Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность проблемы реабилитации постинсультных больных... 10
1.2. Проблема- постинсультная депрессия 11
1.3. Этиология депрессии 14
1.4. Комбинированная психофармакотерапия депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инсульт 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Обоснование выбора препаратов 30
2.2. Неврологическое исследование 36
2.3. Оценка социальной реадаптации 38
2.4. Выявление депрессивных расстройств 39
2.5. Контроль переносимости психофармакотерапии 40
2.6. Вегетативный статус 41
2.7. Статистические методы обработки данных 42
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Описание группы 46
3.2. Неврологический статус 47
3.3. Психический статус 49
3.4. Вегетативный статус 75
3.5. Регистрация побочных явлений по шкале побочных эффектов 86
3.6. Оценка социальной реадаптации 94
3.7. Результаты статистического анализа 95
Глава 4. Обсуждение результатов 99
4.1. Обсуждение результатов психического обследования 99
4.2. Обсуждение результатов психометрического обследования, вегетативного статуса и побочных эффектов на фоне дифференцированной психофармакотерапии 104
4.3. Обсуждение результатов неврологического обследования 113
4.4. Обсуждение результатов оценки социальной реадаптации 114
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Литература 119
- Проблема- постинсультная депрессия
- Неврологическое исследование
- Неврологический статус
- Обсуждение результатов психометрического обследования, вегетативного статуса и побочных эффектов на фоне дифференцированной психофармакотерапии
Введение к работе
Актуальность работы. Реабилитация больных после ишемического инсульта (ИИ) остается сложной проблемой из-за высокой заболеваемости и тяжелых инвалидизирующих последствий этого заболевания (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998, Гусев Е.И., Шимригк Г., Хаас А. и соавт., 2002, Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002, Гусев Е.И. и соавт., 2003, Покровский А.В., Кияшко В.А, 2003, Парфенов В.А., 2004, Williams, Cihose S.Sh., Swindle R.W., 2004).
Одним из важнейших, но далеко не всегда учитываемых факторов, затрудняющим реабилитацию этих пациентов является развитие депрессивных расстройств. По данным разных исследователей депрессия встречается у 27-60% больных и является самым частым коморбидным аффективным заболеванием при инсульте (Alexopoulos G.S. et al., 1997, Erkinjuntti Т., 1998, Robinson R., 2000, Pohjasvaara Т., et al. 2001, Гехт А.Б., 2001, Ким Л.В., 2003, Berg A., Palomski H., Lehtihalmes M., Lunquist J., Kaste M., 2003, Дмитриев M.H., Леонова Е.Ю., 2005, Корнетов H.A., Корнетов А.Н., Попова Г.А., 2005,). При этом наличие депрессии увеличивает риск последующей смертности или продолжительности восстановительного периода (Morris P.et al., 1993, Погосова Г.В., 2002, Левина А.Ю., 2004, Гоштаутас А., Шинкарева Л., Перминас А. и др., 2004).
На сегодняшний день считается, что депрессии, обнаруженные после острого нарушения мозгового кровообращения являются реакцией на тяжелое заболевание, при этом не учитывается возможность существования эндогенных депрессивных расстройств имевших место до инсульта, что изменило бы существующую терапевтическую тактику.
При этом, широко известно о высоком проценте не выявляемых депрессий по причине выраженности вегетативных, соматических симптомов и маскиро-ванности аффективного расстройства (Zung W.K., Magill М., Moore J.T., D.Ted.George, 1983, Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Katon W.L.,
5 Berg A.O., Robins A.L, Risse S., 1986, Дробижев М.Ю., 2003, Смулевич А.Б.,
2003). Однако, вегетативные расстройства, как мы предполагаем, являются не
просто симптомом, а связующим звеном будущей коморбидности ишемическо-
го инсульта и депрессии, требующим серьезного изучения.
Так же, в реабилитации постинсультных больных практически не учитывается изменение функциональной асимметрии мозга, которое имеет неоднозначное влиянии на процесс восстановления (Долгов A.M., 1994, Гребенников Н.В., 1998, Валунов О.А., Кушниренко Я.Н., 2001, Екушева Е.В., Вендрова М.И., Данилов А.Б., Вейн A.M., 2004).
