Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность, этиология, патогенез и исход ОНМК 10
1.2. Микроэлементы и ЦНС 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика исследованных больных 34
2.2. Атомн'о-абсбр'бционная спектрофотометрия 37
2.3. Статистический анализ результатов исследования 48
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Микроэлементный состав плазмы крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, с благоприятным и летальным исходом инсульта 50
3.2. Изменения микроэлементного состава плазмы крови у больных с различными последствиями инсульта 58
3.3. Концентрация микроэлементов в плазме крови в острую фазу инсульта.
Возрастной анализ 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы 90
- Распространенность, этиология, патогенез и исход ОНМК
- Клиническая характеристика исследованных больных
- Микроэлементный состав плазмы крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, с благоприятным и летальным исходом инсульта
Введение к работе
Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. За год количество новых больных во всем мире составляет около 6 млн. человек, из них в России - более 450 тыс., В среднем за год каждый час заболевает около 50 человек. Зарегистрировано возрастание частоты инсульта у лиц работоспособного возраста.
Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в мире от инсульта ежегодно умирает 4,7 млн. человек. В большинстве стран инсульт занимает 2-3е место в структуре общей смертности населения, в России второе, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. На 1999 г. ранняя тридцатидневная смертность от инсульта составила 35%, в течение года умирает примерно 50% больных, т. е каждый второй заболевший. (Гусев Е.И., СкворцоваВ.И., 2001)
Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Примерно 55%) доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни (Asplund К., 1998). По данным ВОЗ, средняя стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного с инсультом составляет 55 000 - 73 000 $ в год, т.е. общие затраты нашего государства, связанные с проблемой инсульта, должны составлять от 16,5 до 22 млрд $ в год.(Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001)
Среди всех видов инсульта преобладает ишемическое поражение мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет в среднем 5,0 - 5,5: 1, т.е. 80% ; 20 %.
При развитии ишемического инсульта, грубое расстройство кровотока часто носит кратковременный характер, в то время как формирование патологического дефекта мозгового вещества растягивается на
продолжительный период. При этом значительно варьирует величина повреждений при сходных клинических ситуациях (Гусев Е.И., 1998; Лобжанидзе П.В., 1993; Mchedlishvili G., 1986; Zanette Е., 1995; Barder PA., 1998). Ввиду вышеизложенного, крайне актуальной остается проблема определения патогенетических процессов, объясняющих формирование диффузных морфологических изменений мозгового вещества при инсульте (Медведев А.В., 1993).
Начало XXI века ознаменовано не только накоплением фундаментальных знаний в области нейроиммунологии и нейроэлементологии, но и началом применения этих знаний на практике согласно концепции метаболической защиты мозга. Концепция метаболической защиты нейрона была сформулирована в 1992г академиком Е.И. Гусевым. Фундаментальные науки (биохимия, фармакология, физиология, генетика и т.д.) в начале XX века дали начало нейрохимии, нейрофармакологии, нейрофизиологии, нейрогенетике. Их составной частью является клиническая элементология.
Разрабатываемая в последние годы проблема определения роли и значения отдельных химических элементов, присутствующих в тканях и биологических жидкостях человека, важна как в норме, так и при разнообразных заболеваниях, в частности, нервной системы.
Учение о микроэлементах и микроэлементозах, заложенное в 20-е годы XX столетия величайшим русским ученым-биохимиком, философом и общественным деятелем В.И. Вернадским, а затем углубленно разработанное А.П. Виноградовым, В.В. Ковальским, А.П. Авциным и другими, переживало неоднозначные периоды своего развития. В настоящее время не вызывает сомнения грандиозная роль микроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. Учение о микроэлементозах как состояниях, связанных с дисбалансом микроэлементов в организме человека, тесно переплелось с трансформацией представлений о природе целого ряда заболеваний. Значение микроэлементов для нервной системы чрезвычайно
многообразно и необъятно. Отклонения в содержании макро — и микроэлементов, дисбаланс металлолигандного гомеостаза, вызванные как пищевыми и экологическими факторами, так и соматическими заболеваниями, изменяют состояние нервной системы и формируют неблагоприятный фон как для дебюта и развития поражений и болезней нервной системы, так и для процесса восстановления. Вышеуказанные изменения могут существенно влиять на понимание мероприятий по нейрореабилитации. Экспериментальные исследования B.C. Райцеса (1981), клинические работы М. Anthony (1995), и R.A. Goyer (1995), показали, что без гарантии нормализации баланса макро — и микроэлементов другие действия (дополнительные курсы витаминов, лекарств) либо недостаточны, либо вообще безуспешны, т.к. деформированный минеральный обмен не только вносит свой вклад в патогенез нервных заболеваний, но и изменяет фармакокинетический и фармакодинамический ответ на воздействие вазоактивных препаратов, ноотропов, нейропротекторов и других лекарств. Макро — и микроэлементы - неотъемлемые и биологически активные ингредиенты нервной ткани, которые играют ключевую роль в сложных биохимических процессах, являющихся химической основой деятельности ЦНС (Кудрин А.В., Громова О.А., 2006). Уникальные исследования B.C. Райцеса (1981), К. Saito и Т. Saito (1991, 2003) установили приоритет функционального состояния ЦНС, особенно высших её отделов, для динамики содержания макро- и микроэлементов в организме.
