Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы.
1.1. Патогенетические аспекты шигеллеза, приводящие к нарушению метаболическихпроцессов в организме. 10-16
1.2. Реакция ацетилирования, как одна из важных реакций системы биотрансформации ксенобиотиков. 17-33
2. Материалы и методы исследования.
2.1. Методы исследований. 34-47
2.2. Общеклиническая характеристика больных. 48 -51
3. Собственные результаты.
3.1. Частота возникновения, этиологическая расшифровка шигеллезов у больных детей разных возрастных групп в зависимости от фенотипа ацетилирования. 52-59
3.2. Клинические особенности шигеллеза у детей в зависимости от фенотипа ацетилирования. 60-69
3.3. Характеристика лабораторных показателей у больных шигеллезом, в зависимости от фенотипа ацетилирования. 70-77
3.4. Сравнительный анализ проводимой фармакотерапии. 78-86
3.5. Значение пантотената кальция в клиническом течении шигеллеза у детей с определенным фенотипом ацетилирования. 87-95
Заключение. 96
Выводы. 103
- Реакция ацетилирования, как одна из важных реакций системы биотрансформации ксенобиотиков.
- Общеклиническая характеристика больных.
- Характеристика лабораторных показателей у больных шигеллезом, в зависимости от фенотипа ацетилирования.
- Значение пантотената кальция в клиническом течении шигеллеза у детей с определенным фенотипом ацетилирования.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно на территории России регистрируется около миллиона больных диарейными заболеваниями, из них более половины составляют дети, у которых заболевание нередко протекает тяжело, с угрозой летального исхода. В общей структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) ведущее место принадлежит шигеллезам [4, 67, 97, 98].
По официальной документации Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора Хабаровского края эпидемиологическая ситуация по ОКИ в Хабаровском крае не составляет исключение.
За последние десятилетия достигнуты большие успехи в диагностике и лечении острой дизентерии (ОД), благодаря чему удалось резко снизить летальность даже среди пациентов раннего возраста. Однако до настоящего времени темпы снижения заболеваемости ОД у детей явно недостаточны. По литературным данным в последние годы наметилась тенденция дальнейшей эволюции шигеллезов у детей в сторону увеличения их частоты возникновения и тяжелых форм заболевания [14,21, 56,103].
Снижение иммунореактивности, увеличение числа детей, страдающих дефицитом питания, гиповитаминозами привело к более тяжелому течению ОД в настоящее время, нередко с угрозой летального исхода, когда традиционные методы фармакотерапии не достаточно эффективны [47,48].
Углубление изучения вопросов патогенеза, прогнозирования течения ОД, определение подходов к разноплановому лечению больных следует считать актуальным. В этой связи заслуживают внимание фармакогенетические исследования последних лет, позволившие установить неоднородность человеческой популяции по способности метаболизировать лекарственные вещества и другие ксенобиотики, что во многом определяет эффективность и безопасность проводимой терапии.
В настоящее время известно более 200 генов, ответственных за метаболизм ксенобиотиков - чужеродных веществ, поступающих в организм. Изучение таких генов свидетельствует о значительных межпопуляционных и межэтниче-
5 ских особенностях аллельного полиморфизма, отражающих своеобразие условий проживания, питания и образа жизни людей в различных регионах мира [5, 181].
К числу метаболических реакций, находящихся под моногенным контролем относится ацетилирование, опосредуемое N-ацетилтрансферазой (N-АЦ). Установлено бимодальное распределение активности N-АЦ по фенотипу ацетили-рования (ФА). Соответственно фенотипически различают лиц с «медленным» и «быстрым» ацетиляторным фенотипом, так называемых «медленных ацетиля-торов» (МА) и «быстрых ацетиляторов» (БА) [81, 105].
Соотношение МА и БА значительно меняется в зависимости от этнической группы. В целом, среди европеоидов лица с фенотипом «медленного» ацетили-рования встречаются несколько чаще, чем «быстрые» ацетиляторы, в то время как среди монголоидов БА составляют подавляющее большинство [105, 169, 171].
Так, например, в Дальневосточном регионе проживает достаточно большое количество разнообразных этнических групп населения, с различным метаболическим статусом, что необходимо учитывать при планируемой фармакотерапии [84].
Однако не наблюдается различий в соотношении фенотипов между полами, не меняется это соотношение и в старческом возрасте. Реакция ацетилирования у новорожденных развита слабо, но достигает уровня взрослых к концу 1-го месяца жизни [43, 45, 191].
Независимость активности N-АЦ от возраста позволяет использовать ее в качестве маркера при оценке предрасположенности человека к заболеваниям и прогнозирования их клинического течения [201].
В настоящее время установлено, что (МА) достоверно больше предрасположены к развитию нейропатий при приеме изониазида; у них значительно чаще и за более короткий срок развивается синдром системной красной волчанки при получении новокаинамида и гидралазина; выше риск развития побочных эф-
фектов при приеме ко-тримаксазола. У пациентов с «медленным» фенотипом ацетилирования значительно чаще встречаются такие заболевания как: рассеянный склероз, эпилепсия, заболевания сердечно-сосудистой системы. БА в свою очередь предрасположены к развитию изониазидового гепатита. Для них повышен риск канцерогенеза. Инфекционные заболевания у пациентов с «быстрым» фенотипом ацетилирования характеризуются более острым началом и выраженностью клинических симптомов, чем у МА [6, 45, 58, 63, 85, 128, 132, 137, 142, 183,184, 189, 196, 202].
