Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.Функциональные ответы альвеолярных макрофагов и роль сурфактантного белка при заболеваниях с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе 13
1.1. Заболевания с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе -медико-социальное значение 13
1.2. Роль макрофагов в развитии воспалительных реакций в бронхо-легочной системе: концепция М1/М2 программирования 16
2. Сурфактантый белок D - регулятор функций альвеолярных макрофагов и потенциальный фактор репрограммирования ихМ1/М2 фенотипа 25
2.1. Сурфактантный белок D контролирует воспаление в легких 25
2.2. Особенности структуры сурфактантного белка D: наличие цистеинов, возможность нитризилирования и разные олигомерные состояния белка 27
2.3. Сурфактантный белок D - фактор, контролирующий активность и фенотипирование альвеолярных макрофагов 29
3. Сурфактантный белок D и альвеолярные макрофаги при заболеваниях бронхо-легочной системы с воспалительным компонентом 32
3.1. Инфекции дыхательных путей, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D 32
3.2. Хроническая обструктивная болезнь легких, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D 33
3.3. Бронхиальная астма, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D... 34
3.4. Саркоидоз органов дыхания, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D 35
3.5. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинико- патогенетическая сопряженность, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D 36
4. Перспективы и направления дальнейших исследований 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика экспериментальных животных 43
2.2. Характеристика клинического материала 44
2.3. Методы исследования 50
2.4. Статистическая обработка 61
ГЛАВА 3. Структурно-функциональные характеристики альвеолярных макрофагов и сурфактантный белок D как фактор репрограммирования (экспериментальный этап исследования) 62
3.1. Оценка фенотипической активности альвеолярных макрофагов Ml и М2 фенотипов мышей различных генетических линий-C57/BL и BALB/c 62
3.2. Разработка модели репрограммирования макрофагов у мышей различных генетических линий C57/BL6 и BALB/c 74
3.3. Определение роли сурфактантного белка D в формировании фенотипа макрофагов и процессе его репрограммирования у экспериментальных животных 87
ГЛАВА 4. Определение изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных хронической обструктивной болезнью легких 102
4.1. Роль изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных хронической обструктивной болезнью легких 102
4.2. Роль сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных хронической обструктивной болезнью легких 126
ГЛАВА 5. Определение изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных при бронхиальной астме 131
5.1. Роль изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе больных бронхиальной астмой 131
5.2. Роль сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных бронхиальной астмой 154
ГЛАВА 6. Определение изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы 158
6.1. Роль изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ее сочетанием с бронхиальной астмой 158
6.2. Роль сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью и сочетанием с бронхиальной астмой 178
ГЛАВА 7. Определение изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных при саркоидозе органов дыхания 183
7.1. Роль изменений фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе больных саркоидозом органов дыхания 183
7.2. Роль сурфактантного белка D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у пациентов с саркоидозом органов дыхания различного течения 200
Заключение 204
Выводы 222
Практические рекомендации 226
Список используемых сокращений 227
Список литературы
- Роль макрофагов в развитии воспалительных реакций в бронхо-легочной системе: концепция М1/М2 программирования
- Сурфактантный белок D - фактор, контролирующий активность и фенотипирование альвеолярных макрофагов
- Бронхиальная астма, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D...
- Разработка модели репрограммирования макрофагов у мышей различных генетических линий C57/BL6 и BALB/c
Введение к работе
Актуальность проблемы
Продолжающийся рост заболеваемости населения болезнями органов дыхания, увеличение инвалидизации и преждевременной смертности у данной категории больных (Министерство здравоохранения и социального развития России, 2009), по-прежнему, определяет важность проблем патогенеза заболеваний легких и поиска новых подходов в их лечении. Наиболее распространенными среди заболеваний легких в настоящее время являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), а также отмечается неуклонный рост заболеваемости саркоидозом органов дыхания (СОД) (Министерство здравоохранения и социального развития России, 2009).
Нередкой клинической ситуацией в последние годы является сочетание бронхиальной астмы (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (Корабельников Д.И., Чучалин А.Г., 2002; Маев И.В. и соавт., 2006), что определяет высокую распространенность симптомов ГЭРБ среди больных БА, взаимное влияние этих патологических состояний друг на друга (Корабельников Д.И., Чучалин А.Г., 2002) и рост числа их тяжелых форм. Известно, что ГЭРБ может проявляться не только симптомами поражения пищевода, но также служить причиной различных внепищеводных проявлений (Маев И.В. и соавт., 2006). БА и ГЭРБ имеют разную этиологию, однако формирование воспаления в бронхо-легочной системе при данных состояниях (Чучалин А.Г., 2005; Хаитов Р.М,, 2006) обусловлено общим патогенетическим компонентом – нарушением иммунного ответа в форме дисбаланса между клеточным Th1 и гуморальным Th2 звеньями иммунитета (P. Kidd, 2003). Поэтому дальнейшее изучение клеточных патогенетических механизмов развития данных заболеваний имеет высокую научную и практическую значимость.
Исключительно важную роль в патогенезе заболеваний с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе играют альвеолярные макрофаги М1 и М2 фенотипов, а одним из ключевых регуляторов функций альвеолярных макрофагов является сурфактантный белок D (SP-D) (Gardai S.J., 2003; Gow A.J., 2011). Макрофаги М1 и М2 фенотипов в зависимости от факторов микроокружения способны изменять свой фенотип (Martinez F.O., 2008), т.е. обладают фенотипической пластичностью. Мультифункциональная структура белка позволяет SP-D выступать в качестве бивалентного фактора контроля фенотипа макрофагов и определять двойственность иммунного ответа, обеспечивая возможность активации иммунного ответа провоспалительной или противовоспалительной направленности. Уровень SP-D и его олигомерный состав изменяются при различных заболеваниях легких, в связи с чем белок может быть использован не только как маркер повреждения легких, но и как агент воздействия на патогенетические звенья воспалительной реакции.
