Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об адаптации участников локальных вооруженных конфликтов после воздействия боевого стресса и травм . 12
Глава 2. Исследование дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса.
2.1 Характеристика исследуемых групп ветеранов боевых действий. 51
2.2. Методы исследования дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, анализ и обработка результатов . 54
Глава 3. Особенности дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий . 70
3.1.Клинико-статистическое и социально-психологическое исследование ветеранов боевых действий. 72
3.2. Дезадаптивные изменения у ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм . 86
3.3.Системные дезадаптивные изменения у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм. 95
3.4.Особенности дезадаптивных изменений нервной системы у ветеранов, после участия в боевых действиях.
3.4.1. Дезадаптивные изменения нервной системы у ветеранов боевых действий невротического уровня. 97
3.4.2. Аффективные дезадаптивные изменения у ветеранов боевых действий. 111
3.4.3. Расстройства личности как вариант дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий. 117
3.4.4. Экзогенно-органические дезадаптивные изменения нервной системы у ветеранов боевых действий. 124
3.4.5. Аддиктивные дезадаптивные изменения у ветеранов боевых ействий. 140
3.4.6. Дезадаптивные изменения нервной системы у ветеранов боевых действий психотического уровня. 142
3.5. Особенности дезадаптивных изменений различных систем организма ветеранов после воздействия боевого стресса и травм. 144
3.6.Исследование качества жизни при дезадаптивных изменениях после воздействия боевого стресса и травм. 192
Глава 4 Принципы коррекция дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий . 201
4.1.Задачи и принципы медико-психологической реабилитации дезадаптивных изменений, после перенесенного боевого стресса
и травм. 202
4.2. Основные мероприятия медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий с дезадаптивными изменениями, вследствие перенесенного боевого стресса и травм . 206
4.3.Особенности фармакотерапии дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий. 226
4.4.Модель учреждения медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий. 232
4.5.Концепция и модель негосударственного центра для медико-психологической и социальной реабилитации ветеранов боевых действий. 235
Заключение. 239
Выводы. 257
Практические рекомендации. 259
Список литературы.
- Методы исследования дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, анализ и обработка результатов
- Дезадаптивные изменения у ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм
- Расстройства личности как вариант дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.
- Основные мероприятия медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий с дезадаптивными изменениями, вследствие перенесенного боевого стресса и травм
Введение к работе
Актуальность научного исследования.
Актуальность посттравматического стресса в последнее время обусловлена увеличением частоты локальных войн, межэтнических вооруженных конфликтов и актов терроризма в ряде регионов Российской Федерации. В настоящее время в Российской Федерации проживает 916065 ветеранов боевых действий. В Нижегородской области насчитывается 19 тыс. ветеранов локальных вооруженных конфликтов, в том числе 13 300 участников боевых действий на Северном Кавказе и 6 700 участников войны в Афганистане, кроме того 49 000 членов семей ветеранов локальных конфликтов и 432 семьи погибших ветеранов боевых действий. Установлено, что от 20 до 70% участников военных действий в "горячих точках" страдают различными проявления дезадаптации, которые нарушают их соматическое, психологическое и социальное функционирование (Бундало Н.П., 2009, Ермолаева А.В., 2013).
Под посттравматическим, или боевым, стрессом понимают многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, который сопровождается напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2009, Китаев-Смык Л.А., 2009).
В клиническом плане боевая психическая патология представляет собой психогенно-реактивные состояния, постреактивные личностные нарушений и стресс-провоцированные аддиктивные расстройства, либо боевая психическая патология становится фоном для вторичных психопатологических образований. В настоящее время большое внимание уделяется изучению последствий перенесенных черепно-мозговых травм, которые встречаются почти в 90% случаев у участников современных боевых действий. Важным последствием посттравматического стресса у ветеранов современных боевых действий является психосоматическая патология, развитие которой является следствием нарушения индивидуального адаптационного барьера (Вдовина И.В. 2011, Искандаров Р.Р. и соавт., 2012, Dyer K., 2009).