Коферментом всех ацетилирующих систем является коэнзим - А (КоА). Установлено, что в состав КоА входит пантотеновая кислота. В случае ее недостатка способность к ацетилированию уменьшается [20, 167].
Для возникновения дефицита пантотеновой кислоты (витамин В5), у детей с ОД имеется много предрасполагающих причин. В острый период заболевания, вследствие интоксикационного синдрома, снижения аппетита, нарушение процессов всасывания в кишечнике, дисбактериоза, дети не могут покрыть суточную потребность в витамине В5.
Имеются многочисленные экспериментальные и клинические данные об индуцирующем влиянии пантотеновой кислоты на процессы ацетилирования, возможности «управления» данным процессом, а, следовательно, и включение методов метаболической коррекции для биохимического управления фенотипами ацетилирования, что может улучшить клиническое течение ряда заболеваний, в том числе и шигеллезов у детей [39, 61, 77].
Таким образом, изучение связи фенотипа ацетилирования и особенностей течения острой дизентерии у детей, оптимизации проводимой фармакотерапии является актуальным.
Цель исследования: выявить особенности клинического течения острой дизентерии у детей в зависимости от фенотипа ацетилирования для прогнозирования характера течения заболевания и оптимизации проводимой фармакотерапии.
7 Задачи исследования:
Установить распределение фенотипов ацетилирования у детей больных острой дизентерией.
Определить взаимосвязь ацетиляторного статуса с частотой возникновения острой дизентерии, ее этиологическими факторами у детей в разных возрастных группах.
Изучить клинические и параклинические особенности, характер течения острой дизентерии у детей в зависимости от типа ацетилирования.
Провести сравнительную оценку эффективности использования пантотената кальция при острой дизентерии у детей с различным типом ацетилирования.
Оптимизировать фармакотерапию больных острой дизентерии с учетом метаболического статуса.
Научная новизна: Впервые в практике здравоохранения оценена взаимосвязь между фенотипом ацетилирования и клиническим течением острой дизентерии у детей. Показаны возможности оптимизации проводимой фармакотерапии острой дизентерии у больных с различным типом ацетилирования.
Практическая значимость:
Установление фенотипа ацетилирования позволит определить возможного возбудителя острой дизентерии у детей в разных возрастных группах.
Распределение больных детей с острой дизентерией по фенотипам ацетилирования позволит прогнозировать особенности и характер течения заболевания.
С учетом использования пантотената кальция разработаны рациональные схемы терапии у детей с острой дизентерией на основании метаболического статуса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Система полиморфного ацетилирования оказывает влияние на клинические проявления острой дизентерии у детей.
Фенотип ацетилирования определяет течение, тяжесть, риск развития осложнений острой дизентерии у детей.
«Быстрый» фенотип ацетилирования может служить прогностическим маркером предрасположенности к более быстрой регрессии клинических симптомов и лабораторных показателей у детей с острой дизентерией.
«Медленный» фенотип ацетилирования предполагает к развитию у детей тяжелых форм острой дизентерии с осложнениями.
Применения у «медленных ацетиляторов» пантотеновой кислоты, обладающей индуцирующим действием на систему ацетилирования, приводит к уменьшению интоксикационного и диарейного синдромов, что сокращает пребывание больного в стационаре.
Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации доложены на лекциях и семинарах для врачей-интернов и практических врачей в рамках постдипломного обучения на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии ДВГМУ; представлены на конференциях «Клиническая фармакология 25 лет» (г. Москва, 1997 г.), «Детские инфекции на рубеже 21 века» (г. Санкт-Перербург, 1999 г.), «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (г. Москва, 2000 г.), «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (г. Биробиджан, 2000 г.), на 4—, 7— Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке», (г. Хабаровск, 2001 г.), «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2002, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Детская инфекционная больницы им. А. К. Пиотровича» г. Хабаровска. Основные положения работы включены в материалы лекций и практических занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии ДВГМУ г. Хабаровск.
Автор выражает искреннюю благодарность всему коллективу кафедры клинической и экспериментальной фармакологии ДВГМУ (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор С. Ш. Сулейманов), заведующему кафедрой детских инфекционных болезней ДВГМУ доктору медицинских наук, профессору Г. Ф. Учайкину, руководству и сотрудникам МУЗ Детская инфекционная больница им. А. К. Пиотровича г. Хабаровска (главный врач П. А. Пиот-рович), руководству и сотрудникам Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ (директор доктор медицинских наук Богач В.В.).
Реакция ацетилирования, как одна из важных реакций системы биотрансформации ксенобиотиков.