Несмотря на существующие методы терапии заболеваний бронхо-легочной системы, не всегда достигается необходимый эффект от проводимой терапии и улучшение прогноза пациентов, страдающих заболеваниями с воспалительным компонентом, хотя методы терапии и основываются на общепринятых принципах комплексности и преемственности лечения больных. В настоящее время чрезвычайно актуальным и приоритетным направлением представляется проблема по разработке и внедрению новых персонализированных подходов терапии с учетом фенотипической пластичности макрофагов, позволяющих достичь определенного баланса М1/М2 фенотипов макрофагов через факторы микроокружения и, прежде всего, SP-D, воздействующие на патогенетические звенья воспалительной реакции уже на начальных этапах формирования воспалительной реакции.
Цель исследования
Оценка фенотипа альвеолярных макрофагов и изменений их фенотипической пластичности, анализ роли SP-D при формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе при заболеваниях легких и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и разработка на этой основе прототипа клеточной биотехнологии репрограммирования альвеолярных макрофагов.
Задачи исследования
1. Изучение фенотипа альвеолярных макрофагов у мышей различных генетических линий – C57/BL6 и Вalb/c по функциональной (фагоцитарная способность, миграционная активность), секреторной (продукция нитритов, цитокинов) и морфологической (оценка формы клеток) характеристикам, клеточному ответу (стресс-ответ)
2. Определение роли SP-D с учетом его количественных и олигомерных характеристик в формировании фенотипа макрофагов и в процессе его репрограммирования у экспериментальных животных.
3. Разработка лабораторного прототипа клеточной биотехнологии репрограммирования альвеолярных макрофагов у экспериментальных животных: мышей различных генетических линий C57/BL6 и Balb/c
4. Определение фенотипа и изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли SP-D в бронхо-легочной системе у больных ХОБЛ. Изучение возможности коррекции изменённого фенотипа альвеолярных макрофагов с помощью клеточной биотехнологии репрограммирования у больных ХОБЛ
5. Оценка фенотипа, изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли SP-D в бронхо-легочной системе у больных БА. Определение возможности коррекции изменённого фенотипа альвеолярных макрофагов с помощью клеточной биотехнологии репрограммирования у больных БА.
6. Определение фенотипа и изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли SP-D в бронхо-легочной системе у больных ГЭРБ и при сочетанной патологии ГЭРБ и БА. Изучение возможности коррекции изменённого фенотипа альвеолярных макрофагов у больных с сочетанной патологией ГЭРБ и БА с помощью клеточной биотехнологии репрограммирования.
7. Изучение фенотипа и изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов и роли SP-D в бронхо-легочной системе у больных саркоидозом органов дыхания. Определение возможности коррекции изменённого фенотипа альвеолярных макрофагов с помощью клеточной биотехнологии репрограммирования у больных СОД.
Научная новизна
Установлены различия функциональных свойств альвеолярных макрофагов М1 и М2 фенотипов по показателям клеточного ответа с учетом фагоцитарной, миграционной, секреторной активности клеток и морфологических характеристик, позволяющие конкретно охарактеризовать особенности развития иммунного ответа при дисбалансе М1/М2 фенотипов альвеолярных макрофагов.
Определена роль белка SP-D в формировании фенотипа макрофагов и в процессе их репрограммирования при заболеваниях легких и ГЭРБ.
Впервые разработан лабораторный прототип новой клеточной биотехнологии репрограммирования альвеолярных макрофагов – как новой стратегии управления иммунным ответом при заболеваниях легких, позволяющий использовать ключевую значимость эндогенных факторов микроокружения макрофагов для направленного репрограммирования макрофагов, с целью формирования необходимого «терапевтического» фенотипа макрофагов при заболеваниях с воспалительным компонентом, поражающих бронхо-легочную систему.
Определены функциональные фенотипы альвеолярных макрофагов при наличии воспалительного компонента в бронхо-легочной системе у больных ХОБЛ, СОД, БА, ГЭРБ и сочетании БА и ГЭРБ. Впервые оценены изменения фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов у больных при заболеваниях легких с воспалительным компонентом в бронхо-легочной системе и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с анализом критериев фенотипа макрофагов: содержания поверхностно-клеточных макрофагальных маркеров М1 и М2 фенотипа, секреторной активности по продукции цитокинов и морфологической характеристики.
Впервые установлена целесообразность применения разработанного лабораторного прототипа клеточной биотехнологии репрограммирования альвеолярных макрофагов, у больных ХОБЛ на I-II стадиях заболевания, при впервые выявленном саркоидозе органов дыхания, у пациентов с БА, не получающих базисной терапии ИГКС, при ГЭРБ с целью формирования необходимого «терапевтического» фенотипа макрофагов. Установлено, что фенотипическая пластичность альвеолярных макрофагов у больных при сочетанной патологии ГЭРБ и БА снижена по сравнению с пациентами, страдающими только одним из указанных заболеваний и клинически здоровыми лицами, что значительно затрудняет процесс репрограммирования макрофагов.
Впервые наряду с количественной оценкой содержания SP-D в биологических жидкостях – БАЛЖ и сыворотке крови – пациентов с заболеваниями легких и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проведен анализ изменения олигомерного состава сурфактантного белка D в бронхо-альвеолярной жидкости пациентов (БАЛЖ). Показана роль белка SP-D как эндогенного фактора репрограммирования в фенотипировании и изменении фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов при заболеваниях ХОБЛ, БА, СОД и ГЭРБ, что позволяет конкретизировать важные клеточные и молекулярные звенья в концепции воспалительного ответа в бронхо-легочной системе и иммунного ответа в целом при данной патологии.