Большое внимание уделяется изучению концепций возникновения и моделей развития последствий боевого стресса. Одна из них - нейропсихологическая гипотеза, согласно которой в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов (Ушакин У.С., Трубина И.Е., 2009, Родионов О.Н., 2012). Современная концепция психосоматических нарушений строится на взаимодействии личностной структуры со средовыми факторами, в результате которого формируется отношение к болезни. В результате социально-психологической дезадаптации длительно существующие функциональные симптомы под воздействие длительного стресса через нейрогуморальные механизмы преобразуются в необратимые изменения в органах – психосоматические заболевания (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009).
Нарушения адаптации, связанные с военными действиями, отличаются тотальностью поражения организма человека. В патологический процесс вовлекаются практически все системы организма, клинические проявления носят полиморфный, полисистемный характер. Ведущую роль в этом процессе играют нервная и эндокринная системы, в доминирующих системах развивается комплекс структурных изменений, который составляет материальную основу устойчивой дезадаптации. Под дезадаптацией понимается неспособность любой системы получать новую информацию для приближения своего поведения и своей структуры к оптимальным условиям существования. Вопросы отдаленных последствий перенесенного боевого стресса и травм у ветеранов изучены недостаточно. Продолжают уточняться клинические проявления и классификация отдаленных медицинских и психологических последствий, связанных с участием в боевых действиях. Малоизученными остаются вопросы качества жизни ветеранов боевых действий в отдаленные периоды, хотя успехи современной восстановительной медицины и социально-реабилитационных программ для ветеранов локальных войн привели к смещению акцента в сторону актуальности этой проблемы. Вопросы, касающиеся оценки дезадаптивных нарушений, выбора модели восстановительного лечения, а также изучение прогнозирования исходов и оценки эффективности реабилитации изучены недостаточно.
Цель исследования
Изучить особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий на основе анализа патологических изменений в различных органах и системах организма и разработать варианты коррекции нарушений в зависимости от доминирующей системы поражения и временного периода после воздействия боевого стресса.
Задачи исследования
1.Разработать комплексный подход к исследованию клинико-функционального, социально-психологического состояния ветеранов в отдаленных периодах последствий воздействия боевого стресса и травм, включающий оценку степени соматической, психоневрологической и социальной дезадаптации организма участников локальных войн.
2. Установить основные механизмы, по которым развиваются патологические процессы в нервной системе ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса.
3. Изучить этиопатогенез и частоту встречаемости расстройств сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной, репродуктивной систем организма ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса.
4. Определить общую патогенетическую направленность развития патологических процессов при увеличении сроков после воздействия боевого стресса.
5. Разработать модель коррекции дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса и травм на основе создания дифференцированных программ восстановительного лечения в различных клинико-реабилитационных группах ветеранов, а также критерии оценки эффективности предложенных программ на основе исследования качества жизни.
Научная новизна
-
Впервые проведен комплексный анализ дезадаптивных изменений различных систем организма ветеранов на протяжении длительного периода после воздействия боевого стресса и травм.
-
Впервые определена общая патогенетическая направленность развития патологических процессов после воздействия боевого стресса в зависимости от периода последствий.
3. Впервые определены патофизиологические и клинико-диагностические критерии нарушений в нервной системе в отдаленном периоде воздействия боевого стресса и травм.
4. Впервые выявлены механизмы дезадаптивных изменений в различных система организма в отдаленном периоде после воздействия боевого стресса и травм. Проведен динамический анализ особенностей дезадаптации в различные временные периоды после участия в боевых действиях.
5. Впервые разработана модель комплексной дифференцированной коррекции дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, которая включает три программы реабилитации для различных клинико-реабилитационных групп.
6. Впервые предложено использовать анализ качества жизни ветеранов боевых действий как оценку эффективности программ реабилитации.
Практическая значимость
Представлены патофизиологические и клинико-статистические данные, показывающие особенности дезадаптивных изменений у ветеранов локальных войн после воздействия боевого стресса и травм.
Проведено исследование патофизиологических механизмов дезадаптивных изменений у ветеранов в различных системах организма в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм.