Сегодня известно, что одной из наиболее важных причин существования меж индивидуальных различий в эффектах лекарственных средств и проявления побочного или токсического действия препаратов является генетическое разнообразие лекарственного метаболизма. Лекарственные вещества и другие ксенобиотики, попадающие в организм через желудочно-кишечный тракт, легкие, кожу, а также при их введении в кровь, подвергаются метаболизму специальными ферментными системами. В процессе преобразования экзо- и эндогенные жирорастворимые соединения превращаются в более полярные, что необходимо для удаления их из организма с мочой и желчью. В основном метаболизи-рующие ферменты локализованы в печени, хотя немаловажную роль могут играть ферменты желудочно-кишечного тракта, легких, почек, крови и кожи [8, 28, 43, 65, 91, 105, 173,194, 198]. Функциональное состояние системы биотрансформации ксенобиотиков базируется на взаимосвязанной работе всех органов и систем. В результате изменения скорости и/или направления метаболизма наблюдается изменение клиренса лекарственного средства, повышается его концентрация в плазме крови, увеличивается время полувыведения, возрастает риск развития токсических осложнений при лекарственной терапии [54, 149]. Ксенобиотики, какой бы структурой они не обладали, встречают на своем пути фермент, переводящий их в состояние, удобное или для использования в качестве энергетического и пластического материала, или для выведения из организма [42]. Процесс биотрансформации ксенобиотиков происходит с участием ряда ферментных систем, локализованных в межклеточном пространстве, на клеточных и субклеточных мембранах, внутри органелл клетки. Реакции обычно включают несколько последовательных стадий, причем каждая опосредуется определенным ферментом. Реакции I фазы биотрансформации несинтетические, к ним относят реакции окисления, восстановления и гидролиза; они осуществляются в основном цито-хромомом Р45о алкогольдегидрогеназой, супероксиддисмутазой, флавинмоно-оксигеназой. Реакции II фазы - синтетические, обеспечивают конъюгирование с эндогенными субстратами (глюкуроновая кислота, сульфат, глицин, глутатион, метильная группа и НгО).
Основными представителями ферментов II фазы являются О - и N-ацетилтрансферазы (N-АЦ), сульфотрансфераза, УДФ-глюкоронилтрансфераза, глутатион-5-трансфераза [106, 147, 190]. Лекарственный полиморфизм возникает в связи с мутациями в генах, контролирующих выработку ферментов I и II фаз метаболизма ксенобиотиков, что ведет к усилению, ослаблению или отсутствию активности этих ферментов [100,113]. При существующей слабости основных ферментных путей биотрансформации ксенобиотиков, при прочих равных условиях, в случаях применения фар-макопрепаратов с низким терапевтическим индексом (мембраностабилизи-рующие антиаритмики, некоторые средства для наркоза и другие) введенная средняя доза может стать токсичной [45,204]. Гены, ответственные за проявления тех или иных индивидуальных особенностей на применение ЛС, могут быть рецессивными или доминантными. Если ген является доминантным, фенотипические особенности проявляются как у гомозигот, так и у гетерозигот. Если ген является рецессивным, то эти особенности проявляются только у гомозигот, причем, большинство генов отличаются полиморфизмом. Следовательно, многочисленные вариации в ферментных системах могут обусловливать индивидуальные особенности метаболизма лекарственных средств [13, 54, 133, 200, 205]. Генетический полиморфизм описан для большинства ферментов лекарственного метаболизма и определяет существование в популяции лиц, различающихся по своей способности метаболизировать лекарственные средства. Проведение фармакогенетических исследований позволит индивидуализировать фармакотерапию и избежать развитие нежелательных эффектов лекарственной терапии [И, 106,113, 188, 192]. В 1975 году эксперты ВОЗ представили классификацию фармакогенетиче-ских нарушений, в которую входит ферментопатия, связанная с недостаточностью N-ацетилтрансферазы - фермента, ацетилирующего ряд лекарственных препаратов, в структуре которых имеется аминогруппа и соответственно контролирующей процессы ацетилирования и концентрацию в организме препаратов, биотрансформация которых происходит данным путем [80]. Ацетилированием называют присоединение к молекуле ксенобиотика или его метаболита ацетацила. Общая схема метаболического ацетилирования может быть изображена следующим образом: Источником ацетильной группы является ацетил-кофермент А; передачу ацетильной группы осуществляет - ариламинацетилтрансфераза 2 [42, 43, 55, 102]. Процессы ацетилирования, протекающие с участием полиморфного фермента ариламинацетилтрансферазы 2, имеют важное биологическое значение и занимают ведущее место в биотрансформации ксенобиотиков - чужеродных веществ и эндогенных субстратов в структуре которых имеется аминогруппа (изониазид, фениализин, гидралазин, дапсон, сульфаниламиды, ароматические амины, сс-аминокислоты) [195]. Биотрансформация изониазида как минимум осуществляется по трем ферментативным путям: ацетилирование в цитозоле - тестируется сульфадимизи-ном (с образованием инертного ацетилизониазида — от одной трети до половины введенной дозы в зависимости от наследственно детерминированной активности N-ацетилтрансферазы), окисление в микросомах — менее четверти введенной дозы при быстром типе ацетилирования - тестируется стрептоцидом (с образованием гепатотоксичных моно- и диацетилгидразинов), гидролиз в лизо- сомах с образованием аммиака, изоникотиновой кислоты и изоникотинглини- цида[178, 195]. Заключение о генотипе обычно базируется на оценке отношения экскрети-руемого с мочой за сутки неизмененного структурного изониазида к введенной дозе (в %) при нормальной функции почек и желудочно-кишечного тракта.
