Содержание к диссертации
Введение
Глава I (обзор литературы) 9
1.1. Основные механизмы нейрохимических нарушений при ишемических поражениях головного мозга 9
1.2. Роль артериальной гипертензии и атеросклероза в развитии хронической цереброваскулярной патологии 17
1.2.1. Сосудистые и мозговые заболевания при атеросклерозе 17
1.2.2. Цереброваскулярная патология при артериальной гипертонии 20
1.2.3. Дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия 22
1.3. Роль процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в развитии транзиторного ишемического инсульта 24
1.3.1. Влияние «Полиноофита» на течение церебро-васкулярной патологии в эксперименте (экспериментальное исследование) 26
1.4. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия 29
1.5. Современные средства, применяемые для лечения цереброваскулярных заболеваний 32
1.5.1. Современные средства, применяемые для лечения и профилактики атеросклероза и артериальной гипертензии 33
1.5.2. Современные средства, применяемые для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения 36
1.5.2.1. Медикаментозное лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения' на фоне, атеросклероза и артериальной гипертензии 36
1.5.2.2.Растительные средства, применяемые для терапии больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии 38
1.6. Антиоксидантная защита препаратов ноотропного действия .„ 40
Глава II (материалы и методы исследования) : 42
2.1. Общая характеристика больных 42
2.1.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Спектрофотометрическое определение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови 46
2.3. Инструментальные методы исследования 47
Глава III.Результаты клинического исследования 49
3.1.Факторы, влияющие на возникновение хронического нарушения мозгового кровообращения 53
3.2.Клинические особенности ХНМК 54
3.3. Значение ПОЛ для индекса редукции 59
3.4. Клинико-компьютерно-томографическое исследование при ишемическом инсульте 60
3.5. Клинико-магнитно-резонансно-томографические исследования у больных, перенесших ишемический инсульт 62
3.6. Показатели РЭГ, ЭЭГ, липиднного спектра крови у больных с хронической ишемией головного мозга 69
3.6.1. Фоновые записи в покое 73
3.6.2. Проба с нитроглицерином 73
Глава IV Клиническая характеристика групп и их обсуждение 74
4.1. Пирацетам в лечении больных с ишемическим инсультом
(первая группа) 74
4.2. «Полиноофит» в лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (вторая группа) 75
4.3. Сочетанное назначение пирацетамаи «Полиноофита» в лечении больных, перенесших инсульт (третья группа) 78
4.4. Сравнительное исследование эффективности пирацетама, «Полиноофита» и их сочетания в лечении церебро-васкулярной патологии 80
Обсуждение результатов исследования 83
Заключение 91
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Роль артериальной гипертензии и атеросклероза в развитии хронической цереброваскулярной патологии
- Спектрофотометрическое определение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови
- Клинико-компьютерно-томографическое исследование при ишемическом инсульте
- «Полиноофит» в лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (вторая группа)
Введение к работе
Актуальность темы. Важнейшей задачей современной фармакологии и ангионеврологии является разработка долгосрочных программ лечения и методов профилактики цереброваскулярных заболеваний (Аронов Д.М., 2000; Бархатова В.П., Суслина З.А., 2002; Qreenbery E.R. et al., 1996; Hallenbeek J.W., 1996; Finch C.E., 2002).
По данным международных эпидемиологических исследований от инсульта в мире ежегодно умирает около 5 миллионов человек (Виберс Д., 2005). Россия, среди промышленно развитых стран, занимает второе место в мире по частоте больных с дисциркуляторной энцефалопатией, летальность от которой в 3 – 8 раз выше, чем в США, Франции, Швейцарии и не имеет тенденции к снижению заболеваемости (Воронина Г.А., 2001; Суснина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Ritehie K., Jouchen I., 2000; Waegemans T., 2002).
При профилактических осмотрах населения, цереброваскулярные заболевания выявляются в 20 – 30 % случаев, в основном у лиц трудоспособного возраста. В России ежегодно регистрируется 250 и 170 инсультов на 100000 городского и сельского населения, соответственно. Из них 30% больных полностью не восстанавливаются, 20% - нуждаются в постоянном уходе (Яхно Н.Н. и соавт., 1996; Бритов А.Н. и соавт., 2002; Чуканова Е.О., 2005; Baner R., Wagner H., 1990), летальный исход наблюдается в 15 – 20 % случаев (Болдырев А.А., 2001; Фомина И.Г. и соавт., 2002; Смулевич А.Б., 2003). Повторный инсульт в ближайшие 5 лет развивается у каждого пятого пациента, перенесшего транзиторную ишемическую атаку (Ганнушкина И.В., 2000; Дзизинский А.А., 2002; Bilato C., Crow M.T., 1996; Aviram M et al., 1998). К концу 2020 года прогнозируется рост смертности от цереброваскулярных заболеваний до 7,6 миллионов человек в год (Григорьева В.Н. и соавт., 2000; Симененко В.Б. и соавт., 2001; Бабушкина Н.Я., 2002; Lee J. et al., 1999).
