Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Клинические проявления и социальное значение синдрома первичной фибромиалгии 10
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома первичной фибромиалгии 17
1.3 Значение нарушения обмена1 магния в формировании болевого синдрома 25
1.4 Способы лечения синдрома- первичной фибромиалгии 33
Глава 2. Материал и методы исследования 39
Глава 3. Материалы собственных исследований 54
3.1. Сравнительное изучение влияния солей магния на гипералгезию у магнийдефицитных животных 54
3.2. Особенности болевых и психовегетативных нарушений у больных фибромиалгией 68
3.2.1. Клиническая характеристика больных 68
3.2.2 Особенности клинической картины у пациентов с ПФМ 74
3.2.3. Болевые феномены у пациентов с первичной фибромиалгией 78
3.2.4. Результаты исследования уровня магния 81
3.2.5. Результаты исследования психоэмоционального статуса 82
3.2.6. Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с первичной фибромиалгией 87
3.3. Результаты лечения больных первичной фибромиалгией 90
3.3.1. Клиническая эффективность проведенного лечения 90
3.3.2. Динамика болевых феноменов у пациентов с первичной фибромиалгией 94
3.3.3. Результаты исследования гомеостаза магния после лечения 99
3.3.4. Результаты исследования психоэмоционального статуса 100
3.3.5. Динамика состояния вегетативной нервной системы у пациентов с первичной фибромиалгией после проведенного лечения 104
Обсуждение 108
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома первичной фибромиалгии
- Способы лечения синдрома- первичной фибромиалгии
- Особенности болевых и психовегетативных нарушений у больных фибромиалгией
- Динамика болевых феноменов у пациентов с первичной фибромиалгией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая боль занимает ведущее место в практической медицине по распространенности, причиняемым страданиям, утрате трудоспособности. » Среди различных патологических процессов, сопровождающихся хроническим алгическим синдромом, немаловажное место занимает первичная фибромиалгия. Представленность фибромиалгии в популяции - около 4%, при этом- в общеклинической практике она составляет 6-10%, в ревматологической — свыше 15% (64, 121, 135, 165). Эта патология диагностирована у 9,8% россиян в общей популяции, а по результатам эпидемиологических исследований в Норвегии 4,4% женщин данной страны в возрасте от 36 до 55 лет страдают ПФМ, многие из них получают пенсии по болезни. В результате этого заболевания около 30% больных теряют трудоспособность, а примерно 5% становятся дезадаптированы и в повседневной жизни (12, 58, 59,- 169)
Но в последние годы произошла определеная эволюция взглядов на этиологию данной* патологии. Такое изменение подходов к ПФМ продиктовано, прежде всего, отказом большинства исследователей рассматривать ее как воспалительное заболевание мышечной ткани, в связи с чем, произошло как бы вытеснение первичной фибромиалгии из узких рамок ревматологических патологий и становление ее междисциплинарной проблемой (27).
Хотя вопрос о нозологической сущности фибромиалгии является дискуссионным, следует признать ее отчетливую не только клиническую, но и патофизиологическую самостоятельность, что и явилось поводом обсуждения ПФМ как возможного первичного заболевания.
Это заболевание требует вмешательства, специалистов различного профиля - терапевтов, психотерапевтов, ревматологов, однако, чаще всего пациент, у которого «болит все», обращается к неврологу, его лечение проводится с диагнозом «распространенный остеохондроз позвоночника», при* этом переоценка роли вертеброгенного фактора ведет к недооценке иных (7, 11). В то же время, недостаточно исследованы многие клинические аспекты ПФМ, не существует единого подхода к диагностике этого заболевания и коморбидных симптомов.