На основе анализа дезадаптивных изменений, повлекших за собой снижение качества жизни ветеранов, разработаны методики дифференцированной коррекции выявленных нарушений в различных клинико-реабилитационных группах, которые были внедрены в практическую деятельность Центра реабилитации НОНГВВ.
Проведено исследование качества жизни ветеранов в различные периоды после воздействия боевого стресса и травм.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Патогенез дезадаптивных изменений, этиологически связанных с боевым стрессом, отличается фазностью и включает следующие периоды: острый (до 1 года), начальный (1-3 года), средний (3-5 лет), поздний (5- 10 и более лет).
2. Дезадаптивные изменения, развивающиеся в результате воздействия боевого стресса и травм, представляют собой хронический процесс с полисистемным характером поражения различных органов и систем, зависящий от преморбидных особенностей, длительности воздействия боевого стресса, тяжести и характера сопутствующих травм, временного периода после воздействия боевого стресса и травм. Главной чертой патогенеза является трансформация моносистемных поражений функционального характера в полисистемные органические нарушения с утратой индивидуально-типологического своеобразия и приобретением неспецифического характера.
3. Модель комплексной реабилитации должна строиться с учетом патогенетических вариантов развития дезадаптационного процесса и состоит из дифференцированных коррекционных мероприятий для различных клинико-реабилитационных групп. Эффективность коррекции может быть оценена по динамике качества жизни ветеранов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований используются при преподавании слушателям института ФСБ РФ, на кафедре восстановительной медицины с курсом неврологии и психиатрии, а также для проведения учебных семинаров и тренингов для врачей, психологов, специалистов из социальных служб, руководителей общественных организаций. По заказу администрации Нижегородской области разработаны методические рекомендации для врачей и социальных служб (2000-2001гг.), учебно-методическое пособие для студентов и врачей (2003, 2004, 2007 гг.). Материалы исследования использованы для разработки программы медико-социальной реабилитации участников локальных войн и членов их семей Нижегородской области «Ветераны боевых действий на 2006-2010 годы». Данные исследования используются в реабилитационной практике Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн, в работе Нижегородского Центра интеграции и реабилитации инвалидов, в работе Ассоциации ветеранов войн и локальных конфликтов, в работе Нижегородского областного и городского комитетов по делам военнослужащих.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой» (1996), «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования" (1997), международной научно-практической конференции «Семья в новых социально-экономических условиях (1998), «Актуальные вопросы медицинской реабилитации участников боевых действий» (2000), «Основные проблемы и направления реабилитации и восстановительного лечения ветеранов вооруженных локальных конфликтов» (2002), «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (2006), «Боевой стресс» (2008), «Актуальные вопросы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (2010), на VI Всероссийском Конгрессе «Мужское здоровье» (2010), на XIV Международном Симпозиуме «Эколого-физиологические аспекты адаптации» (Москва, 2011), на XIV Международном Форуме «Технологии профилактики – современный путь развития здравоохранения» (2013). Диссертационная работа «Особенности этиопатогенеза дезадаптивных изменений участников боевых действии» апробирована на совместном заседании кафедр патологической физиологии НижГМА, нормальной физиологии НижГМА, патологической анатомии НижГМА, нормальной анатомии НижГМА, гистологии с цитологией и эмбриологией НижГМА, биологии НижГМА, клинической лабораторной диагностики ИПО НижГМА, травматологии, ортопедии и ВПХ НижГМА, хирургии (курса травматологии и ортопедии) ИПО НижГМА, отделения экспериментальной медицины и отделения термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России и проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» (протокол №3 от 31.03.2014 г.).
Личный вклад автора заключается в организации, планировании и проведении неврологических исследований, а также участие в общем обследовании пациентов, назначении методов коррекции и катамнестическом наблюдении данных пациентов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 11 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК РФ, патент на изобретение №2497554 от 10.11.2013 г., 2 монографии (2013).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 288 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (197 отечественных и 95 иностранных источников), содержит 25 таблиц, 8 рисунков, 4 диаграммы, 5 схем.