Несмотря на обширный арсенал современных лекарственных средств, применяемых в ангионеврологии при лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения, потребность в эффективных и безопасных средствах остается по прежнему высокой. Реализация этого аспекта представляется наиболее доступной путем применения растительных средств, содержащих широкий спектр метаболически близких организму биологически активных веществ (Базарон Э.Г., Асеева Т.А., 1984; Шеноева Т.Ю., Чукаев С.А., 2003; Шантанова Л.Н. и соавт., 2004; Ажунова Т.А. и соавт., 2007). Препараты растительного происхождения являются перспективными для фармакологической коррекции нарушений, возникающих при недостаточности кровоснабжения мозга, так как обладают высокой эффективностью и предельно низкой токсичностью, многообразием фармакологических свойств, что обеспечивает комплексное воздействие на организм больного (Весельский И.Ш. и соавт., 1997; Котов С.В. и соавт., 1999; Манвелов Л.С. и соавт., 2001; Kopelman M.D. et al., 1998). К числу таких препаратов относится «Полиноофит» (Николаев С.М., 1992; Убашеев И.О. и соавт., 2004).
Цель исследования – определить влияние растительного средства «Полиноофит» на нейроэмоциональную сферу и когнитивные функции головного мозга у лиц с хроническим нарушением церебрального кровообращения.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие основные задачи:
- определить особенности фармакотерапевтического влияния «Полиноофита» при комплексном лечении больных с хронической ишемией головного мозга;
- оценить влияние «Полиноофита» в составе базисной терапии на нейроэмоциональный статус и когнитивные функции больных с помощью количественных шкал;
- сопоставить фармакотерапевтическую эффективность исследуемого фитосредства «Полиноофита» и препарата сравнения пирацетама у больных с нарушением мозгового кровообращения;
- обосновать целесообразность введения в клиническую практику данного фитоэкстракта для комплексной фармакологической защиты головного мозга при его ишемии и гипоксии.
Научная новизна. В условиях клинических наблюдений выявлено и установлено выраженное влияние «Полиноофита» на нейроэмоциональную сферу и когнитивные функции головного мозга у больных с нарушениями мозгового кровообращения.
На основании оценки клинического и неврологического статуса, когнитивных функций головного мозга, клинико-биохимического и инструментального исследований, доказана эффективность применения «Полиноофита» в качестве нейропротективного средства при комплексном лечении больных с цереброваскулярной патологией.
Отличие полученных новых научных данных от результатов других авторов. Клиническими исследованиями при хронической гипоксии мозга установлено снижение церебрального кровообращения и повышение уровня свободных радикалов в головном мозге.
Применение нового многокомпонентного фитоэкстракта «Полиноофит», как ноотропного препарата с психоактивирующим, транквилизирующим действием, с антиоксидантной церебропротекцией дает возможность использовать его в клинической медицине. Данных за применение подобной методики в доступной литературе не найдено.
Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные: повышение показателей интенсивности свободнорадикального окисления, снижение концентрации АТФ в ишемизированном участке головного мозга, указывают не только на «окислительный стресс» в нейрональной ткани, но и на необходимость проведения церебральной антиоксидантной протекции.
Клинические исследование подтвердили экспериментальные работы по «Полиноофиту», которые доказали нейропротективное действие указанного средства.
В этой связи, «Полиноофит» является эффективным и безопасным лекарственным средством, позволяет улучшить результаты лечения больных, страдающих ишемической болезнью головного мозга.
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе исследования данных, используются в учебном процессе медицинского факультета Бурятского государственного университета, на кафедрах фармакологии, фитотерапии, неврологии, в лечебно- профилактических учреждениях республики Бурятии.
Основные положения выносимые на защиту:
1. «Полиноофит» обладает нейропротективным действием при гипоксических состояниях головного мозга.
2. Данное лекарственное средство, кроме нейропротективного действия, обладает психоактивирующим, транквилизирующим, антиоксидантным, антиастеническим свойствами.