Теоретическая значимость
Установлено влияние белка SP-D на процесс фенотипирования и репрограммирования макрофагов: отсутствие эндогенной продукции SP-D значимо влияет на клеточные ответы макрофагов разных фенотипов, а также существенно изменяет секреторную функцию макрофагов и приводит к формированию изменений в цитокиновом профиле макрофагов М1 и М2 фенотипов.
Смоделирован процесс репрограммирования макрофагов на основе изменения их микроокружения – концентрации сыворотки в культуральной среде, который может явиться основой для разработки экспериментального прототипа клеточной биотехнологии репрограммирования макрофагов с целью задания им нужного «терапевтического» фенотипа М1 или М2, что позволит воздействовать на самые начальные звенья формирования воспалительной реакции и достичь необходимой сбалансированности всех звеньев иммунного ответа уже на ранних стадиях патологического процесса.
Разработан лабораторный прототип клеточной биотехнологии направленного репрограммирования альвеолярных макрофагов in vitro на основании изменения концентрации сыворотки и, соответственно, SP-D в культуральной среде.
Практическая значимость
Выявленные различия фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов в зависимости от стадии заболеваний и характера проводимого лечения позволяют персонифицировать патогенетический подход к терапии у больных ХОБЛ, БА, СОД, ГЭРБ и сочетании БА и ГЭРБ.
Локальные и системные изменения качественного и количественного состава SP-D при заболеваниях с воспалительным поражением бронхо-легочной системы могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики заболеваний и при оценке тяжести клинического течения заболеваний у больных с поражением бронхо-легочной системы.
Использование эндогенного фактора – сурфактантного белка D для направленного репрограммирования альвеолярных макрофагов дает новые возможности воздействия на патогенетические звенья воспалительной реакции и достижения необходимой сбалансированности М1/М2 фенотипов альвеолярных макрофагов, что может быть использовано в разработке новых схем патогенетической терапии при воспалительных изменениях бронхо-легочной системы.
Прогрессивное снижение уровня SP-D в БАЛЖ при различных стадиях ХОБЛ, при ГЭРБ и сочетании ГЭРБ и БА, а также его повышение при БА и СОД по сравнению со здоровыми лицами позволяет рассматривать данный критерий как дополнительный диагностический маркер.
Увеличение уровня SP-D в системной циркуляции при ХОБЛ, БА и СОД и зависимость его уровня от тяжести течения заболевания и проводимой терапии также может служить дополнительным диагностическим критерием при верификации диагноза.
Установленные изменения олигомерного состава SP-D в БАЛЖ в зависимости от тяжести заболевания и проводимой терапии также могут быть использованы как в диагностике, так и в контроле над эффективностью проводимой терапии заболеваний с воспалительным поражением бронхо-легочной системы.
Полученные данные являются основой для разработки и возможности применения в клинической практике клеточной биотехнологии управления иммунным ответом при лечении пациентов с поражением бронхо-легочной системы, имеющим воспалительный компонент, на начальных стадиях заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
1. Альвеолярные макрофаги М1 и М2 фенотипов обладают специфичностью функциональных ответов по секреторной способности, морфологическим характеристиками, фагоцитозу, миграции и клеточным стресс-ответам. Макрофаги М1 фенотипа характеризуются более выраженной фагоцитарной активностью в отношении микроорганизмов (Staphylococcus аureus) по сравнению с М2 фенотипом. Миграционная активность макрофагов М2 фенотипа в условиях аутологичной бронхо-альвеолярной лаважной жидкости выше по сравнению с показателями М1 фенотипа. Макрофаги М2 фенотипа характеризуются большим базальным уровнем белков HSP32 и HSP70 по сравнению с М1 фенотипом.
2. Сурфактантный белок D является эндогенным бивалентным фактором репрограммирования макрофагов. Мономерные формы белка формируют М1 фенотип макрофагов, олигомерные формы (додекамеры) – формируют М2 фенотип. Изменение концентрации сурфактантного белка D в микроокружении макрофагов направленно меняет фенотип макрофагов.
3. Прототип клеточной биотехнологии репрограммирования макрофагов, разработанный на основе использования эндогенных факторов репрограмирования - изменения концентрации SP-D в культуральной среде, обеспечивает возможности воздействия на звенья формирования воспалительной реакции при поражении бронхо-легочной системы.
4. Изменение фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов является патогенетическим звеном в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе при ХОБЛ, БА, СОД, ГЭРБ и сочетании БА и ГЭРБ.
5. Изменение олигомерного состава сурфактантного белка D является патогенетическим фактором нарушения фенотипа и фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов при ХОБЛ, БА, СОД и сочетании БА и ГЭРБ.
Апробация работы
Материал диссертации доложен и обсужден на V, VI, VII Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011, 2012), на XXI и XXII конгрессах Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011; Вена, 2012), на ежегодной научной сессии Американского общества по экспериментальной медицине и биологии (Сан Диего, США, 2012); на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2011), на конференции молодых ученых федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2012), на ежегодном конгрессе ассоциации по изучению структуры и физиологии артерий «Artery 12» (Вена, 2012г.), на межкафедральной конференции лаборатории клеточных биотехнологий НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедр патологической физиологии лечебного факультета, факультетской терапии и профессиональных болезней, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, пяти глав результатов собственных исследований, включающих экспериментальную и клиническую часть исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 42 отечественных и 164 иностранных источников. Работа содержит 46 таблиц и 24 рисунка.
