Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современное состояние проблемы анемии в онкологии 13
1.2 Гемотрансфузионная терапия анемического синдрома в онкологической клинике 21
1.3 Рекомбинантный человеческий эритропоэтин - новый подход к коррекции анемии онкологических больных 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 39
2.2 Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты лечения анемического синдрома у больных раком шейки матки
3.1 Влияние лучевой терапии и химиолучевого лечения на динамику уровня гемоглобина у больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания и степени тяжести исходной анемии 53
3.2 Эффективность терапии анемического синдрома у больных раком шейки матки с использованием эпоэтина альфа, гемотрансфузий донорских эритроцитов и препаратов железа 59
3.3 Переносимость эпоэтина альфа и трансфузий донорских эритроцитов 67
ГЛАВА 4. Непосредственные и ближайшие результаты лучевой терапии и химиолучевого лечения больных раком шейки матки в группах коррекции анемического синдрома трацидионными методами и эпоэтином альфа
4.1 Местная излеченность (локальный контроль) 70
4.2 Показатели выживаемости 73
ГЛАВА 5. Результаты влияния эпоэтина альфа и традиционных методов коррекции анемии на параметры качества жизни больных раком шейки матки 75
ГЛАВА 6. Фармакоэкономическии анализ стоимости и эффективности лечения анемического синдрома с применением эпоэтина альфа и трансфузий донорских эрироцитов 81
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 88
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Гемотрансфузионная терапия анемического синдрома в онкологической клинике
- Влияние лучевой терапии и химиолучевого лечения на динамику уровня гемоглобина у больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания и степени тяжести исходной анемии
- Эффективность терапии анемического синдрома у больных раком шейки матки с использованием эпоэтина альфа, гемотрансфузий донорских эритроцитов и препаратов железа
- Фармакоэкономическии анализ стоимости и эффективности лечения анемического синдрома с применением эпоэтина альфа и трансфузий донорских эрироцитов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение рака шейки матки (РШМ) остается одной из актуальных проблем современной онкогинекологии, поскольку патология занимает 2 место среди всех злокачественных новообразований женской половой сферы. Кроме того, прослеживается неуклонная тенденция к омоложению больных данного контингента и увеличение частоты выявления заболевания в поздних стадиях [58]. Ежегодно в России выявляются около 12 тысяч новых случаев РШМ, в 40% из них диагностируется III-IV стадия заболевания [46].
Основным методом лечения РШМ остается лучевая терапия (ЛТ), которая применяется при всех стадиях заболевания, но преимущественно при II и, особенно, III стадии, являющейся исключительно объектом лучевого лечения. По данным статистики, ЛТ в качестве самостоятельного метода или в комбинации с операцией применяется у 93.5% больных, единственно возможного — у 75% [14].
Совершенствование различных модификаций ЛТ привело к возможности стойкого излечения более чем половины больных РШМ [51]. Однако из общего числа выделяется группа неблагоприятного прогноза -это пациентки молодого возраста с низкой дифференцировкой опухоли, высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы таза и быстрым прогрессированием заболевания. Использование в данной группе больных только ЛТ в различных ее модификациях является малоэффективным. В настоящее время одним из немногих реальных способов улучшения результатов лечения РШМ является включение в программы терапии цитостатиков, способных усилить действие ЛТ на первичный очаг опухоли и метастазы, которые к началу лечения не всегда проявляются клинически, но имеют место у значительного числа пациенток [14].
Эффективность лучевой терапии, химиотерапии (XT) и прогноз заболевания больных РШМ во многом зависят от наличия анемического синдрома, который часто сопровождает течение онкологического процесса. У 81% больных с опухолями гинекологической сферы была отмечена анемия на каком-либо этапе 6-месячного наблюдения [106, 154].