Есть данные о различной чувствительности правого и левого полушарий к лекарственным веществам (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988). Например, при депрессии активация левого полушария ассоциируется с тревожностью и лучше лечится моклобемидом. Активация правого полушария - ассоциируется с "маскированной" депрессией с соматовегетативным симптомокомплексом, дефицита серотонинергических механизмов и лучше лечится тианептином (Васильева А.Г. и соавт., 2005).
Кроме того, изменения функциональной асимметрии мозга являются одним из важных патогенетических механизмов депрессий (Otto et al., 1987, Carter et al., 1996) и представляют преимущественно снижение функциональной активности префронтальной области левого полушария и повышение активности префронтальной области со снижением теменно-височных областей правого полушария (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, Егоров А.Ю., Иванов О.В., Николаенко Н.Н., 1999, Сорокина Н. Д. и соавт., 2005).
Так же важной задачей в реабилитации депрессивных больных перенесших ишемический инсульт, считаем переносимость терапии с учетом не только нежелательных явлений, но и влияния на качество жизни больных (Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005, Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н., 2004, 2005).
Таким образом, при лечении депрессивных больных после полушарного инсульта необходимо обязательно учитывать и вид депрессивных расстройств,
и состояние вегетативной нервной системы и чувствительность к психотропным средствам, и возможные компенсаторные изменения функциональной асимметрии мозга.
Фактически, для каждого клинического синдрома депрессии существует возможность подбора антидепрессанта с соответствующим спектром фармако-динамической активности. Индивидуальный подход в психофармакотерапии депрессивных расстройств можно реализовать благодаря использованию препаратов с разной степенью обратимости и селективности действия (Мосолов С.Н., 1995). Тем не менее возвращаясь к цифрам распространенности депрессий, мы сталкиваемся с парадоксальным явлением, когда за период значимого прогресса психофармакологии (последние 40 лет) уровень ДР увеличился в 3-4 раза. Даже принимая во внимание лучшую выявляемость аффективной патологии, число рецидивирующих «недолеченных» форм, не уменьшается, но растет. Таким образом, поиск новых подходов к терапии депрессий, особенно ко-морбидных тяжелой соматической патологии является актуальной и социально значимой задачей.
Цель исследования. Разработать эффективные методы дифференцированного лечения ДР у больных, перенесших ИИ с учетом их клинических особенностей и локализации очага поражения в правом или левом полушарии.
Задачи исследования.
Выявить ДР и их тип у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.
Выявить влияние ДР на качество жизни больных с ИИ в ПП и ЛП.
Выявить вегетативные нарушения у больных с ИИ в ПП и ЛП, их связь с типом ДР.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения пиразидолом и стимулотоном ДР у больных, с ИИ в ПП и ЛП на основании исследования психических, неврологических вегетативных и социальных параметров.
Провести сравнительный анализ переносимости комплексной терапии с использованием разных антидепрессантов (стимулотона и пиразидола) и на фоне
7 базисной терапии (БТ) на основании показателей ПЭ и их влияния на индекс
реинтеграции в нормальную жизнь.
Основные положения, выносимые на защиту.
Комплексная система биоаналитических методов оценки депрессивных и вегетативных расстройств у пациентов перенесших ИИ в бассейне ПСМА и ЛСМА
Закономерности дифференцированного назначения антидепрессантов в постинсультном периоде на основании локализации ИИ, типа ДР и вегетативного дисбаланса.
Переносимость БТ со стимулотоном и с пиразидолом на основании побочных эффектов и динамики показателей качества жизни пациентов, перенесших ИИ.
Научно-практическая значимость. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, станут обоснованием для дифференцированного патогенетического лечения различных типов ДР, с учетом избирательного влияния препаратов на соматовегетативный симптомокомплекс у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.
Диссертационная работа выполнялась в рамках плановой тематики НИР Ро-стГМУ по теме «Экспериментально-клиническое изучение и оценка особенностей действия (основных и побочных эффектов) психотропных, кардиотроп-ных, а также средств, применяемых в гастроэнтерологии», утверждена на заседании ученого совета РостГМУ (протокол № 15, от 25.12.2002 г) номер госрегистрации РК № 01.20.0307798. Научная новизна.