Роль макрофагов в развитии воспалительных реакций в бронхо-легочной системе: концепция М1/М2 программирования
Изучение молекулярных механизмов воспаления в бронхо-легочной системе и возможностей его коррекции в настоящее время приобретают особую значимость в связи с неуклонным ростом заболеваемости патологией органов дыхания -хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА), саркоидозом органов дыхания (СОД), инфекционными заболеваниями органов дыхательных путей, а также увеличением распространенности сочетанного поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [14, 28].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в России и в мире такие заболевания органов дыхания с воспалительным компонентом, как ХОБЛ, БА, СОД, прочно занимают лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности трудоспособного населения [28]. Данные состояния вносят существенный вклад в увеличение инвалидности и преждевременной смертности населения [34]. Особый интерес представляет для врачей, исследователей и сочетанное поражение органов дыхания и ЖКТ, а именно, сочетание бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что обусловлено высокой распространенностью симптомов ГЭРБ среди больных БА, взаимным влиянием этих патологических состояний друг на друга [2, 14] и ростом числа тяжелых форм обоих заболеваний [14].
Среди хронических болезней органов дыхания ХОБЛ в России занимает лидирующее положение, составляя более 55%, внося существенный вклад в рост нетрудоспособности, увеличение инвалидности и преждевременной смертности [34, 36]. Продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет, чем в странах Западной Европы. По прогнозам специалистов, к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире [18, 34]. Эксперты Всемирного банка предполагают значительный экономический ущерб от ХОБЛ в последующие 20 лет [37, 102]. По данным Министерства здравоохранения и социального равития России, в 2003 году в стране было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а, учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта Министерства здравоохранения и социального равития России, академика РАМН А.Г. Чучалина, число больных ХОБЛ в нашей стране превышает 11 млн. человек [33, 34].
Особенностью ХОБЛ является прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалением дыхательных путей. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой ХОБЛ [36]. По данным А.Г.Чучалина [34] и P.M. Хаитова [31], значимое влияние на течение и прогноз ХОБЛ оказывает состояние иммунной системы и уровень секреции медиаторов воспаления.
Среди всех интерстициальных заболеваний легких лидирующим на сегодняшний день состоянием является саркоидоз органов дыхания [143]. Заболеваемость саркоидозом органов дыхания в последние время имеет тенденцию к заметному росту. В России заболеваемость изучена недостаточно, по имеющимся публикациям, она варьирует от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения [26]. Распространенность саркоидоза в России составляет от 22 до 47 на 100 тыс. взрослого населения и зависит от наличия диагностических центров и специалистов, поскольку саркоидоз -заболевание, которое принято считать «великим имитатором». Процесс диагностики саркоидоза далек от совершенства и до 2003 года, когда все больные саркоидозом находились под наблюдением фтизиатров, каждый третий пациент проходил пробную противотуберкулезную терапию и практически каждый — превентивную терапию изониазидом на фоне системной кортикостероидной терапии [26].
Глобальную проблему современного здравоохранения составляет сегодня бронхиальная астма (БА). В мире живет около 300 млн. больных БА [83, 87, 99, 149], и их число постоянно растёт. Распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 18% [56, 99, 149]. В России распространенность БА составляет 5,6%-7,3%, а среди детей - 5,6%-12,1% [22]. На основании данных эпидемиологических исследований, можно предположить, что в России количество больных БА составляет 7-Ю млн. человек, однако, по данным Минздравсоцразвития РФ, в стране учтено около 1 млн. больных [12]. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире БА обусловливает потерю 15 млн. DALY (Disability Adjusted Life Year - дословно «год жизни, потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [100]. Ежегодно болезнь уносит жизни около 100 тысяч человек.
По результатам современных эпидемиологических исследований с учетом критериев клиники Мейо, рекомендованных монреальским конгрессом (2005), распространенность ГЭРБ составляет в странах Западной Европы и Северной Америки 10-20%, а в странах Азии - около 5%. [82]. В Москве, по данным эпидемиологического исследования МЭГРЕ (в которое были включены 1061 респондент), распространённость ГЭРБ составила 23,6%, а по России (7812 респондентов) - 13,3%. При этом изжога когда-либо беспокоила 47,5% россиян, в том числе, редкая возникала у 38,5 опрошенных, а частая - у 9% [5, 16, 17].
Помимо таких характерных классических клинических проявлений ГЭРБ, как изжога и отрыжка кислым содержимым, достаточно часто диагностику ГЭРБ затрудняют внепищеводные проявления заболевания, среди которых часто встречается бронхо-пульмональный, оториноларингологический и стоматологический синдромы [19,20,21].
Механизмы взаимосвязи патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и нарушений со стороны органов дыхания тщательно изучаются в последние три десятилетия. Установлено, что заброс кислого желудочного содержимого в пищевод может служить причиной различных внепищеводных проявлений данного патологического состояния. В этом отношении показательно одно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. Было выявлено, что у лиц с исходным диагнозом ГЭРБ, но без признаков заболевания органов дыхания в начале исследования, после 20-летнего наблюдения имело место реальное увеличение риска госпитализации вследствие развития различной бронхолегочной патологии. Это позволило сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи патологии дыхательной системы и ГЭРБ [170]. В другой работе, проведенной в США [89], продемонстрировано, что у пациентов с эзофагитами и стриктурами пищевода риск развития бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких практически в 2 раза выше, чем в группе больных без заболеваний пищевода в анамнезе.
Сурфактантный белок D - фактор, контролирующий активность и фенотипирование альвеолярных макрофагов
Для изучения фенотипа и оценки изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов пациентов при различных стадиях ХОБЛ in vitro был проведен анализ следующих критериев фенотипа: содержания на поверхности клеток поверхностных макрофагальных маркеров, свойственных клеткам Ml или М2 фенотипа, секреторной способности макрофагов по продукции цитокинов и морфологической характеристики (форма клеток в условиях культуры клеток).