Причины развития анемии у больных раком женской репродуктивной системы имеют многофакторный характер. Анемия возникает как следствие самого злокачественного процесса, хронической потери крови, дефицита витаминов и железа, активации факторов иммунной системы (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли), проведением специфической противоопухолевой терапии. Облучение таза приводит к поражению половины функционирующего костного мозга взрослого человека (обе шейки и головки бедра, обе подвздошные кости и крестец). Базовыми в лекарственной терапии РШМ являются производные платины, оказывающие выраженный миелотоксический и нефротоксический эффект. Прямое угнетающее действие на костный мозг усиливается за счет резкого снижения образования эндогенного эритропоэтина, в результате токсического поражения почечных канальцев [106, 161, 98, 201] .
Анемия значительно снижает эффективность ЛТ и XT и нередко становится причиной неудовлетворительного качества жизни больных. Это связано с тем, что снижение уровня гемоглобина приводит к увеличению размеров зон гипоксии в опухоли, способствует распространению в ней клонированных высокоагрессивных и радиоустойчивых опухолевых клеток, что повышает резистентность опухоли к воздействию ЛТ и XT [120]. Имеющиеся данные указывают, что коррекция анемии и поддержание оптимальных уровней гемоглобина (НЬ) > ПО или > 120 г/л во время XT и ЛТ снижают долю гипоксически-резистентных к лечению опухолевых клеток, а также демонстрируют стойкое увеличение выживаемости пациентов и контроля опухоли [106].
До недавнего времени гемотрансфузии были основной частью сопроводительной терапии в онкологической практике [102]. Переливание донорских эритроцитарных компонентов при анемии обеспечивает быстрое, дозированное восстановление содержания эритроцитов в периферической крови пациента, адекватную доставку кислорода к органам и тканям [2]. Однако, несмотря на проведение компонентной терапии, аллогенные гемотрансфузии остаются относительно безопасным и эффективным методом лечения. Такие категории трансфузионного риска, как иммунологические, инфекционные и технические делают каждую процедуру переливания донорских эритроцитов потенциально опасной для пациента [25].
В настоящее время разработаны альтернативные аллогенным гемотрансфузиям методы коррекции анемии, важнейшим из которых является применение рекомбинантных эритропоэтинов (ЭПО) [11,106].
Таким образом, возможность улучшения результатов химиолучевого лечения рака шейки матки у больных с анемическим синдромом за счет включения в программу терапии рекомбинантного эритропоэтина (эпоэтина альфа) является перспективным, но малоизученным вопросом, что обусловило актуальность проведенного исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов консервативной терапии у больных РШМ с анемическим синдромом за счет включения в программу терапии рекомбинантного эритропоэтина - эпоэтина альфа (эпрекса).
Задачи исследования
1. Оценить распространенность анемического синдрома у первичных больных РШМ и выявить факторы прогноза развития анемии.
Сравнить эффективность и переносимость традиционной терапии анемии (гемотрансфузий донорских эритроцитов, препаратов железа) с эпоэтином альфа у больных раком шейки матки.
Изучить непосредственные и ближайшие результаты противоопухолевого лечения в группах коррекции анемии традиционными методами и эпоэтином альфа.
Оценить влияние традиционных методов коррекции анемического синдрома и эпоэтина альфа на параметры качества жизни больных РШМ, получающих лучевое и химиолучевое лечение
Провести фармакоэкономический сравнительный анализ эффективности и стоимости терапии тяжелого анемического синдрома эпоэтином альфа и трансфузиями донорских эритроцитов.
Научная новизна работы
Впервые проведены исследования по изучению распространенности анемического синдрома у первичных больных раком шейки матки.
Впервые оценено влияние сочетанной лучевой терапии и химиолучевого лечения на динамику уровня гемоглобина у больных низкодифференцированным раком шейки матки в зависимости от стадии основного процесса и степени тяжести исходного анемического синдрома.
3. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и
переносимости традиционных методов коррекции анемии (трансфузий
донорских эритроцитов и препаратов железа) с эпоэтином альфа у
больных раком шейки матки, получающих лучевое и химиолучевое
лечение.