Апробация работы и публикации по теме диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции молодых ученых (Красноярск, 2005); конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы фармакологии» (Томск, 2006); ежегодной научно-практической конференции студентов и преподавателей (Улан-Удэ, 2007, 2008, 2009); заседании Ассоциации клинических фармакологов Иркутской области (Иркутск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2008); научно-практической конференции с международным участием (Благовещенск, 2009); Заседании ангиологов РБ (Улан-Удэ, 2009); ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2009). Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах, изданных в отечественной и зарубежной печати. Из них 2 работы опубликованы в периодических изданиях, рекомендованных ВАК МО и науки РФ.
Конкретное личное участие автора в получении результатов исследования
Автором лично проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, проведен сбор первичного материала, анкетирование пациентов и формирование базы данных, анализ результатов, статистическая обработка, оформление работы, написание статей и диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (188 отечественных и 104 иностранных источников), изложена на 114 страницах компьютерного текста, содержит 12 рисунков и 25 таблиц.
Роль артериальной гипертензии и атеросклероза в развитии хронической цереброваскулярной патологии
В настоящее время атеросклероз определяют как нарушение обмена липидов и . липопротеидов, сопровождающееся гиперлипидемией, патологическими изменениями структуры стенок кровеносных сосудов и реорганизацией сосудистой системы головного мозга. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), определяет атеросклероз как «вариабельную комбинацию изменений внутренней оболочки артерий (интимы), включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки сосуда артерии - медии» (Репин B.C., 1998).
Развитию атеросклероза сопутствуют: атерогенная дислипопротеинемия, поступление в интиму сосудов атерогенных классов липопротеидов, клеточная перестройка во внутренней оболочке и не регулируемый захват клетками липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), поступивших из крови, образование клетками мезенхимы фиброзной ткани. Инициировать атерогенез могут не только холестерин и липопротеиды, но и изменения эндотелия различной степени тяжести — механическая, химическая травма сосудов. В поврежденных участках эндотелия наблюдается адгезия лейкоцитов и тромбоцитов, отложение фибрина, активация продукции факторов роста клеток (Репин B.C., 1998; Di Corleto P., Soyombo A., 1993).
Начальным пусковым механизмом при развитии атеросклеротического процесса считаются проникновение липопротеидов или богатых холестерином продуктов, их деградация через неповрежденный эндотелий (микропиноцитозный путь и через межклеточные щелевые контакты). Скорость прохождения липопротеидных частиц снижается в ряду ЛПВП ЛПНП ЛПОНП (Репин B.C., 1998; Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Эндотелиальные клетки синтезируют и встраивают на поверхность плазматической мембраны, обращенной в кровоток, рецепторы для адгезии моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Активированный эндотелий секретирует в интиму сигнальные молекулы, макрофаги, прокоагулянтную систему крови. В свою очередь активированные макрофаги интимы секретируют в субэндотелиальное пространство набор цитокинов, которые активируют эндотелий. Все это усиливает проницаемость для атерогенных ЛПНП.
В участках интимы, предрасположенных атеросклерозу под влиянием метаболитов, ферментов, кислорода образуются модифицированные липопротеиды (МЛПНП) низкой плотности. После захвата макрофагами МЛПНП и накопления эфиров холестерина трансформируются в пенистые клетки, которые остаются в интиме артерии. Часть пенистых клеток гибнет, при этом освобождается неэстерофицированный и эстерофицированный холестерин и кристаллы моногидрата холестерина. Морфологически процесс нарастает от липидных пятен и полосок до фиброзных бляшек и осложненных поражений (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999; Stemme S., Hanson Q., 1994; HoffH., Hoppe Q., 1995).
Макрофаги и Т-лимфоциты секретируют различные факторы роста (тромбоцитарный и фибробластный) и цитокины, такие как интерлейкин-1 (1L-1), опухолевый некротический фактор (TNF-a), гамма-интерферон. Доказана их центральная роль в атерогенезе: IL-1 изменяет поверхностные свойства эндотелиальных клеток, способствуя адгезии моноцитов и лимфоцитов, миграция последних в сосудистую стенку, стимулирует пролиферацию миоцитов и секрецию тромбоцитарного фактора роста этими клетками. Вызывает увеличение числа Т-лимфоцитов, которые секретируют гамма-интерферон (фактор, ответственный за экспрессию детерминант главного комплекса гистосовместимости); TNF-a — индуцирует образование адгезивных молекул и IL-1. Эти и другие клеточные реакции с участием цитокинов рассматриваются как одно из доказательств роли аутоиммунных процессов в аутоиммунном патогенезе атеросклероза (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Wilson А.С. et al., 1990; Clinton S., Libly P., 1992).
