Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Адаптивные механизмы поддержания гомеостаза 12
1.2. Принципы обеспечения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта 17
1.3. Патогенез стрессорных язв желудка 21
1.4. Влияние глюкокортпкоидов на состояние верхних отделов ЖКТ 27
Глава 2 Материал и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика лиц, принявших участие в изучении эффектов малой дозы дексаметазона, по результатам суточного мониторирования 33
2.2. Клиническая характеристика вошедших в исследование пациентов с дизадаптивными изменениями 36
2.3. Методы исследования периферической крови 37
2.4. Методика проведения редуцированной пробы с дексаметазоном 39
2.5. Определение типа адаптационной реакции 39
2.6. Исследование состояния вегетативной нервной системы 40
2.7. Исследование основных психофизиологических показателей 42
2.8. Оценка гормонального статуса 45
2.9. Исследование желудочной секреции 45
2.10.Методы статистической обработки полученных результатов 46
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 48
3.1 Результаты суточного мониторирования оцениваемых параметров у здоровых лиц в условиях умеренных раздражающих стимулов и в режиме редуцированной дексаметазоновой пробы 48
3.2. Динамика оцениваемых клинических характеристик обострения язвенной болезни желудка в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 67
3.3. Динамика оцениваемых характеристик личностной тревожности в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 71
3.4. Динамика оцениваемых характеристик кислотопродукции в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 72
3.5. Динамика оцениваемых характеристик приспособительных реакций в рамках общего адаптационного синдрома при сравниваемых вариантах фармакологического воздействия 75
3.6. Состояние вегетативной нервной системы и её изменения в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 77
3.7. Состояние и изменения параметров периферической крови при обострении язвенной болезни желудка в условиях сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 84
3.8. Состояние и изменение концентрационных уровней АКТГ и кортизола у пациентов с обострением язвенной болезни желудка в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия 91
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 99
Выводы 124
Список цитируемой литературы 125
- Принципы обеспечения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Результаты суточного мониторирования оцениваемых параметров у здоровых лиц в условиях умеренных раздражающих стимулов и в режиме редуцированной дексаметазоновой пробы
- Состояние вегетативной нервной системы и её изменения в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия
- Состояние и изменение концентрационных уровней АКТГ и кортизола у пациентов с обострением язвенной болезни желудка в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия
Принципы обеспечения функциональной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Оптимальную функциональную активность органов желудочно-кишечного тракта обеспечивает сложная многоуровневая система регуляции, представленная сопряжением и взаимодействием нервных и гуморальных факторов. Еще И. П. Павлов сформулировал три типа эффектов, которые оказывают эфферентные нервные и гормональные воздействия на органы пищеварения - функциональные, сосудодвигательные и трофические. Первый состоит в изменении той или иной функциональной активности клеток, органа или системы. Второй тип эффектов - изменение уровня их кровоснабжения, приведение его в соответствие с уровнем функциональной активности органа. И, наконец, третий тип включает в себя разнообразные изменения трофики органов пищеварения: процессы синтеза пищеварительных секретов, изменение числа секреторных клеток и т.д. [124]. Все эти составляющие в конечном итоге обеспечивают нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта. Нарушение их взаимодействия - дизрегуляция - лежит в основе формирования патологии, одним из вариантов которой, является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки.
Регулирующие воздействия представляют собой сложную многоэтажную иерархическую структуру. Базовым уровнем регуляции являются внутриорганные рефлексы, замыкающиеся в интрамуральных ганглиях и имеющие метасимпатическую природу. Второй структурный уровень представлен экстрамуральными паравертебральными ганглиями брыжеечных и чревного сплетений, эти уровни обладают выраженной автономностью и могут осуществлять регуляцию независимо от ЦНС. Центры спинного мозга и ствола - третий уровень. И, наконец, гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система, мозжечок, новая кора венчают пирамиду иерархии [36, 120, 121, 125, 149].