Все живые организмы на 99% состоят из 12 наиболее распространенных элементов, расположенных в начале периодической системы Д.И. Менделеева. Это «структурные» элементы, присутствие которых в живой материи связано в первую очередь с их значительным содержанием в биосфере. Во всех организмах находится небольшое количество (менее 0,3%) более тяжелых элементов, которые условно подразделяются на микро — и ультромикроэлементы: 81 элемент обнаружен в организме человека. При этом 15 из них (железо, йод, медь, цинк, кобальт,
хром, молибден, никель, ванадий, селен, марганец, мышьяк, фтор, кремний, литий) признаны Всемирной организацией здравоохранения эссенциальными, т.е. жизненно необходимыми. Четыре других (кадмий, свинец, олово, рубидий) являются «серьёзными кандидатами на эссенциальность» (Agget, 1985; Frieden, 1984; Mertz, 1982).
В последние два десятилетия появилось множество литературных данных относительно механизмов развития апоптоза. Прошедшие десять — пятнадцать лет принесли новое понимание молекулярных механизмов программированной смерти клетки и её значение в процессах гистогенеза и атрофии. Оценка этих механизмов подвела нас к началу понимания воздействия на апоптоз.
Микросреда ЦНС защищена от нежелательных изменений уровня метаболитов и продуктов обмена веществ посредством гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), в понятия которого входят регуляция биологически активных веществ на границе кровь - глиальные клетки -нейрон — глиальные клетки - ликвор - кровь.
Тяжелые металлы (свинец, кадмий, ртуть и т.д.) способны вызывать апоптоз эндотелиальных клеток, формирующих компартмент миофибробластов, что нарушает как систему детоксикации металлов, так и ведет к нарушению передачи информации о потребностях эссенциальных микроэлементов в ткани мозга к структурам. ГЭБ (D'Mello, 1994; Kunimoto, 1994; Sarafian, 1994; Obito, 1996). Нарушения металлолигандного гомеостаза в мозге способствует не только повышенной аккумуляции токсических металлов, первоначально вызывающих повреждение ГЭБ, но и нарушают обмен других металлов, транспорт которых происходит с участием общих транспортных механизмов (Кудрин А.В., Громова О.А., 2006). Кроме того, апоптоз клеток ГЭБ сопровождается нарушением механической и биологической целостности ГЭБ и открывает пути для поступления широкого спектра экопатогенов и эндогенных токсических веществ многие из которых с высокой вероятностью являются пусковыми факторами
разнообразных повреждений ткани мозга, как глии и сосудистой стенки, так и нейронов (Кудрин А.В., Громова О.А., 2006).
Таким образом, представляется актуальным и целесообразным изучение микроэлементного состава плазмы крови у больных с различными исходами ишемического полушарного инсульта, что позволит определить пути коррекции этих нарушений и оценить их эффективность.
значения мозгового
Цель исследования.
Определение диагностического и прогностического микроэлементов у больных с острым нарушением кровообращения по ишемическому типу в каротидной системе
Задачи исследования.
Изучить спектр микроэлементов плазмы крови больных острым нарушением мозгового кровообращения в каротидной системе в динамике.
У больных с благоприятным течением инсульта и хорошим восстановлением нарушенных функций, а также в группе больных с плохой реституцией изучить содержание микроэлементов и их прогностическое значение.
У больных с неблагоприятным течением инсульта и летальным исходом оценить роль эссенциальных и токсических микроэлементов.
Определить возрастные особенности спектра микроэлементов плазмы крови у больных с ишемическим инсультом.
