Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методические аспекты физической реабилитации лиц после инфаркта миокарда 11
1.1 Влияние физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда 11
1.2 Организация и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда 19
1.3 Поликлинический этап физической реабилитации послеинфаркта миокарда
ГЛАВА 2. Задачи, методы и организация исследования 37
2.1. Задачи исследования 37
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации 37
2.2.2. Анкетирование, интервьюирование (опрос) 38
2.2.3. Контрольное тестирование 38
2.2.4. Измерение артериального давления 39
2.2.5. Эхокардиография 41
2.2.6. Лабораторное исследование крови 42
2.2.7. Структурная схема педагогического эксперимента 42
2.2.9. Методы математической статистики 43
2.3. Организация исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты изучения организации и эффективности занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда 46
3.1. Клинико-функциональное состояние исследованных больных в начале констатирующего педагогического эксперимента 46
3.2. Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента 57
3.3. Заключение по главе 65
ГЛАВА 4. Экспериментальное обоснование личностно- ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда 70
4.1. Теоретические основы личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда 70
4.2. Содержание формирующего педагогического эксперимента 74
4.3. Результаты формирующего педагогического эксперимента 83
4.3.1.Клинико-функциональный статус исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента 84
4.3.2.Эффективность личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации больных после инфаркта миокарда 92
4.4. Заключение по главе 100
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 115
Список литературы 124
- Организация и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда
- Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации
- Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента
- Содержание формирующего педагогического эксперимента
Организация и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда
В результате нарушения кровоснабжения отдельного участка сердечной мышцы возникает ишемический некроз – инфаркт миокарда. Чаще всего инфаркт миокарда является следствием атеросклероза венечных (коронарных) артерий. Факторами риска являются также тромбоз, спазм, сужение просвета коронарных артерий, вследствие их атеросклеротических изменений. Развитию инфаркта миокарда способствуют также длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток ионов натрия. По данным ряда авторов (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г.[41]; Бородин В. И., Тополянский А. В. [48]; Калюжин В. В., Тепляков А. Х., Камаев Д. Ю. [90] Качковский М. А. [95]; Либби П. [109]; Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю.М. [146]; Nazarko L. [227]), в зависимости от размеров и локализации очага ишемического некроза различают: а) обширный (крупноочаговый) инфаркт миокарда; б) мелкоочаговый инфаркт; в) микроинфаркт. При интрамуральном инфаркте миокарда ишемический некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном - всю ее толщину (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г.[41]; Качковский М. А. [95]).
Признаками острого инфаркта миокарда являются боли за грудиной и в области сердца различного характера и продолжительности. Начальный период инфаркта миокарда сопровождается резкой бледностью лица, холодным потом и в отдельных случаях потерей сознания, развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В начале острого периода инфаркта миокарда на электрокардиограмме определяются характерные изменения, на основании которых уточнаяется диагноз и локализация инфаркта (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. [41]; Качковский М. А. [95]; Либби П. [109]; Niebauer J. [228]). Комплексное лечение инфаркта миокарда предусматривает применение физических упражнений, которые, в соответствии с современными представлениями кардиологии и адаптивной физической культуры, являются высокоэффективным немедикаментозным средством коррекции, компенсации и нормализации психосоматических нарушений, восстановления здоровья и трудоспособности больных (Аронов Д. М., Абдуллаев Н. А. [11]; Асташенко О. [31]; Епифанов В. А. [75]; Катин А. Я., Крылов Ю. В., Катина М. А. [93]; Оганов Р. Г., Погосова Г. В. [147]).