Центры вегетативной нервной системы локализованы в ЦНС. Экспериментально доказано, что раздражение супраоптического, супрахиазматического и вентромедиального ядер гипоталамуса вызывают чаще всего возбуждение моторной и секреторной деятельности желудка и ДНК, т.е. парасимпатических эффектов, в то время как раздражение задней области гипоталамуса, в том числе и мамиллярных ядер, даёт противоположный - симпатический эффект. Отмечая связь большей части структур задней области гипоталамуса с симпатическим отделом, а передней - с парасимпатическим, исследователи указывают на отсутствие строгой локализации адренергических и холинергических представительств ВНС [53, 125, 159, 180]. Вместе с тем в центральной нервной системе имеют место вегетативные рецепторы: М-холинорецепторы в коре и гипоталамусе; Н — холинорецепторы - в таламусе, гипоталамусе, коре, гиппокампе, некоторых зонах моста и ствола продолговатого мозга; аг-адренорецепторы - в вазомоторном центре, ядрах блуждающего нерва и солитарного тракта [1, 63, 81, 180, 193]. Функциональная активность и морфологическая структура эндокринных желез так же находятся под контролем и регулирующим влиянием ЦНС. Еще в 1935г. А.Д. Сперанский писал, что "гуморальный фактор есть один из видов отражения нервных влияний в периферических тканях, без чего ни одна нервная функция нам вообще неизвестна". Высшие центры нейроэндокринной системы испытывают воздействия центральной нервной системы (гиппокампа и лимбической системы) по всей видимости, опосредованное медиаторами ВНС [71, 91, 109, 155, 165, 192]. При этом ацетилхолин и серотонин обладают стимулирующим влиянием, а норадреналин и ГАМК, по сути, играют ингибиторную роль [14, 41,48, 54]. Единство и взаимосвязь нервных и эндокринных механизмов регуляции четко прослеживается в гипоталамусе, клетки которого воспринимают афферентные и эфферентные нервные импульсы и передают их дальше уже гормональным путем - посредством секреции гипофизотропных и гипоталамических гормонов в портальную систему гипофиза. Таким образом, в области гипоталамуса происходит преобразование нервных импульсов в гуморальные сигналы. Вместе с тем, другие эндокринные клетки, в частности АПУД-система, обладают способностью образовывать не только гормоны, но и нейромедиаторы. По сути, вегетативная и гуморальная системы являются промежуточными звеньями, при помощи которых высшие нервные центры осуществляют регуляцию висцеральных функций [26, 115-117, 119,136, 224], при этом их функциональная активность осуществляется в неразрывном взаимодействии.
Парасимпатическая вегетативная иннервация желудка и верхних отделов двенадцатиперстной кишки значительно менее обильна в сравнении с симпатической [5, 21, 88, 215]. Локализация М-холинорецепторов на обкла-дочных клетках и гладкой мускулатуре ЖКТ определяет ее регулирующее действие на процессы кислотопродукции и обеспечение моторно-эвакуаторной функции [27, 109, 215]. Влияние же симпатического отдела определяется: наличием ос-адренорецепторов, локализованных в стенке сосудов (воздействие на микроциркуляцию) и (3-адренорецепторов, расположенных в стенке слизистой оболочки (регулирующее влияние на-моторику, их стимуляция ведет к расслаблению гладкой мускулатуры) [3, 87, 133, 237 ]. Кроме того, в верхних отделах желудочно-кишечного тракта имеются внеси-наптические а2-и р2-адренорецепторы, которые располагаются по ходу холи нергических нервов. При своем возбуждении аг-рецепторы уменьшают высвобождение ацетилхолина и, тем самым, вызывают расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение секреторной активности в желудочно-кишечном тракте, в том числе - инсулина поджелудочной железой, Рг адренорецепторы, находящиеся в окончаниях симпатических и парасимпатических нервов, при стимуляции увеличивают высвобождение ацетилхолина и адреналина. Таким образом, факт регулирующего воздействия автономной нервной системы на функциональную активность верхних отделов желудочно-кишечного не подлежит оспариванию [1, 52, 63, 106, ПО, 151, 178, 202, 215, 216, 232]. Несомненно и то, что это саморегулирующаяся система, взаимодействие отделов которой строится на принципах отрицательной обратной связи.