Одним из основных критериев, использованном при анализе принадлежности альвеолярных макрофагов больных ХОБЛ к Ml или М2 фенотипу, была оценка содержания поверхностно-клеточных маркеров, свойственных Ml или М2 макрофагам CD25, CD80 и CD163, CD206, соответственно. В процессе анализа поведено сопоставление полученных значений с содержанием аналогичных поверхностно-клеточных маркеров и балансом М1/М2 фенотипов альвеолярных макрофагов у клинически здоровых лиц, как курящих, так и некурящих.
Установлено, что на поверхности альвеолярных макрофагов больных ХОБЛ содержание маркеров Ml фенотипа CD25 и CD80 было выше, чем у клинически здоровых лиц, причем достоверно большее содержание CD25 отмечено при II и III стадиях ХОБЛ относительно клинически здоровых лиц (р 0,05). Выявлено, что по мере прогрессирования ХОБЛ у больных содержание данного маркера на альвеолярных макрофагах возрастало. Процент клеток, имеющих поверхностный маркер CD80 на макрофагах больных ХОБЛ также существенно отличался в зависимости от стадии заболевания: на макрофагах пациентов с III стадией ХОБЛ процентное содержание CD80 было практически в 1,5 раза выше, чем при I стадии, и значимо отличалось от уровня данного маркера на макрофагах здоровых лиц, как курящих, так и некурящих (р 0,001). Содержание обоих маркеров М2 фенотипа на макрофагах больных ХОБЛ также существенно отличалось от уровней здоровых некурящих лиц (р 0,001), а маркера CD206 - и от уровня здоровых курящих (р 0,001) (таблица 15).
Проведенный анализ содержания маркеров Ml и М2 фенотипа на альвеолярных макрофагах у клинически здоровых лиц выявил различия процентного содержания маркеров CD25, CD80 (р 0,001), CD206 на поверхности макрофагов у здоровых курящих и некурящих лиц.
Установлено, что курение способствует увеличению количества маркеров Ml фенотипа CD25, CD80 по сравнению с некурящими лицами и снижает содержание маркера М2 фенотипа CD206 (таблица 15).
Показано, что прогрессирование клинического течения заболевания и нарастание обструктивных изменений (OOBj) у больных ХОБЛ по сравнению с клинически здоровыми некурящими лицами сопровождается увеличением содержания Ml маркеров CD25 (в 1,23 раза при I стадии ХОБЛ и в 1,62 раза при III стадии) и CD80 (в 3,11 раза при I стадии и в 4,85 раза при III стадии), снижением содержания М2 маркеров CD163 (в 1,21 раза при I стадии, в 1,45 раза при III стадии) и CD206 (в 1,54 раза при I стадии, в 1,63 раза при III стадии).
Таким образом, проведенный анализ содержания поверхностно-клеточных макрофагальных маркеров Ml и М2 фенотипа по сравнению с клинически здоровыми лицами выявил наличие дисбаланса М1/М2 фенотипов при ХОБЛ со смещением в сторону Ml фенотипа, при этом установлено, что при прогресировании ХОБЛ выраженность дисбаланса возрастает.
У больных ХОБЛ в БАЛЖ установлено преобладание провоспалительных цитокинов Thl профиля, причем продукция большей части оцениваемых ТЫ цитокинов достоверно изменялась в зависимости от тяжести течения ХОБЛ. При прогрессировании заболевания (с I по III стадию ХОБЛ) значимо изменялась продукция таких ТЫ цитокинов, как IL-12p70, INF-у, IL-2, IL-8 и семейства TNF (а и (3). При этом наиболее выраженные изменения отмечены для TNF-a - уровень цитокина в БАЛЖ у больных при III стадии ХОБЛ возрос в 3,2 раза по сравнению с I стадией заболевания. Также существенные изменения показателей в зависимости от стадии ХОБЛ выявлены для IL-12р70 и IL-8: при I стадии ХОБЛ уровень IL-12p70 был в 2,2 раза ниже, чем при III стадии, а различия продукции IL-8 при I и III стадиях заболевания в БАЛЖ составили 2,22 раза (таблица 16).
Установлено, что продукция исследуемых Th2 цитокинов (IL-4, IL-5 и IL-10) также менялась при прогрессировании ХОБЛ и в зависимости от включения в базисную терапию ИГКС. Наиболее выраженные изменения отмечены по продукции IL-4 - при III стадии заболевания на фоне применения ИГКС продукция IL-4 была практически в 2 раза ниже, чем при I стадии, тогда как снижение уровней IL-5 и IL-10, которое отмечалось при анализе БАЛЖ больных III стадией ХОБЛ, было существенно менее выраженным (таблица 16).
Проведенный сравнительный анализ уровня ТЫ и Th2 цитокинов в БАЛЖ у больных ХОБЛ и лиц из группы контроля позволил установить, что при хронической обструктивной болезни легких уровни как ТЫ, так и Th2 цитокинов значимо меняются, причем изменения продукции цитокинов связаны со стадией заболевания (р 0,001). Показано, что с утяжелением клинического течения ХОБЛ значимо возрастает продукция цитокинов ТЫ профиля при снижении продукции Th2 цитокинов. Наиболее выраженными были изменения таких ТЫ цитокинов, как IL-12p70, IL-ip и Th2 цитокина IL-4 в БАЛЖ больных ХОБЛ. У больных с I стадией ХОБЛ по сравнению со здоровыми некурящими лицами продукция IL-12p70 была снижена в 23,6 раз, хотя при сравнении с данными здоровых курящих лиц различие было менее выражено -продукция IL-12p70 снижалась в 9,9 раз. У больных III стадией ХОБЛ продукция IL-12р70 также была снижена по сравнению с лицами группы контроля, как с некурящими, так и с курящими - в 10,4 и 4,4 раза, соответственно (р 0,001). Сопоставление содержания IL-lp в БАЛЖ больных ХОБЛ и клинически здоровых лиц показало существенные различия по продукции данного цитокина - при I стадии заболевания продукция цитокина была практически в 25 раз ниже, чем у здоровых некурящих лиц, а при III стадии на фоне терапии ИГКС - в 21 раз ниже. Содержание IL-ip в БАЛЖ больных ХОБЛ относительно курящих добровольцев было снижено в 6,0 и 5,2 раза при I и III стадии ХОБЛ, соответственно. Продукция ТЪ2 цитокина IL-4 также значимо изменялась при ХОБЛ по сравнению со здоровыми некурящими лицами. При I стадии ХОБЛ уровень IL-4 в БАЛЖ был снижен в 12 раз по сравнению со здоровыми некурящими и практически в 2,8 раза по сравнению с курящими добровольцами, при III стадии - в 24 раза с некурящими и в 1,9 раза с курящими добровольцами (таблица 16).