Макрофаги, помимо макрофагальной функции (поглощение липопротеидов и трансформация их в пенистые клетки), выделяют факторы роста клеток, индукторы васкулогенеза, способствующие пролиферации клеток, миграции миоцитов в субэндотелиальный слой и васкуляризации бляшки (Libly P., Clinton S., 1993).
Кинетика клеточных элементов во внутренней оболочки сосудов обусловлена каскадным усилением синтеза целого набора факторов роста, которые заставляют мигрировать новые гладкомышечные клетки из мышечной оболочки в интиму. В- результате миграции и дифференцировки образуются клоны модифицированных мышечных клеток с высокой скоростью размножения. Последние являются «стрессовым» фактором сосудистого ремоделирования структурной перестройки изменения в сосудистой системе головного мозга (Болдырев А.А., 2001; Багмет А.Д., 2002;YamadaN., 1997).
Таким образом, для атеросклероза сосудов головного мозга, обусловленных нарушением мозгового кровообращения, характерна структурная реорганизация. Это не только локальные изменения в виде бляшек и происходящих в них процессов, но и гемодинамическая перестройка, вызванная стенозами и облитерацией сосудов головного мозга. Изменения могут наблюдаться на всех ступенях многоуровневой артериальной системы головного мозга: магистральных артериях головы, сосудах основания мозга, включая артериальный круг, артериях конвекситальной и медиальной поверхности полушарий мозга, его ствола, мозжечка, интрацеребральных артериях, а также сосудах микроциркуляторного русла. Весь комплекс обнаруживаемых при атеросклерозе взаимосвязанных и многообразных процессов в сосудах на разных уровнях сосудистой системы головного мозга обозначается как атеросклеротическая ангиопатия головного мозга (Людковская И.Г., Моргунов В.А., 1996; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Закиров И.Р., 2007).
На определенном этапе прогрессирования указанной выше патологии возникает снижение или прекращение локального мозгового кровотока. Это приводит к очаговой или распространенной гипоксии и ишемии головного мозга с органическими изменениями. Возникает картина атеросклеротической ангиоэнцефалопатии (ААЭ), которая клинически проявляется в виде определенных симптомов и синдромов.. Выделение ААЭ или дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ)- в качестве самостоятельной формы ишемической патологии головного мозга обусловлено тем, что эта форма имеет ярко выраженные морфологические и клинические особенности, а также тем, что она нередко предшествует возникновению инфаркта головного мозга, лежащего в основе тяжелого инсульта (Закиров И.А., 2007). Таким образом, атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия приводит не только к острому нарушению мозгового кровообращения, но и является причиной постепенного нарастания неврологических и психических нарушений, вследствие длительной и стойкой недостаточности кровоснабжения головного мозга, нередко протекающей с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения (НМК). Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), развивающаяся на основе атеросклеротической ангиопатии (АА), клинически проявляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств на фоне разнообразных неврологических симптомов, обусловленных предшествующими очаговыми и диффузными изменениями головного мозга ишемического и гипоксического характера (Шпрах В.В., 1997; Лаврик СЮ. и соавт., 2005; Чайковский Ю.Н., Ельченинов А.П., 2007; Окладников В.И., 2008; Brunello N., Langer S J., 1994; Dirnagl U. et al., 1999).
Спектрофотометрическое определение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови
Выделяли суммарную фракцию ЛПНП и ЛПОНП. Для инициации ХЛ в пробу вводили FeSCu (в конечной концентрации 2,5мМ) и регистрировали следующие кинетические параметры: амплитуду быстрой кратковременной вспышки ХЛ (h, mb), которая выявляется после добавления в пробу FeSC»4 и длится несколько секунд (она пропорциональна исходному содержанию преобразованных продуктов ПОЛ); максимальную интенсивность ХЛ (Н, mb), которая нарастает постепенно, затем выходит на максимум и через некоторое время начинает снижаться (ее величина отражает максимально возможную интенсивность ПОЛ); период времени (t) между быстрой вспышкой и началом максимального развития ХЛ, длительность которого зависит от соотношения про- и антиоксидантов в анализируемом образце. Измерение Fe 2+ - индуцированной ХЛ проводили на приборе Luminometer -1251 («LKB Wallac», Швеция).