Наиболее общие изменения в функциональной активности органов пищеварительной системы происходят в момент перехода от периода относительного покоя к активному пищеварению. После приёма пищи, немедленно изменяется функциональное состояние всего желудочно-кишечного тракта, его моторная, секреторная и другие функции, в связи с чем требуется координация деятельности всех отделов пищеварительной системы. Кроме того, приём пищи служит сигналом к выделению огромного количества биологически активных веществ, участвующих в интеграции функций аппарата пищеварения: медиаторов нервных окончаний (ацетилхолин, норадреналин, се-ротонин, дофамин, нейропептиды и др.) и биологически активных веществ, не являющихся нейротрансмиттерами (пептиды, гормоны и др.) [159, 162, 163,179,180,228].
Выделение значительного количества биологически активных веществ, являющихся регуляторными по своему функциональному значению [52], должно рассматриваться как целостное событие: каждое из веществ (раздражителей или регуляторов), выделенных в синапс, в межклеточное пространство или кровь, способно вызывать различные эффекты в органах желудочно-кишечного тракта [59]. Приём пищи резко увеличивает их выделение за счёт стимуляции желудочных желёз нервными и гуморальными механизмами, составляющими единую систему регуляции, отличающююся значительной гибкостью [17, 126, 202, 233, 234].
Результаты суточного мониторирования оцениваемых параметров у здоровых лиц в условиях умеренных раздражающих стимулов и в режиме редуцированной дексаметазоновой пробы
В данном разделе исследования решались следующие задачи:
- охарактеризовать изменения личностной тревожности, состоятельности адаптивных механизмов, вегетативного обеспечения функций и внутрициркадианные девиации АКТГ, кортизола и инсулина, в режиме суточного мониторирования;
- в идентичных условиях на той же группе пациентов изучить влияние редуцированной дексаметазоновой пробы на изменения личностной тревожности, состоятельности адаптивных механизмов, вегетативного обеспечения функций и внутрициркадианные девиации АКТГ, кортизола и инсулина в режиме суточного мониторирования.
Длительность исследования составила 9 дней. В исследовании принима-ли участие 10 здоровых волонтёров мужчин в возрасте от 25 до 40 лет (средний возраст составил 31,2 ± 2,7). Предварительно состояние здоровья оценивалось по критериям допуска. В ходе исследования по данным оценки состояния волонтёров, побочных эффектов, аллергических реакций, непереносимости препарата выявлено не было.
Перед началом первого исследования в группе из 10 испытуемых, по результатам исследования уровня личностной и реактивной тревожности (данные результата анализа заполненных опросников самооценки), у 7 пациентов определена «низкая тревожность», у двух «умеренная» и у одного «высокая тревожность» (табл. 5).
Как видно из представленных результатов, в ходе исследования уровень личностной тревожности, хотя и не претерпевает выраженных изменений, наиболее высок к 14 часам наблюдения, что, по видимому, связано с психоэмоциональной «окраской» вхождения в исследование и собственно процедурами забора крови. Тем не менее, по ходу исследования, вероятно за счет элементов привыкания, формируется состояние, характеризующееся толерантным отношениям к процедуре, и уже к окончанию обследования определялось максимальное число пациентов с «низкой тревожностью».
Что касается состояния вегетативного обеспечения функций, а изучение ритмограмм по ходу суточного наблюдения выполняли до начала исследования, в 1400, 2000 и в 800утра, то, исходно у 8 из 10 испытуемых определена сбалансированность симпато- парасимпатических влияний, что подтверждалось физиологически оптимальными значениями индекса напряжения регу-ляторных систем (табл. 6, 7).