Имеются, лишь единичные сообщения, уделяющие внимание нарушению функционирования антиноцицептивной системы при данной патологии (45, 55). Отсутствие системного подхода к диагностике ПФМ обуславливает те сложности, с которыми и сталкиваются практические врачи на этапе постановки диагноза и выработки тактики лечения пациентов с генерализованными, хроническими болевыми синдромами. Так, недооценивается роль психогенного- фактора, вегетативной дисфункции в* формировании' клинических проявлений первичной фибромиалгии. Незаслуженно мало внимания уделяется роли микроэлементов в полноценном функционировании антиноцицептивной системы. Нарушение ионного обмена ведет к изменению активности центральных и периферических механизмов восприятия боли (9, 137). Однако, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, описывающие влияние магния на развитии хронических диффузных болей (55, 114, 134). Имеющиеся исследования носят фрагментарный характер и не позволяют составить целостного впечатления о роли гипомагнезиемии-в патогенезе первичной фибромиалгии. Работ, в которых есть сравнительное изучение ряда препаратов магния с выделением наиболее эффективного для последующего экстраполирования его в клинику, не было. Поэтому наше исследование было направлено на изучение роли гипомагнезиемии в
возникновении болевых синдромов и. поиск возможностей усовершенствования терапии ПФМ на основании полученных данных клинико-экспериментального исследования, тем более, что в настоящее время терапия первичной фибромиалгии представляется сложной задачей в связи с отсутствием общепринятых методик и достаточно низкой эффективностью имеющихся в арсенале практических врачей фармакологических и* нефармакологических средств. Наилучшие результаты демонстрирует комплексное применение препаратов.. Поэтому поиск наиболее оптимальных сочетаний препаратов для полноценного купирования симптомов ПФМ'. продолжает оставаться актуальной задачей современной неврологии. Совокупность изложенных факторов определила тему и цели.данного исследования'
Представилось актуальным* изучение влияния гипомагнезиемии на развитие болевых синдромов у животных и поиск, наиболее эффективного препарата для ее купирования, а также возможности-коррекции первичной фибромиалгии в клинике на основании полученных данных.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больньїх первичной фибромиалгией, предварительно обосновав роль гипомагнезиемии в патогенезе данного заболевания.
Задачи исследования:
Создать модель магний-зависимой гипералгезии у животных.
Изучить зависимость уровня порогов болевой чувствительности у животных от количества магния в крови и исследовать эффективность солей магния в отношении коррекции дефицита элемента и влияния на уровень боли.
Изучить исходный уровень клинических показателей и болевых порогов у пациентов с первичной фибромиалгией, сопровождающейся гипомагнезиемией
Обосновать целесообразность применения препаратов магния в комплексном лечении первичной фибромиалгии.
Сопоставить динамику клинических показателей, уровней болевых порогов, и выраженности психовегетативных нарушений: у пациентов, в комплексную терапию которых был включен препарат магния, по сравнению с группой, получавшей традиционную фармакотерапию.
Разработать практические рекомендации по применению препаратов магния-в комплексной терапии первичной фибромиалгии.
Научная новизна.
В работе впервые экспериментальным путем создана модель магний-зависимой гипералгезии у животных с помощью безмагниевой диеты. Выявлено, что в эксперименте неорганические соли магния устраняют дефицит элемента в организме и уменьшают проявления ПФМ. Наиболее эффективен в этом отношении препарат магнеВб.
Впервые полученные данные эксплицированы на больных с
резистентной к терапии формой данной патологии. На основании анализа
значительного экспериментального материала обоснована
целесообразность применения препаратов магния в терапии ПФМ и оценено значение включения магния в комплексное лечение больных.
Выданном исследовании впервые будет прослежена и сопоставлена-динамика клинико-психофизиологического статуса пациентов, в комплексную терапию которых включался препарат магния, и больных, проходящих стандартный курс лечения.
Практическая значимость работы.