Однако, в связи с тем, что изониазид биотрансформируется, по крайней мере, по трем метаболическим путям, адекватная оценка скорости ацетилирования возможна лишь при определении всех метаболитов как в моче, так и раздельно их элиминации в крови. Исключительно важен тот факт, что при слабости одного из путей биотрансформации ксенобиотиков изменение его молекулы осуществляется по другим метаболическим путям («шунтирование»), так что интегральная биотрансформация все равно реализуется, хотя нередко за более продолжительную экспозицию [45,104]. Ацетилирование многостадийный процесс, включающий в себя образование ацетильной группы, синтез ацетил-КоА и перенос N-ацетилтрансферазы ацетильной группы от ацетил-КоА на субстрат. Реакция ацетилирования осуществляется в печени, селезенке, легких, пищеварительной тракте, предстатильной железе а так же форменными элементами крови [207]. На интенсивность ацетилирования существенно влияют патология печени и желудочно-кишечного тракта, уровень кислотопродукции [84, 112]. Механизм ацетилирования в настоящее время в достаточной степени детализирован. Конечная стадия катализируется ариламинацетилтрансферазами, на которых ацилируется аминогруппа. Существует несколько арил-N-ацетилтрансфераз, катализирующих реакции ацетилирования. Одни из них, локализованные в печени, могут ацетилировать большое число веществ, включая изониазид, парааминобензойную кислоту (ПАБК), сульфаниламиды и обладать различной активностью у разных объектов. Экстрапеченочные ацетилтрансфе-разы обладают большим сродством к парааминобензоату, а сульфаниламиды и изониазид ацетилируют с меньшими скоростями. Коферментом ацетилирую- щей ферментной системы является коэнзим А (КоА). Его роль во всех процессах синтеза заключается в образовании «активного ацила», затем вступающего в реакции ферментативной конденсации с соответствующим субстратом [55, 129]. Универсальная роль в межуточном обмене белков, жиров и углеводов принадлежит процессам биологического ацетилирования, активность которого в основном связана с деятельностью коэнзима А и зависит от функционального состояния печени. КоА обладает свойствами активировать органические кислоты под действием соответствующих ферментов, образуя с ними тиоэфиры - богатые энергией соединения, которые могут участвовать в реакциях с самыми различными соединениями в клетке.
Общеклиническая характеристика больных.
Работа основана на результатах комплексного обследования 145 детей - основная группа, получавших лечение по поводу острой дизентерии в отделении кишечных инфекций МУЗ «Детская инфекционная больница им. А. К. Пиотро-вича» г. Хабаровска (главный врач П. А. Пиотрович). При добровольном информированном согласии родителей детей или их представителей у 59 больных основной группы при поступлении в стационар определяли тип ацетилирования, после чего в комплексной терапии они получали пантотенат кальция (витамин В5) в возрастной дозировке по 100-200 миллиграмм в 2 приема, в таблетированной форме [24]. Затем повторно определяли тип ацетилирования у этих больных перед выпиской из стационара. Данный препарат больные принимали в течение всего периода пребывания в стационаре. Побочных эффектов на В5 зарегистрировано не было. В основную группу вошло 50 детей - больные с зарегистрированным фенотипом «быстрого» ацетилирования (1-я группа); 36 детей - больные с «медленным» фенотипом ацетилирования (2-я группа); 48 детей — больные с «быстрым» фенотипом ацетилирования, которые помимо традиционной терапии получали витамин В5 (3-я группа); 11 детей — больные с зарегистрированным фенотипом «медленного» ацетилирования, которые помимо традиционной терапии получали витамин В5 (4-я группа). Оценку динамики клинических симптомов, в зависимости от фенотипа ацетилирования, у больных 3-й и 4-й группы проводили в сравнении с детьми, больных шигеллезом 1-й и 2-й группы. Изучение типа ацетилирования, выполнено в дизайне двойного слепого проспективного исследования. Применив схему возрастной периодизации (А.В. Мазурина и И. М. Воронцова, 1986г.), из Таблицы 2.2.1. видно, что во всех наблюдаемых группах дети дошкольного и младшего школьного возраста преобладают над детьми раннего возраста и старшего школьного возраста. В контрольную группу вошло 42 ребенка, у которых отсутствовали признаки инфекционного заболевания. Наличие контрольной группы диктовалось необходимостью определения ацетиляторного статуса у детей в физиологических условиях. Во всех случаях получено добровольное информированное согласие родителей или их представителей на проведение данных исследований.
