Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 16
1.1 Патогенетические механизмы ОНМК 16
1.2 Состояние системы гемостаза при мозговом инсульте 22
1.3 Роль форменных элементов крови в патогенезе мозгового инсульта
1.3.1 Роль лейкоцитов в патогенезе мозгового инсульта 25
1.3.2 Роль эритроцитов в патогенезе мозгового инсульта 35
1.3.3 Роль тромбоцитов в патогенезе мозгового инсульта 40
1.4 Межклеточные взаимодействия (лейкоцитарно эритроцитарные, эритроцитарно-тромбоцитарные, лейкоцитарно-тромбоцитарные) в патогенезе некоторых заболеваний 42
1.4.1 Эритроцитарно-тромбоцитарная адгезия 45
1.4.2 Лейкоцитарно-тромбоцитарная адгезия 49
1.4.3 Лейкоцитарно-эритроцитарная адгезия 52
1.5 Заключение 55
2 Материалы и методы исследования 57
2.1 Характеристика исследуемых клинической группы 57
2.2 Характеристика исследуемых контрольной группы 62
2.3 Методы исследования клинической и контрольной группы
2.3.1 Инструментальные методы исследования 63
2.3.2 Лабораторные методы исследования
2.3.2.1 Общий анализ крови, подсчет ЛЭА, ЭТА и ЛейТА 64
2.3.2.2 Метод проточной цитофлюорометрии 65
2.3.2.3 Лабораторные методы оценки гемостаза 67
2.3.2.3.1 Исследование агрегации тромбоцитов 67
2.3.2.3.2 Исследование коагуляционного гемостаза 67
2.4 Статистическая обработка материала 68
3 Результаты собственных исследований 69
3.1 Результаты исследования в контрольной группе 69
3.1.1 Некоторые показатели общего анализа крови у исследуемых контрольной группы 69
3.1.2 Показатели ЛЭА, ЛейТА и ЭТА в крови у женщин и мужчин контрольной группы 70
3.1.3 Агрегация тромбоцитов крови у мужчин и женщин контрольной группы 73
3.1.4 Состояние коагуляционного гемостаза у исследуемых контрольной группы 77
3.2 Результаты исследования в клинической группе 77
3.2.1 Сравнительная оценка некоторых показателей общего анализа крови у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 77
3.2.2 Лейкоцитоз и его значение у больных мозговым инсультом
3.2.3 Сравнительная оценка агрегационной активности форменных элементов крови у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 88
3.2.3.1 Формирование коагрегатов (ЛЭА, ЛейТА и ЭТА) в крови у больных ишемическим и геморрагическим 88 инсультом .
3.2.3.2 Взаимосвязь некоторых показателей гемограммы и агрегационной активности форменных элементов крови (ЛЭА, ЛейТА. ЭТА) у больных ишемическим и
геморрагическим инсультом 97
3.2.3.3 Показатели агрегационной активности форменных элементов крови (ЛейТА и ЭТА) у пациентов с ишемическим инсультом, полученные методом проточной цитофлюорометрии 102
3.2.3.4 Агрегационная активность тромбоцитов крови у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 103
3.2.3.5 Оценка взаимосвязи некоторых показателей гемограммы и агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 118
3.2.3.6 Оценка взаимосвязи некоторых показателей межклеточной адгезии и агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 120
3.2.4 Коагуляционный гемостаз у больных мозговым инсультом 125
3.2.4.1 Оценка взаимосвязи некоторых показателей гемограммы и коагуляционного гемостаза у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 129
3.2.4.2 Оценка взаимосвязи некоторых показателей межклеточной адгезии и коагуляционного гемостаза у больных ишемическим и геморрагическим инсультом 1 4
Обсуждение полученных результатов 136
5 выводы 158
6 список литературы
- Роль форменных элементов крови в патогенезе мозгового инсульта
- Эритроцитарно-тромбоцитарная адгезия
- Общий анализ крови, подсчет ЛЭА, ЭТА и ЛейТА
- Лейкоцитоз и его значение у больных мозговым инсультом
Роль форменных элементов крови в патогенезе мозгового инсульта
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [85]. Различают геморрагический и ишемический инсульт. Кровоизлияние в головной мозг – клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга. Излившаяся кровь приводит к сдавлению тканей окружающего головного мозга и развитию вторичного ишемического повреждения [41]. Активированные тромбоциты, являясь участниками тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, также ухудшают микроциркуляцию в перифокальной зоне и снижают мозговую перфузию. Снижение локального мозгового кровотока в окружающей кровоизлияние области запускает в веществе ишемические патобиохимические каскады: изменение метаболизма глутамата и кальция, свободнорадикальные реакции, перекисное окисление липидов, избыточное образование оксида азота, активацию астро- и микроглиального клеточного пулов и связанные с этими изменениями иммунные сдвиги и локальное воспаление. Большое значение в формирование необратимого поражения вещества мозга отводится ионам Fe+. Известно, что транссудация крови в повреждённую мозговую ткань приводит к накоплению каталитически активного железа – наиболее мощного клеточного окислителя, который интенсифицирует процессы перикисного окисления