У двух испытуемых исходно, до проведения исследования, имели место умеренная симпатикотония и, естественно, несколько повышенный индекс напряжения регуляторных систем. Вероятной причиной этого явилась плохая адаптация к больничным условиям и, как следствие, - недостаточный ночной отдых. Как видно из приведенных результатов, по ходу наблюдения выраженных изменений состояния вегетативного обеспечения функций не выявлено. Исключением явился «переход» двух симпатотоников в состояние эу-тонии к 20 часам исследования. Соответственно зарегистрированным переходам активности вегетативной нервной системы изменялся и индекс напряжения регуляторных систем.
Исходно, в подавляющем большинстве случаев определена реакция по типу «зона спокойной активации». Вхождение в процедуру исследования, которая предусматривала введение катетера и достаточно частый забор крови для изучения её характеристик, выражено сказывались на характеристиках адаптационных реакций. Как видно из полученных результатов, вплоть до 1800 присутствовали элементы ответной реакции на, пусть минимальные, но всё же стрессирующие воздействия процедуры исследования. И только к 24 часам наблюдения представительство фаз ОАС приблизилось к таковому, оцененному исходно. Анализ параметров периферической крови, выполненный в 8 часов утра, позволил, в подавляющем большинстве случаев, выявить реакции по типу «зона спокойной активации», а у 2 испытуемых определить «зону повышенной активации», что, в принципе, соответствует нормальному распределению фаз ОАС у здоровых лиц.
Для получения объективной информации о реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси были оценены внутрисуточные изменения концентрационных уровней анализируемых гормонов. В таблице 9 приведены данные по внутрициркадным изменениям уровня АКТГ, кортизола и инсулина сыворотки крови в ходе исследования.
Как видно из приведенных результатов по уровням концентрации АКТГ и кортизола, в первую очередь обращает на себя внимание чрезвычайно высокий разброс уровней оцениваемых гормонов. С учетом того, что исследование выполнено на небольшой выборке, мы на рисунках 2 и 3 приводим данные по индивидуальным изменениям концентрации кортизола и АКТГ в ходе исследования.
При анализе индивидуальных изменений концентрационных характеристик изучаемых гормонов, выявлено некоторое отставание утреннего прироста концентрации кортизола по отношению к таковому для АКТГ.
При прочих равных условиях, процедура введения в 8 часов утра интра-вазального катетера для забора крови по часам, может расцениваться, как элемент стрессирующего воздействия, что нашло отражение в характеристиках суточных кривых инкреции анализируемых гормонов. В большей степени эти влияния отразились на величинах концентрации АКТГ, физиологический пик которого, приходящийся в покое на 8 ±10 мин, сместился практически к 9 часам. Максимум абсолютных значений концентрации кортизола также приходится на это время, что доказывает несостоятельность используемой дискретности получения информации, дискретности не позволяющей дифференцировать регулирующее действие АКТГ и ответ продукции кортизола. Умеренная кортизоловая стимуляция, определенная для большинства проб в диапазоне 16-20 часов, также не позволила выявить стимулирующий прирост концентрации АКТГ, что, по видимому, связано с невозможностью зарегистрировать этот феномен при заборе крови с двухчасовым интервалом. Прямые зависимости взаиморегуляции гормонов выявлены при анализе проб крови в утренние 6 и 8 часов, когда повышение уровней АКТГ у испытуемых сопровождалось выраженным приростом концентраций кортизола. Исключением явились данные лишь одной пробы из 10, в которой концентрация кортизола с 6 до 8 часов снизилась на 50 нмоль/л. Полученные данные подтвердили присутствие взаимовлияний инкреции АКТГ и кортизола. Сравнитель ный анализ индивидуальных изменений концентрации кортизола позволил установить, что период его полу выведения несколько меньше 80 минут.
Анализируя изменения на этапах наблюдения уровней концентрации инсулина, мы преследовали цель выявить его взаимосвязь с концентрационными характеристиками кортизола, как контргормонов, по крайней мере, в рамках их стрессреализующего и стресслимитирующего действия (табл.9).
