Введение к работе
Актуальность проблемы
Черепно-мозговая травма является одной из наиболее часто встречаемых и тяжелых поражений центральной нервной системы. Травматические повреждения головного мозга особенно распространены в индустриально развитых странах, причем многие люди поражаются в зрелом трудоспособном возрасте. По данным ВОЗ частота повреждений головного мозга ежегодно увеличивается примерно на 2%. Среди мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти служат несчастные случаи, особенно дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70% случаев сопровождаются церебральной травмой (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993; Fearnside M.R., Gurka J.A., 1997; Kellum E. et al., 2008).
К факторам, определяющим тяжесть течения посттравматического процесса при УГМ, относятся локализация и размеры очага повреждения мозга, выраженность вторичных нарушений мозгового кровообращения с развитием ишемии, гипоксии и отека мозговой ткани, особенно в таких жизненно важных отделах мозга как стволовые и подкорковые структуры (Uzan M. et al., 2003; Rosenthal G. et al., 2008; ., ., 2009). При УГМ нарушается центральная регуляция жизненно важных функций, что в условиях общих гемодинамических нарушений может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности (Enriquez P., Bullock R., 2004; Acerini C.L., Tasker R.C., 2008).
Повышение эффективности лечения больных с УГМ во многом зависит от успешности разработки патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений гомеостаза, развивающихся при повреждении мозговой ткани. В качестве терапевтических средств при УГМ обычно используются лекарственные препараты ноотропного действия (такие как актовегин, пирацетам, кавинтон, циннаризин, фенибут, церебролизин), которые, улучшая мозговое кровообращение, способствуют облегчению посттравматического неврологического дефицита (Teasdale G.M., 1996; Carey M.G. et al., 2008). При этом ноотропные средства, в силу своего специфического действия, обладают недостаточным корригирующим эффектом на деятельность ряда жизненно важных функциональных систем, участвующих при формировании гомеостаза. Для усиления их лечебного действия приходится дополнительно использовать средства, нормализующие внутреннюю среду организма (Nam D.D. et al., 2003; Foley N. et al., 2008). По мнению этих исследователей, в противном случае могут возникнуть различные осложнения (инфекционного и неинфекционного генеза), нередко предопределяющие особенности развития посттравматического процесса при УГМ и его исход.
В то же время, при увеличении числа используемых медикаментозных препаратов возрастает их суммарный побочный эффект. В связи с этим возникает необходимость в разработке технологий, минимизирующих токсическое действие вводимых препаратов путем уменьшения дозировок, кратности и продолжительности их приема, а также тщательного мониторинга за состоянием гомеостаза во время проведения лечебных процедур. Все это усложняет схему лечения пострадавших с контузией мозга, делает терапевтические мероприятия недостаточно маневренными, существенно повышает их стоимость.
В этом плане привлекает внимание малотоксичный отечественный лекарственный препарат димефосфон, обладающий сразу несколькими фармакологическими эффектами: антиацидотической, антигипоксантной, антиоксидантной, мембраностабилизирующей, дезагрегантной и противоотечной активностью, положительно влияющий на энергетический метаболизм мозговой ткани (Студенцова И.А. с соавт., 1989; Хафизьянова Р.Х. с соавт., 1993; Гараев Р.С., Студенцова И.А., 1995; Амплеева Н.П., 1996; Малышев В.Г., Захаревский С.А., 1997; Цибулькина В.Н., 1999; Визель А.О. с соавт., 1998; Балыкова Л.А. с соавт., 2001; Козлов С.А., 2003; Власов А.П. с соавт., 2008; Малышев В.Г., Федосейкин И.В., 2008).
Следовательно, патогенетическое обоснование применения димефосфона в комплексной терапии контузии мозга является важной теоретической и практической задачей в современной нейрохирургии.
Цель работы: На основании изучения закономерностей изменений некоторых показателей гомеостаза при ушибах головного мозга патогенетически обосновать применение димефосфона в комплексной терапии этой патологии.
Основные задачи работы
-
Оценить характер изменений показателей кислотно-основного состояния при контузии мозга.