Продемонстрирована целесообразность включения препарата магния с целью повышения эффективности лечения больных с ПФМ. Разработан и« внедрен в практическое здравоохранение способ комплексного1 лечения этого устойчивого патологического состояния. Предложены математические показатели, позволяющие комплексне количественно оценивать результаты лечения ПФМ при использовании различных способов лечения. Полученные данные внедрены в работу ВОКБ №1 г. Волгограда и-могут быть использованы, в. любых лечебных учреждениях, занимающихся лечением больных ПФМ.
Основные положения, выносимые на защиту.
В этиологии и патогенезе хронического болевого синдрома (первичная фибромиалгия) в ряде случаев значительную роль играет снижение уровня магния в крови.
Экспериментальное исследование на .лабораторных животных демонстрирует корреляцию между степенью выраженности гипомагнезиемии и снижением уровня порогов болевой чувствительности.
Компенсация уровня магния наиболее целесообразна с помощью препарата магне-В6, т. к. при его использовании' у животных в наибольшей степени нивелировалась сенсорная дисфункция.
Сопоставление результатов лечения, проведенное на основании комплексного обследования, показало достоверно лучшие результаты терапии в группе, принимавшей препарат магния:
Апробация и внедрение результатов работы.
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на 63-й итоговой научной конференции студентов, и молодых учёных ВолГМУ, Волгоград, 2005 г., неврологических конференциях и круглых
столах, публиковались в сборнике, посвященном 100-летию ВОКБ (2004 г.), «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005 г., «Лекарственный вестник», 2006 г., «Микроэлементы в медицине», Москва 2004 г., «Вестник ВолГМУ», Волгоград, 2007 г. Апробация работы пройдена 26.12.2007 г.
Результаты исследования внедрены в работу неврологического
отделения МУЗ ГБ № 1 г. Волгограда.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, содержит 37 таблиц и 1 приложение. Состоит из "Введения", "Обзора литературы" (глава I), описания материалов и методов (глава II), результатов собственных исследований (глава III), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 110 зарубежных источников.
Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома первичной фибромиалгии
В настоящее время ПФМ относится к заболеваниям с невыясненной этиологией, а имеющиеся у больных патоморфологические, биохимические и психические изменения послужили основой для множества гипотез-о генезе заболевания; Имеется предположение о связи ПФМ с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштёйна-Барр (56, 83; 134). 0б; этом может свидетельствовать сходство проявлений ПФМ; и; синдрома хронической усталости, при котором в некоторых эндемичных популяциях появляется" повышенный уровень антител к вирусу Эпштейна-Барр. Однако документированных подтверждений данной гипотезе в литературе до; сих пор нет. Весьма- интересен факт.; что: среди больных ВИЧ-инфекцией синдром ПФМ выявляется; в 11% случаев и наиболее часто у лиц. с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в. прошлом: эпизоды депрессии (8 Г, 93; 148); ВЇ предварительных сообщениях отмечается, возможная связь фибромиалгии с вирусом герпеса 6 типа, парвовирусом В19; вирусом Коксаки, а также лайм-боррелиозом (93; 121). Однако? серологического подтверждения этому пока нет. Согласное еще одному опубликованному исследованию, имеется связь между таким инфекционным: фактором,1 как вирусный-гепатит Є, и ПФМ (5 8, 148). Обращается внимание на значение: предраспологающих факторов раннего периода: психических травм в: детстве и генетических, факторов. Установлено- значительно большее, чем в популяции, семейное. распространение заболевания (19; 70, 79).