Как видно из представленных результатов, девиации этого параметра ещё более выражены, нежели чем таковые у АКТГ. Кроме того, в ответ на установку интравазального катетера, при зарегистрированном приросте концентрации кортизола, имело место умеренное снижение уровня инсулина. Вполне вероятно, что эти разнонаправленные изменения концентрации гормонов не имеют отношения к реакции на стресс, в силу его (стресса) минимальной величины и должны рассматриваться, как естественные ритмы ин-креции, по крайней мере, для инсулина. Дальнейшие подъемы уровней инсулина, приходящиеся на 10,14 и 20 часов, определяются приемом пищи. Для детализации выявленных колебаний уровня инсулина мы также сочли возможным привести графические результаты его индивидуальных изменений (рис. 4).
Состояние вегетативной нервной системы и её изменения в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия
Язвенная болезнь желудка представляет собой полиэтиологическое заболевание с достаточно сложным патогенезом. Тем не менее, данная нозология является продуктом действия стрессоров и неадекватной адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Учитывая ведущую регуляторную роль ВНС в поддержании оптимума обеспечения функций внутренних органов, достаточно большое внимание было уделено исследованию состояния параметров, характеризующих тонус и реактивность ВНС при обострении язвенной болезни желудка и динамике характеристик вегетативного обеспечения функций на этапах использования различных вариантов специфического воздействия.
В качестве отправной информации для анализа полученных результатов использованы данные, полученные с использованием метода вариационной пульсометрии соматически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Полученные результаты по представительству типов вегетативного тонуса при состоянии «здоровья» приведены на рис. 9.
Так, судя по приведенным результатам, при состоянии здоровья максимальное представительство лиц с «нормальным» тонусом ВНС - 50% из числа обследованных. Немногим меньше лиц с преобладанием парасимпатических влияний, а вот на долю «симпатотоников» пришлось лишь 5% обследованных.
При обострении язвенной болезни желудка структура представительства лиц с преобладанием различных вариантов тонуса ВНС приобрела иной вид (рис. 10). Явно преобладали «симпатотоники», на долю которых пришлось 50% из числа обследованных, что разительно отличается от группы «здоровых». Перераспределение произошло в основном за счет уменьшения доли "нормотоников" (50% среди здоровых и 11% среди больных) и незначительного снижения числа лиц с преобладанием парасимпатических влияний (45% среди здоровых и 39% у больных).
Поскольку при оптимальной функциональной активности тонус ВНС находится в состоянии динамического равновесия с имеющими место переходами от симпатикотонии через эутонию к парасимпатикотонии, преобладание представительства энергетически менее затратных состояний - эуто-нии и парасимпатикотонии - представляется наиболее физиологичными.
Обострение язвенной болезни желудка сопровождается не только смещением «чаши весов» в сторону энергетически «затратной» симпатикотонии, но и формирует два крайних состояния вегетативного буфера «симпатикото-ния» и «парасимпатикотония».
В контрольной группе, несмотря на то, что применяемый блокатор Нг-рецепторов гистамина, теоретически непосредственного действия на вегетативную нервную систему не имеет, изменения в представительстве типов тонуса ВНС по ходу терапии достаточно выражены. Так в процессе лечения значительно увеличилось число пациентов с «нормотонией» (3 на момент окончания наблюдения). Противоположную направленность имела динамика «симпатотоников». Если в период обострения заболевания они были представлены практически 50%, то на 21 сутки курсового приема препарата определено лишь 2 «симпатотоника». Встречаемость преобладания парасимпатического тонуса изменилась и к окончанию лечения таковая определялась у 5 пациентов.
Таким образом, в условиях терапии блокаторами Н2-рецепторов гиста-мина имеет место значительное уменьшение напряженности в функциональной активности ВНС. К исходу эффективного лечения структура представительства типов тонуса приобретает «черты», характерные для «здоровых» лиц. Получается, что уменьшение патологической импульсации (за счет купирования определенных звеньев патогенеза заболевания) со стороны пораженного органа seu морфологического субстрата заболевания своим следствием имеет модификацию состояния ВНС, проявляющуюся оптимизацией ее функции.
