патологических процессов эндометрия способствует применение радиоизотопного исследования полости матки с использованием индикаторной дозы радиоактивного фосфора (32Р) (Савельева Г.М., Серов В.Н., 1980; Вихляева Е.М., 1997). Согласно данным Бреусенко В.Г (1980), даже при наличии небольших участков повышенного накопления 32Р на фоне нормальных цифр у больных в постменопаузе можно предполагать наличие внутриматочной патологии (полип, субмукозная миома матки и др.).
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Нами обследовано 109 пациенток периода пери- и постменопаузы: 75 — с полипами эндометрия (основная группа); 16 - с неизмененным эндометрием в фазе секреции (контрольная группа); 18 - с аденокарциномой эндометрия различной степени дифференцировки.
При формировании групп были использованы принципы разделения по гистологическому диагнозу согласно Международной классификации ВОЗ (1980). Распределение обследованных больных с учетом морфологического строения эндометрия представлено в таблице 3.
Большинство обследованных - 72,5 % (79 из 109 пациенток), независимо от вида патологического процесса эндометрия, были в возрасте 45 — 60 лет; средний возраст пациенток составил 56,4+3,7 года. Из 75 больных с полипами эндометрия, основное количество женщин - 41 (54,7%) находились в возрастном периоде 51-60 лет, средний возраст составил 54,7+0,9 года.
При проведении исследования учитывался период жизни больных, распределение которых иллюстрирует таблица 4.
Согласно данным таблицы, 65 обследованных пациенток (59,6%) находились в перименопаузальном периоде, 44 пациентки (40,4%) - в постменопаузальном периоде. При анализе отдельных групп отмечено, что среди больных с полипами эндометрия большинство находилось в перименопаузе - 44 (58,7%). Распределение больных с аденокарциномой эндометрия происходило следующим образом, в периоде перименопаузы находилось пять пациенток (27,8 %), в постменопаузе - 13 больных (72,2 %).
Из 109 обследованных больных периода пери- и постменопаузы в 91,7% наблюдений заболевание сопровождалось различной симптоматикой: меноррагия — у 51,4% пациенток, метроррагия — в 15,6% наблюдений, кровяные выделения из половых путей в постменопаузе - в 25,7% наблюдений и анемия различной степени тяжести — у 7,3% больных. В большинстве случаев заболевание протекало моносимптомно, в 36% - отмечены различные сочетания симптомов. Некоторые пациентки с рассматриваемой патологией жалоб не предъявляли, они были направлены в клинику для диагностического выскабливания по результатам скрининг-УЗИ органов малого таза (9 больных - 8,3 %).
Из представленных данных видно, что средний возраст пациенток с неизмененным эндометрием достоверно отличался от такового у больных с ПЭ (р 0,05) и АЦ (р 0,001) и составил 50,3+1,3. Достоверные отличия возраста больных также выявлены в группах пациенток с ПЭ и АЦ эндометрия (р 0,05). Средний возраст наступления первой менструации достоверно различался во всех группах сравнения (р 0,05) и (р 0,01) и имел тенденцию к более позднему возрасту у больных с ПЭ и АЦ (13,1+0,5 лет и 14,5+0,7 лет соответственно). Наиболее поздний возраст начала половой жизни (22,7+0,6 года) обнаружен у пациенток с АЦ.
Сравнение длительности перименопаузального периода выявило различия между группами пациенток с ПЭ и АЦ по сравнению с контрольной группой (р 0,05). У больных с полипами эндометрия он был более продолжительным и составил 1,2+0,03 года.
Возраст менопаузы в группе с АЦ достоверно отличался от такового у женщин с ПЭ (р 0,05) и соответствовал 48,3+0,2 годам, что говорит о более раннем наступлении постменопаузы у этих больных.
Длительность постменопаузы у больных с АЦ достоверно выше (р 0,01) по сравнению с пациентками с ПЭ и составляет 11,3+1,6 года.
