Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2025 г. численность больных сахарным диабетом 2 типа удвоится и превысит 380 млн. человек (Исакова М.Р., 2007). Важнейшей особенностью сахарного диабета является значимая частота сердечно-сосудистых осложнений, высокий уровень смертности, а также стоимость лечения декомпенсированных больных (Дедов И.И., 1998; Исакова М.Р., 2007; Мычка В.Б., 2002). В 60% случаев причиной смерти больных сахарного диабета 2 типа являются кардиоваскулярные и в 10% цереб-роваскулярные расстройства (Гуревич М.А., 2005; Мычка В.Б., 2003; Оганов Р.Г.;2002). Результаты рандомизированных исследований (Steno 2, Nurses Health Study) с участием больных сахарным диабетом 2 типа убедительно свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность при диабете в несколько раз превышает аналогичные показатели для больных контрольной группы без диабета, того же возраста и пола (Gaede Р et al., 2003; Albert CM et al., 2003).
Согласно сообщениям, связанных с сахарным диабетом, прямые затраты составляют от 5 до 15% национального бюджета здравоохранения, причем огромная часть идет на оплату госпитальной помощи и лечение осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых (Даурбекова Л.В., Орлов В.А., 2004).
Причины высокой предрасположенности больных сахарным диабетом 2 типа к патологии сердечно-сосудистой системы основаны на факторах риска развития атеросклероза у больных сахарным диабетом. Эти факторы в настоящее время условно можно разделить на общие, которые могут встречаться у любого человека, имеющего или не имеющего сахарный диабет 2 типа, и специфические, которые выявляются только у больных сахарным диабетом. К специфическим факторам риска атерогенеза при сахарном диабете 2 типа относятся: гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность (Дедов И.И.,2006).
Таким образом, основа лечебно-профилактической деятельности определяется комплексным воздействием на факторы риска и реализацией оптимальной фармакотерапии.
Несмотря на внедрение в клиническую практику нового «Национального стандарта оказания помощи больным сахарным диабетом» (2006), основанного на международных стандартах медикаментозного лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете, существуют значительные различия между рекомендациями, посвященными этой проблеме, и их действительной реализацией в клинической практике (Даурбекова Л.В., 2004; БарабанщиковаМ.М., 2007). Данные несоответствия, по-видимому, смогут в значительной степени разъяснить отсутствие ожидаемых результатов по снижению заболеваемости и смертности у этой категории пациентов.
Поэтому представляется актуальным изучение вопроса первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Цель исследования
Изучение выполнения современных международных рекомендаций в реальной клинической практике врачей по вопросам первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа за период с 2004 по 2006 гг. в отдельно взятом округе г. Москвы. Задачи исследования
-
Проанализировать степень выявления и внимания к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа за период с 2004 по 2006 гг.
-
Изучить степень соответствия коррекции факторов риска принципам первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в изучаемый временной промежуток.
-
Провести оценку эпидемиологической распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в указанной популяции в российской клинической практике в изучаемый временной промежуток.
-
Оценить соответствие международным рекомендациям частоты проведения диагностических тестов, направленных на выявление сердечно-сосудистых заболеваний и контроль течения сахарного диабета в изучаемой популяции больных.
-
Оценить соответствие международным рекомендациям фармакотерапевтичес-ких мероприятий (использование отдельных групп препаратов, правильности их выбора) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике в Москве в период с 2004-по 2006 гг.
Научная новизна
Впервые проведен широкомасштабный сравнительный анализ качества первичной и вторичной профилактики и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях на основании современных стандартов лечения. Настоящее исследование помогло провести оценку немедикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи амбулаторно-поликлинического звена в своей повседневной практической деятельности придают мало значения, но которые являются определяющими при проведении первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Исходя из анализа данных проведенного исследования, обнаружено несоответствие между современными рекомендациями и их выполнением в реальной практике.
На этапе амбулаторного лечения выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска: уровня артериального давления (АД), показателей липидов, глюкозы крови натощак, гликозилированного гемоглобина (НЬА 1с) у больных с ИБС и без ИБС в анамнезе.
Зафиксирована низкая степень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска и предоставления рекомендаций по их коррекции в изучаемых группах больных.
Уровень проведения диагностических и фармакотерапевтических мероприятий у пациентов с наличием и отсутствием ИБС не соответствует международ-
ным и отечественным рекомендациям и характеризуется соответственно как низкий и крайне низкий.
Практическая значимость
Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что низкая эффективность лечения сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации (на примере лечебно-профилактических учреждений г. Москвы) в значительной степени обусловлена игнорированием применения международных и отечественных рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у данных эндокринологических больных в реальной клинической практике. Усиление административного контроля в лечебных учреждениях могло бы внести весомый вклад в решение этого вопроса. Апробация результатов работы и публикации
Материалы исследования представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008). По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей и клинической фармакологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Внедрение в практику
С целью устранения несоответствия между современными рекомендациями по первичной и вторичной профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и их вьшолнением в реальной практике нами разработана форма «Оценка качества ведения больных сахарным диабетом 2 типа в учреждениях амбулаторного типа», которая, на наш взгляд, будет способствовать практическому решению этой проблемы. Положения, выносимые на защиту:
-
В амбулаторных картах пациентов с сахарным диабетом 2 типа зафиксировано недостаточное отражение факторов риска и предоставлений рекомендаций по их коррекции в группах больных с ИБС и без ИБС в анамнезе.
-
Выявлена неадекватная коррекция основных факторов риска. Целевые значения АД достигнуты только у 3,60% и 6,69%; ОХС - у 8,35% и 13,64%; ХС ЛПНП - у 19,49% и 15,00%; глюкозы крови натощак - у 28,61% и 24,79%, НЬА 1с-у26,10%и21,21% пациентов соответственно в группах, имеющих и не имеющих ИБС в анамнезе.
-
Отмечено крайне редкое использование диагностических тестов сердечнососудистых заболеваний у пациентов без ИБС. Были выполнены хотя бы один раз за 2 года: ЭКГ (51,76% пациентов), Эхо-КГ (39% больных), холтеровское монитори-рование (0,70% случаев). Нагрузочная проба и коронарография не проводились ни одному больному.
-
Выявлен недостаточный контроль за компенсацией сахарного диабета 2 типа: всего у 2,53% всех пациентов зафиксированы измерения НЬА 1с 2 раза в год (по существующим стандартам их должно быть 3); тест на микроальбуминурию не проводился ни одному из пациентов (рекомендации - 2 раза в год).
5. Отмечен недостаточный уровень фармакотерапевтической профилактики сер-
6
дечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных без ИБС в анамнезе. В этой группе частота назначений бета-адреноблокаторов, и-АПФ, антиагре-гантов и статинов составила 11,97%, 29,58%, 4,93% и 1,41% соответственно. Пациенты с ИБС получали аналогичігую терапию в 37,01%, 61,83%, 26,22% и 2,78% случаев. 6. Несмотря на то, что целевые уровни глюкозы в крови бьии достигнуты лишь у 27,67% всех больных, большинство пациентов (51,66 %) находились на монотерапии. Метформин (препарат первого ряда для лечения сахарного диабета 2 типа согласно международным и отечественным рекомендациям) применялся только у 44,68% пациентов всей изучаемой популяции.
Структура и объем диссертации