Поступает все больше свидетельств о связи ПФМ с сексуальными, физическими и эмоциональными травмами. По сравнению с больными ревматоидным артритом, пациенты с фибромиалгией существенно чаще в течение их жизни оказывались жертвами различных травм; как в детстве,,так и будучи взрослыми (11, 70, 125). Наряду с этими: данными- обсуждается значение изменения; болевого порога. Имеются исследования подтверждающие, что в любых возрастных группах женщины, имеют более низкий болевой: порог, чем; мужчины,, даже в случае, если диагноз» ПФМ исключен (128, 134, 157, 173). При; этом болевая, чувствительность повышается пропорционально возрасту как у мужчин, так и у женщин; Как известно, к развитию болевого синдрома могут располагать как генетические, так и внешнесредовые факторы, особенно такие, как социальные и культурологические. Изучение семейно-наследственных факторов у больных фибромиалгией позволяет обсуждать такой аспект, как развитие «болевой личности» при этом страдании. Частые обращения к врачам различных специальностей по поводу испытываемых головных болей, болей в животе, в конечностях, диффузных неопределенных болей отмечается» у 47% больных ПФМ. Следует отметить, что в анамнезе практически любого такого пациента наблюдаются частые эпизоды болевых ощущений, которые усиливаются и нередко проявляют себя в моменты, требующие принятия ответственных решений и сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями. Нередко больные ПФМ, вынуждены длительно ухаживать за родственниками, страдающими теми или иными болевыми проявлениями, с детства оказываются погруженными в стереотипы так называемого «болевого поведения», способствующего выработке собственной концепции реагирования на боль, созданию» индивидуальной модели «болевого поведения» (32, 48, 151). Формирование-«болевого поведения» предполагает несомненное участие нарушений и в когнитивной, эмоционально-аффективной, моторной, и вегетативно-висцеральной сферах, затрагивая тем самым все стороны развития поведенческих особенностей, одной из составляющих которых является гиперсенситивность, сниженная самооценка, боязнь ответственности, неверие в собственные силы и фомирование пассивных форм психологической защиты (50, 120, 125, 149). Еще одним важным практическим аспектом проблемы «болевого поведения» является такой распространенный феномен, как злоупотребление лекарственными, в частности, анальгетическими, препаратами, как наиболее легкий и доступный способ борьбы с болью. Этот феномен получил название «abuse» (от английского словосочетания ab - неправильное и use - использование) и наиболее хорошо изучен у больных с наиболее частыми формами-первичных головных болей (18, 91, 164). Близкими являются и механизмы формирования хронических миалгий у пациентов, длительно принимающих безрецептурные анальгетики. Такой сложившийся стереотип часто приводит к снижению эффективности принимаемого препарата, что, в свою очередь, приводит к самостоятельному увеличению дозы и комбинированию анальгетиков с другими препаратами. В этом заключается одна из главных терапевтических проблем для этих больных (30, 65).
При ПФМ распространены все типы болевых синдромов: При этом необходимо отметить высокую частоту оперативных вмешательств у пациентов с выраженными болевыми синдромами. Как правило, после них самочувствие пациентов не только улучшается, а, напротив, они утяжеляют дальнейшее течение заболевания. По данным W. Muller, 50 больным данной патологией было проведено 211 оперативных вмешательств, что достоверно? выше, чем в популяции (154). Наиболее часто проводятся ортопедические операции, следующими по частоте являются абдоминальные и гинекологические. С другой стороны, по мнению ряда авторов, у больных ПФМ существует диссоциация между интенсивностью боли и степенью субъективного переживания - уровень боли по ВАШ не превышает 50%.
Взгляд на механизмы развития алгического синдрома при ПФМ не однозначен, тем более, что характер патологических изменений в мышцах и связках остается неясным, а достоверных данных о воспалительном или дегенеративном мышечном заболевании по данным световой или электронной микроскопии не получено. Обнаруженные патологические проявления, например, атрофия мышечных волокон 2 типа, могут развиваться в ответ на сформировавшиеся болевые синдромы.(104,150, 169).
Способы лечения синдрома- первичной фибромиалгии
Лечение больных ИФМ представляет сложную задачу. При ведении пациентов ФМ необходим коллегиальный подход с привлечением помощи физиотерапевтов, специалистов по реабилитации, спортивных физиологов, психологов, при необходимости ортопедов. Лечение этих больных должно начинаться с объяснения их состояния и разъяснений о возможном улучшении, установлении связи больной - врач (37, 41, 57, 63).