С этой целью использовались тесты: Спилбергера-Ханина (Staterait Anxiety Inventory) для оценки памяти, внимания, психомоторной функции; шкала Тиннети (Functional Mobility Assessment in Elderly Patiens) — для оценки постуральных нарушений; Векслеровская шкала оценки интеллекта и памяти у взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS, Wechsler Memory Scale - WMS), краткий тест оценки психической сферы или тест Мини-Ментал (Mini-Mental State Examination — MMSE) и другие (Белова А.Н., 2004).
Проба Шульте заключается в использовании пяти стандартных таблиц с набором чисел от 1 до 25, расположенных в случайном порядке, в клетках. Пациенту предлагают показать и назвать вслух все числа по порядку, как можно скорее и без ошибок. Регистрируется время выполнения задания для каждой из пяти таблиц. Пробы на речевую активность проводились по трем критериям: - свободные ассоциации — больного просят закрыть глаза и назвать любые слова, приходящие в голову, как можно в большем количестве. Регистрируется количество слов за одну минуту, повторы одних и тех же слов и замены слов словосочетаниями; - называние глаголов — сидящему с открытыми глазами пациенту предлагают называть глаголы, фиксируется их число за одну минуту, число повторов и неадекватные слова (словосочетания и не глаголы); - называние растений - сидящему с открытыми глазами больному предлагают называть растения, количество названных слов записывается, а также их повторы и неадекватные слова (Блейхер В.М. и соавт., 1996; Яхно Н.Н. и соавт., 1997).
Для- оценки памяти (10 слов) серийного счета зачитываются десять произвольно подобранных слов, пациенту предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. В ходе тестирования проводится пять предъявлений. Учитывается количество слов после первого, последнего (пятого) непосредственного и отсроченного (через 60 минут) воспроизведений, а также время необходимое для пяти заучиваний и время выполнения интерферирующей пробы на серийный счет — неоднократное отнятие 7 от 100 до минимума (Лурия А.Р., 1976; Блейхер В.М. и соавт., 1996; Менделевич В.Д., 1998). Для оценки двигательных нарушений применялись специальные кинетические пробы: сжатие правой и левой кисти; переборы пальцев рук в двух направлениях (переборы большим пальцем от второго до пятого пальца и обратно, сначала одной рукой, затем другой); реципрокные движения (одновременное сжатие кистей обеих рук). Регистрировали количество сжатий кисти за 10 секунд и время трех переборов для каждой руки, а также количество реципрокных пар за 20 секунд (Лурия А.Р., 1976; Яхно Н.Н. и соавт., 1997).
С учетом тесных корреляционных связей между изменениями сосудов головного мозга и сетчатки глаз при цереброваскулярных заболеваниях для оценки эффективности «Полиноофита» проведены исследования динамики состояния сетчатой оболочки глазного яблока (Ковалевский Е.И., 1995; Шпрах В.В., 1997; Кушаковский М.С., 2002).
Каждая неврологическая проба или симптом оценивались в балльной системе по степени и выраженности. При окончательном подсчете результатов исследования проводился анализ влияния исследуемого средства («Полиноофита») на блоки симптомов: 1) тревожный (тревога, раздражительность, нейролабильность); 2) собственно астенический (истощаемость, заторможенность); 3) депрессивный (пониженное настроение); 4) вегетативный (головная боль, головокружение, потливость, функциональный тремор рук и др.). Степень изменения симптомов у каждого пациента оценивали по четырёхбалльной шкале: усиление симптома — минус 1 балл, без изменений — 0 баллов, уменьшение симптоматики — 1 балл, исчезновение патологического синдрома — 2 балла. Индекс определяли как средний групповой балл.
Для оценки эффективности изучаемых методов лечения определяли частоту случаев клинического улучшения симптоматики в группах больных, а также вычисляли индекс, характеризующий степень эффективности лечения, который оценивали по четырехбалльной шкале: отсутствие эффекта от лечения — 0 баллов, незначительное улучшение — 1 балл, умеренное положительное действие — 2 балла, выраженная эффективность — 3 балла. Индекс клинической эффективности (ИКЭ) вычисляется как средняя величина количества баллов в группе пациентов, получавших то или иное лечение по формуле: M=EV/ N5 где М — индекс эффективности, V -количество баллов у одного больного, Е - сумма баллов у всех пациентов, N — число пациентов,в группе (Федорова Н.М., 1987). Клинико-нейропсихологические обследования проводились во время беседы с больными для диагностики, определения особенностей структуры ведущего синдрома, длительности заболевания-и другие. Фармакодинамическое обследование с оценкой исследуемой фармакотерапевтической активности «Полиноофита» и его побочных эффектов, осуществлялось с использованием регистрационной карты. При окончательном учете результатов исследования проводился анализ влияния «Полиноофита» на симптомы, отражающие эффекты лекарственного средства. Для сравнительной оценки выраженности фармакотерапевтической динамики «Полиноофита» в процессе лечения был применен индекс редукции (ИР), вычислявшийся по формуле: ИР=ИУ-ДУ, где ИУ -исходный уровень выраженности симптоматики, ДУ — достигнутый в результате терапии, уровень выраженности симптоматики (Куркин В.А., 2003). Методом оценки фармакотерапевтической динамики являлось клинико-нейропсихопатическое обследование, которое позволило оценить: клинические особенности состояния больных, анамнез пациентов, диагностировать ведущий неиропсихопатологическии синдром, включать пациента в исследование с последующим анализом эффективности лечения.