-
Изучить прокоагулянтную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови при ушибе головного мозга.
-
Изучить характер сдвигов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при ушибе мозга.
-
Охарактеризовать изменения изученных параметров гомеостаза при контузии головного мозга на фоне базисной терапии.
-
Изучить влияние различных доз димефосфона в комплексной терапии ушиба головного мозга на показатели кислотно-основного состояния, коагуляционного гемостаза и иммунной системы.
Научная новизна. Проведено комплексное изучение характера изменений показателей кислотно-основного баланса, коагуляционного гемостаза, иммунной системы при контузии мозга различной степени тяжести. Установлено, что увеличение тяжести контузии мозга сопровождается исчезновением компенсированного метаболического ацидоза и развитием дыхательного ацидоза (в стадии декомпенсации), прогрессированием гиперкоагуляции на фоне снижения антикоагуляционного и фибринолитического потенциалов крови. Состояние иммунной системы характеризуется T-лимфоцитопенией, B-лимфоцитозом с угнетением фагоцитарной активности циркулирующих нейтрофилов и разнонаправленными сдвигами титров IgA, IgM, IgG в крови.
Выявлено, что димефосфон в комплексной терапии контузии мозга, устраняет сдвиги кислотно-основного баланса путем усиления компенсаторных реакций со стороны буферных систем крови и внутренних органов (в частности, легких и почек).
Димефосфон при контузии мозга различной степени тяжести устраняет гиперкоагулемию с преимущественным повышением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Одновременно нивелируется Т-лимфоцитопения, повышается число B-лимфоцитов в крови и возрастает фагоцитарная активность циркулирующих нейтрофилов при незакономерных сдвигах концентраций отдельных иммуноглобулинов крови.
Коррекция показателей системы гомеостаза на фоне димефосфона сопровождается облегчением неврологической симптоматики у больных с ушибом головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволяют установить закономерности изменений некоторых параметров гомеостаза при контузии мозга различной степени тяжести. Выявлена высокая эффективность димефосфона в коррекции показателей КОС, системы коагуляционного гемостаза и клеточного звена иммунитета при повреждении мозговой ткани. Включение димефосфона в комплексную терапию УГМ позволяет значительно повысить ее эффективность, а также упростить технологию лечебных мероприятий и снизить до минимума побочные эффекты от проводимой терапии этой нейротравмы.
Выяснение механизмов влияния димефосфона на состояние гомеостаза при тяжелой черепно-мозговой травме существенно расширяет теоретическое представление о патофизиологических механизмах, лежащих в основе травмы церебральных структур и позволяет концептуально определить направление дальнейших исследований по совершенствованию патогенетической терапии повреждений головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При утяжелении контузии мозга компенсированный метаболический ацидоз сменяется дыхательной его формой в стадии декомпенсации, возрастает степень коагулемии на фоне изменений характера сдвигов клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
-
Базисная терапия не обеспечивает эффективной коррекции регистрируемых параметров гомеостаза, особенно при увеличении степени повреждения мозга.
-
Применение димефосфона (в суточных дозах 50 и 100 мг/кг, перорально, ежедневно в течение 7 дней) в комплексной терапии ушиба мозга различной выраженности способствует более эффективной коррекции изученных показателей гомеостаза по сравнению с традиционной терапией.
Реализация результатов исследования. Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедрах госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева, анатомии, физиологии и гигиены ГОУ ВПО «Ульяновский государственный педагогический университет имени И.Н. Ульянова», а также используются для разработки схемы лечения больных с контузиями мозга, госпитализированных в отделение нейрохирургии Республиканской клинической больницы МЗ РТ (г. Казань).
Апробация материалов работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на Молодежном научном форуме «Университетское образование: проблемы и перспективы» (Ульяновск, 2008), ХХХIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2009), ХХVII научно-практической конференции врачей Пензенской области (Пенза, 2009), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Н-Новгород, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и иллюстрирована 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (1-ая глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я, 4-ая, 5-ая и 6-ая главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает 85 отечественных и 108 иностранных источника.