В собственных исследованиях бактериальный диагноз подтвержден у 69 (48%) больных, с преобладанием палочки Флекснер 2а (77%), в то время как возбудитель дизентерии шигелла Зонне 2е зарегистрирована у 23% больных. У остальных 52% больных диагноз установлен клинико-серологическими методами. При распределении больных по тяжести заболевания была использована классификация острой дизентерии, принятая многими инфекционистами, в основе которой лежит классификация А. А. Колтыпина. В соответствии с ней к типичным формам относят (легкую, среднетяжелую, тяжелую: А - с преоблада- ниєм токсических явлений; Б - с преобладанием местных проявлений; В - смешанная форма); по течению выделяют (острую - до 1 месяца, затяжную - до 3-х месяцев, хроническую - свыше 3-х месяцев: а) непрерывного течения б) рецидивирующего и к атипичным формам относили: стертую, диспепсическую, субклиническую, гипертоксическую [95]. Легкая форма шигеллеза зарегистрирована у 33 (23%), среднетяжелая у 95 (65%), тяжелая - у 17 (12%) больных. При легкой форме шигеллеза отмечается кратковременное (1-2 дня) повышение температуры тела до 38,5С, однократная рвота, схваткообразные боли в животе, учащенный (5-8 раз в сутки) жидкий стул с примесью небольшого количества слизи и зелени. Среднетяжелая форма заболевания сопровождается повышением температуры до 38,6— 39,5С, длительность лихорадки не превышает 2-3 дня. В первые дни наблюдается повторная рвота, схваткообразные боли в животе, тенезмы. Стул учащается до 10-15 раз в сутки, с большим количеством слизи и прожилками крови. Тяжелая форма шигеллеза характеризуется повышением температуры свыше 39,5С, ознобом, многократной рвотой, головной болью или судорогами, нарушением периферической микроциркуляцией и схваткообразными болями в животе, тенезмами. Стул без каловых масс, свыше 15 раз в сутки, слизисто-кровянистый. Из специфический осложнений тяжелой формы заболевания отмечаются такие как: инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок, выпадение слизистой прямой кишки. Из неспецифических осложнений - дис-бактериох кишечника, пневмония, инфекция мочевыводящих путей. Проводилась оценка этиологической расшифровки ОД, клинических и лабораторных показателей течения шигеллеза в зависимости от типа ацетилирова-ния: тяжесть при поступлении в стационар, наличие осложнений течения заболевания, длительность гипертермии, симптомов интоксикации, болевого и диа-рейного синдрома, а также период нормализации гемограмм и копрограмм. Анализировалась терапия, получаемая пациентами сравниваемых групп. Оценку эффективности антибактериальной терапии проводили по следующим критериям: снижение температуры тела, купирование интоксикационного и болевого синдромов, уменьшение патологических примесей в стуле, нормализация показателей гемограммы (количество лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) и копрограммы, а также отрицательные результаты бактериологических посевов кала. Больные шигеллезом поступали в клинику в течение всего года с пиком заболеваемости в осенний период.
Сезонное распределение больных детей в зависимости от фенотипа ацетилирования представлено на «Рисунке 3.1.5». В группе БА больных детей грудного возраста не было выявлено ни в одном случае. Дети раннего возраста составили 6 (12%) человек - 3 мальчика и 3 девочки. Бактериологическое подтверждение получено у 4-х (67%) пациентов с превалированием в 75% шигелл Флекснер 2а, у остальных больных диагноз установлен клинико-серологически, с диагностическим титром к шигеллам Флекснер. Легкая форма заболевания зарегистрирована у 17% больных, среднетяжелая у 50%, тяжелая у 33%. Тяжелая форма заболевания наблюдалась у детей с шигеллезом подтвержденным выделением Флекснер 2а, при этом шигеллы Зонне не обнаружено ни в одном случае. вания, в течение года (%). Детей дошкольного возраста отмечено 15 (30%) человек, среди них девочки составили 47%, а мальчики соответственно 53%. При бактериологической расшифровке диагноз шигеллеза был установлен у 7 (47%) больных, при этом вид Флекснер 2а доминировал у 86% пациентов. В 53% случаев диагноз был установлен клинико-серологически: с диагностическим титром в отношении ши-гелл Флекснер у 57% больных и у 43% больных с шигеллами Зонне. Легких форм заболевания зарегистрировано 20%; среднетяжелых - 67%; тяжелых -13%). Тяжелая форма заболевания наблюдалась у детей с шигеллезом подтвержденным выделением Флекснер 2а, при этом шигеллы Зонне не обнаружено ни в одном случаи. Дети младшего школьного возраста составили 19 (38%) больных, среди них девочек было 47%; мальчиков - 53% человек. Бактериологическое подтверждение заболевания получено у 7 (37%) больных шигеллезом. В свою очередь у больных данной возрастной группы в 57% случаев выделена шигелла Зонне 2е. У остальных детей диагноз установлен клинико-серологически, при этом в 64% случаев с диагностическим титром в отношении шигелл Флекснер и у 36% больных с шигеллами Зонне. Легких форм заболевания зарегистрировано 37%, среднетяжелых - 58%, тяжелых - 5%. Тяжелая форма заболевания наблюдалась у детей с шигеллезом подтвержденным выделением Флекснер 2а, при этом возбудителя Зонне не обнаружено ни в одном случае. Детей старшего школьного возраста зарегистрировано 10 (20%) человек, среди них 40% девочек и 60% мальчиков. При бактериологическом исследовании обнаружено, что выделение возбудителя отмечено у 6 (60%) пациентов, при этом вид шигеллы Флекснер 2а составил 67% и в 33% случаев обнаружена шигелла Зонне 2е. У остальных детей диагноз установлен клинико-серологически, при этом в 100% случаев с диагностическим титром в отношении шигелл Флекснер. Легких форм заболевания зарегистрировано 40%, среднетяжелых -60%, тяжелых форм не было. Среди МА детей грудного возраста не зарегистрировано. Детей раннего возраста было 2 (5,5%) человека, все девочки.
Характеристика лабораторных показателей у больных шигеллезом, в зависимости от фенотипа ацетилирования.