Эффективность терапии оценивалась на основании степени редукции общих баллов по шкале Гамильтона: полный эффект — редукция на 50% и более, частичный (парциальный) — от 25 до 49%, отсутствие эффекта — редукция менее 25%. Шкала оценки побочных эффектов включала пять субшкал: нарушение вегетативных функций, кардиоваскулярные эффекты, психомоторные эффекты, неврологические эффекты, остальные побочные эффекты. Количество консультаций врачей общего профиля оценивалось в конце исследования на основе их записей в историях болезни пациентов. Достоверные данные о длительности заболевания, учитывая его незаметное начало и медленное прогрессирование, получить было сложно. Даже в тех случаях, когда по мнению пациентов начало заболевания было связано с перенесенным инсультом, удавалось лишь приблизительно оценить длительность болезни, так как хроническая сосудистая недостаточность мозгового кровообращения могла развиваться и до инсульта.
Однако, со слов больных, их родственников, а также на основании записей в медицинской документации можно было выяснить, что у большинства пациентов (60%) дисциркуляторная энцефалопатия развивалась в сроки до 3 лет, у остальных (30-40%) — более 3 лет.
Коэффициент корреляции между длительностью заболевания и дисциркуляторной энцефалопатией равнялся 0,43 (р 0,05). Таким образом, большая выраженность клинических нарушений характерна для пациентов с большей длительностью заболевания.
Клинико-компьютерно-томографическое исследование при ишемическом инсульте
Среди выявленных на компьютерных томограммах изменений наиболее часто встречалась церебральная атрофия — у 15 (50%) больных, из них у 11 (36,7%) — преимущественно наружная, у 1 (13,3%) — смешанная (выраженное расширение желудочковой системы и субарохноидального пространства). Диффузные и мелкие очаговые изменения визуализировались на КТ у 9 (30%) больных, у 1 (3,7%) — выявлены крупные (более 2 см в диаметре) постишемические участки. Результаты КТ представлены в таблице 3.8.
Из приведенной таблицы видно, что у пациентов с выраженной неврологической симптоматикой достоверно выявляются диффузные изменения головного мозга в виде церебральной атрофии, в том числе смешанного типа, ишемические изменения — диффузные, мелкоочаговые, крупные очаги (3,3%).
Наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) коррелировало с наличием, на- томограммах крупных и мелких ишемических очагов. Очаговые изменения чаще встречались у пациентов с ХНМК в анамнезе. Внутренний тип церебральной атрофии встречался у 3 (10%). Тип церебральной? атрофии коррелировал с преимущественной локализацией ишемических очагов на томограммах (р 0,05).
При наружном типе церебральной атрофии у 11 (36,7%) пациентов, очагов атрофии не выявлялось. Имелось соответствие между типом церебральной атрофии и псевдобульбарными расстройствами; постуральными и бульбарными нарушениями.
Очаговые изменения на томограммах с выраженным мнестико-интеллектуальными нарушениями встречались у 4 (13,3%).
МРТ была проведена 40 больным с хроническим нарушением мозгового кровообращения. На томограммах выявлялись: церебральная атрофия у 3 (6,8%), перивентрикулярный лейкоареоз у 18 (45%), множественные мелкие очаги повышенной интенсивности сигнала в Т2 и пониженной интенсивности сигнала в ТІ режиме МРТ у 13 (32,2%), крупные очаги у 6 (15%).
Характерным для лейкоареоза было наличие мелких точечных очагов в белом веществе полушарий головного мозга, визуализировались начинающие сливаться зоны (1,4%). Анализ клинико-МРТ проводился с использованием шкалированной оценки, отражен в таблице 3.9.