Аналогичная, описанной при терапии с использованием блокатора Нг-рецепторов гистамина, направленность изменений оцениваемых параметров, но значительно более выраженная, имела место в группе пациентов, получавших дексаметазон. При этом назначение препарата практически, не отражалось на числе лиц, находящихся в эутоническом состоянии. Так, если до назначения препарата было определено лишь 2 пациента в состоянии «эйто-нии», в середине курса таковых вообще не выявлено, то к окончанию лечения «нормотония» зарегистрирована у 5 обследованных. Встречаемость преобладания симпатических влияний по ходу терапии выражено снижалась, а число лиц с преобладанием парасимпатических влияний возрастало.
Переходя к более детальной оценке изменения показателей вариационной пульсограммы, следует оговориться, что при анализе учитывалась лишь динамика показателей внутри групп сравнения. Прирост величин вариационного размаха с максимумом на 14-е сутки лечения в контрольной группе свидетельствует в пользу активации парасимпатического отдела ВНС (таблица 23). При этом имело место увеличение значения моды и амплитуды моды, что доказывает повышение активности и симпатического отдела. Показатель централизации управления сердечным ритмом в процессе терапии имел выраженную тенденцию к увеличению. О сохранении «напряжения» во взаимодействии ВНС с высшими регуляторными контурами и даже об усилении их взаимозависимости свидетельствует увеличение индексов ВПР и ПАПР. Что касается соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов, то величина данного индекса (ИВР) увеличивалась к окончанию лечения, свидетельствуя о рассогласовании в их взаимодействии, а следовательно, о вегетативной дистонии, которая в процессе использования препарата приобретала более выраженный характер.
В группе пациентов с язвенной болезнью желудка получавших малые дозы дексаметазона существенной динамики анализируемых и сравниваемых параметров вариационной пульсометрии по точкам наблюдения не выявлено (таблица 24). Однако налицо отчетливая тенденция к уменьшению вариационного размаха, что свидетельствует об уменьшении активности парасимпатической нервной системы. Направленность изменений моды и амплитуды моды характерна для снижения симпатических влияний. Что касается показателя, характеризующего степень централизации управления сердечным ритмом, то он практически не изменяется в процессе проведения данного вида терапевтического вмешательства. В то же время, показатель адекватности процессов регуляции имеет направленность к уменьшению, что может быть расценено как снижение напряжения функциональной активности на данном уровне регуляторного контура гомеостаза. Не регистрируется динамика как со стороны индекса вегетативного равновесия, так и показателя активности автономного контура регуляции.
Состояние и изменение концентрационных уровней АКТГ и кортизола у пациентов с обострением язвенной болезни желудка в ходе сравниваемых вариантов фармакологического воздействия
Для получения информации о реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на проводимые варианты фармакологического воздействия были оценены уровни концентрации АКТГ и кортизола при обострении язвенной болезни желудка на этапах наблюдения.
Непосредственные эффекты влияния курсового приема дексаметазона и его последействия на уровни концентрации АКТГ и кортизола сыворотки крови в основной группе представлены в таблице 31. Как и в первом разделе исследования, мы сочли необходимым привести графические данные по индивидуальной динамике уровней оцениваемых гормонов (Рис. 10 и 11).