липидов и стимулирует образование большого количества свободных радикалов [219]. Развитие иммунных реакций и повышение содержания основного фактора роста фибробластов (bFGF) в астроцитах в настоящее время также рассматривают в качестве механизмов, способствующих прогрессированию необратимых изменений вещества головного мозга и нарастанию перифокального отёка последнего при геморрагическом инсульте [154]. Одновременно в веществе головного мозга инициируются стереотипные программы репарации и регенерации. Промежуточные метаболиты системы оксидантного стресса, являющиеся вторичными мессенджерами, инициируют каскад жизнеспасающих реакций в ишемизированной ткани. Их фосфорилирование служит сигналом к экспрессии генов раннего реагирования в поражённых нейронах и глиальных клетках. Экспрессия генов раннего реагирования вызывает образование таких факторов транскрипции, как индуктор фактора роста нервов А (NGFI-А), содержащий «цинк-кальцевый» домен; белки fos-, jun-, c-myc-генных семейств, содержащие leucin zipper и helix-loop-helix домены; транскрипционый фактор рецептора стероидного гормона NGFI – B. Факторы транскрипции активируют экспрессию генов острофазных стресс-белков, противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов [20]. Повышение содержания протективных молекул приводит к уменьшению выраженности локального отёка, ограничению области кровоизлияния и пластическими изменениями в веществе мозга, лежащим в основе восстановительных процессов.
Выделяют пять основных патогенетических подтипов ишемического инсульта [11,84]: атеротромботический, гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный, гемореологический. Ключевым моментом патогенеза ишемического инсульта является локальная ишемия мозга, развивающаяся при снижении церебральной перфузии ниже 18-22 мл на 100 г/мин, что является функциональным порогом. Патогенез церебральной ишемии сегодня достаточно подробно изучен и включает многочисленные звенья. Вот основные из них: кислородный дефицит, снижение энергопродукции, угнетение аэробного и активация анаэробного пути утилизации глюкозы, нарушение активного трансмембранного транспорта различных ионов с нарушением кислотно-основного состояния, увеличение концентрации свободного кальция (Ca2+) в нейроне, отклонения в функции эксайтотоксических медиаторов возбуждения. Роль кислородного дефицита в повреждении головного мозга была изучена еще в 60-70 гг. ХХ в. [19]. Отсутствие в клетке кислорода – конечного акцептора электронов – полностью тормозит активность окислительно-восстановительных процессов в дыхательной цепи, приводя к снижению синтеза аденозинтрифосфата (АТФ). При снижении доставки кислорода в ткани при ишемии скорость движения электронов по цепи передатчиков снижается [3,17]. Недостаточность аэробного окисления активирует гликолиз и ведет к гиперпродукции молочной кислоты [76,204]. Избыточное образование ионов Н+ происходит вследствие накопления недоокисленных продуктов углеводного и липидного обмена, гидролиза АТФ и других макроэргических соединений в результате восстановления НАД и НАДФ до НАДН и НАДФН, а также под воздействием прочих факторов, снижающих утилизацию ионов Н+ из-за снижения синтеза АТФ. Ацидоз угнетает метаболические процессы и ионный транспорт, приводит к внутриклеточному накоплению свободных ионов Са2+, развитию клеточного отека, оказывает непосредственное цитотоксическое воздействие, изменяя физико-химические свойства мембран нейронов и сосудистого эндотелия. Кроме того, избыток водородных ионов тормозит гликолиз за счет ингибирования его ключевых ферментов, в том числе глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, и ведет к необратимому энергетическому дефициту. Резкое снижение рН крови в раннем постишемическом периоде – неблагоприятный прогностический признак [111]. Еще одним важным фактором, вызывающим повреждение мозга при его ишемии, является оксидантный стресс – универсальный механизм повреждения тканей организма, опосредованный свободными радикалами и другими субстанциями с высоким окислительным потенциалом. Важно отметить, что содержание кислорода в тканях даже в условиях выраженной ишемии остается значительным [28,29,135]. Активные формы кислорода генерируются при гипоксии различными путями: в метаболических реакциях арахидоновой кислоты, за счет фагоцитирующих клеток, мигрирующих в область ишемизации, посредством активации синтеза пероксинитрита и т.д. Накопление свободных радикалов приводит к повреждению митохондрий, прогрессирующему снижению концентрации макроэргов и накоплению аденозинмонофосфата, который активизирует протеинкиназную систему, усугубляя тем самым процессы деструкции клеточных мембран. Скорость развития и выраженность оксидантного стресса в ЦНС определяются интенсивностью метаболизма и недостаточностью антиоксидантной системы в мозге [8,39].