Методы исследования дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, анализ и обработка результатов
Современное понятие адаптации очень широкое. Оно включает в себя целый комплекс представлений на стыке многих наук: биологии, медицины, социологии, географии, техники и истории. Примером длительной адаптации может служить эволюция, как процесс развития жизни на земле. Под адаптацией понимается способность системы получать новую информацию для приближения своей структуры и своего поведения к оптимальным условиям существования. Система считается адаптивной, если при изменении параметров окружения и внутреннего состояния, снижающих ее эффективность, она реагирует, изменяя внутреннее состояние или окружение, при этом повышая свою эффективность (Адо А.Д., Новицкий В.В., 2000, Меерсон Ф.З., 1986)
Адаптация в кибернетике – это процесс накопления и использования информации в системе, направленный на достижение определенного, оптимального состояния в изменяющихся условиях. Под адаптацией в медицине понимают совокупность реакций, обеспечивающих приспособление организма или его органа к изменению окружающих условий (Ю.С. Малов, 2001) Биологическая адаптация - представляет собой приспособление живых систем к внешним условиям в процессе эволюции. Приспособление организмов к условиям внешней среды осознавалась людьми с античных времен. Например, Гиппократ изучал зависимость человека от природы, он выдвинул тезис о зависимости телесных и душевных свойств человека (конституция и темперамент) от внешних факторов (климат, вода, почва, образ жизни), он предполагал, что болезнь развивается тогда, когда нарушается равновесие межу человеком и природой. В средние века приспособление объяснялось изначальной целесообразностью. Чарльз
Дарвин теорией эволюции дал научное объяснение процесса адаптации на основе естественного отбора. У. Кеннон ввел понятие о гомеостазе, об основных константах (давление, температура и др.) которые удерживают систему в стабильном состоянии в нестабильной внутренней среде. И.П.Павлов (1947) открыл условно-рефлекторный механизм реакций адаптивного характера. И.П.Павлов применил теорию саморегуляции, исследуя деятельность сердца, затем распространил эти принципы на деятельность организма в целом. Выдающийся русский физиолог П.К.Анохин (1998) доказал физиологический смысл адаптации организма к вешним и внутренним воздействиям через поддержание гомеостаза: «Каждый организм представляет собой динамическое сочетание устойчивости изменчивости, в котором изменчивость служит его приспособительным реакциям и, следовательно, защите его наследственно закрепленных констант». Согласно концепции П.К.Анохина, компоненты участвующих в построении одной системы, не могут участвовать в другой. Теория П.К.Анохина определяет функциональные системы организма, как саморегулируемые уровни нервной и эндокринной систем, действие которых, направлено на достижение приспособительного результата. Ведущую роль в этой саморегуляции играет обратная связь. Обратная афферентация имеет самое главное значение в адаптации, так как сигнализирует центру о результатах деятельности в ответ на раздражитель. Центр получает информацию о результатах совершенного действия, может внести коррекцию ил экономить свои действия. По мнению Г.Н. Кассиля: «Адаптация – это другая сторона гомеостаза, поскольку может быть оптимальной и вредной, нарушающей жизнедеятельность» (1978). Любой вид патологии, по определению Г.Н. Кассиля - это выход за пределы гомеостаза и адаптации. Самое популярное современное учение об адаптации это понятие Г. Селье (1936) о стрессе и общем адаптационном синдроме: «Стресс - это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование.
