Введение к работе
Актуальность исследования. Злоупотребление психоактивными веществами является острой проблемой не только медицинского, но и социально-экономического характера (Иванец Н.Н., 2002, 2006). В частности, массовое злоупотребление алкоголем и его суррогатами приводит к увеличению числа случаев отравления, травматизма, насильственных преступлений и т.п. (Кошкина Е.А., 2002). В последние годы отмечено, что злоупотребление алкоголем становится наиболее характерно для молодежи, в том числе подростков и детей. Так, например, за период с 1989 по 2001 г. оно возросло в 13 раз (Кошкина Е.А., 2002). В связи с этим смертность от острой и хронической алкогольной интоксикации и связанных с ними расстройств здоровья составляет все более значительную долю в общей смертности населения. Распространенность алкоголизма в экономически развитых странах составляет от 1 до 10% всего взрослого населения (ВОЗ, 2006). Несомненно, что эти факторы значительно влияют на формирование личности, ее характерологических особенностей и интересов, на социальный статус человека (Козлов А.А., Рохлина М.Л., 2001). Это проявляется формированием своеобразной психопатологии, выражающейся появлением аффективных расстройств в виде снижения настроения, депрессивных расстройств, тревоги, раздражительности (Вейн A.M., 2003) и различных форм и видов астенических состояний (Смулевич А.Б., 2000; Аведисова А.С., 2003), снижая устойчивость организма к воздействию экзогенных факторов и являясь почвой для формирования различных заболеваний, ухудшая при этом качество жизни.
Выбор психофармакологических препаратов, используемых сегодня для купирования проявлений болезни на различных этапах, достаточно широк. Это диктует необходимость оптимизировать лечебные подходы, применять дифференцированные комплексные программы, направленные на четкое приложение психофармакологической модели к различным группам больных (Шабанов П.Д., 2002, 2008).
На сегодняшний день клиническая наркология располагает большим арсеналом фармакологических средств и методов лечения патологической зависимости от химических веществ, однако итоговая результативность терапевтических усилий нередко оказывается недостаточной. Данное обстоятельство значительно ограничивает достижение желаемого терапевтического эффекта от применения традиционной фармакотерапии. До настоящего времени большинство используемых в наркологии фармакологических средств найдены эмпирическим путем. На сегодняшний день мало таких лекарственных препаратов, которые предложены на базе целенаправленного методического поиска и патогенетического обоснования.
Применяемые в наркологии при зависимых состояниях фармакотерапев-тические алгоритмы (схемы лечения), рекомендуемые для большинства лекарственных препаратов, в большинстве случаев четко не дифференцированы и не
охватывают всего многообразия клинических ситуаций в клинике наркологических заболеваний. Данная проблема побуждает наркологов к индивидуализации терапевтических программ за счет комбинирования препаратов и их комплексного использования.
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности патогенетического обоснования, апробации, внедрения системы клинико-психопатологической синдромальной рубрификации и дифференциации применения в наркологической практике новых лекарственных препаратов.
Цель исследования: сравнение индивидуальной чувствительности к ле-чениию психотропными средствами метаболического типа действия (ноотро-пами) у больных алкоголизмом в постабстинентный период.
Задачи исследования:
рандомизировать и клинически охарактеризовать больных алкоголизмом II стадии (со сформировавшимся синдромом алкогольной зависимости средней степени тяжести по МКБ-10) в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре) с позиции изучения эмоциональных, когнитивных и личностных расстройств;
оценить действие плацебо-терапии у больных алкоголизмом II стадии в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре);
провести сравнительное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности ноотропных препаратов фенотропила, гипоксена, мексидола и трекрезана у больных алкоголизмом II стадии в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре) по индивидуальной чувствительности к применяемой терапии;
сформулировать рекомендации по рациональному использованию ноо-тропов у больных алкоголизмом II стадии в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре) в зависимости от индивидуальной чувствительности к применяемой терапии.
Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые данные об эффективности препаратов с ноотропным типом действия фенотропила, гипоксена, мексидола и трекрезана у пациентов со сформированной алкогольной зависимостью средней степени в постабстинентный период. Доказано, что некоторые из них (мексидол и трекрезан) выявляют выраженную индивидуальную чувствительность при назначении пациентам. Существующий в настоящее время приказ МЗ РФ от 28.04.1998 г. №140 регламентирует применение более 30 фармакологических препаратов для лечения больных алкоголизмом. Вместе с тем, многие из них дублируют друг друга по действию, в приказе не прописано предпочтительное назначение тех или иных средств. Исследование направлено на включение в схему комплексного лечения больных алкоголизмом в постабстинентный период препаратов метаболического типа действия (ноотропных средств), способствующих уменьшению тревожности, депрессивности и невротизации больных, повышению их активности, самочувствия и настроения, а также нормализации показателей физического и психиче-
ского здоровья в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним. Работа относится к исследованиям в области клинической доказательной медицины. Полученные в ней данные принципиально важны для решения проблемы адекватного лечения алкогольной зависимости и социализации наркологических пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Среди больных алкогольной зависимостью в постабстинентный период подавляющее большинство реагируют на саму процедуру лечения, а не на специфические фармакологические средства, являясь плацебо-реакторами. В ходе плацебо-терапии удается достичь умеренного снижения уровня невро-тизации, ситуативной и личностной тревожности, депрессивного эпизода, влечения к алкоголю, а также повышение самочувствия, активности и настроения.
Больные с алкогольной зависимостью в постабстинентный период проявляют индивидуальную чувствительность к действию ноотропных средств, в большей степени выраженную у мексидола и трекрезана.
Клинико-психологический статус больных с алкогольной зависимостью с высокой и низкой чувствительностью к действию мексидола и трекрезана изначально различается. Для высокочувствительных к данным препаратам пациентов характерны более значимые изменения в эмоционально-мотивационной сфере в процессе лечения, особенно в уменьшении степени невротизации, повышении стрессоустойчивости, снижении тревоги и депрессии, для низкочувствительных больных типично повышение показателей самочувствия, активности и настроения.
Препараты с ноотропным типом действия фенотропил, гипоксен, мексидол и трекрезан значимо снижают мотивацию потребления алкоголя, уровень снижения которой колеблется в пределах -20-60% от исходного. При этом препараты хорошо переносятся, безопасны для пациентов и могут рассматриваться в качестве компонента комплексной терапии алкогольной зависимости.
Научно-практическая значимость. Практическое значение работы связано с объективной оценкой эффективности препаратов фенотропила, гипоксе-на, мексидола и трекрезана у пациентов со сформированной алкогольной зависимостью средней степени в постабстинентный период. На основании лечения этих больных в период формирования ремиссии отмечены индивидуальные различия в чувствительности к препаратам, наиболее выраженные для мексидола и трекрезана. Для высокочувствительных к данным препаратам пациентов характерны более значимые изменения в эмоционально-мотивационной сфере в процессе лечения, особенно в уменьшении степени невротизации, повышении стрессоустойчивости, снижении тревоги и депрессии, для низкочувствительных больных типично повышение показателей самочувствия, активности и настроения. Все исследованные препараты с ноотропным типом действия (фенотропил, гипоксен, мексидол и трекрезан) значимо (на 20-60%) снижают мотивацию по-
требления алкоголя к концу их курсового применения. Это дает основание для использования исследованных ноотропных средств в качестве компонента комплексной терапии алкогольной зависимости и формирования ремиссии в постабстинентный период с учетом индивидуальной чувствительности к препаратам. Включение фенотропила, гипоксена, мексидола и трекрезана в схему терапии алкоголизма позволяет достичь достаточного тимолептического и анксио-литического эффекта, повышает самочувствие, активность и настроение больных, а также их готовность следовать рекомендуемым схемам лечения (компла-енс).
Диссертационная работа выполнена в рамках научной темы НИР Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ № 3.02.171. п.12. Использование фармакологических средств для лечения наркологических больных рассмотрено и рекомендовано локальным Комитетом по вопросам этики.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях Актюбинского областного наркологического диспансера (2000-2008), научных конференциях наркологов Казахстана (2001, 2004, 1006), 10-й международной междисциплинарной научной конференции «Стресс и поведение» (Санкт-Петербург, 2007), научной конференциии, посвященной 100-летию Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), 21-м конгрессе международного общества нейропсихофармакологии (ECNP; Барселона, 2008). Работа выполнена в соответствии с межправительственным соглашением между Российской Федерацией и Республикой Казахстан по проблеме «Диагностика, лечение и профилактика важнейших социально значимых заболеваний».
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр фармакологии и патологической физиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ.
По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста, текст диссертации включает 39 таблиц и 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 150 наименований, в том числе 115 отечественных и 35 иностранных.