4. Впервые показано влияние эпоэтина альфа и традиционных методов
коррекции анемии на показатели качества жизни больных раком шейки
матки с анемическим синдромом, получающих лучевую терапию и
химиолучевое лечение.
10 5. Впервые проведен фармакоэкономический анализ двух методов коррекции тяжелого анемического синдрома у больных РШМ: эпоэтина альфа и трансфузий донорских эритроцитов.
Научно-практическая значимость исследования
Обоснован и предложен новый метод коррекции анемии с использованием эпоэтина альфа у больных раком шейки матки с анемическим синдромом, получающих химиолучевое лечение, позволяющий значимо снизить тяжесть исходной анемии, сохранить тайминг программной терапии и улучшить результаты консервативной терапии рака шейки матки.
Показано, что назначение эпоэтина альфа при анемии I-II степени тяжести позволяет достигнуть целевого уровня гемоглобина, а при анемии III-IV степени тяжести - сократить количество трансфузий аллогенных эритроцитов, уменьшить степень тяжести анемического синдрома и сохранить длительность эффекта антианемической терапии на протяжении всего курса ЛТ и ХЛЛ.
Установлено, что эпоэтин альфа эффективен независимо от стадии заболевания, степени тяжести исходной анемии, вида консервативной терапии у больных раком шейки матки и безопаснее трансфузий донорских эритроцитов.
Показано, что терапия эпоэтином альфа значимо улучшает показатели качества жизни больных раком шейки матки, получающих ЛТ и ХЛЛ, независимо от степени тяжести исходной анемии.
Фармакоэкономический сравнительный анализ стоимости и эффективности двух методов коррекции тяжелого анемического синдрома показал, что, несмотря на большую стоимость курса лечения эпрексом, препарат значительно превосходит по эффективности гемотрансфузии донорских эритроцитов.
Полученные данные расширяют область применения эпотина альфа в качестве корректора анемии в онкологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эпоэтин альфа, как корректор анемического синдрома у больных раком
шейки матки, получающих ХЛЛ, эффективнее традиционных методов
(гемотрансфузий донорских эритроцитов и препаратов железа).
2. Переносимость эпоэтина альфа лучше трансфузий донорских
эритроцитов.
3. Назначение эпоэтина альфа у больных РШМ с анемическим синдромом
улучшает результаты консервативной терапии.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена на совместном
заседании кафедр фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии,
фармакологии №2 и проблемной комиссии «Фармакология и Фармация»,
кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 09 апреля 2009г. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной клетки» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации и другие формы внедрения
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 из них в изданиях, определенных ВАК РФ.
Метод терапии анемического синдрома эпоэтином альфа внедрен в работу отделения радиологии № 3 и хирургического отделения № 8 Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский
12 клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан (г. Уфа) и отделения лучевой терапии № 1 Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Челябинской области (г. Челябинск). По материалам диссертации выпущены методические рекомендации МЗ РБ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, главу с описанием клинического материала и методов исследования, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации.
Работа иллюстрирована 8 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 202 источника, в том числе 127 зарубежных авторов.
Гемотрансфузионная терапия анемического синдрома в онкологической клинике
Важнейшим компонентом комплексного лечения злокачественных опухолей является трансфузионная терапия, которая до недавнего времени являлась основной частью сопроводительной терапии в онкологической практике [19]. Несмотря на проведение компонентной терапии, гемотрансфузии являются относительно безопасным и эффективным лечебным методом. Возможное неблагоприятное действие переливания компонентов крови, его отрицательные непосредственные и отдаленные реакции и /или осложнения заставляют клиницистов относиться к гемотерапии все с большей настороженностью. Перед каждой гемотрансфузией врач должен задуматься и решить: для больного необходима именно гемотрансфузия и, что возможный риск от нее не преобладает над ожидаемым клиническим эффектом [3]. Гемотрансфузия - это операция трансплантации живой ткани, поэтому применяться она должна только при определенных показаниях. Перед гемотрансфузией оцениваются клиническое состояние пациента, данные акушерского и трансфузионного анамнеза, индивидуальные особенности организма, данные серологических и лабораторных исследований. При выявлении индивидуальных особенностей у пациента (сенсибилизации, аллоиммунизации, наличии антител, повышенной реактивности к белкам) и необходимости гемотрансфузии следует проводить специальный подбор доноров и трансфузионной среды [69]. Применение эритроцитарной массы для лечения анемии показано при уровне НЬ 70 г/л и гематокрита 30-35% [105]. Основанием для проведения гемотерапии являются не столько показатели красной крови, как общее клиническое состояние больного, длительность анемии, возраст пациента, тяжесть предстоящей хирургической операции и химиолучевого лечения [2]. Переливания эритроцитарной массы при анемиях различного генеза обеспечивает быстрое и дозированное восстановление содержания эритроцитов в периферической крови и обеспечивает адекватную доставку кислорода к органам и тканям.