С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятная или неприятная ситуация, с которой мы сталкиваемся. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке, то есть адаптация». Понятие общего адаптационного синдрома включает следующие компоненты: факторы, которые приводят к стрессу, воздействуют, а разные области организма и вызывают общую системную защиту; эти явления закрепляются, становятся привычными, все компоненты составляют единую систему. Г. Селье показал, что стресс изнашивает любой организм, пропорционально интенсивности жизнедеятельности. Повреждающее действие стресса увеличивается при травмах, нервном напряжении, инфекциях, это связано с неспецифическими защитными механизмами организма, которые повышают сопротивляемость к стрессовым факторам, сопровождаются повышенным выделением гипофизом адренокортикотропного гормона, который в свою очередь, стимулирует выработку кортикоидов корой надпочечников. Адаптационный синдром, по Г. Селье, развивается в три стадии: - «реакция тревоги», во время которой происходит мобилизация защитных сил организма для быстрого, полного и точного ответа; эта стадия имеет фазу шока и фазу противодействия шоку; - «стадия устойчивости» или стадия адаптации к стрессу; - «стадия истощения», наступает при воздействии достаточного сильного стрессорного агента, при длительном воздействии которого, происходит истощение адаптационных сил и в организме формируется субстрат для болезни. Г. Селье определил стресс как запрограммированные в процессе эволюции реакции организма, которые развиваются под любыми воздействиями и приводят к изменению адаптивных сил организма. Исследования Ф.З. Меерсона (1986) об адаптационных реакциях организма, дополнили представление о комплексном механизме защиты организма
Дезадаптивные изменения у ветеранов в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм
Ввиду того, что после участия в локальных и межэтнических вооруженных конфликтах, ПТСР может развиваться у большого числа людей, нарушая здоровье целой нации, посттравматическое стрессовое расстройство – это дезадаптивное функционирование во всех социальных проявлениях, проблемы со здоровьем, которые сопровождаются потерей трудоспособности, нарушениями в сфере социальных контактов (Breslau N., 1998, Lorens L.A., 1974, Papas S., и соавт.,1990, Rosebush P., 1998) В литературе, посвященной последствиям участия в современных локальных конфликтах, чаще встречается понятие боевая психическая травма, которая представляет собой патологию со стороны ЦНС в результате воздействия боевого стресса. При этом боевой стресс должен превысить адаптационные возможности, конкретной личности. Сущность боевой психической травмы состоит в развитии патологических механизмов регуляции гомеостаза и появлении морфологических изменений в структурах мозга, которые в итоге приводят к патологическому синдромообразованию. Боевая психическая травма клинически включает широкий спектр функциональных нарушений. Нозологические структурированные проявления боевой психической травмы составляют боевую психическую патологию, которая развивается при срывах компенсаторных механизмов адаптации и генерализации патогенетических механизмов (Бакалейник М.М., 2005, Добронравова Т.М., 1994, Дудин С., 1993, Ляховский А.А., 1991, Люмберг Л., 1980, Семке В.Я.,2003, Crileon C., и соавт, 1998, Stivicevic V., и соавт.,1998, Teschima Y.и соавт., 1991, Van Dyke C. и соавт. 1985).
Во всех проявлениях боевой психической патологии присутствуют следующие специфические признаки: типичные черты постреактивной личностной трансформации и нейрометаболических сдвигов, в результате выработанных защитно-приспособительных эмоционально-поведенческих стереотипов; особенности структурных изменений в функциональных системах головного мозга объясняют однотипность клинических проявлений, а также склонность к хронизации и эндогенизации патологических процессов.