Проведенный сравнительный анализ фенотипа ацетилирования у больных шигеллезом в разгар заболевания и у здоровых детей (дети контрольной группы) с помощью пробы определения суточной экскреции неизмененного изо-ниазида с мочой выявил, что удельный вес «быстрых ацетиляторов» среди детей контрольной группы составляет - 19 человек (45,2%), «медленных ацетиляторов» - 23 человека (54,7%), что подтверждает данные литературы. Между тем проведенные исследования показали, что у больных шигеллезом преобладали лица с «быстрым» фенотипом ацетилирования - 50 больных (58,1%), лица с «медленным» фенотипом ацетилирования было 36 больных (41,9%), «Таблица 3.3.8.». Как видно из «Таблицы 3.3.8.», частота регистрации «быстрого» фенотипа ацетилирования у детей с шигеллезом несколько выше, чем у детей в контрольной группе. Анализируя гемограмму, мы установили, достоверно более низкие показатели количества гемоглобина и эритроцитов у больных 2-й группы по сравнению с 1-й, (Р 0,05) «Таблица 3.3.9.». В связи с этим в группе больных с «медленным» фенотипом ацетилирования зарегистрировано большее число детей с анемией, дефицитного характера, легкой степени, так, например, частота регистрации анемии в группе МА состав- ляет - 22%, в то время как в группе больных шигеллезом с «быстрым» фенотипом ацетилирования - 14%. Со стороны показателей белой крови в обеих группах в острый период заболевания выявлен умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, токсический сдвиг до 20-30% палочкоядерных и в ряде случаев до юных клеток в основном у больных с «медленным» фенотипом ацетилирования, что имеет достоверные различия от группы «быстрых ацетиляторов», «Таблица 3.3.10.». В острый период заболевания независимо от фенотипа ацетилирования у детей с шигеллезом зарегистрировано ускорение СОЭ в 2 раза от нормальных величин, «Таблица 3.3.10.». Кроме этого, нами установлено, что у МА в 17% случаев отмечена выраженная лейкопения до 2,4-109, между тем в группе БА она наблюдалась у 4% больных. При выписке из стационара нормализация общеклинических показателей активности воспалительного процесса у больных во 2-й группе отмечена в 53% случаев, тогда как в 1 -й группе у 80% пациентов.
Установлено, что в группе БА нормализация показателей белой крови происходила на 2 дня раньше чем в группе МА (Р 0,05). Как видно из «Таблицы 3.3.11.», за исключением уровня молочной кислоты, все биохимические показатели крови, в исследуемых группах, в пределах нормы. В свою очередь, уровень молочной кислоты, отражает степень нарушения углеводного обмена, который является основным «поставщиком» энергии. Известно, что в аэробных условиях молочная кислота служит для образования пи-ровиноградной кислоты, которая в реакции окислительного декарбоксилиро-вания превращается в ацетил-КоА - кофермент ацетилирующей системы, необходимый для образования «активного ацила». Поскольку в группе больных с «быстрым» фенотипом ацетилирования она в 2 раза больше от нормы, можно предположить, что обменные нарушения, которые возникают у данной группы пациентов, способствуют повышению содержания ацетил-КоА и увеличивают скорость процессов ацетилирования. Учитывая важную роль гуморального иммунитета, иммунологических и иммунопатологических сдвигов у больных острой дизентерией, был проведен анализ состояния уровня иммуноглобулинов (А, М, G), С-реактивного белка и исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) во взаимосвязи с фенотипом ацетилирования, в острый период заболевания у исследуемых больных «Таблица 3.3.12.». Как видно из «Таблицы 3.3.12.» показатели гуморального иммунитета имеют более высокие показатели в 1-й группе, однако все же находятся в пределах нормальных величин независимо от ФА, исключение составляет Ig М, уровень которого увеличен в 2 раза, что является отражением острой фазы заболевания. Между тем, достоверность различия в более низком уровне показателе содержания иммуноглобулина «А» в группе МА в сравнении с группой БА позволяет предположить, что иммунный ответ, заключающийся в выработке секреторного иммуноглобулина «А», основного фактора «специфической защиты» при ши-геллезе, у этой категории больных — ниже по сравнению с группой БА. Вероятно, высокая активность обменных процессов у лиц с «быстрым» фенотипом ацетилирования позволяет увеличивать скорость синтеза иммуноглобулинов, изменяя, таким образом, иммунный статус больных. Количество циркулирующих иммунных комплексов не превышало нормальный показатель в двух сравниваемых группах. Изменения в копрограмме у всех больных характеризовались воспалительными проявлениями со стороны толстого кишечника. Отмечено, что в копро- грамме у больных 1-й группы преобладают единичные элементы лейкоцитов и эритроцитов, в то время как у больных 2-й группы эти же элементы крови представлены в большом количестве. Вероятно, это можно объяснить большей регистрацией тяжелых форм шигеллеза Флекснер 2а у пациентов 2-й группы и как следствие максимальной выраженностью воспалительного процесса со стороны толстого кишечника, «Таблица 3.3.13.». При этом купирование воспалительного процесса, то есть признаков гемоко-лита у большей части больных 1-й группы происходило на 5,4+0,47 день, что достоверно раньше, чем во 2-й группе 6,9+0,66 день (Р 0,05).