Как видно из полученных результатов, с Iх по 5е сутки имело место значимое снижение уровня АКТГ. Приведенные графические данные уровня АКТГ учитывали варианты его неопределяемости для метода регистрации в 5 случаях в Г сутки, 4х во 2е, 7ми в 3й, 6 в 4е, 7ми в 5е, 7ми на 14е и 6ти на 21 сутки наблюдения, что несомненно сказалось на характеристиках табличного материала (Таблица 31). Тем не менее, с учетом неаналитичных уровней АКТГ или без оного, присутствует формирование некоего плато его уровня с Iх до 14х суток лечения. Тем не менее, при схожести форм выявленных «плато» сывороточных концентраций АКТГ, налицо выраженные различия уровня АКТГ инкреции. Однако и та, и другая концентрационные характеристики АКТГ сыворотки крови доказывают отсутствие стимуляции его инкреции по крайней мере для системы отрицательной обратной связи с кортизо-лом. И даже уровень концентрации АКТГ, оцененный на 21е сутки, т.е. к окончанию лечения, всё же несколько ниже такового, оцененного перед началом терапии.
Графический материал, характеризующий «поведение» индивидуальных уровней концентрации АКТГ в контроле, подтвержденный табличными данными (рис. 12, таблица 32) демонстрирует его, проградиентно проводимой терапии, снижение при включении в анализ неопределяемых концентраций и умеренное их повышение без учета неопределяемых концентраций.
Изменение концентрационных уровней кортизола в основной группе напрямую связано с применением малых доз дексаметазона. Судя по полученным результатам, уже с Iх суток после однократного приема дексаметазона в дозе 0,5 мг., утренний уровень кортизола значимо снижается и достигает среднего диапазона нормальных значений вообще и его минимальных значений для утренних проб. Несмотря на то, что измерения выполнялись в ранние утренние часы, вплоть до 5х суток наблюдения уровень кортизола сыворотки крови находился в пределах нижней границы нормы. С учетом оцененных концентрационных характеристик АКТГ, можно считать, что в этих условиях индуцированное дексаметазоном снижение концентрации кортизола не является императивным стимулом к усилению инкреции АКТГ.
Как видно из представленных результатов индивидуального мониторинга уровня кортизола сыворотки крови, уже с Iх суток от начала терапии имеет место практически трехкратное снижение его концентрации, которое сохраняется, или поддерживается, экзогенным гормоном, на протяжении не менее 5ти суток. Повышение в границах допустимых значений уровня концентрации кортизола на 14е и 21е сутки от начала терапии демонстрирует сохранность гормонопродуцирующей функции надпочечников. Как и в исследовании, выполненном с привлечением здоровых лиц, четкой зависимости между концентрационными уровнями АКТГ и кортизола для пациентов основной группы установить не удалось, вероятно, в силу ещё меньшей дискретности получения проб сыворотки для анализа.
Судя по результатам концентрационных уровней кортизола сыворотки крови в контрольной группе (табл. 32, рис. 13), лишь на 14е сутки от начала терапии регистрируется направленность к его снижению. Эта тенденция сохраняется в процессе проводимой терапии и к 21м суткам - клиническому выздоровлению, когда уровень кортизола значимо ниже его исходных концентраций. В контрольной группе, при совместном анализе уровней АКТГ и кортизола, зарегистрированы некоторые элементы присутствия их отрицательно обратной взаимосвязи.
Таким образом, судя по результатам мониторинга уровней концентрации АКТГ и кортизола, с учетом их средних значений и индивидуальных изменений, можно считать, что применение курсового приема малых доз дексамета-зона, модулируя состояние стресс-реализующих систем, приводит к снижению их активности. Эти моменты зарегистрированы на фоне исходной активации этих систем, активации сопровождающей обострение язвенной болезни желудка. Эффекты действия предложенного варианта фармакологического воздействия сохраняются вплоть до клинического выздоровления.
Косвенным подтверждением высказанных заключений выступают результаты анализа состояния и динамики в ходе исследования психоэмоциональной напряженности, адаптационных реакций и вегетативного обеспечения функций. Таким образом, оцененная состоятельность компенсаторно-приспособительных реакций в сравниваемых группах и регистрируемые по ходу лечения их изменения, позволяет сделать заключение в пользу определенных преимуществ по оперативности и выраженности купирования дисадаптивных нарушений и вегетативной дизрегуляции при применении малых доз дексаметазона.