Средний уровень НЬ, при котором проводится переливание крови в странах Европы, составляет 82 г/л, но принимая во внимание новые данные о влиянии анемии на качество жизни пациентов, эта точка отсчета неадекватна в большинстве случаев [13, 195]. Характеристика эритроцитарных сред В качестве гемокомпонентов для коррекции анемии могут быть использованы: — эритроцитарная масса (ЭМ) — эритроцитарная взвесь — эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) — эритроцитарная масса, размороженная и отмытая. Эритроцитная масса - это основной компонент консервированной крови, состоящий из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов с гематокритом 0.65-0.80. Срок хранения эритроцитарной массы до 35 суток в течении которого, происходит постепенное накопление продуктов деградации клеток, идет процесс старения эритроцитов, снижается концентрация АТФ, что нарушает их эластичность и деформируемость, образуются микроагрегаты. В консервирующем растворе идет непрерывное накопление молочной кислоты, что приводит к «закисленню» раствора. По мере хранения эритроцитарной массы резко снижается, а через 10 дней полностью исчезает из эритроцитов 2,3-Бифосфоглицерат, который отвечает за сродство гемоглобина эритроцитов к кислороду при газообмене в легких [4]. Эритроцитарная масса предназначена для коррекции анемии у пациентов с нормоволемией, которым требуется усиление кислородтранспортной функции и увеличение количества эритроцитов. При отсутствии у пациента кровотечения и гемолиза одна стандартная доза эритроцитов повышает концентрацию гемоглобина в крови на 10 г/л [147]. Эритроцитарная взвесь - эритроцитарная масса, ресуспендированная в каком—либо растворе (0.9% раствор хлорида натрия или специальный консервант) для повышения функциональной полноценности эритроцитов и улучшения реологических характеристик среды. Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами -это наиболее безопасная трансфузионная среда в отношении развития иммунных и неиммунных нарушений в организме при гемотрансфузиях [1,4, 59]. Основное требование к ЭМОЛТ - содержание в одной дозе менее 1-0.5x10 лейкоцитов. За рубежом для получения ЭМОЛТ широко используются специальные лейкоцитарные и тромбоцитарные фильтры, позволяющие удалять из ЭМ до 90-99% клеток. Многолетний клинический опыт показал, что с применение фильтров трансфузии ЭМ становятся безопасными даже у аллоиммунизированных пациентов, с наличием антилейкоцитарных антител, имеющих в анамнезе многократные гемотрансфузии [41, 8]. В нашей стране фильтрационные технологии еще не получили должного распространения. В среднем по стране применяются от расчетной потребности 1.5-2 млн. лейкофильтров и 1.5 млн. микрофильтров, соответственно 2% и 1.7% устройств в год [48]. Размороженная и отмытая эритроцитарная масса также является трансфузионной средой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.