Примечание: Сбк-ЛА - субкортикальный лейкоареоз; Пв-ЛА перивентрикулярный лейкоареоз; Т2-ЛА - лейкоареоз в Т2-режиме MPT; Л-ЛА - лейкоареоз в лобных отделах. Статистически верно - - р 0,05.
Результаты корреляционного анализа представленные в таблице, свидетельствуют о наличии обратной зависимости между показателями шкалы Векслера оценки интеллекта взрослых шкалой и субшкалами WAIS, оценивающими вербальные и невербальные функции, результатами выполнения теста «кодирования» и «складывания фигур» (WAIS) - с выраженностью лейкоареоза, достоверно коррелировал лишь вербальный IQ. Результаты теста «построение кубиков» арифметического теста WAIS, отсроченного воспроизведения, речевой активности достоверно были связаны лишь с выраженностью лобного лейкоареоза (от -0,42 до -0,54), немедленное воспроизведение — с выраженностью лобного лейкоареоза и теста «сходство» (WAIS).
Сопоставление данных нейропсихологического исследования и параметров МРТ, отражающих выраженность церебральной атрофии у больных с ХНМК, отражены в таблице 3.11.
Примечание: ИПР - индекс передних рогов боковых желудочков; ВИ-а -вентрикулярный индекс (аксиальный срез); ВИ-к - вентрикулярный индекс (коронарный срез); ПЖ - площадь Ш желудочка; ПВД - площадь височных долей; НА - выраженность наружной церебральной атрофии. Статистически верные результаты - - р 0,05.
Как видно из таблицы, среди параметров МРТ, отражающих выраженность церебральной атрофии, наибольшее количество достоверных коэффициентов корреляции отмечено для вентрикулярных показателей (индекс передних рогов, вентрикулярный индекс, площадь III желудочка).
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии у больных с нарушением мозгового кровообращения довольно широкого спектра нейровизуализационных феноменов. Сравнительная оценка результатов КТ и МРТ представлена на рисунке 6.
«Полиноофит» в лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (вторая группа)
Нами изучалась эффективность курсового применения «Полиноофита» во 2 группе. Под наблюдением находилось 40 пациентов, средний их возраст 29,18±1,80 лет. Мужчин было 24 (24,7%), женщин- 16 (16,5%). Субъективно эффект применения «Полиноофита» был оценен как выраженный у 28,1%, умеренно выраженный - 46,8%, незначительно выраженный в 18,7% случаев. Индекс клинической эффективности (ИКЭ) «Полиноофита» составил 1,94 балла. Частота головных болей составляла более 7 дней в течении трех недель, но интенсивность их снизилась, после лечения (21 день) головная боль не отмечалась у 15,6% больных. Динамика уровня тревожности под влиянием проводимого лечения (по тесту Спилбергера-Ханина) представлена в таблице 4.3. Динамика уровня тревожности во-второй группе пациентов (по тесту Спилбергера-Ханина) Тревожность до лечения «Полиноофитом» после лечения «Полиноофитом» Р - личностная 38,14±1,89 32,81±1,92 0,05 - ситуативная 38,29±2,01 33,19±1,85 0,05 Примечание: - различия статистически достоверны, при р 0,05.
До начала лечения высокий уровень тревожности регистрировался у 7 (11,9%), средний - 21 (53,1%), низкий уровень у 12 (30%).
Как видно из данных, приведенных в таблице, отмечалось достоверное снижение личностной и ситуативной тревожности. Снижение последней отмечалось как среди лиц с исходно средним уровнем, так и с высоким уровнем тревожности. С целью углубленного изучения эффективности «Полиноофита» в лечении больных, перенесших ХНМК, была произведена оценка клинического эффекта и ИКЭ «Полиноофита» у пациентов имевших высокий и средний уровень тревожности, всего 28 человек.
В данной группе высокий эффект проводимого лечения отмечался у 40% пациентов, умерено выраженный в 35% случаев, ИКЭ «Полиноофита» составил 2,10±0,20 балла, то есть выше, чем в общей группе (1,94±0,32).
Проведена оценка динамики сопутствующей симптоматики под влиянием «Полиноофита». Ведущими жалобами являлись - нарушение ночного сна (74,6%). После поведенного лечения улучшение ночного сна отметили 87,1% пациентов, из них 30,2% - выраженное улучшение ночного сна; 37,3% умеренное улучшения качества сна. Наибольшей редукции подвергся такой симптом как отсутствие чувства бодрости и восстановления после сна, улучшение отметили 79,1%, ИЭВ «Полиноофита» составил 1,41±0,96 балла. і Значительная положительная динамика отмечена в отношении глубины ночного сна и наличия частых просыпаний, ИЭВ составил 1,27 и 1,25 балла соответственно. Повышенная утомляемость регистрировалась у 79% обследованных, выраженность астении составила 1,50 балла. После проведенного лечения I положительный эффект отмечен в 87,3%, причем 45,2% расценивали результат лечения в отношении астении как положительный (1,08 балла), ИЭВ «Полиноофита» в отношении астении - 1,39 балла.