Исключение представляет тот факт, что при выписке у 46% больных детей 1-й группы и у 11% пациентов 2-й группы по данным копрограммы отмечались признаки ферментативной недостаточности и ускоренной перистальтики желудочно - кишечного тракта. У всех детей с тяжелой формой заболевания, независимо от ФА, в острый период, выявлены изменения в анализе мочи, в виде незначительной протеину-рии, микрогематурии, циллиндроурии, что видимо, является проявлением ин-фекционно-токсической почки. Нормализация анализа мочи, также происходи- ла достоверно раньше в группе БА: 1,3+0,25 день в 1-й группе; 3,9+0,85 день во 2-й группе (Р 0,01). Все дети больные шигеллезом получали комплексную антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию. При анализе антибактериальной терапии установлено, что она потребовалась в 96,5% случаев всех детей, как «быстрых», так и «медленных ацетиляторов». В группе Б А антибиотики и химиопрепараты были, использованы у 94% больных, при этом у 19% применялась комбинированная антибактериальная терапия; 9% больных детей получили второй курс, при котором в 18% случаях назначался дизентерийный бактериофаг. В группе МА антибактериальная терапия использовалась во всех случаях, при этом 25% больных получали комбинированную терапию; 31% получили второй курс, при котором 33% детей принимали дизентерийный бактериофаг. Комбинированная антибактериальная терапия использовалась во всех тяжелых случаях заболевания, независимо от приверженности к ФА. По данным микробиологической лаборатории МУЗ ДИБ им. А. К. Пиотрови-ча за период проводимого исследования выделено 69 штаммов шигелл, при этом резистентность шигелл к антибактериальным препаратам выглядит следующим образом, «Таблица 3.4.14.». Выбор антибактериальных средств носил эмпирический характер для всех групп. Для БА препаратами первого выбора были: в 17% случаев гентамицин, в 43% случаев хлорамфеникол, в 21% - фуразолидон, в 11% - комбинация гентамицина и фуразолидона, в 4% - комбинация хлорамфеникола и фуразолидона, 2% -хлорамфеникола и фталазола, в 2% - гентамицина и нитроксолина. У МА выбор антибактериальных средств для стартовой антибактериальной терапии был следующим: в 21% случаев использовался гентамицин, в 32% -хлорамфеникол, в 6% - фуразолидон, в 6% - цефазолин, в 6% - цефотаксим, в 6% - ампициллин, в 3% - полимиксин, в 8% - комбинация гентамицина и фуразолидона, в 6% - комбинация хлорамфеникола и фуразолидона, в 6% - комбинация хлорамфеникола и фталазола, «Рисунок 3.4.10.».
Значение пантотената кальция в клиническом течении шигеллеза у детей с определенным фенотипом ацетилирования.
Поскольку в структуру ацетил-КоА входит пантотеновая кислота и при её участии происходит изменение процессов ацетилирования, поэтому представлял интерес изучения влияния пантотената кальция (витамин Bs) на скорость ацетилирования в пределах фенотипа и на течение острой дизентерии у данной категории детей. При добровольном информированном согласии родителей детей или их представителей у 59 больных при поступлении в стационар определяли тип ацетилирования, после чего в комплексной терапии они получали пантотенат кальция (витамин В5) в возрастной дозировке по 100-200 миллиграмм в 2 приема, в таблетированной форме [24]. Повторно определяли тип ацетилирования у детей с шигеллезом перед выпиской из стационара. Данный препарат больные принимали в течение всего периода пребывания в стационаре. Побочных эффектов на В5 зарегистрировано не было. Исследование фенотипа ацетилирование показало, что лиц «быстрых ацети-ляторов» оказалось - 48 (81%), «медленных ацетиляторов» - 11 (19%). Как видно из «Таблицы 3.5.16.», если сравнивать скорость ацетилирования больных, до лечения В5 и скорость ацетилирования больных, которые получали терапию данным препаратом, то было установлена достоверное увеличение скорости ацетилирования только у больных с «медленным» фенотипом ацетилирования, получавших в витамин В5 (Р 0,01). Нами изучено течение шигеллеза с определенным фенотипом ацетилирования, получавших витамин В5. Было отмечено, что в группе больных с установленным типом «быстрого» ацетилирования, получавших витамин В5, зарегистрирована легкая форма болезни - у 25%) больных, среднетяжелая - у 65% и тяжелая - у 10%, в то время как в группе детей, где проводимая терапия исключала использование витамина В5, так же с установленным типом «быстрого» ацетилирования легкая форма дизентерии отмечена - у 30%, среднетяжелая - у 60%) и тяжелая - у 10% больных, «Рисунок 3.5.12.». В группе больных с «медленным» типом ацетилирования, получавших витамин В5, легкая форма заболевания установлена — у 36%, среднетяжелая - у 55%, тяжелая - у 9% больных. Среди пациентов, которым не назначался панто-тенат кальция в процессе лечения и зарегистрированным типом «медленного» инактиватора, легкая форма болезни отмечена - у 5%, среднетяжелая - у 78%, тяжелая - у 17% пациентов, «Рисунок 3.5.12.».