Эритроцитарно-тромбоцитарная адгезия
В работе с обследуемыми людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.). Этическая экспертиза диссертационного исследования проведена на заседании ЛЭК от 9 ноября 2011 года (протокол № 30).
Методом сплошной выборки в процесс исследования были включены 214 больных: ишемическим инсультом - 171 пациент (87 мужчин (50,9%) и 84 женщины (49,1%)), 43 пациента с геморрагическим инсультом (21 мужчина (48,8%) и 22 женщины (51,2%)). Средний возраст в клинической группе составил 60,9±11,2 лет (таблица 2.1.1).
Все наблюдаемые нами больные находились на стационарном лечении в отделение неврологии и блоке интенсивной терапии Краевой клинической больницы г. Чита в период с 2009 по 2013 год.
Критерии включения в клиническую группу: больные ишемическим инсультом, развившимся на фоне сочетания атеросклероза и гипертонической болезни (атеротромботический вариант); больные ишемическим инсультом, развившимся вследствии наличия потенциального источника кардиальной эмболии (кардиоэмболический вариант); больные геморрагическим инсультом, ведущим фактором развития которого явилась гипертоническая болезнь; обращение за медицинской помощью в стационар в первые сутки от начала заболевания. Критерии исключения из клинической группы: злокачественные новообразования; беременность; острые воспалительные заболевания и хронические в стадии обострения; больные ишемическим инсультом, развившемся при наличии факторов, вызывающих нестабильность системной гемодинамики (гемодинамический вариант); больные ишемическим инсультом, развившемся на фоне нарушения микроциркуляции вследствии выраженных гемореологических расстройств (гемореологический вариант); использование тромболитических препаратов и антикоагулянтов.
Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, анализ данных клинического неврологического обследования. В большинстве случаев, диагноз ОНМК был подтверждён нейровизуализационными методами исследования – 96,2% случаев (99 женщин и 107 мужчин). В 50% случаев (51 мужчина и 54 женщины) признаки ОНМК выявлены при проведении компьютерной томографии в день поступления в стационар, другие 50% случаев ОНМК (56 мужчин и 45 женщин) подтверждены при проведении повторной компьютерной томографии через 3–4 дня от момента поступления в стационар. Все пациенты, включенные в исследование были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов были зарегистрированы хроническая обструктивная болезнь лёгких вне обострения, стенокардия напряжения I-II ф.кл., хроническая ревматическая болезнь сердца (пороки), хронический пиелонефрит, хронический панкреатит, хронический холецистит, гастрит, язвенная болезнь желудка вне обострения, сахарный диабет, последствия черепно-мозговых травм, болезнь Паркинсона.
В момент госпитализации все больные консультировались кардиологом и, по мере необходимости, - эндокринологом, сосудистым хирургом, нефрологом, пульмонологом и другими специалистами.
При анализе этиологического фактора ишемического типа ОНМК выявлено, что у 28 пациентов (19 мужчин и 9 женщин) имел место кардиоэмболический характер нарушения, а у 143 пациентов (68 мужчин и 75 женщины) – атеротромботический инсульт.