Известно, что в основе влияния физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда, лежат механизмы онтогенетической адаптации, обеспечивающие постоянство гомеостаза при воздействии постоянных или измененяющихся факторов внешней среды, благодаря широкому спектру эволюционно детерминированных приспособительных реакций (Аршавский И. А. [29]; Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. [125]; Слоним А. Д. [169]; Шмальгаузен И. И. [194]). Процесс адаптации сопровождается функциональными изменениями отдельных клеток, тканей, органов и систем организма (Аршавский И. А. [30]; Меерсон Ф. З. [124]). Различают «срочную» адаптацию, т.е. реакцию организма на однократное воздействие фактора внешней среды, и «хроническую» адаптацию – приспособление к систематическим, многократно повторяющимся воздействиям, в том числе к физическим упражнениям (Аршавский И. А. [30], Коларова-Бирюкова З. А. [98]; Меерсон Ф. З. [123]; Розанова В. Д. [162]).
Очевидно, что на основе знания конкретных физиологических механизмов и путей развития адаптационных реакций можно целенаправленно применять различные средства и методические приемы адаптивной физической культуры для коррекции, компенсации и нормализации психосоматических нарушений при инфаркте миокарда, для реализации способности больных к повышению качества жизни в создавшихся новых патологических условиях (Бойцов C. А. [43]; Гиляревский С. Р. [61]; Казонов Р. Т. [89]; Лядов К. В., Преображенский В. Н. [115]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Поллок М. Л., Шмидт Д. Х. [155], Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Р.Г. [185]).
В публикациях отдельных авторов (Казначеев В. П., Казначеев С. В. [88], Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. [125]) представлены данные об особенностях «срочной» и «хронической» адаптации здоровых и больных людей к различным факторам внешней среды, в том числе к физическим нагрузкам. Однократная физическая нагрузка, в зависимости от вида, объема и интенсивности упражнений, методики их применения, вызывает изменения фукнции отдельных органов и систем (Красницкий В. Б., Сеченова Е.В., Бубнова М. Г. [100]; Поваляева Р.А. [154], Сивкова Е.Б. [168]). Во время выполнения физической нагрузки происходят закономерные изменения гемо- и кардиодинамики: увеличение частоты сердечных сокращений и максимального артериального давления, сердечного выброса, конечного диастолического объема, скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа; изменение структуры систолы левого желудочка, отражающее синдром гипердинамии (Дембо А. Г., Земцовский Э. В. [69]; Земцовский Э. В. [82]; Карпман В. Л. [92]). Подобные изменения показателей функции сердечнососудистой системы отражают реакцию на физическую нагрузку, т.е. являются проявлением «срочной адаптации».
Под влиянием систематических занятий физическими упражнениями происходят существенные морфофункциональные изменения отдельных органов и систем, характер которых зависит от вида, объема и интенсивности применяемых физических упражнений, методики проведения занятий и длительности курса реабилитации, исходного психосоматического остояния человека (Епифанов В. А. [75]; Шапкова Л. В. [192]). Изменения мофофункциональных показателей сердечнососудистой системы в результате систематической физической тренировки, по мнению Ф. З. Меерсона [123], являются проявлением «хронической адаптации». Они характеризуются «снижением активности симпатоадреналовой системы, экономизацией функции кардиореспираторной системы, накоплением структурных элементов клетки, усилением внутриклеточной регенерации, снижением основного обмена при оптимизации тканевого. Сдвиги, связанные с развитием тренированности, сопровождаются уменьшением частоты сердечных сокращений, удлинением диастолы и периода напряжения, умеренным снижением артериального давления, увеличением ударного объема и вентиляционных показателей функции внешнего дыхания, урежением частоты дыхательных движений, повышением щелочного резерва крови и т.д.» (Волков В. С., Анталоци З. [59]; Зимкин Н. В. [84]; Яковлев В. А., Чепель А. И. [198]).
По данным авторов (Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. [125, С.91]) «повышение максимального уровня функционирования сердца сочетается при тренированности с экономизацией его функции в покое и при непредельных нагрузках, что характеризуется более низкими, чем в нетренированном организме в аналогичных условиях, значениями общей работы сердца, интенсивности функционирования его структуру и соответственно меньшими энергетическими затратами. Это обусловлено, прежде всего, брадикардией покоя и меньшим приростом частоты сердцебиений при непредельных нагрузках, что связано с адаптационными изменениями пейсмекера и нейрогуморальной его регуляции». Сочетание некоторой гипотонии покоя и меньшего подъема частоты сердечных сокращений в ответ на непредельные физические нагрузки сопровождается меньшим увеличением «двойного произведения», которое коррелирует с уровнем потребления миокардом кислорода (Clansen B. Loro V. C., Cattaneo R. et al. [211]). Кроме того, экономичность работы сердца определяется более эффективной утилизацией кислорода и его использованием.
Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации
Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы позволил получить представление о теоретических концепциях и практических рекомендациях ведущих специалистов в сфере адаптивной физической культуры, кинезитерапии и кардиологии по широкому кругу вопросов организации и методике физической реабилитации после инфаркта миокарда. При изучении медицинской документации были получены данные о возрасте, поле, клиническом диагнозе, данных комплексного клинико-инструментального обследования больных, перенесших инфаркт миокарда.
С учетом рекомендаций ведущих зарубежных специалистов (Foster C., Porcari P., Anderson J. et al [213]; Myers J.A. [226]), была разработана анкета (приложение 1) в которой содержатся вопросы об отношении больных, перенесших инфаркт миокарда, к физической культуре и спорту, их спортивно-физкультурный анамнез, мотивации к занятиям физическими упражнениями, образе жизни, организации и содержании кардиореабилитации в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. На основании результатов анкетирования и опроса получены данные об организации и содержании занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда, жалобах на состояние здоровья и сопутствующих заболеваниях, факторах риска, особенностях медикаментозного лечения.
Для определения уровня физической работоспособности исследованных больных применяли модифицированный Гарвардский степ-тест. Испытуемые выполняли восхождение на платформу для степ-аэробики фабричного производства высотой 16 см в течение 3 минут в темпе 15 циклов в минуту. Каждый цикл восхождений на ступеньку осуществлялся следующим образом: 1- подъем на ступеньку левой ногой; 2 - подъем на ступеньку правой ногой; 3 -спуск со ступеньки левой ногой; 4- спуск со ступеньки правой ногой. Во время выпонения физической нагрузки испытуемый мог начинать восхождение не левой, а правой ногой. В случае, когда испытуемые в рузультате утомления отставали от заданного темпа, или переставали выполнять восхождения вследствие утомления, появления выраженной одышки или неприятныъх субъективных ощущений (боль в облати сердца, головокружение, резкая слабость и др.) тестирование прекращалось. Для оценки результата тестирования производился подсчет частоты сердечных сокращений в положении испытуемого сидя на 2, 3 и 4 минутах восстановительного периода и учитывалось время восхождений на платформу. Критерием физической работоспособности является величина индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ), который рассчитывается по формуле:
ИГСТ= t х 100/( fi+f2+f3) х 2, где t-время восхождения на платформу в секундах, fb f2, f3 - частота сердечных сокращений (ЧСС) в течение первых 30 секунд на 2-й, 3-й и 4-й минутах восстановления после выполнения физической нагрузки.
Артериальное давление измеряли аускультативным методом по Короткову с помощью сфигмоманометра CS Healthcare CS-105 в соответствии с общепринятыми требованиями к проведению гемодинамических тестов (Илларионова Н. М. [87]). Электрокардиография
Регистрацию и анализ электрокардиорамм (ЭКГ) производили в соответствии с общепринятой методикой (Аронов Д. М, Лупанов В. П. [13]; Лупанов В. П., Нуралиев В. Ю. [113]). Для регистрации ЭКГ и оценки особенностей регуляции сердечного ритма применяли эдектрокардиограф ЭК 1Т-03М и цифровой анализатор биоритмов «ДИНАМИКА - 100». У исследованных лиц, находящихся в положении лежа на спине, после 15 минутного отдыха производилась регистрация ЭКГ в стандартных, усиленных от конечностей и грудных отведениях, а затем - во втором стандартном отведении в течение 5 минут. В цифровом анализаторе биоритмов «ДИНАМИКА - 100» используется компьютерная программа «Версия Омега-М» для гистографического и спектрального анализа динамических рядов кардиоинтервалов R-R. В соответствии с указаниями некоторых авторов (Аксельрод А. С, Чомахидзе П. Ш., Сыркин А. Л. [3]; Баевский Р. М. [36]; Дембо А. Г., Земцовский Э. В. [69]), гистографический анализ характера распределения 150-200 кардиоинтервалов R-R в зависимости от их длительности позволяет судить об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма (ВРС). При оценке особенностей регуляции сердечного ритма весьма информативен индекс напряжения (ИН), отражающий степень централизации регуляторных механизмов ритма сердца. ИН определяли по формуле:
Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента
Повышенные уровни атерогенных фракций липидов (общего холестерина, холестерина низкой плотности и триглицеридов) являются детерминантами высокого риска развития ИБС и ее осложнения – инфаркта миокарда (Аксенов В. А. [4]; Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Колесникова Е. А. и др. [25]). Поэтому при оценке клинико-функционального состояния исследованных больных немаловажное диагностическое и прогностическое значение имеют данные о показателях липидного спектра сыворотки крови (рис. 8).