И основная сложность в построении общей стратегии терапии связана с купированием болевого синдрома. Здесь следует учитывать хронический характер боли и необходимость длительного применения фармакологического препарата, а также связанные с этим фактом негативные явления в виде осложнений и развития зависимости. G этих позиций выбор обезболивающего препарата, рекомендуемого для частого использования, должен быть оправданным. В этом смысле практический опыт очертил круг универсальных препаратов, эффективных в отношении болевых синдромов и рекомендуемых для самостоятельного применения. При- этом современные критерии выбора конкретного препарата основываются, прежде всего, на соблюдении принципа безопасности при доказанной его клинической эффективности (109, ПО).
В лечении больных фибромиалгии достаточно-традиционным является применение, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые считают «золотым стандартом» лечения как острой, так и хронической боли (38, 40, 140). Анальгетические свойства НПВП связаны с сочетанием- хорошо известных периферических и возможных центральных эффектов; обусловленных их влиянием на спинальные ноцицептивные системы, имеющие отношение к серотонин- и адренергической медиации. В большей степени изучено периферическое действие НПВП, которое связано с угнетением синтеза простагландинов в. спинном мозге и периферических тканях, основанное на влиянии на циклооксигеназный- (ЦОГ) путь превращения арахидоновой кислоты. Выделено два изофермента: ЦОГ-1, интегрирующий механизмы цитопротекции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, и ЦОГ-2, участвующий в образовании простагландинов, как медиаторов воспаления в различных тканях. Ингибированием ЦОГ-2 объясняют противовоспалительный эффект НПВП, в то время как при блокаде ЦОГ-1 возникает их побочное действие - «НПВП - гастропатия» (107, ПО).
В последние годы появилось несколько фармакологических препаратов, обладающих способностью преимущественно- ингибировать ЦОГ-2 и демонстрирующих высокую- противовоспалительную- и минимальную ульцерогенную активность. Особенно хорошей переносимостью отличается ибупрофен, что позволяет считать его эталоном безопасности. Специальные клинические исследования показывают его эффективность, при курсовом лечении больных ФМ (800 мг в день), которая составляет около 70% (140, 167). В свою очередь, среди производных пропионовой кислоты по анальгетической активности лидирующее положение занимает кетопрофен (Кётонал). Высокий анальгетический: эффект связан с его возможным влиянием на. центральные механизмы модуляции боли. Препарат обладает способностью быстро проникать, через гемато-энцефалический барьер благодаря высокой жирорастворимости, селективно блокировать NMDA-рецепторы, контролировать выработку субстанции Р; Особенно выраженной анальгетической активностью кетопрофен обладает при парентеральном применении. Однако учитывая-что в: целом пациенты ФМ предпочитают использование анальгетических средств в виде кремові тмазей,, кетопрофен может быть использован и как наружное:средство (108,.96).
Так как ФМ: - это хроническое заболевание, протекающее десятилетиями, как правило, больные имеют длительный опыт применения различных анальгетических препаратов, которые, имеют разочаровывающий результат (34, 85 145, 175); Поэтому назначение анальгетиков должно быть оправданным. Єредш этой группы предпочтение следует отдавать, - прежде всего,- нестероидным противовоспалительным средствам; которые можно; применять длительно и которые обладают большей безопасностью (113).
Необходимо отметить, что снижение интенсивности боли В; целом при применении НПВП существенно облегчает общее самочувствие пациентов ФМ; Несмотря на. обратимость противоболевого действия- и отсутствие прямого влияния на психологические особенности больных, такая? терапия-существенно улучшает качество их жизни (7, 23, 47, 62, 81, 90, 146).