Проведенный сравнительный анализ уровня цитокинов в БАЛЖ пациентов с различными стадиями ХОБЛ и клинически здоровых лиц показал, что при ХОБЛ существенным образом изменяется цитокиновый профиль БАЛЖ. Наиболее значимо в зависимости от стадии заболевания по сравнению с цитокиновым профилем клинически здоровых лиц изменялась продукция цитокинов IL-12p70, IL-ip и IL-4. Установлено выраженное преобладание продукции ТЫ цитокинов, что свидетельствует о смещении баланса Thl/Th2 цитокинов по сравнению со здоровыми лицами в сторону ТЫ. На основании полученных результатов цитокинового профиля БАЛЖ больных ХОБЛ и, опираясь на данные проведенных ранее экспериментов по анализу функциональной специфичности альвеолярных макрофагов и продукции ими цитокинов, можно предположить и значимое изменение секреторной активности альвеолярных макрофагов. Выявленные различия продукции как ТЫ, так и Th2 цитокинов были более выражены при сопоставлении данных с уровнем цитокинов в БАЛЖ здоровых некурящих добровольцев, тогда как различия с курящими здоровыми лицами были менее выражены. Полученные данные свидетельствуют о значимости курения как внешнего фактора, существенно влияющего на секреторную активность макрофагов и процессы фенотипирования макрофагов.
Бронхиальная астма, альвеолярные макрофаги и сурфактантный белок D...
Для изучения фенотипа и оценки изменений фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов больных БА различной степени тяжести, как получающих базисную терапию ИГКС (персистирующая БА), так и не принимавших ИГКС (интермиттирующая БА), in vitro оценивались следующие критерии фенотипа: содержания на поверхности клеток поверхностных макрофагальных маркеров, свойственных клеткам Ml или М2 фенотипа, секреторная способность альвеолярных макрофагов по продукции цитокинов и морфологическая характеристика (форма макрофагов в условиях культуры клеток).
Одним из основных критериев, использованном при анализе принадлежности альвеолярных макрофагов больных БА к Ml или М2 фенотипу, была оценка содержания поверхностно-клеточных маркеров, свойственных Ml или М2 макрофагам, - CD25, CD80 и CD 163, CD206, соответственно. В процессе анализа поведено сопоставление полученных значений с содержанием аналогичных поверхностно-клеточных маркеров и балансом М1/М2 фенотипов альвеолярных макрофагов у клинически здоровых некурящих лиц.
Выявлено, что на альвеолярных макрофагах больных Б А содержание маркеров Ml фенотипа CD25 и CD80 было ниже, чем у здоровых лиц, причем различия в уровне CD25 и CD80 у больных БА относительно группы контроля не были достоверны (р 0,05). Различия процентного содержания CD25 и CD80 на поверхности макрофагов в подгруппах больных БА также не были существенными.
Процентное содержание маркеров М2 фенотипа CD 163 и CD206 на макрофагах больных БА существенно отличалось от показателей клинически здоровых лиц (р 0,001) (таблица 23). Установлено, что при утяжелении клинического течения и применении ИГКС при бронхиальной астме содержание маркеров М2 фенотипа CD 163 и CD206 на поверхности альвеолярных макрофагов снижалось относительно больных интермиттирующей Б А, не получавших ИГКС.
Показано, что наибольший дисбаланс по содержанию поверхностно-клеточных маркеров у больных Б А выявлен в отношении М2 фенотипа - содержание CD 163 на альвеолярных макрофагах больных БА превышало аналогичный показатель здоровых лиц практически в 2 раза, тогда как содержание Ml маркера CD25 на альвеолярных макрофагах в подгруппах БА с ИГКС было снижено на 27% и в подгруппе БА без ИГКС - на 16,3%, соответственно. Содержание CD80 на альвеолярных макрофагах в подгруппе БА без ИГКС было снижено на 7,4% и практически не изменено по сравнению с клинически здоровыми лицами в подгруппе Б А с применением ИГКС.
Таким образом, дисбаланс M1/M2 поверхностно-клеточных макрофагальных маркеров со смещением в сторону М2 фенотипа был более выражен у больных интермиттирующей Б А, которым не проводилась гормональная терапия (таблица 23).
Содержание поверхностных макрофагальных маркеров Ml и М2 фенотипа на альвеолярных макрофагах больных бронхиальной астмой и здоровых лиц
Поверхностныемакрофагальныемаркеры ИнтермиттирующаяБА без примененияИГКСп=15 Персистирующая БАс применениемИГКСп=15 Здоровые некурящиеп=10
Выявлено, что при БА большая часть альвеолярных макрофагов имела поверхностно-клеточные маркеры, свойственные М2 фенотипу. Это свидетельствует о преобладании среди них клеток М2 фенотипа и, соответственно, преоладании Th2 звена иммунного ответа. По сравнению со здоровыми лицами при БА на альвеолярных макрофагах пациентов увеличивается содержание М2 маркеров - CD 163 и CD206, а количество Ml маркеров CD25 и CD80 снижается, при этом не выявлено достоверных отличий от показателей здоровых лиц. Полученные результаты позволяют предположить, что установленный дисбаланс М1/М2 фенотипов макрофагов в сторону М2 фенотипа существенным образом определяет и формирование дисбаланса Thl/Th2 ответов с преобладанием Th2 звена.