Летальный исход заболевания наблюдался в 4,8% случаев: у 3 пациентов с геморрагическим инсультом (2 мужчины и 1 женщина) и у 7 пациентов с ишемическим инсультом (5 мужчин и 2 женщины). В 40% случаев (4 мужчин) летальный исход наступил в первую неделю от момента госпитализации, все пациенты поступали в стационар с различной степенью угнетения сознания, неблагоприятный исход был обусловлен обширной зоной поражения головного мозга и неконтролируемым отёком. В 50% (3 мужчины и 2 женщины) случаев летальный исход наступил с 10 по 21 день нахождения в стационаре, причиной явилось увеличение зоны ишемии головного мозга при ишемическом инсульте (2 мужчины и 1 женщина) и повторное кровоизлияние при геморрагическом инсульте (1 мужчина и 1 женщина). В 10% случаев (1 женщина) летальный исход наступил через 40 дней от момента госпитализации и был обусловлен прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
Учитывая то, что основной теорией возникновения ОНМК является атеротромбоз, в клинической группе нами был оценен такой фактор атеросклероза, как индекс атерогенности. Средний уровень данного показателя в клинической группе (95 мужчин и 96 женщины) составил 3,70 (2,70; 4,50). При этом индекс атерогенности в группе пациентов с ишемическим инсультом (78 мужчин и 75 женщины) и в группе пациентов с геморрагическим инсультом (17 мужчин и 21 женщин) оказался практически одинаковым и составил 3,70 (2,80; 4,50) и 3,50 (2,53;4,50), соответственно. Уровень атерогенности в группе пациентов с летальным исходом (6 мужчин и 2 женщины) составил 4,55 (4,10; 5,13).
Уровень гликемии в клинической группе в день поступления в стационар составил 6,30 (4,80; 7,95) ммоль/л. Среди обследованных пациентов сахарный диабет был зарегистрирован в 13,3% случаев (8 мужчин и 20 женщин), у данных больных уровень гликемии в день госпитализации составил 8,80 (5,25; 12,15) ммоль/л. Все больные с ишемическим инсультом по степени тяжести заболевания (согласно шкале NIHDSS) были разделены на три группы: 1-я группа (38 человек) включала больных с легким течением заболевания – оценка степени тяжести инсульта до 5 баллов; 2-я (98 человек) – пациентов, у которых регистрировалась средняя степень тяжести инсульта – средний балл от 5 до 10 баллов; 3-я группа (35 человек) – пациентов с тяжелым инсультом с оценкой более 10 баллов (28 человек), а также в данную группу были включены пациенты с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания (7 человек), поскольку при анализе исследуемых показателей у пациентов с летальным исходом они оказались равными показателям у пациентов с тяжёлым ОНМК. Все больные с геморрагическим инсультом по степени тяжести заболевания (согласно шкале NIHDSS) были разделены на две группы, поскольку у пациентов с данным типом ОНМК регистрировался либо минимальный неврологическим дефицит (пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием), либо выраженные изменения неврологического статуса и тяжелое общесоматическое состояние (пациенты с обширным кровоизлиянием в головной мозг): 1-я группа (17 человек) включала больных с легким течением заболевания – оценка степени тяжести инсульта до 6 баллов, 2-я (26 человек) – пациентов, у которых степень тяжести инсульта оценивалась более 6 баллов (23 человека), а также пациентов с летальным исходом заболевания (3 человека). Выжившие к 21 суткам пациенты по уровню бытовой активности и повседневной жизнедеятельности – социализации (шкала Бартела) были разделены также на три группы:
Общий анализ крови, подсчет ЛЭА, ЭТА и ЛейТА
При изучении взаимосвязи количества лейкоцитов с показателями агрегации тромбоцитов выявлена определённая зависимость от тяжести ОНМК, так при лёгком ишемическом инсульте установлена положительная связь средней силы между спонтанной агрегацией и количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=+0,64, р=0,004), а также между спонтанной агрегацией и количеством моноцитов (r=+0,54, р=0,01). При этом агрегация, индуцированная АДФ (5 мкг/мл) коррелирует с количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=-0,45, р=0,06), агрегация, индуцированная адреналином – с количеством моноцитов (r=-0,48, р=0,03), а