Другим важным аспектом в лечении больных ФШ является;: психотропная терапия. В; лечении больных ФШ использование: антидепрессантов разных классов является приоритетным направлением. Широко применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), серотонинповышающие: сертралин, флуоксетин, пароксетин и другие классы антидепрессантов (20, 21, 53; 119, 122, 152!; 166). В меньшей степени эффективными считаются бензодиазепины (алпразолам); Учитывая? патофизиологические механизмы развития хронической боли при этом заболевании, оправданным является, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (ЄИОЗЄ). Клинический опыт применения в течение 6-8 недель показывает не только типоаналептический эффект данной группы, но и снижение уровня болевого синдрома, улучшение характеристик сна, а также многие клинические эффекты в отношении коморбидных нарушений у больных ФМ (123, 124, 141, 171); Конкретные механизмы действия антидепрессантов при хронической боли до конца не-ясны. Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования, боли предполагается и собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов:
К симптоматическим средствам терапии при ФМ следует относить применение миорелаксантов. Длительное их использование позволяет купировать такой феномен, как утренняя, скованность, резко дезадаптирующий больных (1, 2, 42).
Для купирования стойкого болевого синдромам последнее время все более активно стали использоваться препараты токсина ботулизма: Они являются пресинаптическими блокаторами транспорта ацетилхолинаь в холинергических синапсах. Пря внутримышечном введении развиваются два эффекта: прямое ингибирование а-мотонейронов, на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование g-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. Процесс реиннервации наступает через 5-6 месяцев, что и составляет примерные сроки клинических эффектов (4, 117, 100).
Особенности болевых и психовегетативных нарушений у больных фибромиалгией
Объективный статус обследованных пациентов. Для изучения особенностей болевых и психовегетативных синдромов при первичной фибромиалгии было выполнено клинико-лабораторное обследование 138 человек. Основную группу составили 106 пациентов, страдающих первичной фибромиалгией, группу контроля - 32 клинически здоровых человека. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту ( таблицы 15, 16) свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий между клиническими группами (р 0,05). Репрезентативность обеспечивала их объективную сопоставимость. Большинство пациентов, страдающих ПФМ, были в возрасте 25-45 лет (76,4%). Таким образом, ПФМ распространена именно в этой возрастной группе, среди трудоспособных, социально активных граждан, что еще более подчеркивает необходимость поисков путей оптимизации лечения, позволяющего им вернуться к труду. Среди больных, страдающих первичной фибромиалгией, преобладали лица с высоким образовательным уровнем (рис. 5). Так, высшее образование или ученая степень встречались у 82 (77,35%) человек. При этом подавляющее большинство пациентов (89,62%) занимались умственным трудом. Средняя продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила 5,8±0,5 года, т.е. данное состояние было длительным, устойчивым страданием.
При анамнестическом анализе сопутствующей соматической патологии у пациентов с ПФМ и у здоровых испытуемых выявлены значительные различия (таблица. 17). Так, в основной группе диагноз остеохондроз позвоночника различной локализации был причиной обращения в стационар, поэтому он встречался у всех пациентов (100%). При этом больные, страдающие клинически-очерчеными корешковыми или рефлекторными синдромами, имеющие функциональное блокирование на фоне выраженных рентгенологических проявлений остеохондроза позвоночника в исследование не вовлекались. В контрольной группе остеохондроз позвоночника различной локализации был в.. анамнезе у 25 (78,12%). Синдром вегетативной дистонии в основной группе встречался у 74,53% больных, в группе .клинически здоровых лиц этот показатель был значительно ниже - 59,37%. Патология репродуктивной сферы в основной группе в среднем встречалась, в 1,5 раза чаще, чем-в контрольной - 60,38% и 40,62% соответственно. Среди заболеваний этой группы чаще всего встречались воспалительные (кольпит, аднексит, простатит) - у 38 (35,85%) человек, у женщин — нарушения менструального цикла - у 23,58%, у мужчин - аденома предстательной железы — у 8,49%.
Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе пациентов основной группы чаще встречались, гастриты, дуодениты -29,24%, функциональные нарушения ЖКТ - 17,92%. В целом, заболевания ЖКТ в анамнезе клинически здоровых обследованных встречались почти в 2 раза.реже, чем у пациентов с первичной фибромиалгией - 28,12%- и 54,72% соответственно. О напряжении адаптационных механизмов и неустойчивом состоянии иммунной системы пациентов основной группы свидетельствует тот факт, что отягощенный аллергологический анамнез выявлен у каждого третьего пациента, страдающего ПФМ (33,02%), что практически в два раза чаще, чем у лиц контрольной группы (15,62%). С другой стороны, изучение анамнеза лиц основной и контрольной групп продемонстрировало отсутствие убедительных различий по таким сопутствующим заболеваниям, как патология щитовидной железы, мочевыделительной системы. Кроме того, травматические повреждения головного мозга по данным анамнеза встречались в обеих группах с практически одинаковой частотой. В основной группе этот показатель составил 10,38%, в контрольной - 12,5%. При этом травматические повреждения были легкой степени, и упоминание о них носило скорее характер психогений. Таким образом, изучение сопутствующих заболеваний по данным анамнеза свидетельствует о том, что у пациентов, страдающих ПФМ, имеется определенная наследственно-конституциональная предрасположенность, которая может реализоваться на нейротрансмиттерном уровне, создавая благоприятные условия для возникновения психовегетативных и алгических синдромов.
Неврологический статус обследованных пациентов Из 106 больных основной группы нормостенический тип конституции отмечен в 64,2% случаев, гиперстенический - в 19,8%, астенический у 16,0% пациентов. Эти показатели достоверно не отличались от таковых в-контрольной группе (65,6%, 21,9%, 12,5% соответственно).
Почти у трети (30,2%) пациентов, страдающих первичной) фибромиалгией, отмечены черты дизрафического статуса (прирост мочек ушей, высокое небо, короткая шея, низкий рост волос, шейные ребра, spina bifida и т.д.). В среднем количество стигм составляло 3,3±1,2 у одного больного. В группе клинически здоровых обследуемых стигматизация отмечалась у 3 (9,4%), причем среднее количество стигм составило 2,2±0,8 (р 0,05). Таким образом, пациенты основной группы статистически достоверно отличались от контрольной группы по количеству дизрафических проявлений.
Исследование неврологического статуса в основной группе выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии- носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 12 пациентов (11,3%). В контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 (12,5%) (р 0,05). Таким образом, достоверной разницы по наличию признаков органической дисфункции нервной системы в обеих группах не обнаружено. Признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тремор век, положительный симптом Хвостека I-II степени, крампи) выявлены у 33 (31,1%) больных с первичной фибромиалгией. В группе контроля эти симптомы наблюдались в три раза реже - у 3 (9,4%) обследованных (р 0,01 Следовательно, у больных с ПФМ уровень нервно-мышечной возбудимости с высокой степенью достоверности отличался от такового у здоровых лиц.
При пальпаторном исследовании мышечной системы выявлено напряжение I-II степени в мышцах шеи и плечевого пояса у 65 (61,34%) пациентов, страдающих первичной фибромиалгией и у 5 (15,6%) здоровых испытуемых.
Динамика болевых феноменов у пациентов с первичной фибромиалгией
Алгические проявления претерпели значительные изменения в обеих группах после проведенной терапии. Но, нельзя не отметить тот факт, что эти изменения были различными у пациентов, принимавших традиционное лечение и у пациентов, дополнительно получавших препарат магния. При исследовании алгических проявлений после проведенного курса лечения факторы периферической болевой импульсации (локальные мышечные гипертонусы, активные и латентные миофасциальные триггерные точки) были выявлены у 12 (18,46%) пациентов группы II и у 14 (34,15%) группы I. Следовательно, в группе, получавшей препарата Магне-В6, количество периферических триггеров снизилось в три раза, а у пациентов, получавших традиционное лечение - всего в 1,5 раза. Соотношение активных и латентных миофасциальных точек в обеих группах было сходным, количество латентных превышало количество активных вдвое. Если жалобы на головную боль при первоначальном обследовании предъявляли более половины пациентов (58,5%), то после проведенного лечения цефалгиями страдали каждый четвертый больной группы II, и каждый третий - группы I (таблица 33). В структуре первичных цефалгий также произошли изменения. Если первоначально, наибольший процент случаев относился к хронической головной боли напряжения, то после терапии картина несколько изменилась. В1 группе I это соотношение сохранилось, а в группе II преобладающие паттерны головной боли не позволяли классифицировать ее как ХЕГБ, и представляли собой эпизодическую головную боль напряжения.