Криоконсервированные эритроциты получают методом быстрого замораживания при ультранизких температурах (от -150 до -196С) и медленным замораживанием при умеренных температурах (от -30 до -80 С). Контейнеры с замороженными эритроцитами хранятся в бункере с жидким азотом до 5-10 лет. Метод криоконсервирования позволяет получить после оттаивания 90-97% эритроцитов с сохранением жизнеспособности и функциональной их полноценности в 80-90%. Лейкоциты и тромбоциты, находящиеся в эритроцитарной массе погибают при замораживании и полностью удаляются при размораживании путем отмывания [4]. Переливания гомологичных эритроцитарных сред связаны с трансфузионным рисками: 1- техническими; 2- иммунологическими (гемолитические и негемолитические) 3- инфекционными [25, 200, 170, 139]. Осложнения 1 группы трансфузионного риска могут быть обусловлены: — неудовлетворительным качеством и свойствами компонентов крови — несоблюдением правил заготовки крови и ее компонентов — несоблюдением инструкции по переливанию компонентов крови — серологической несовместимостью — бактериальным загрязнением — нарушением режима и сроков хранения и т.д. [5]. Российским НИИ гематологии и трансфузиологии был проведен ретроспективный анализ причин посттрансфузионных осложнений (ПТО), возникших в лечебных учреждениях России в 1997-1999 годах. За 3 года было зарегистрировано 87 случаев ПТО, из них 28 закончились летальным исходом. Подавляющее большинство осложнений обусловлено несовместимостью донора и реципиента по антигенам системы АВО, что составило в среднем 51.7% всех осложнений трансфузионной терапии. Летальность при данных осложнениях составила в среднем 47.8% от общего числа летальных исходов, варьируя в 1997- 1999 годах (соответственно 33.3%, 57.1%, 57.1%). В России смертные случаи в результате осложнений, связанных с АВО-несовместимостью, наступают значительно чаще (один летальный исход на 3.9 АВО-несовместимых трансфузий), чем указывают зарубежные авторы. В Великобритании такое соотношение составляет 1 на 10 случаев, в США -1 на 18. Причем, анализ показал постоянство частоты этих ошибок и отсутствие тенденции к их снижению. В то же время, ни один
Влияние лучевой терапии и химиолучевого лечения на динамику уровня гемоглобина у больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания и степени тяжести исходной анемии
Оценка влияния ЛТ и ХЛЛ на гематологические показатели (количество эритроцитов и уровень гемоглобина) у больных РШМ, в зависимости от стадии заболевания представлена в табл. 3.1. В первую подгруппу вошли 40 пациенток контрольной группы и 37 пациенток основной группы, получавших ЛТ, с исходно низким уровнем гемоглобина. По стадиям заболевания больные основной и контрольной группы распределились: со II стадией- 14 и 25, с III стадией - 23 и 15 соответственно. Во вторую подгруппу вошли 29 пациенток контрольной группы и 26 пациенток основной группы, получавших ХЛЛ, с исходно низким уровнем гемоглобина. По стадиям заболевания пациентки основной и контрольной групп распределились: со II стадией -10 и 16 , с III стадией - 16 и 13 соответственно. При статистической обработке данных использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок. Кроме того, достоверность изменения уровня гемоглобина в группах по стадиям заболевания проводили с использованием непараметрического Т-критерия Вилкоксона. Статистический анализ выявил значимое увеличение уровня гемоглобина независимо от стадии заболевания и в целом по группе. Оценено влияние ЛТ и ХЛЛ на гематологические показатели больных РИТМ, в зависимости от выраженности исходной анемии. Анализ данных показал, что проведение ЛТ и ХЛЛ у пациенток РШМ с исходной анемией различной степени выраженности не усугубило, а привело к достоверному повышению уровня гемоглобина, не достигнув при этом нормальных величин (рис. 3) и (рис. 4).