агрегация, индуцированная коллагеном – с количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=-0,42, р=0,09) и с количеством моноцитов (r=-0,64, р=0,008). При ишемическом инсульте средней степени тяжести зарегистрирована слабая отрицательная корреляционная связь агрегации, индуцированной АДФ (2,5 мкг/мл) с количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=-0,27, р=0,009), агрегации, индуцированной адреналином с количеством моноцитов (r=-0,2, р=0,08), агрегации, индуцированной коллагеном с количеством моноцитов (r=-0,23, р=0,03) и агрегации, индуцированной ристомицином с количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=-0,22, р=0,04). При тяжёлом ишемическом инсульте выявлена слабая положительная корреляционная связь спонтанной агрегации тромбоцитов с количеством сегментоядерных нейтрофилов (r=+0,23, р=0,09), умеренная положительная связь спонтанной агрегации с содержанием моноцитов (r=+0,3, р=0,09), умеренная положительная связь общего числа лейкоцитов с агрегацией, индуцированной АДФ (2,5 мкг/мл) (r=+0,4, р=0,03), агрегацией, индуцированной АДФ (5 мкг/мл) (r=+0,39, р=0,02) и ристомицином (r=+0,48, р=0,005). При лёгком геморрагическом инсульте выявлена положительная корреляционная связь спонтанной агрегации тромбоцитов с общим количеством лейкоцитов (r=+0,35, р=0,09), умеренная положительная корреляционная связь агрегации, индуцированной адреналином с содержанием палочкоядерных нейтрофилов (r=+0,39, р=0,07) и связь средней силы с числом моноцитов (r=+0,55, р=0,008). При тяжёлом геморрагическом инсульте зарегистрирована сильная положительная корреляционная связь спонтанной агрегации с количеством палочкоядерных нейтрофилов (r=+0,72, р=0,001) и умеренная связь с содержанием сегментоядерных нейтрофилов (r=+0,32, р=0,09). При этом выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь агрегации, индуцированной адреналином с количеством моноцитов (r=-0,31, р=0,09) и лимфоцитов (r=-0,49, р=0,03), а также отрицательная связь средней силы агрегации, индуцированной ристомицином с числом лимфоцитов (r=-0,53, р=0,02) (таблица 3.2.3.5.1).
Таким образом, увеличение количества лейкоцитов, в частности нейтрофилов, моноцитов и в меньшей степени лимфоцитов, при лёгком ишемическом инсульте сопровождалось усилением процессов спонтанной агрегации тромбоцитов in vitro и снижением показателей индуцированной агрегации. При тяжёлом ишемическом инсульте с увеличением количества лейкоцитов увеличивалась и степень агрегации тромбоцитов.
Оценка взаимосвязи некоторых показателей межклеточной адгезии и агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом Далее мы решили изучить, наличие и выраженность корреляционных связей между показателями межклеточной адгезии и агрегацией тромбоцитов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести. У пациентов с лёгким ишемическим инсультом были выявлены умеренная положительная корреляционная связь показателей спонтанной агрегации с ЛЭА и ЭТА, а также связь средней силы с ЛейТА. Кроме этого слабая отрицательная корреляционная связь отмечалась между показателями лейкоцитарно-тромбоцитарной адгезии и агрегацией тромбоцитов, индуцированной коллагеном. В большей степени между собой коррелировали показатели межклеточной адгезии и агрегация тромбоцитов, индуцированная ристомицином. Взаимосвязи между показателями агрегационной активности форменных элементов крови и агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ, зарегистрировано не было (таблица 3.2.3.6.1).
Агрегация,индуцированнаяадреналином,опт.Ед -0,37, р=0,09 -0,35, р=0,1 Агрегация,индуцированнаяристомицином,опт.Ед -0,46, р=0,02 -0,45, р=0,02 -0,38, р=0,09 -0,34, р=0,08 При тяжёлом ишемическом инсульте прослеживалась такая же закономерность, как и в других группах наблюдения: увеличение количества коагрегатов сопровождалось усилением спонтанной агрегации и снижением показателей индуцированной агрегации тромбоцитов. Кроме того, положительная корреляционная связь прослеживалась между агрегацией тромбоцитов и индексом ЛЭА и ЛейТА, которые снижались по мере тяжести заболевания и при этом сочетались со снижением показателей индуцированной агрегации тромбоцитов.