Ретроспективный анализ менструальной функции больных с ПЭ и АЦ показал, что возраст наступления первой менструации у большинства обследуемых пациенток колебался от 11 до 15 лет и составил в среднем 13,1+0,5 лет и 14,5+0,7 лет. Характер становления менструального цикла был следующим: менструации установились сразу у 60,3% больных, через 6 месяцев - у 14,2%, через 1 год - у 15,3% и через 2-3 года - у 10,2% пациенток. Средняя продолжительность менструации составила 6,0+1,8 дня, при этом у 25% обследуемых женщин отмечены длительные менструации - 7-10 дней. Продолжительность менструального цикла была в 29,4% наблюдений - по 21-26 дней; в 30,9% случаев по 27-28 дней, в 28% наблюдений - 29-31 день и в 11,7% — более 32 дней. У каждой второй пациентки они носили характер обильных, в 38,4% наблюдений были болезненными.
Гормональный профиль больных с различными морфологическими вариантами полипов эндометрия периода пери- и постменопаузы
Известно, что в основном полипы эндометрия возникают на фоне дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Каппушева Л.П., 1991; Гуменюк Е.Г., 1996; Афанасьева А.А. и соавт., 1996; Вихляева Е.М.Г 1997; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Логинова К.Б. и соавт., 1998). В подтверждение этого положения приводятся данные о нарушении циклического выброса гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) и об изменении концентрации половых стероидов (эстрадиола и прогестерона) в плазме крови, что свидетельствует о поломке центральных и периферических механизмов регуляции менструальной функции у больных с полипами слизистой тела матки (Дильман В.М., 1987; Бохман Я.В., 1989; Савельева Г.М. и соавт.. 1989; Барсуков А.Н., 1992; Побединский Н.М. и соавт., 1996; Lin G. et al., 1994; Nyholm H.CJ. et al., 1995). В то же время объяснить развитие полипов эндометрия только нарушениями ритма и выработки гормонов нельзя, так как в настоящее время четко установлена возможность их развития у больных с двухфазным менструальным циклом, а также у женщин в постменопаузе на фоне атрофического эндометрия. В таких случаях развитие полипов связывают с локальными изменениями гормональных рецепторов в ткани эндометрия, возникающих либо вследствие травматических повреждений слизистой тела матки, либо воспалительных изменений её (Серебренникова К.Г., 1992; Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996; Вихляева Е.М., 1997).
Таким образом, до сих пор исследователи не пришли к единому мнению по вопросу об особенностях синтеза гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников у больных с полипами эндометрия пери- и постменопаузального периода. Кроме того, отсутствуют данные об изменении гормонального фона пациенток с различными морфологическими вариантами полипов, а также с сочетанной патологией эндо- и миометрия.
В связи с этим, следующим этапом нашего исследования стало изучение гормонального гомеостаза у 75 обследованных женщин с полипами эндометрия с учетом периода пери- и постменопаузы. Анализ концентрации гормонов в плазме крови у пациенток перименопаузального периода в группах с ФПЭ, ЖФПЭ, ЖПЭ и АПЭ представлен в таблице 16. Согласно результатам исследования у больных с ФПЭ средние показатели гонадотропных и стероидных гормонов находились в пределах нормативов для здоровых женщин перименопаузального возраста.
В группе пациенток с ЖФПЭ содержание в крови гормонов гипофиза характеризовалось следующими изменениями: средняя величина ФСГ находилась в пределах 7,3-18,9 МЕ/л и составила 10,2+3,6 МЕ/л, что в 1,5 раза выше нормативных показателей этой возрастной группы, а концентрация ЛГ была несколько ниже нормы и составила 9,2+3,4 МЕ/л. Базальный уровень эстрадиола колебался в пределах 164-446 пмоль/л, в среднем составил 258+51,2 пмоль/л, что достоверно (р 0,01; р 0,001) выше такового у здоровых женщин в перименопаузе; содержание прогестерона было в 1,5 раза ниже нормативных показателей с индивидуальными колебаниями 0,6-1,0 нмоль/л.