В подгруппе ЛТ по степени выраженности анемии пациентки основной и контрольной группы распределились: с анемией I степени тяжести - 7 и 9 человек, со II - 21 и 22, с III - 6 и 6 и с IV - 3 и 3 соответственно. В подгруппе ХЛЛ в основной и контрольной группах пациентки распределились: с анемией I степени тяжести 8 и 11, со II - 9 и 9, с III - 6 и 6, с IV - 3 и 3 пациентки соответственно. При статистической обработке данных в целом по группе использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок. Кроме того, оценку достоверности изменения уровня гемоглобина в подгруппах с различной степенью выраженности анемического синдрома проводили с использованием непараметрического Т-критерия Вилкоксона. Проведенный статистический анализ выявил достоверное увеличение уровня гемоглобина в целом по группе и в подгруппах с III и IV степенью тяжести анемического синдрома. В группе контроля в подгруппе с I степенью тяжести анемического синдрома статистически достоверных различий не обнаружено (р 0.05) (табл. 3.2.). Представленные данные позволяют сделать вывод, что проведение ЛТ и ХЛЛ у пациенток с исходной анемией различной степени тяжести не приводит к снижению уровня гемоглобина. Кроме того, достоверно повышается суммарный показатель уровня гемоглобина у пациенток с исходной анемией III- IV степени, вероятно, за счет частичной резорбции опухолевой ткани, уменьшения воспалительного компонента, кровоточивости и синдрома эндогенной интоксикации. 3.2. Эффективность терапии анемического синдрома у больных раком шейки матки с использованием эпоэтина альфа, гемотрансфузий донорских эритроцитов и препаратов железа Снижение в крови количества гемоглобина в процессе лечения, считается плохим прогностическим признаком (Переслегин И.А., 1999), что связано с уменьшением концентрации кислорода в опухоли и увеличения в ней размеров зон гипоксии.
Для коррекции анемического синдрома I - IV степени тяжести у пациенток РШМ в основной группе использовался рекомбинантный человеческий эритропоэтин - эпрекс. Проведена оценка влияния эпрекса на изменение уровня гемоглобина у пациенток РШМ, получающих ЛТ и ХЛЛ, в зависимости от стадии основного заболевания (табл. 3.3). При статистической обработке использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок и непараметрический Т-критерий Вилкоксона. Независимо от способа статистического анализа, выявлено значимое увеличение уровня гемоглобина в подгруппах с II и III стадиями заболевания.
Эффективность терапии анемического синдрома у больных раком шейки матки с использованием эпоэтина альфа, гемотрансфузий донорских эритроцитов и препаратов железа
Примечание: различия достоверны ( р 0,05, р 0,01). Проведен анализ влияния ЭПО-терапии на динамику уровня гемоглобина и количество эритроцитов в зависимости от выраженности исходной анемии у пациенток РШМ на фоне XT и ХЛЛ (табл. 3.4). При статистической обработке использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок и непараметрический Т-критерий Вилкоксона. Проведенный анализ показал наличие статистически достоверного увеличения концентрации гемоглобина после проведенной терапии во всех подгруппах, независимо от степени исходного анемического синдрома. Проведен анализ влияния ЛТ и ХЛЛ на изменение уровня гемоглобина у больных РШМ при проведении ЭПО-терапии (табл. 3.5). При статистической обработке использовали t-критерий Стьюдента для связанных выборок и непараметрический T-критерий Вилкоксона. Независимо от способа статистической обработки экспериментального материала, проведенный анализ выявил статистически достоверное увеличение уровня гемоглобина, независимо от метода проводимой терапии. У 15 пациенток основной группы с анемией I степени тяжести повышение уровня гемоглобина (НЬ) до нормы наблюдалось в 13 (87%) случаях. Анемия 1 степени сохранилась у 2 (13%) пациенток с первично множественным раком (РШМ ША стадии в сочетании с лимфогранулематозом IV стадии с метастазами в печень) и РТТТМ ШВ стадии с рецидивирующими кровотечениями и выраженным синдромом эндогенной интоксикации. У 30 пациенток с анемией II степени тяжести восстановление уровня НЬ до нормы отмечалось в 19 (63%) случаях. Переход анемии в I степень тяжести - у 8 (27%) пациенток. Не изменился уровень гемоглобина у 3 (10%) пациенток: 1- получала эпрекс 2 недели до выписки, 2 - имели местно-распространенный процесс с метастазами в лимфатические узлы таза и рецидивирующими кровотечениями.