В группе пациентов с лёгким течением геморрагического инсульта, при отсутствии взаимосвязи показателей межклеточной адгезии и спонтанной агрегации тромбоцитов, выявлены следующие закономерности с показателями индуцированной агрегации: умеренные отрицательные корреляционные связи обнаружены между показателями эритроцитарно-тромбоцитарной и лейкоцитарно-тромбоцитарной адгезией с агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ, а также умеренная отрицательная связь между всеми исследуемыми показателями межклеточной адгезии и агрегацией тромбоцитов, индуцированной ристомицином (таблица 3.2.3.6.4).
Таким образом, увеличение количества межклеточных агрегатов как при лёгком, так и при тяжелом геморрагическом инсульте сопровождалось снижением показателей индуцированной агрегации тромбоцитов и способствовало спонтанной агрегации при более тяжёлом инсульте.
В результате анализа корреляционных взаимосвязей выявлена общая тенденция: чем тяжелее ОНМК, тем более выраженные отрицательные связи регистрируются между степенью индуцированной агрегации тромоцитов и процессом формирования межклеточных агрегатов. При этом положительные корреляционные связи установлены между степенью спонтанной агрегации и количеством коагрегатов, а также между агрегацией тромбоцитов как спонтанной, так и индуцированной, и индексами ЛЭА и ЛейТА.
Следующей задачей нашего исследования было изучение состояния коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ишемическим и геморрагическим инсультом по сравнению с практически здоровыми людьми, а также анализ изменений некоторых показателей коагулограммы в зависимости от степени тяжести инсульта. У пациентов с геморрагическим и ишемическим инсультом отмечалось укорочение АЧТВ, увеличение количества фибриногена и D-димеров относительно контрольной группы, кроме того, у пациентов с геморрагическим инсультом определялось укорочение тромбинового времени, как относительно контрольной группы, так и относительно пациентов с ишемическим инсультом (таблица 3.2.4.1).
Лейкоцитоз и его значение у больных мозговым инсультом
Одной из основных задач нашего исследования явилось изучение процессов межклеточной адгезии форменных элементов крови у пациентов с мозговым инсультом. В первую очередь мы решили оценить: зависит ли процесс образования коагрегатов от типа ОНМК. Выявлено, что количество ЛЭА увеличивалось по сравнению с контрольной группой в 1 сутки от начала заболевания в равной степени как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте в среднем в 3 раза и уменьшалось к концу второй недели, не достигая нормальных значений. При этом индекс ЛЭА возрастал в большей степени у больных геморрагическим инсультом и сохранялся при повторном исследовании на 14 сутки заболевания. В большей степени отмечалось нарастание содержания ЛейТА: у пациентов с ишемическим инсультом количество ЛейТА увеличилось в 5 (р 0,001), а с геморрагическим инсультом – в 7 раз (р 0,001) относительно контрольной группы в первые сутки от начала заболевания, к концу второй недели содержание ЛейТА снижалось в обеих группах, однако, оставалось значительно выше, чем у здоровых. Индекс ЛейТА в обеих группах нарастал, больше у больных геморрагическим инсультом в первый день и снижался к 14 суткам от момента возникновения инсульта. Количество ЭТА незначительно возрастало при ишемическом инсульте (р 0,01) и сохранялось в тех же пределах при повторном исследовании через 2 недели, при геморрагическом – увеличивалось более чем в 2 раза (р 0,01) в 1 сутки заболевания и снижалось к 14 дню (таблица 3.2.3.1.1).
Процентное содержание нейтрофильно-эритроцитарных агрегатов от общего количества ЛЭА у пациентов с мозговым инсультом составило 96,8, лимфоцитарно-эритроцитарных агрегатов – 2,2, моноцитарно-эритроцитарных агрегатов – 0,9 и эозинофильно-эритроцитарных – 0,03 (рис. 5). В свою очередь процентное содержание нейтрофильно-тромбоцитарных агрегатов от общего количества ЛейТА составило 97,4, лимфоцитарно-тромбоцитарных – 2 и моноцитарно-тромбоцитарных – 0,6 (рис. 6). Таким образом, в периферической крови у пациентов с ОНМК по сравнению с контрольной группой отмечалось уменьшение содержания коагрегатов с участием лимфоцитов, одновременно появлялись моноцит-содержащие агрегаты, а также незначительное количество эозинофильно-эритроцитарных агрегатов.