При фенотипировании альвеолярных макрофагов больных БА различной тяжести, получавших и не получавших ИГКС, также проанализирована секреторная способность макрофагов по продукции цитокинов ТЫ и Th2 профиля в БАЛЖ пациентов.
Установлено, что в БАЛЖ при Б А имеется существенный дисбаланс Thl/Th2 цитокинов по сравнению со здоровыми лицами (таблица 24). Установлено, что у больных интермиттирующей БА, которые не получают базисную терапию ИГКС (БА ИГКС(-)), в БАЛЖ изменено соотношение как ТЫ, так и Th2 цитокинов по сравнению с лицами группы контроля и больными БА, принимающими базисную терапию ИГКС и страдающими персистирующей БА. В отсутствие базисной терапии при интермиттирующей БА в БАЛЖ пациентов отмечены разнонаправленные изменения как ТЫ, так и Th2 цитокинов. По сравнению со здоровыми лицами и пациентами, получающими ИГКС, в БАЛЖ при БА ИГКС(-) достоверно изменена продукция таких ТЫ цитокинов IL-12p70, IL-2, IL-6, TNF-a: уровень IL-12 снижен по сравнению со здоровыми в 2,4 раза (260,04±53,16 пг/мл vs 638,94±65,35 пг/мл), IL-2 - повышен в 9 раз (2993,43±937,73 пг/мл vs 328,15±64,88 пг/мл), продукция IL-6 снижена в 6 раз (327,86±117,54 пг/мл vs 21,40±6,90 пг/мл), а TNF-a - повышена в 7 раз (938,12±324,95 пг/мл vs 135,67±34,42 пг/мл). Достоверные изменения продукции по сравнению только с группой БА с приемом ИГКС (БА ИГКС(+)) отмечены для ТЫ цитокина INF-y -продукция цитокина в БАЛЖ при отсутствии базисной терапии БА у пациентов снижена в 1,4 раза (таблица 24).
Изменение уровня Th2 цитокинов в БАЛЖ при БА ИГКС(-) также было разнонаправленным - выявлено повышение уровня IL-4 и IL-5 относительно здоровых лиц и снижение IL-10. Достоверным относительно здоровых лиц было изменение уровня IL-4 - повышение в 4 раза относительно группы контроля (4240,01± 1559,27 пг/мл vs 1054,40±118,70 пг/мл) и снижение IL-10 - снижение также в 4 раза относительно здоровых добровольцев (67,71±46,27 пг/мл vs 276,83±12,22 пг/мл).
Установлено, что при персистирующей БА с использованием базисной терапии ИГКС у пациентов в БАЛЖ также присутствуют разнонаправленные изменения как уровня ТЫ, так и Тп2 цитокинов. Достоверно относительно здоровых обследуемых изменялся уровень таких ТЫ цитокинов, как IL-12p70, IL-2, TNF-a, причем IL-12p70 снижался в 1,8 раза, IL-2 был увеличен в 5,5 раз, TNF-a также возрастал в 4,2 раза относительно уровней в БАЛЖ здоровых лиц (р 0,05) (таблица 24). Содержание Th2 цитокинов IL-10 и IL-5 также разнонаправленно изменялось в БАЛЖ больных БА ИГКС(+): повышение уровня IL-5 составило 1,7 раза по сравнению с данными у здоровых (р 0,05), а уровень IL-10 был снижен в 2,14 раза (р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о выраженном дисбалансе Thl/Th2 цитокинов в БАЛЖ больных бронхиальной астмой по сравнению с данными у клинически здоровых лиц. Выявлено, что независимо от применения базисной терапии ИГКС при бронхиальной астме в БАЛЖ пациентов были изменены уровни практически одних и тех же цитокинов, но в подгруппе больных персистирующей БА, принимающих ИГКС, дисбаланс Thl/Th2 цитокинов был менее выражен по сравнению со здоровыми лицами, что, вероятно, обусловлено противовоспалительной направленностью действия базисной терапии.
Разработка модели репрограммирования макрофагов у мышей различных генетических линий C57/BL6 и BALB/c
Проведенный анализ полученных данных показал, что снижение концентрации сыворотки FBS в культуральной среде является фактором, изменяющим морфологическую характеристику макрофагов в условиях культуры клеток, в сторону Ml фенотипа у пациентов с ГЭРБ и здоровых лиц, но не является достоверным фактором, способствующим репрограммированию макрофагов в сторону Ml или М2 фенотипа у лиц с сочетанной патологией ГЭРБ и БА, получавших базисную терапию астмы ИГКС. Установлено, что увеличение концентрации FBS до 40% также влияет на морфологическую характеристику клеток и приводит к увеличению количества клеток характерной для М2 фенотипа формы и может быть рассмотрен как фактор репрограммирования макрофагов пациентов с ГЭРБ и здоровых лиц в сторону М2 фенотипа, а пациентов с сочетанной патологией ГЭРБ и БА с приемом ИГКС - в сторону Ml фенотипа.
При анализе фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов больных ГЭРБ и сочетанием ГЭРБ и БА по морфологическому критерию установлено, что наиболее низкой суммарной фенотипической пластичностью характеризовались альвеолярные макрофаги при сочетанной патологии ГЭРБ и БА.