Таким образом, из 45 больных основной группы с анемией I-II степени тяжести уровень гемоглобина восстановился до нормальных значений у 32 (71%) пациенток, до I степени тяжести - у 8 (18%), у 5 (11%) пациенток уровень гемоглобина не изменился (рис. 5). Из 20 пациенток контрольной группы с анемией I степени тяжести восстановление уровня гемоглобина до целевых значений наблюдали в 5 (25%) случаях, без изменения остался в 11(55%), углубление анемии - в 4 (20%) случаях. Из 31 пациентки контрольной группы с анемией II степени тяжести восстановление уровня гемоглобина до нормальных величин наблюдали в 4 (13%) случаях, до I степени тяжести - в 18 (58%), уровень гемоглобина не изменился - в 8 (26%) случаях, углубление анемии у 1(3%) пациентки. Таким образом, использование препарата железа в качестве самостоятельного метода коррекции при анемии I-II степени тяжести привело к достижению целевого уровня гемоглобина у 9 (18%) пациенток, повышению уровня гемоглобина до I степени у 18 (35%), отсутствие динамики наблюдали у 19 (37%), углубление исходной анемии у 5 (10%) пациенток (рис.5). Анемический синдром III-IV степени тяжести имели 18 пациенток основной группы. У 12 из них с анемией III степени тяжести повышение уровня НЬ до нормы отмечалось в 9 (75%) случаях, в 3 (25%) случаях -повышение уровня гемоглобина до I степени тяжести. У 6 пациенток с анемией IV степени тяжести, несмотря на местно-распространенный процесс, наличие синдрома эндогенной интоксикации, рецидивирующие кровотечения отмечалось восстановление гемоглобина до II степени тяжести после 4 недель лечения эпрексом. Пациенткам на первой неделе лечения одновременно с введением препарата были проведены однократные гемотрансфузии для купирования клинических симптомов анемии. Таким образом, в группах пациенток с анемией III-IV степени тяжести восстановление уровня гемоглобина до целевых значений наблюдали у 9 (50%) больных, повышение уровня гемоглобина до I степени тяжести - у 3 (17%), до II степени - у 6 (33%о) больных (рис.6).
При поступлении 18 пациенток контрольной группы имели анемию III и IV степени тяжести. Однократные гемотрансфузии были проведены 12 пациенткам с анемией III степени тяжести. Восстановление уровня гемоглобина до I степени тяжести при проведении однократной гемотрансфузии наблюдали у 1 (8%) пациентки, до II степени - у 10 (84%), не изменился уровень гемоглобина у 1 (8%) пациентки. Для коррекции анемии IV степени тяжести 4 пациенткам контрольной группы потребовались - 3 гемотрансфузии, 2 пациенткам - 2 гемотрансфузии. Восстановление уровня гемоглобина до II степени тяжести наблюдали в 3 (50%) случаях, до III степени тяжести - в 2 (33%) случаях, остался без изменения в 1 (16%) случае. Таким образом, использование гемотрансфузии при анемии III-IV степени тяжести привело к восстановлению уровня гемоглобина до I степени тяжести в 1 (6%) случае, до II степени тяжести ВІЗ (72%), до III степени тяжести - в 2 (11%), отсутствие динамики в 2 (11%) случаях (рис.6).