В следующей серии наблюдений мы сравнили показатели межклеточной адгезии у пациентов с первичным и повторным ишемическим инсультом (таблица 3.2.3.1.2). У пациентов с первичным и повторным ишемическим инсультом выявлены следующие различия: количество лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов возросло в равной мере в первые сутки от начала заболевания как при первичном, так и при повторном инсульте. На 14 сутки содержание ЛЭА при первичном инсульте снизилось незначительно, в большей степени количество агрегатов уменьшилось при повторном ОНМК. Индекс ЛЭА увеличился в первые сутки в обеих группах, но при первичном инсульте на 14 сутки индекс стал ещё выше, а при повторном – незначительно снизился. В обеих группах многократно увеличилось содержание ЛейТА в первые сутки, однако, при первичном инсульте количество лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов к концу 2 недели уменьшилось незначительно, а при повторном ОНМК – в 2 раза (р 0,001). Индекс ЛейТА был выше при первичном инсульте в 1 сутки, а на 14 сутки уменьшился в обеих группах. Количество ЭТА незначительно увеличилось как при первичном, так и при повторном ишемическом инсульте, практически не изменяясь через 2 недели от начала заболевания. Число ЛЭА, ЛейТА и в меньшей степени ЭТА более значимо снижались у больных повторным ишемическим инсультом.
Таким образом, при ишемическом и геморрагическом инсульте отмечалось усиление процессов образования всех межклеточных агрегатов (ЛЭА, ЛейТА, ЭТА), в большей степени при геморрагическом характере ОНМК, в первые сутки от начала заболевания и уменьшение их количества через 2 недели от момента развития инсульта. Таблица 3.2.3.1.2
Примечание: (U-тест) статистическая значимость различий: р – между группой контроля и первичным инсультом, р1 – между группой контроля и повторным инсультом, р2 – между первичным и повторным инсультом, р3 – между 1 и 14 сутками первичного инсульта, р4 – между 1 и 14 сутками повторного инсульта.
Примечание: (U-тест) статистическая значимость различий: р – между группой контроля и 1 группой, р1 – между группой контроля и 2 группой, р2 – между группой контроля и 3 группой, р3 – между 1 и 2 группой; р4 – между 1 и 3 группой.
В ходе наблюдения выявлено, что при ишемическом инсульте по мере нарастания степени тяжести ОНМК количество ЛЭА, ЛейТА и ЭТА увеличивалось. Максимальное содержание межклеточных агрегатов отмечалось в группе пациентов с тяжёлым течением инсульта. В группе пациентов с лёгким инсультом по сравнению со средней степени тяжести выявлено увеличение абсолютного числа ЛЭА и ЛейТИ. При тяжёлом инсульте по сравнению с лёгким обнаружено увеличение как абсолютного количества ЛЭА, так и ЛейТА, одновременно индекс ЛЭА и ЛейТА в группе с тяжёлым течением инсульта был ниже, чем в той, где инсульт проявился минимальным неврологическим дефицитом. Необходимо отметить, что индексы ЛЭА и ЛейТА снижались при нарастании тяжести инсульта.
Также как и при ишемическом ОНМК, у пациентов с геморрагическим инсультом отмечалось увеличение абсолютного и относительного количества ЛЭА, ЛейТА, ЭТА, ЛЭИ и ЛейТИ, при этом различий между группами пациентов не выявлено (таблица 3.2.3.1.4).
Подобная тенденция отмечена и относительно лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов: в группе пациентов с максимальным восстановлением повседневной активности содержание ЛейТА возросло в 4 раза (р 0,001), а у больных со значительным сохраняющимся неврологическим дефицитом – в 6 раз (р 0,001). Необходимо отметить, что по мере снижения реабилитационного потенциала у пациентов отмечалось уменьшение ЛЭИ и ЛейТИ. Содержание эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов в периферической крови у пациентов с высоким и средним реабилитационным потенциалом изменилось незначительно, а в группе с низким – возросло в 2,5 раза (р 0,001).