Проведенное сопоставление результатов, полученных при культивировании макрофагов в течение 36 часов с различными концентрациями сыворотки, и данных процентного содержания поверхностных макрофагальных маркеров Ml и М2 фенотипа на альвеолярных макрофагах пациентов с ГЭРБ и сочетанной патологией ГЭРБ с БА, показало, что определение фенотипа в культуре клеток с помощью морфологического критерия соответствует различиям в фенотипах макрофагов между группами больных, полученных при исходном определении фенотипа с помощью CD-маркеров сразу после выделения макрофагов из БАЛЖ. В связи с этим морфологическая характеристика (форма клеток) может быть использована в качестве дополнительного критерия фенотипической пластичности макрофагов, изучаемой в условиях культуры клеток.
Таким образом, в ходе выполненных исследований:
У больных ГЭРБ по сравнению с клинически здоровыми лицами отмечается дисбаланс Ml и М2 фенотипов альвеолярных макрофагов. Дисбаланс М1/М2 альвеолярных макрофагов при ГЭРБ наиболее выражен в изменении содержания маркеров Ml фенотипа.
При сочетании ГЭРБ и Б А дисбаланс М1/М2 фенотипов альвеолярных макрофагов проявляется в снижении содержания поверхностных Ml маркеров на 16% и повышении М2 маркеров на 79% по сравнению с клинически здоровыми лицами.
У больных ГЭРБ нарушается секреторная активность альвеолярных макрофагов, о чем свидетельствует изменение продукции Thl/Th2 цитокинов в БАЛЖ больных. В БАЛЖ больных ГЭРБ значимо возрастает уровень цитокинов ТЫ профиля и снижается содержание Th2 цитокинов относительно клинически здоровых лиц.
При сочетании ГЭРБ и БА с применением базисной терапии ИГКС по сравнению с клинически здоровыми лицами изменяется секреторная активность альвеолярных макрофагов. В БАЛЖ больных выявлен дисбаланс Thl/Th2 цитокинов по сравнению со здоровыми лицами, при этом изменение продукции цитокинов носит разнонаправленный характер.
Применение разработанного на экспериментальном этапе работы лабораторного прототипа клеточной биотехнологии репрограммирования альвеолярных макрофагов с помощью изменения концентрации сыворотки в культуральной среде позволило направленно репрограммировать альвеолярные макрофаги больных ГЭРБ и сочетанием ГЭРБ и Б А с применением базисной терапии ИГКС в сторону Ml или М2 фенотипа.
Анализ фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов больных БА показал, что различные маркеры фенотипа дают разную картину сопоставления фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов при БА.
Показатели суммарной фенотипической пластичности альвеолярных макрофагов при сочетанной патологии ГЭРБ и БА in vitro были наиболее низкими по сравнению с клинически здоровыми лицами и больными с сочетанием Б А и ГЭРБ.
Для изучения роли SP-D в формировании воспалительного компонента в бронхо-легочной системе при ГЭРБ и сочетанной патологии ГЭРБ и БА оценивалось общее содержание сурфактантного белка D в БАЛЖ больных и у клинически здоровых лиц (таблица 37).
Выявлено, что наибольшее снижение общего уровня SP-D в БАЛЖ по сравнению со здоровыми лицами имело место у больных ГЭРБ (155,83±18,13 нг/мл). При сочетании ГЭРБ с БА уровень SP-D в БАЛЖ также был снижен относительно клинически здоровых лиц и составлял 414,72±50,22 нг/мл vs 533,20±21,12 нг/мл, соответственно. Установлено, что при сочетанной патологии ГЭРБ и БА уровень SP-D в БАЛЖ был в 1,8 раза снижен по сравнению с больными, страдающими изолированно БА. Учитывая, что при сочетанной патологии все пациенты получали базисную терапию БА ИГКС сравнение проводилось с персистирующей БА, при которой больные также получали ИГКС.
Группа больных с сочетанной патологией по содержанию SP-D (414,72±50,22 нг/мл) заняла промежуточное положение между группой персистирующей Б А и ГЭРБ. У этих пациентов уровень SP-D в БАЛЖ был в 2,7 раза выше, чем при ГЭРБ, и в 1,8 раза ниже, чем при БА(ИГКС+). Таким образом, присоединение ГЭРБ к Б А приводит к снижению общего содержания SP-D в БАЛЖ пациентов с сочетанной патологией.
Установлено, что уровень SP-D в сыворотке при ГЭРБ и сочетании ГЭРБ с БА также отличался от уровня SP-D у клинически здоровых лиц, однако различия не были существенными (р 0,05). При сочетании ГЭРБ с БА уровень SP-D в сыворотке несколько возрастал по сравнению с пациентами с ГЭРБ, однако значимых различий между данными группами и клинически здоровыми лицами выявлено не было (таблица 37.)
Для анализа роли и значения SP-D в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и сочетанной патологии ГЭРБ и БА была проведена оценка олигомерного состава SP-D в БАЛЖ. Установлено, что во всех группах - у больных ГЭРБ, при сочетанной патологии ГЭРБ и БА, а также у больных с персистирующей БА и клинически здоровых лиц в БАЛЖ SP-D обнаруживается в форме мономеров (таблица 38). Ранее было выявлено, что при персистирующей БА с применением ИГКС в БАЛЖ наряду с мономерами присутствуют также и более крупные олигомерные формы -тримеры и додекамеры (таблица 38). Таким образом, сочетание ГЭРБ и БА с применением ИГКС приводит к исчезновению в БАЛЖ тримерных и додекамерных форм SP-D по сравнению с БА. Установлены различия олигомерного состава SP-D в БАЛЖ больных ГЭРБ и сочетанной патологией и по сравнению с клинически здоровыми лицами, у которых SP-D присутствовал в форме мономеров, тримеров и додекамеров (таблица 38).