Судя по данным, приведенным на рис.8, у представителей изученной выборки больных средние величины содержания общего холестерина, холестерина низкой плотности и триглицеридов в плазме крови превышают пограничный уровень нормативных показателей для здоровых людей (Бородин В. И., Тополянский А. В. [48]). Нормальный уровень изученных показателей липиднго спектра был выявлен у 18,7% исследованных больных.
Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента
О динамике клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение 6 месяцев мы судили на основании результатов сопоставления их количественных характеритик в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента.
Согласно результатам анкетирования, на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента только 32,8% исследованных больных занимались физическими упражнениями самостоятельно в домашних условиях, используя рекомендации кардиолога поликлиники или популярной литературы о видах физических упражнений, объеме и интенсивности нагрузки, методике физических тренировок и самоконтроля. Как правило, больные, отнесенные к III функциональному классу тяжести состояния, ограничивались прогулками на расстояние от 1,5 до 3 км в медленном и среднем темпе и выполнением комплексов общеразвивающих физических упражнений. Самостоятельные физические тренировки больных, отнесенных к I-II функциональным классам тяжести состояния, отличались большим расстоянием прогулок и темпом передвижения, применением общеразвивающих упражнений и в отдельных случаях тренажеров (велоэргометр, ступеньки). Большая часть исследованных больных (67,2%) не занимались физическими упражнениями или занимались эпизодически. По ответам на вопросы анкеты 21 опрошенного установлено, что 47,6% в течение дня выполняли комплекс общеразвивающих упражнений и дозированную ходьбу; 23,8% - выполняли комплекс физических упражнений, физическую нагрузку на велоэргометре или восхождения на ступеньки, дозированную ходьбу; 28,6% - ограничивались прогулками на расстояние 2-4км в медленном и среднем темпе. Следует отметить, что у 62,5% не изменилось негативное или безразличное отношение к самостоятельным физическим тренировкам в домашних условиях. Как правило, респонденты, самостоятельно занимающиеся физическими упражнениями в домашних условиях, ограничивались подсчетом частоты сердечных сокращений в минуту до и после выполнения физической нагрузки и по собственной инициативе обращались за консультацией в поликлинику по месту жительства, либо в платные медицинские учреждения. В соответствии с рекомендациями кардиолога, эти больные проходили обследование, включающее УЗИ, регистрацию ЭКГ, Холтеровское мониторирование и биохимические анализы. Одним из проявлений субъективного состояния исследованных больных являются различные жалобы на боли в области сердца и перебои в работе сердца, одышку, повышенную утомляемость, нарушение сна, раздражительность и чувство тревоги. При сопоставлении количества исследованных больных с указанными выше жалобами в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента установлено отсутствие достоверных различий (табл. 6). Следует отметить отсутствие положительной динамики в отношении жалоб, отражающих проявление ИБС. Подобная тенденция отражает отсутствие положительных изменений в кровоснабжении миокарда, т.е. проявления эпизодов ишемии.