В клиническом плане боевая психическая патология представляет собой психогенно-реактивные состояния, постреактивные личностные нарушений и стресс-провоцированные аддиктивные расстройства. Либо боевая психическая патология становится фоном для вторичных психопатологических образований (Watson G., 1998, Mueser K.T., 1998). История исследований посттравматических стрессовых расстройств насчитывает более ста лет. «Военные синдромы» описывались неоднократно и известны под разными названиями. Например они были описаны Да Коста в 1871 году на материале гражданской войны в Америке (Погодина Т.Г., 1998, 2000). Да Коста написал работу «О взволнованном сердце», в которой он описывает солдат с жалобами на: сердцебиение, одышку, слабость, жгучие боли в груди, головную боль, головокружение, диарею и нарушение сна. Этот синдром был назван «солдатским сердцем»: автор высказал предположение, что в его происхождении могли участвовать недавно перенесенные инфекционные заболевания. У молодых солдат, испытывающих тоску по дому, был описан синдром, названный «ностальгией», который сопровождался апатией, потерей аппетита: диареей и в ряде случаев лихорадкой. (Нечаев Э.А., 1994, Назаренко В., 1998, Fischman P. и соавт., 1991, Lakin M., 1972, Wyss A., 1998)
Во время первой мировой войны синдром был назван «шоком от снарядов», было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. (Каплан Г.И., Сэлдок Б.Д., 1988.). Описывались переживания военных событий, которые длительно сохранялись у участников в виде эксплозивных вспышек, приступов страха, непереносимости вида крови, причем эти симптомы не связывались со «слабохарактерностью и исчезали в случае нового столкновения с реальной боевой ситуацией» - Бехтерев В.М (1954). Факторами, приводящими к его развитию, были конституциональные особенности нервной системы, астенические постинфекционные проявления, переутомление, бессонница, отравление газами и химическими веществами; были разработаны мероприятия физической и психосоциальной реабилитации, позволявшие возвращать большинство солдат в строй. Реабилитация была основана на рациональной терапии (разъяснении поведения солдат как нормальной реакцией на экстремальные воздействия), проводилась в короткие сроки, в военных подразделениях (Hopkins J., 1999, Newmann R.T., 1974, Park G.I., и соавт., 1998,Williams T., 1987)
В 20-х годах отечественные психиатры отмечали, что у людей, находившихся в течение нескольких лет в экстремальных условиях революции и гражданской войны, через определенный промежуток времени развивается редукция энергетических возможностей, сужение круга интересов, снижение или потеря трудоспособности (Александров Е.О., 2000, Михайленко А.А., 1992, 1993, Свядощ А.М., 1948, 1974, Янов Ю.К., 2000).
Упоминание о «нажитой психической инвалидности» встречается и в работах Ганнушкина П.Б, где он описывает эпилептоидные изменения личности, приступы депрессии, связанные с неотреагированными психотравмами у молодых энтузиастов “годами работавших на границах и фронтах республики” (Ганнушкин, П.Б., 1998). Длительные и интенсивные нравственные потрясения не проходят без результата для организма, оставляют после себя определенные следы.
Расстройства личности как вариант дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.
На таком фоне актуализируются эмоционально значимые переживания, на бессознательном уровне повторяются переживания военного опыта, например в виде тревожных снов, что является дополнительной нагрузкой на организм. Все это может, в свою очередь, провоцировать злоупотребление психоактивными веществами, также весьма небезразличными для здоровья. Добавим сюда последствия ранений, операций, представим моральное состояние человека, подвергшегося ампутации в молодом возрасте. Таким образом, человек, участвующий в войне, испытывает на себе не просто действие целого ряда факторов, вызывающих психическое и физическое напряжение, но и растянутое во времени иногда на длительный срок. Подобное напряжение является травмирующим практически для каждого человека и приводит к дезадаптации (Трошин В.Д, Погодина Т.Г. 2007).
Нарушения адаптации в результате боевого травматического опыта многообразны, но в целом их можно свести к следующему: 1) специфические проявления психологической дезадаптации, 2) неспецифическое проявление психической и физической дезадаптации, 3) нарушение психического и физического здоровья. К специфическим проявлениям психической дезадаптации относится повторяющиеся, навязчивые воспоминания о пережитых травмирующих событиях, которые сопровождаются сильным психологическим напряжением и психосоматической активацией. Изменяется поведение человека, который сознательно, либо несознательно избегает того, что ассоциируется с прежними событиями. С другой стороны поведение человека подчиняется, доминирующим в сознании, травматическим воспоминаниям (постреактивные варианты личностного развития). Неспецифические проявления дезадаптации характеризуются стойким снижением настроения либо его изменчивостью, недоверчивостью, раздражительностью, нарушением внимания, неустойчивой памятью в сочетании с повышенной физиологической активацией, которая обнаруживается трудностями в засыпании, плохим сном, вздрагиванием в ответ на неожиданный звук, обращение, и кроме того усиленной вегетативной лабильностью, эпизодами сердцебиения, потливости, озноба, сухости во рту, приступов слабости, головокружения, тремором пальцев рук, аффективными нарушениями, расстройствами невротического уровня.