Разработать рекомендации по коррекции микроэлементного состава плазмы крови у больных с полушарным ишемическим инсультом.
Научная новизна.
У больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу впервые получены данные о микроэлементном спектре плазмы крови.
У больных с ишемическим полушарным инсультом впервые показано существование различных вариантов возрастного изменения концентраций микроэлементов.
Представлены данные о концентрации большинства эссенциальных, условно-эссенциальных, токсических и условно-токсических микроэлементов, а таюке микроэлементов с неопределенной метаболической функцией в плазме крови у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу.
При летальном исходе инсульта впервые выявлены низкие концентрации золота.
Продемонстрирована роль микроэлементов в прогнозе ишемического полушарного инсульта и связи кинетики их изменений с вероятностью формирования грубого неврологического дефицита.
Описан микроэлементный спектр плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии
Практическая значимость.
Результаты исследования позволяют сформировать более полное представление о микроэлементном составе плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии. Эти данные могут быть использованы для анализа изменений микроэлементов при остром нарушении мозгового кровообращения различного генеза и локализации. Показана роль отдельных микроэлементов в качестве предикторов развития летального исхода при ишемическом полушарном инсульте. Кроме того, анализ динамики изменения их концентрации в ходе госпитального наблюдения является дополнительным фактором в оценке ожидаемых результатов лечения и
вероятности формирования грубых нарушений двигательных функций. Подобные наблюдения позволяют скорректировать стратегию ведения таких больных и уменьшить медико-социальные последствия инсульта. Последнее указывает, в том числе, и на экономическую значимость использования результатов исследования.
Распространенность, этиология, патогенез и исход ОНМК
Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова 2004г.) Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация, после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В Российской Федерации инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания (В.И. Скворцова 2005г.; С.А. Румянцева и соавт. 2006г.). Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год, и частота мозговых инсультов в популяции у лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (В.И. Скворцова 2005г.). В стране проживает более 1млн лиц, перенесших инсульт, из которых более 80% являются инвалидами разной степени тяжести (Е.И. Гусев 1992г.; С.А. Румянцева и соавт. 2006г.; В.И. Скворцова 2004г.). Неблагоприятные медико-социальные последствия ОНМК заставляют исследователей искать новые возможности для повышения эффективности профилактических мероприятий и выявления причин, приводящих к инсульту (Федин А.И. 2001г.; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова и соавт. 1996г.; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова 2001г.; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова 2005г.). Сосудистые поражения мозга занимают в ряде экономически развитых стран 2-3 место среди причин смерти (Е.И. Гусев 1992г.; С.А. Румянцева и соавт. 2006г.). Результаты массовых исследований показывают, что в Москве среди мужчин в возрасте 50 - 59 лет начальные цереброваскулярные нарушения выявляются у 37,5% обследованных (П.А. Мотавкин, В.М. Черток 1986г). Ишемические поражения головного мозга занимают в настоящее время, доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя более 70% всех сосудистых заболеваний мозга (В.В. Ширах, Н.Л. Бурдуковская 1993г). В 74% случаев у больных с ОНМК диагностируется инфаркт мозга, кровоизлияние - в 11,9%, церебральная эмболия, являясь вариантом ишемического инсульта, встречается в 2,9% случаев (Н.В. Верещагин 1980г; П.В. Волошин 1984г; R. Bonita 1992г). Другие исследователи показывают некоторое изменение соотношения ишемий и геморрагии в пользу последних - 69,1 и 27,2% соответственно (S. Vorstrup et al. 1989г.; S.G. Timsit et. al. 1992г). По данным Г.М. Семеновой (1993 г) летальность при геморрагическом инсульте достигает 84,4 %, при ишемическом - 26,8%. Большинство клиницистов показатели выживаемости и тяжести больных, переносящих инсульт, связывают со степенью нарушения сознания в первые сутки заболевания, так к концу третьей недели выживают лишь 4% больных, поступивших в стационар в состоянии комы и 19% в состоянии сопора (G.B. Bradac 1987г.; A. Buchan et. al. 1988г).