У больных с ЖПЭ и АПЭ отмечались аналогичные изменения концентрации гормонов в плазме крови, при этом, на фоне невысоких индивидуальных показателей секреции ЛГ средние величины ФСГ в 2 раза превышали показатели нормы. Уровень эстрадиола при ЖПЭ и АПЭ в среднем составил 267+54,6 пмоль/л и 282+53,7 пмоль/л соответственно, что достоверно (р 0,01; р 0,001) выше средних нормативных значений, а индивидуальные показатели прогестерона были ниже минимальной пороговой величины в группе здоровых женщин, а также более низкими по сравнению с ФПЭ и ЖФПЭ. Таким образом, гормональный профиль пациенток с ЖПЭ и АПЭ отличался от нормативных показателей более выраженными изменениями.
Средние величины секреции тестостерона во всех группах обследованных больных, независимо от гистологической формы полипа, были низкими по отношению к нормативным показателям и находились в пределах 0,5+0,02 — 0,9+0,08 нмоль/л.
Мы также проанализировали гормональный гомеостаз у 31 пациентки с ФПЭ, ЖФПЭ, ЖПЭ и АПЭ в период постменопаузы, что демонстрирует таблица 17.
В группе больных с ФПЭ существенных изменений концентрации гонадотропних гормонов не выявлено: средняя величина ЛГ составила 45,3+5,6 МЕ/л с индивидуальными колебаниями 38,2-47,1 МЕ/л, а средняя величина ФСГ - 42,4+6,2 МЕ/л с индивидуальными колебаниями 38,1-50,5 МЕ/л и достоверно не отличалась от показателей нормы. Среднее значение эстрадиола (89,1+12,6 пмоль/л) незначительно превышало показатели нормы здоровых женщин, в то время как уровень прогестерона был несколько ниже минимальной пороговой нормативной величины и составил в среднем 0,9+0,4 нмоль/л с индивидуальными колебаниями 77,2-101,5 нмоль/л.
У пациенток с ЖФПЭ на фоне незначительного понижения концентрации ФСГ (37,5+4,6 МЕ/л) отмечались высокие показатели уровня ЛГ (64,2+7,4 МЕ/л) с колебаниями в пределах 41,3-68,2 МЕ/л, что в 1,3 раза превышает норму (р 0,05; р 0,01). Средняя величина эстрадиола была выше таковой при сравнении с ФПЭ, но находилась в пределах колебаний нормативных показателей и составила 91,4+12,8 пмоль/л. Индивидуальный анализ показал, что содержание прогестерона в этой группе больных соответствовало минимальной пороговой величине и составило в среднем 1,0+0,3 нмоль/л. Аналогичная закономерность изменений гормонального профиля наблюдалась у пациенток с ЖПЭ.
Группа больных с АПЭ характеризовалась более выраженными изменениями концентрации гормонов гипофиза и яичников: на фоне пониженного содержания ФСГ (30,9+2,7 МЕ/л) отмечалось повышение уровня ЛГ, при этом средняя величина составила 85,1+10,9 МЕ/л, что почти в 2 раза превышает показатели нормы. Содержание эстрадиола соответствовало в среднем 172,5+41,4 пмоль/л с индивидуальными колебаниями 103,3-242,3 пмоль/л, что достоверно (р 0,01) выше по сравнению с нормативными показателями здоровых женщин того же возраста и пациенток с ФПЭ, ЖФПЭ и ЖГТЭ. Средняя величина прогестерона была несколько ниже, чем значения прогестерона при других гистологических формах полипов и составила 0,8+0,1 нмоль/л. Концентрация тестостерона во всех группах обследованных больных периода постменопаузы находилась в пределах нормативных значений.
Таким образом, результаты гормонального исследования свидетельствовали о различной степени выраженности гормонального дисбаланса в зависимости от гистологической структуры полипа. При этом у больных с ЖПЭ и АПЭ отмечалась более выраженная гиперэстрогенемией.