Наименьшему влиянию подверглась трансформированная мигрень. Пациенты, страдающие этой формой цефалгий, отметили лишь незначительное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Низкий эффект проводимого лечения, возможно, объясняется терапевтической резистентностью данной патологии и недостаточно длительным курсом медикаментозной терапии. Интенсивность головной боли по ВАШ в группе І в среднем составила 6,1±0,2 балла, в группе II - 6,7±0,1. Эти показатели статистически достоверно отличались от такового до лечения - 7,3±0,2балла (р 0,01, метод Манна-Уитни). Под влиянием проведенного лечения изменялась толерантность пациентов к болевым воздействиям, что отразилось в изменении уровней порогов боли (табл. 34). Но после традиционной терапии эти изменения были статистически не значимы (р 0,01), в то время как после лечения, включавшего препарат Магне-Вб, повышение уровней болевой чувствительности носило статистически достоверный характер (р 0,01). Результаты исследования порогов болевой чувствительности по данным электроальгометрии представлены в таблице 34. Выявленная отчетливая тенденция к повышению болевых порогов в группе I косвенно свидетельствует об уменьшении выраженности сенсорной дисфункции у этих пациентов, то есть подтверждалась активизация функционирования антиноцицептивной системы. Таким образом, предложенный метод лечения пациентов с первичной фибромиалгией, включающий препарат Магне-В6, является патогенетически-направленным, что подтверждается как клиническим улучшением, в виде снижения интенсивности и частоты встречаемости алгических синдромов различной локализации, так и повышением порогов болевой чувствительности. В группе, пациенты которой дополнительно к базовой терапии получали препарат магния, была выявлена тенденция к увеличению уровня магния, как в плазме, так и в эритроцитах. Уровень магния в эритроцитах у пациентов с фибромиалгией приближался к этому показателю у клинически здоровых обследованных. А уровень магния в плазме крови даже превышал таковой в контрольной группе. При этом увеличение уровня магния в обоих случаях по сравнению с показателями до лечения было статистически достоверным. Имеющееся различие в показателях магния у мужчин и женщин было статистически не достоверно и носило случайный характер
Иная картина наблюдалась в группе, пациенты которой не получали препарат магния. При обследовании после проведенного лечения статистически достоверного изменения уровня магния как в плазме так и эритроцитах в данной группе не наблюдалось. При межгрупповом сравнении имеются статистически значимые различия в уровнях магния. Статистически значимого различия при изучении уровней магнияу мужчин и у женщин не наблюдалось. Таким! образом, после проведенного лечения в группе пациентов, получавших препарат Магне-Вб, наблюдалось достоверное увеличение уровня магния. Базовая.терапия первичной фибромиалгии такового эффекта не оказывала. Результаты исследования психоэмоционального статуса пациентов обеих групп свидетельствовали о положительном влиянии проводимого лечения, но эти изменения были выражены в различной степени (табл. 37). Так, в обеих группах после курса терапии лиц, страдающих депрессией максимальной степени выраженности, выявлено не было. Этот показатель демонстрирует значительное улучшение состояния пациентов, так как до лечения в группе больных фибромиалгией он составлял 4%, а у здоровых лиц не встречался.