Фармакоэкономическии анализ стоимости и эффективности лечения анемического синдрома с применением эпоэтина альфа и трансфузий донорских эрироцитов
Важным аспектом работы стало проведение фармакоэкономического анализа стоимости и эффективности двух способов лечения анемического синдрома III-IV степени тяжести: эпрексом и трансфузиями донорских эритроцитов. Заготовка компонентов крови в Республиканском клиническом онкологическом диспансере проводится сотрудниками отделения переливания крови (ОПК), являющегося структурным подразделением диспансера. Стоимость одной дозы эритроцитарной взвеси для заместительной гемотрансфузии пациентке РШМ с анемическим синдромом была рассчитана на основании одной переработанной дозы цельной крови донора. Средняя стоимость затрат при заготовке 1 дозы эритроцитарной взвеси и проведении гемотрансфузии включала в себя следующие параметры. Временные затраты на обследование одного донора крови При расчете учитывали временной интервал от момента оформления учетной документации до поступления эритроцитарной взвеси, прошедшей апробацию и паспортизацию, в экспедицию для выдачи в клиническое отделение. Суммарно на проведение всех необходимых процедур затрачивали 14 часов. Средняя оплата труда сотрудников, занятых в обследовании 1 донора крови Для расчета средней оплаты 1 часа труда сотрудников (n = 10), занятых в процессе заготовки, переработки, обследования и консервации дозы эритроцитарнои взвеси, учитывали их среднемесячную заработной плату и фонд рабочего времени. Оплата 14 часов рабочего времени сотрудников составила 1513,5 рублей, включая единый социальный налог. Прямые медицинские затраты на одного донора Расчет прямых медицинских затрат на 1 донора крови проводили согласно приказа МЗ РФ "Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" [60]. Суммарные затраты при заборе и обследовании одной дозы донорской крови составили, согласно расчетам, 2515,5 рублей. Прямые немедицинские затраты на одного донора К данному виду затрат относятся расходы на питание донора в день сдачи крови.
Согласно Закону РФ и Закону РБ "О донорстве крови и ее компонентов" [38, 37], в день сдачи крови донор должен обеспечиваться бесплатным питанием. В ОПК донору выплачивали денежную компенсацию на питание в размере 190 рублей, кроме того, донор получал два стакана сока на сумму 10 рублей, выделенных из средств учреждения. Косвенные немедицинские затраты на одного донора В день сдачи крови и ее компонентов, а так же в день связанного с этим медицинского обследования, согласно Трудовому кодексу РФ, работник освобождается от работы. При сдаче крови и ее компонентов работодатель сохраняет за работником его средний заработок за дни сдачи крови и предоставленные в связи с этим дни отдыха. Недополученная прибыль из-за пропуска работы, составляет 415,37 рублей в день [10]. Прочие затраты и накладные расходы Амортизация оборудования одного донорского дня, необходимого для получения 1 дозы эритроцитарнои взвеси, суммарно составила 303.3 руб. Накладные расходы, включающие траты на электроэнергию, связь, коммунальные нужды, были равны 526,08 рублей в день.
Проведение гемотрансфузии реципиенту Проведение переливания эритроцитарнои взвеси реципиенту проводили в соответствии с Приказом "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови" [61]. В соответствии с приказом, в стоимость включалась процедура взятия крови из вены для проведения пробы на совместимость перед гемотрансфузией, стоимость внутривенной капельной инфузии [10], а также, системы для переливания крови с микрофильтром однократного применения типа ПК-23-01 "Интероко". Затраты на эти процедуры, по расчетам, составили 345,96 рублей. Таким образом, общая стоимость одной гемотрансфузии 350 мл эритроцитарной взвеси составляет 5819,7 рублей (табл. 6.1) Расчет сравнительной стоимости терапии тяжелого анемического синдрома у пациенток РШМ Для коррекции анемии у пациенток основной группы использовали эритропоэтин альфа (Эпрекс).
Препарат вводили в соответствии с рекомендованным режимом по 10000 ME 3 раза в неделю в течение 4 недель. Средние затраты на терапию Эпрексом были рассчитаны на основании "Государственного Реестра зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства". Коррекцию анемического синдрома у больных контрольной группы проводили с использованием заместительных трансфузий донорских эритроцитов, которые проводились в среднем 3 раза, в зависимости от выраженности клинических симптомов анемии. Стоимость одного дня пребывания больного в стационаре на момент исследования составила 1240,65 рублей. Сравнительная стоимость терапии тяжелого анемического синдрома (согласно классификации ВОЗ, 65-80 г/л) с применением Эпрекса и трансфузий донорских эритроцитов представлена в табл. 6.2.