Пролиферативная активность эпителиальных клеток при различных гистологических формах полипов в сочетании с аденомиозом
Согласно данным нашего исследования, свидетельствующим о частоте выявления внутреннего эндометриоза у больных с полипами эндометрия, наиболее часто аденомиоз обнаружен в сочетании с железисто-фиброзными полипами - 10,7% наблюдений, с меньшей частотой с железистыми - 5,3% наблюдений и у одной пациентки (1,3%) с фиброзными полипами эндометрия. Из 8 обследованных больных с ЖФПЭ и сочетанным аденомиозом, 6 пациенток (8%) находились в перименопаузе, 2 пациентки - в постменопаузе.
Сочетание внутреннего эндометриоза матки с ЖПЭ отмечено только у пациенток перименопаузального периода. В таблице 31 представлены результаты МДМ исследования ИХ эпителиальных клеток при ЖПЭ в сочетании с аденомиозом и без аденомиоза.
Анализируя данные таблицы, необходимо отметить, что указанные группы больных достоверно (р 0,05; р 0,01; р 0,001) различались по 25 информативным параметрам.
Результаты проведенного исследования выявили следующие процессы изменения функциональной активности хроматина во 2 группе пациенток по сравнению с 1 группой: на фоне уменьшения доли и интегральной оптической плотности гранулярной компоненты гетерохроматина наблюдались достоверно высокие (р 0,01) показатели размельченности гранулярной компоненты; увеличение доли, интегральной и средней оптической плотности, площади окологранулярной компоненты гетерохроматина; низкие показатели доли, количества областей и оптических характеристик внегранулярной компоненты эухроматина; достоверно высокие показатели количества областей, интегральной и средней оптической плотности, а также площади и периметра «зон просветления». Кроме того, отмечались высокие значения общеядерных параметров: IOD (193005,3+1791); AREA (15069,6+128); OD (77,2+3,3) и плоидности клеток С (3,19+0,05).
Таким образом, наблюдаемые изменения ИХ (выраженные процессы перехода гетерохроматина в деконденсированное состояние), а также высокие значения общеядерных параметров и плоидности, позволили утверждать, что наличие аденомиоза у больных с ЖПЭ в период перименопаузы сопровождается усилением процессов пролиферации эпителия.
Сравнительная оценка структурно-функциональных изменений ИХ в группах обследованных с ЖФПЭ и ФПЭ в сочетании с аденомиозом в период пери- и постменопаузы не выявила значительных изменений пролиферативной активности эпителиальных клеток.
Изучение результатов гистологического исследования соскобов или ткани эндометрия, полученных при диагностическом выскабливании слизистой матки или удаленной во время операции матки, выявило различные патоморфологические характеристики эндометрия. При сопоставлении данных гистологического фона (окружающего эндометрия) с морфологической структурой эндометриальных полипов было обнаружено, что у 48% больных полипы выявлялись на фоне неизмененного эндометрия, соответствующего фазе менструального цикла; у каждой четвертой пациентки (25,4%) гистологическим фоном была железистая гиперплазия эндометрия; в 12% наблюдений отмечалась атрофия эндометрия; в 13,3% - признаки эндомиометрита; у одной больной (1,3%) диагностирована атипическая гиперплазия эндометрия. Необходимо отметить, что железистая гиперплазия эндометрия обнаружена в 10,7% наблюдений в сочетании с ЖФПЭ, в 9,3% наблюдений — с ЖПЭ и в 4% случаев - с А1ТЭ; при этом все пациентки находились в периоде перименопаузы. Сочетания железистой гиперплазии эндометрия с ФПЭ в нашем исследовании не выявлено.
Оценка пролиферативной активности полипов в зависимости от гистологического фона эндометрия у пациенток пери- и постменопаузального периода проводилась на основании результатов МДМ исследования структуры ИХ железистого эпителия указанных групп больных.
Данные информативности МДМ параметров ИЯ у больных периода перименопаузы с ЖФПЭ, ЖПЭ и АПЭ, расположенными на фоне железистой гиперплазии эндометрия, представлены в таблице 32.
Данные таблицы демонстрируют наличие достоверных отличий во всех группах больных. Наибольшие отличия обнаружены при сравнении МДМ параметров у пациенток с ЖФПЭ и АПЭ (29 параметров), наименьшие -ЖФПЭ и ЖПЭ (18 параметров).