Среди больных с «быстрым» фенотипом ацетилирования, получающих витамин В5 (3 группа), в 33% случаев симптомы интоксикации купировались к концу 3-го дня и у 50% детей к 5-6 дню. В то же время среди детей с «быстрым» фенотипом ацетилирования, не получающих витамин В5 (Ігруппа), в 30% случаев симптомы интоксикации так же сохранялись в течение 3-х дней и в 56% случаев купировались к 5-6 дню заболевания, достоверных отличий в длительности сохранения симптомов интоксикации не получено (Р 0,05), «Таблица 3.5.18». Болевой синдром до 3-х дней сохранялся у 46% детей 3-й группы и у 44% детей 1-й группы. К концу первой недели пребывания в стационаре боли в животе купировались у 38% детей 3-й группы и 44% детей 1-й группы, к концу второй недели в - 16% случаев больных 3-й группы и в - 12% случаев больных 1-й группы, достоверных отличий в длительности сохранения болевого синдрома не получено (Р 0,05), «Таблица 3.5.18». Сравнивая у больных продолжительность лихорадочного периода, нами не получено достоверных отличий между 1-й и 3-й группой (Р 0,05), «Таблица 3.5.18». При анализе длительности диареи, отмечено, что в 3-й группе пациентов патологический стул сохранялся до 3-х дней - у 68% больных и к концу первой недели пребывания в стационаре - у 32% больных. Между тем в 1-й группе диарея сохранялась до 3-х дней - у 62% детей, к концу первой недели пребывания в стационаре - у 24%, к концу второй недели - у 12% детей и у 2% больных в течение трех недель, достоверных отличий в длительности диареи не получено (Р 0,05), «Таблица 3.5.18». У больных MA, получавших витамин В5 (3 группа), в 67% случаев симптомы интоксикации купировались к концу 3-го дня, у 22% - к концу первой недели пребывания в стационаре и у 11% в течение второй недели. У детей, которым не назначался витамин В5 и зарегистрированным типом «медленного ацетиля-тора» (группа 4) симптомы интоксикации купировались к концу 3-го дня в 5% случаях, к концу первой недели - в 53% случаях и в течение второй недели - в 42% случаях, получены достоверные различия, (Pi 0,05), «Таблица 3.5.18.». Болевой синдром до 3-х дней сохранялся у 5% детей 2-й группы и у 10% детей 4-й группы. К концу первой недели пребывания в стационаре боли в животе купировались у 63% детей 2-й группы и 70% детей 4-й группы, к концу второй недели в - 26% случаев больных 2-й группы и в - 20% случаев больных 4-й группы и только у 6% детей 2-й группы болевой синдром купировался на третьей недели, достоверных различий в длительности сохранения болевого синдрома не получено (Р 0,05), «Таблица 3.5.18». При анализе длительности диареи у лиц с «медленным» фенотипом ацетили-рования, отмечено, что в 4-й группе пациентов патологический стул сохранялся до 3-х дней - у 56% больных и к концу первой недели пребывания в стационаре также у 34% больных, в течение двух недель у 10% детей. Между тем в 2-й группе диарея сохранялась до 3-х дней - у 61% детей, к концу первой недели пребывания в стационаре - у 50%, к концу второй недели - у 36% детей и у 8% больных в течение трех недель, получены достоверные различий в длительности диареи (Pi 0,001), «Таблица 3.5.18».
Поскольку витамин В5 обладает бифидогенными свойствами, вероятно, поэтому можно объяснить более быструю нормализацию характера стула (исчезновение патологических примесей) у больных шигеллезом с «медленным» фенотипом ацетилирования, которым назначался данный препарат. Не отмечено достоверных различий в длительности рвоты у больных с различным ФА, которым назначали В5, в сравнении с теми которые его не получали. Сравнивая ведущие показатели параклинических данных, установлено, что ЛИИ, как один из объективных показателей интоксикационного синдрома достоверно ниже у больных 4-й группы. Кроме того, нормализация белой крови у больных 4-й группы происходила в среднем в течение 3,8±0,91 дней, а у больных 2- группы в течение 7,1 ±0,76 дней, что также имеет достоверные различия (Pi 0,001), «Таблица 3.5.18». Можно предположить, что у лиц с «медленным» фенотипом ацетилирования пантотенат кальция, который больные получали весь период пребывания в стационаре, встраиваясь в структуру ацетил-КоА, не только повышает скорость ацетилирования, но и ведет к уменьшению длительности клинических симптомов интоксикации и нормализации лабораторных показателей. Из отмеченных осложнений у одного больного из 1-й группы и у одного больного в 3-й группе зарегистрирован судорожный синдром. Судорожный синдром был характерен для детей раннего возраста, во всех случаях была диагностирована тяжелая форма заболевания, которая бактериологически подтверждена выделением возбудителя Флекснер 2а. Больные, у которых развились осложнения, получали лечение в отделение реанимации и интенсивной терапии, соответственно пребывание в этом отделении в течение суток отмечено у детей 1-й и 3-й группы. У 93,7% детей с «быстрым» фенотипом ацетилирования, получавших витамин В5 потребовалась антибактериальная терапия, при которой 20,8% получили её в виде комбинированной терапии. У 8,3% больных потребовался второй курс антибактериальной терапии и в 16,6% случаев использовался дизентерийный бактериофаг. В группе больных с «медленным» фенотипом ацетилирования, лечение которым проводилось с использованием В5, антибактериальная терапия потребовалась в 100% случаев, при этом 18,1% больных получали комбинированную терапию, в 9,2% случаях дети получили второй курс антибактериальной терапии, при котором у 27,1% больных применялся дизентерийный бактериофаг. При оценке длительности применения антибактериальной терапии нами не получены достоверные различия, (Р 0,05, Pi 0,05), «Таблица 3.5.19.». Примечателен тот факт, что в 4-й группе больных частота применения инфу-зионной терапии составила 18%, по сравнению со 2-й группой, когда она потребовалась в 50% случаях и получена достоверная разница в длительности применения инфузионной терапии (Pi 0,05), «Таблица 3.5.19.».