«Полиноофит», как ноотропное средство, оказывает коррегирующее влияние на процессы обучения и памяти, улучшая процесс фиксации, сохранения и воспроизведения информации, способствует восстановлению эмоционального и вегетативного статуса, уменьшает проявление неврологического дефицита.
Регистрируемое достовеное снижение среднего времени реакции к концу третьей части теста, возможно свидетельствует об улучшении согласованности работы высших ассоциативных центров головного мозга и отражает улучшение таких базовых психофизиологических процессов как устойчивость внимания, переключаемость, возможность длительной концентрации внимания на определенные стимулы.
Для исследования церебральной гемодинамики под влиянием «Полиноофита» проводились КТ и МРТ. Нарушения церебрального кровотока (венозного оттока) регистрировались у 48,2% пациентов второй группы. После проведенного лечения признаки нарушений венозного звена церебральной гемодинамики регистрировались в 29,7% случаев, ИКЭ «Полиноофита» составил 2,24 ±0,33 балла. Зарегистрирована достоверная позитивная динамика показателей РЭГ — улучшилось пульсовое кровенаполнение, лучше стали показатели, характеризующие венозный компонент церебральной гемодинамики.
Таким образом, «Полиноофит» эффективно снижает частоту и выраженность клинической симптоматики, оказывает позиивное влияние на когнитивную сферу, достоверно уменьшает нарушения в эмоционально-волевой сфере и оказывается более эффективным у пациентов с ХНМК, имевших выраженные нарушения тревожно-депресивного круга.
В группе, получавшей лечение пирацетамом в сочетании с «Полиноофитом», под наблюдением находилось 30 пациентов, средний возраст - 28,25 ±1,43 лет. Мужчин было 21 (21,7%), женщин - 9 (9,3%). Субъективно лечебный эффект сочетанного назначения пирацетама и «Полиноофита» был оценен как выраженный в 57,6%, умеренно выраженный - 30,2%, незначительно выраженный - 9,1%, ИКЭ составил 2,48 ±0,27 балла. После проведенного лечения в 36,4%) головных болей не отмечалось. Динамика уровня тревожности под влиянием проводимого лечения по результатам теста Спилбергера-Ханина представлена в таблице 4.5. Таблица 4.5. Динамика уровня тревожности в третьей группе пациентов (по тесту Спилбергера-Ханина) Тревожность до лечения«Полиноофитом»+пирацетамом после лечения«Полиноофитом»+пирацетамом Р - личностная 38,43 ±2,11 30,50 ±2,12 0,05 - ситуативная 38,51 ±1,99 32,61 ±1,88 0,05 Примечание: - различия статистически достоверны, при р 0,05. Ведущими сопутствующими головным болям жалобами были — нарушение ночного сна (74,7%) случаев. После курса лечения улучшение качества ночного сна было зарегистрировано у 90,7%, как значительное у 71,8%, умерено выраженное в 18,9% случаев. Высокими оказались ИЭВ сочетанного использования пирацетама и «Полиноофита» в отношении таких симптомов как недостаточная глубина ночного сна (ИЭВ - 1,72), отсутствие чувства бодрости и свежести после ночного сна (ИЭВ — 1,68). До начала лечения жалобы на повышенную утомляемость предъявляли 84,9% пациентов, выраженность астении оценивалась в 1,58 балла. После проведенного лечения положительная динамика была отмечена у 93%, причем в 75% случаев динамика оценивалась пациентами как значительное улучшение. Выраженность астении после проведенного лечения составила 0,70 балла, ИЭВ сочетанного назначения пирацетама и «Полиноофита» - 1,64. Динамика показателей нейропсихологического и психофизиологического тестирований представлена в таблице 4.6.
По данным МРТ до начала лечения признаки нарушений венозного звена церебральной гемодинамики регистрировались у 79,3%) пациентов. После проведенного лечения признаки нарушений венозного звена сохранялись лишь у 13,2% больных, то есть сочетанное применение пирацетама с «Полиноофитом» приводило к нормализации церебрального венозного кровообращения. ИЭВ" проводимого лечения в отношении нарушений церебральной гемодинамики составил 1,48 ±0,26.