В рамках аффективных, невротических, постреактивных расстройств, протекают психосоматические нарушения или заболевания. Чаще всего из психосоматических заболеваний наблюдались артериальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь 12-перстной кишки, сахарный диабет, дерматиты. В большинстве случаев мы наблюдали коморбидные состояния, состоящие из сочетания органических, невротических и постреактивных образований, склонные к прогредиентному течению и эндогенизации процесса. Нами проведен анализ заболеваемости ветеранов боевых действий в разные временные периоды после воздействия боевого стресса и по различным системам организма (таб. 5).
В исследуемую группу было отобрано 350 человек, она условно подразделена на три подгруппы: - ветераны боевых действий в Афганистане (116 человек), на момент обследования в возрасте от 43 до 67 лет, из них 62 человека (53%), являются инвалидами III и II группы, 64 человека находились в Афганистане во время срочной службы, 62 человека служили в Афганистане по контракту (прапорщики, кадровые офицеры МО и МВД), продолжительность пребывания в условиях военных действий от 8 мес. до 3 лет ; - участники контртеррористической операции в Чечне, в I и II Чеченскую компанию 136 человек, в возрасте от 28 до 58 лет, из них 89 человек (65%) являются инвалидами I, II, и III группы, 47 человек выполняли боевые задач во время срочной службы в Армии, 21 человек - служили во время призыва на временную службу по контракту, 68 человек были командированы для выполнения специальных задач на Северном Кавказе (сотрудники специальных подразделений и бригад МВД, МО, ФСБ), продолжительность пребывания в зоне военных действий от 6 мес. до 2.5 лет, количество командировок в зону локального конфликта от 1 до 9; - участники вооруженных конфликтов (в Алжире, во Вьетнаме, Египте, на Кубе, в Армении, Абхазии и др.) - 98 человек, в возрасте от 37 лет до 72 лет, из ни 42 человека (43%) являются инвалидами II и III группы, 12 человек участвовали в локальных конфликтах во время срочной службы в Армии, 86 человек являлись профессиональными военнослужащими (прапорщики, офицеры МО), продолжительность пребывания в условиях военной обстановки от 7 мес. до 1,5 лет.
В исследуемой группе количество инвалидов составляет достаточно большой процент – 47% (193 человека). Такова структура пациентов, обращающихся в Центр восстановительного лечения и госпиталь ветеранов войн, где производился набор участников локальных вооруженных конфликтов в исследуемую группу. Причем, среди всего количества инвалидов, только 9% ветеранов, которые получили группу во время службы, в результате тяжелых травм, увечий или заболеваний. Большую часть составляют ветераны, которые были инвалидизированы в первый год после увольнения со службы (59%). Это в основном сотрудники отрядов специального назначения МВД, Министерства Обороны. Ветераны, которые получили группу инвалидности, спустя многие годы после воздействия боевого стресса и травм, составляют 32%.
Исследование адаптации, как сложного социально-биологического процесса, приобретают особое значение с ускорением научно-технического прогресса, увеличением количества техногенных катастроф, локальных войн и межрегиональных конфликтов
Основные мероприятия медико-психологической реабилитации ветеранов боевых действий с дезадаптивными изменениями, вследствие перенесенного боевого стресса и травм
Изменения в неврологическом статусе были представлены рассеянной органической симптоматикой: глазодвигательные нарушения (38,80%), оживление сухожильных рефлексов (42,78%) или гипорефлексия (21,39%), несистематизированная атаксия (45,27%), умеренные нарушения чувствительности по полиневритиескому типу (34,32%). У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени наблюдались гемипарезы (6,96%), эпилептические пароксизмы (18,40%).
У ветеранов с последствиями легких черепно-мозговых травм наблюдались следующие синдромы: вегетативно-сосудистой дистонии (24,37%), астенический (65,71%), цефалгический синдромы (73,63%), вестибулоатактические и кохлео-вестибулярные нарушения (47,76%). Это связано с тем, что при травмах легкой степени происходило повреждение срединно-стволовых структур, в патологический процесс вовлекалась лимбико-ретикулярная система, которые клинически проявлялись нарушениями вегетативной регуляции, аффективными проявлениями и снижением адаптивной способности организма. Последствия травм средней и тяжелой степени зависели от локализации пораженных структур.