Содержание формирующего педагогического эксперимента
В процессе формирующего педагогического эксперимента было реализовано организационно-методическое, информационное и оперативно деятельностное обеспечение самостоятельных занятий физическим упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации больных экспериментальной группы, на основе разработанной нами инновационной личностно-ориентированной педагогической технологии. Основанная на концептуальных принципах адаптивной физической культуры, инновационная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда предусматривает: - выбор средств и методических приемов адаптивной физической культуры в зависимости от индивидуальных психосоматических особенностей и адапационного потенциала больных; - содержание теоретической подготовки реабилитантов; - оптимальное сочетание общеразвивающих и специальных физических упражнений. - систематичность занятий; - доступность выполнения физических упражнений; - круговой метод проведения занятий физическими упражнениями; - критерии оценки адаптационного потенциала; 101 - регламентацию характера, объема и интенсивности физических упражнений в зависимости от функционального класса тяжести состояния больных; - выделение недельных циклов в подготовительном и основном периодах годичного курса физической реабилитации; - самостоятельный анализ больными динамики субъективных и объективных показателей состояния здоровья и адаптационного потенциала в недельном цикле; - наблюдение врачами поликлиники (участковый терапевт, кардиолог). В начале формирующего педагогического эксперимента у исследованных больных из экспериментальной группы были изучены клинико физиологические показатели и сопоставлены с аналогичными в контрольной. При подобном сопоставлении не выявлено достоверных различий между больными из экспериментальной и контрольной групп (р 0,05).
Физическая реабилитация больных из экспериментальной группы осуществлялась на основе инновационной личностно-ориентированной технологии в течение 6 месяцев в соответствии с предусмотренной периодизацией и содержанием самостоятельных тренировочных занятий.
Эффективность инновационной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях после инфаркта миокарда отражают результаты сопоставления клинико-функциональных показателей больных из экспериментальной и контрольной групп на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента. По сравнению с данными, полученными в начале формирующего педагогического эксперимента, в экспериментальной группе число больных с жалобами на приступы составило 26,8% (p 0,05) и контрольной группе – 6,2% (p 0,05). Снижение дозы приема фармакологических препаратов отмечено у 83,5% в экспериментальной группе (p 0,05) и у 18,8% - контрольной (p 0,05). В экспериментальной группе, по сравнению с контрольной, в большем числе наблюдений зарегистрировано 102 повышение работоспособности, соответственно, у 21,1% и у 6,3% (p 0,05). Межгрупповые различия характеризуются также достоверными различиями в количественных характеристиках изученных показателей функции кровообращения: - увеличением продолжительности сердечного цикла (интервала R-R) с 0,78±0,04до 0,84±0,03 с. (p 0,05) у больных экспериментальной и с 0,76±0,03 до 0,78±0,03 с. (p 0,05) - контрольной группы; - увеличением ударного объема сердца в экспериментальной 72,0±1,6 до 780±18 мл (p 0,05) и в контрольной группе - с 73,0±1,8 мл до 74,0±1,5 мл (p 0,05); - динамикой фракции выброса в экспериментальной группе с 48,0±0,6% до 55,0±0,5% (p 0,05) и в контрольной с 49,0±1,0% до 50,0±0,8% (p 0,05); - снижением артериального давления у 42,1% реабилитантов в экспериментальной группе и у 29,6% в контрольной (p 0,05); - приростом количества нормотонического и ваготонического типов распределение кардиоинтервалов в экспериментальной группе у 19,3.% и в контрольной группе у 6,3% больных (p 0,05); - уменьшение содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности в экспериментальной группе у 37,1% больных и в контрольной группе у 16,6% (p 0,05). Таким образом, результаты формирующего педагогического эксперимента отражают эффективность инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда. Как показало проведенное исследование в ситуации, когда в лечебно-профилакттических учреждениях первичного звена здравоохранения на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда с больными не проводятся «контролируемые» занятия физическими упражнениями, важным компонентом кардиореабилитации могут стать самостоятельные физические тренировки на основе инновационной педагогической технологии.