Клиническая характеристика исследованных больных
Нами проводился полный клинический и неврологический осмотр пациентов всех четырех групп. Так больные первой группы при поступлении предъявляли жалобы в основном на наличие слабости и (или) онемения в конечностях, а так же на нарушение речи при поражении доминантного полушария. В неврологическом статусе преимущественно отмечались: снижение силы и/или онемение в конечностях, снижение, либо повышение сухожильных и периостальных рефлексов, наличие патологических стопных знаков, в основном симптом Бабинского, девиация языка и сглаженность носогубной складки. У некоторых больных в первые дни инсульта отмечалась общемозговая симптоматика в виде головной боли, тошноты, сонливости и быстрой истощаемости во время осмотра, которая регрессировала в первые 3-7 дней инсульта. На фоне проводимой, стандартной терапии сосудистыми, гипотензивными, ноотропными препаратами состояние больных улучшалось и неврологический дефицит сводился к минимуму. Состояние больных второй группы при поступлении отличалось наличием общемозговой и менингеальной симптоматики в большинстве случаев, а также большей их выраженностью. Из менингеальных симптомов, таких как ригидность мышц затылка, симптом Кернига, скуловой симптом Бехтерева, диссоциация рефлексов по оси, симптом Брудзинского, симптом Флаттау, общая гиперестезия, болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь, болезненность точек выхода 5й пары, чаще всего выявлялись симптом Кернига, скуловой симптом Бехтерева, ригидность мышц затылка. Степень парезов у больных этой группы была более выраженной. Из общемозговых симптомов регистрировалась рвота, особенно в первые сутки заболевания, головная боль, а также отмечалась дезориентация во времени, в месте и собственной личности. Состояние их часто осложнялось декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне стандартной терапии состояние их стабилизировалось, но сохранялся грубый неврологический дефицит в виде глубокого гемипареза, высокого мышечного тонуса, анизорефлексии. При поражении доминантного полушария отмечались значимые афатические расстройства.
Больные третьей группы при поступлении находились в тяжелом или в крайне тяжелом состоянии. Шестеро больных были в оглушении, четверо в сопоре и двое в коме. Тяжесть состояния при грубых очаговых симптомах была обусловлена выраженностью общемозговых и менингеальных симптомов, наличием сопутствующей сердечно-легочной недостаточности. Степень двигательных расстройств колебалась от наличия минимальных движений до плегии. Состояние их, не смотря на проводимую интенсивную терапию, прогрессивно ухудшалось. Присоединялись вторично стволовые симптомы, гипертермия, нарастала дыхательная недостаточность. Смерть наступала преимущественно в первые двое суток.
В группу сравнения вошли 20 больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1ой стадии. Эта группа характеризовалась наличием в неврологическом статусе анизорефлексии, псевдобульбарного синдрома, жалобами на снижение памяти, неуверенность при ходьбе, сниженным фоном настроения, периодическими головными болями. Все пациенты сохраняли трудоспособность. После проведенного лечения все симптомы регрессировали, что позволило отнести их в группу ДЭ 1й стадии. ( Е.И Гусев, А.Н. Никифоров, А.С. Коновалов. 2001).
Микроэлементный состав плазмы крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, с благоприятным и летальным исходом инсульта
Всего было обследовано 102 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. С благоприятным исходом инсульта наблюдалось 90 больных (88,2%), с неблагоприятным 12 (11,8%). Больные были сопоставимы по полу и возрасту, частоте сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма). В группе больных с летальным исходом чаще регистрировались поражения легких (пневмония, хронический бронхит и др.) (р 0,005) (табл. 1)
В группе с благоприятным исходом инсульта ишемические очаги в правом полушарии отмечались у 44,4% больных, а в левом 55,6%. При неблагоприятном, летальном исходе поражение левого полушария отмечались 83,3%, а правого в 16,7%. случаев. Пациенты с ишемией обоих полушарий, геморрагические инфаркты, сочетанные инсульты в результаты исследования не вошли. У больных с летальным исходом достоверно чаще, отмечены нарушения сознания (р 0,05), оглушение - 4 чел., сопор - 6 чел., кома-2 чел. Из других общемозговых симптомов достоверно чаще в группе умерших больных встречалась рвота, р- 0,01. В этой же группе достоверно чаще р-0,05, встречались оболочечные симптомы в виде сочетания скулового симптома Бехтерева, симптома Кернига и ригидности затылочных мышц. Другие общемозговые и оболочечные симптомы, по сравнению с группой благоприятного исхода значимо не различались. Из вторичных стволовых симптомов в группе умерших больных существенно выше была частота пареза взора (р 0,001). Частота иных очаговых симптомов, а также общемозговых и менингеальных не различалось.
![Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс]](/i/i/4367/199348.png "Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс] Шакирова Елена Геннадьевна")