Ведущим среди неврологических последствий черепно-мозговых травм у ветеранов локальных конфликтов был цефалгический синдром (73,63%). Посттравматическая головная боль имела смешанный генез: сосудистый, мышечный, ликвородинамический. Головные боли имели диффузный, распирающий характер, усиливались при физическом и нервном напряжении. Головная боль сочеталась с шумом в голове, снижением 125 слуха, зрения, головокружением. Выявлялся отчетливый метеозависимый характер головной боли. Цефалгический синдром после перенесенных черепно-мозговых травм у ветеранов войн наблюдался в структуре церебрастенических нарушений двух вариантов: гипостенического 40,9% (доминировала слабость, быстрая утомляемость со второй половины дня, нарушение внимания, нарушение сна) и гиперстенического 59,1% (повышенная возбудимость, раздражительность, понижение фона настроения, диссомния).
При синдроме внутричерепной гипертензии головные боли сопровождались тошнотой, рвотой, головокружением. Патогенез данной боли был связан с частичной окклюзией ликворных путей, расширением желудочков, колебанием пульсового давления спинномозговой жидкости, что приводило к нарушению оттока и резорбции жидкости в венозную систему.
Вегетативные нарушения наблюдались в структуре неврологических последствий перенесенных черепно-мозговых травм в 82,0% случаев (в качестве основных и сопутствующих проявлений). Вегетативная дистония проявлялась жалобами на плохую переносимость душных помещений, головными болями, при изменении погоды, сердцебиением, болями в сердце, ощущениями нарушения дыхания, понижением или повышением артериального давления. Вегетативные нарушения носили пароксизмальный характер и сочетались с аффективными нарушениями.
Вегетативная дистония парасимпатического типа сопровождалась брадикардией, красным дермографизмом, гипергидрозом. На стадии декомпенсации она трансформировались в аритмии, вторичную посттравматическую артериальную гипертонию, диэнцефальный синдром. Эписиндром в отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм носил симптоматический характер. В результате поражения головного мозга происходило формирование эпилептических очагов или очаговых нейронных разрядов. В исследуемой группе эписиндром диагностировался в 18,4% случаев (37 пациентов). Причем в 12,11% случаев диагностировалась «симптоматическая эпилепсия», как самостоятельное заболевание, а в 5,56% случаев был установлен эписиндром на фоне органических поражений головного мозга другого генеза (сосудистого, интоксикационного, опухолевого и др.).
В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм, эпиприпадки у ветеранов боевых действий развивались, в среднем через 3 5 лет после перенесенных травм головного мозга, в более поздний период пароксизмы наблюдались при присоединении экзогенных или эндогенных процессов (интоксикации, инфекции, сосудистое поражение головного мозга). В отдаленном периоде перенесенных черепно-мозговых травм эпиприпадки носили полиморфный характер, то есть у одного пациента могли наблюдаться фокальные, генерализованные пароксизмы и эпилептические психические нарушения (дисфории, сумеречные эпизоды, личностные расстройства), которые развивались в комплексе или протекали периодами, на фоне прогрессирования заболевания. Единичные пароксизмы развивались на фоне декомпенсации травматической болезни головного мозга, затем исчезали без противосудорожной терапии, при компенсации основного процесса.
У ветеранов боевых действий в 67,66% случаев наблюдались фокальные пароксизмы: без нарушения сознания и комплексные, которые в 42,0% случаев трансформировались во вторично генерализованные приступы. При локализации очага в височной доли головного мозга развивались сложные фокальные пароксизмы с автоматизмами (амигдало гипокампальная эпилепсия) или в форме оптико-вестибулярных пароксизмов, и синкопальных эпизодов (латеральная неокортикальная эпилепсия). При локализации очага в лобной доли у ветеранов развивались следующие формы пароксизмов: моторные, оперкулярные, дорсолатеральные, орбитофронтальные, переднефронтальные, цингулярные или срединные.