1. Впервые показана этиологическая разнородность депрессий коморбидных ИИ. У пациентов, перенесших ИИ в бассейне ПСМА, чаще встречаются эндогенные маскированные типы ДР, у пациентов перенесших ИИ в бассейне ЛСМА, чаще встречаются реактивные (экзогенные) тревожные типы ДР
2. Впервые показана патогенетическая взаимосвязь вегетативного дисбаланса и
его форм с особенностями депрессий при разнополушарных инсультах. Истощение центров вегетативной регуляции сопровождает эндогенные ДР при правополушарных ИИ. Избыточная мобилизация центров вегетативной регуляции сопровождает реактивные депрессии при левополушарных инсультах.
3. Впервые проведено дифференцированное, патогенетически обоснованное
лечение депрессий, на основании локализации ИИ, типа ДР, вегетативных
параметров.
ЗЛ.Пиразидол, как ингибитор МАО-А, является препаратом выбора у пациентов, перенесших инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, сопровождающихся преимущественно эндогенными ДР, благодаря фар-макодинамическому профилю, обеспечивающему не только тимолепти-ческий, но и стимулирующий вегетотропный эффект.
3.2.Стимулотон, как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, является препаратом выбора у пациентов с впервые возникшими тревожными депрессиями и у пациентов с эндогенными маскированными др, благодаря фармакодинамическому профилю, обеспечивающему тимо-лептический, сбалансированный вегетотропный и анксиолитический эффект.
4. Показана большая безопасность БТ, стимулотона и пиразидола у пациентов
перенесших ИИ в бассейн ПСМА, чем пиразидола у пациентов перенесших
ИИ в бассейн ЛСМА по числу и структуре ПЭ. Показана лучшая переноси
мость стимулотона и пиразидола у пациентов после ИИ в бассейн ПСМА,
чем БТ и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по влия
нию на качество жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на X, XII Российских Научных Конгрессах "Человек и лекарство" (г. Москва, 2003, 2005), в журнале
«Биомедицина» (г. Москва, 2006), в журнале «Северокавказский научный вестник» №13, №9 (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005), «Клиническая фармакология и терапия» №4 приложение (2005), на первой научно-практическая конференции психиатров и наркологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2004), на 57-59-ой итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2003-2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы психосоматических расстройств» (г.Ростов-на-Дону, 2005, 2006).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы содержит 226 источников, из них 120 отечественных и 106 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками, содержит 14 таблиц. Благодарность
Диссертант выражает свою признательность и искреннюю благодарность ассистенту кафедры РостГМУ, кандидату медицинских наук Дмитриеву Максиму Николаевичу за консультативную помощь и сотрудничество в сборе и анализе материала при выполнении диссертационной работы.
Проблема- постинсультная депрессия
Уже более 20 лет известно, что восстановительный процесс после перенесенного инсульта значительно осложняют депрессивные расстройства (Laby L., 1980, Burrows В, Norman Т. 1996, Alexopoulos G.S. et al., 1997, Erkinjuntti Т., 1998, Robinson R., 2000, Гехт А.Б., 2001, Pohjasvaara Т., et al. 2001, Ким Л.В., 2003, Berg A., 2003, Berg A., Palomski H., Lehtihalmes M., Lunnquist J., Kaste M., 2003, Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M. et al., 2004).
Известно, что коморбидность депрессии и инсульта превышает частоту их встречаемости в общей популяции (Концевой В.А., 2004). По данным отечественных и зарубежных исследователей депрессии встречаются у 26 - 50% пациентов перенесших ишемический инсульт, в первые 2 недели после инсульта большая депрессия возникает у 27%, а малая у 20% больных. За последующие 6 месяцев у больных, не принимающих антидепрессанты, распространенность депрессии увеличивается до 50% (Гехт А.Б., Боголепова А.Н., 2000, Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000. Barber R. 2004, Tiemeier Н. 2003, Хакетт М.Л. Иапа К., Параг В., Андерсон К.С. 2005).
Особый интерес к изучению постинсультной депрессии связан непосредственно с ростом заболеваемости инсультом и тем, что наличие депрессии ведет к увеличению риска последующей смертности больных (Morris P. et al., 1993).
Анализ потенциальных факторов, влияющих на социальную адаптацию в отдаленный постинсультный период (через 2 года после инсульта), показал, что возраст, физическое состояние, а также наличие депрессии или тревоги более значимы, чем другие демографические факторы или тяжесть инициального инсульта (Koivisto К. et al, 1993, Sharpe М. et al., 1994, Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M. et al., 2004).
В воздействии депрессии на течение цереброваскулярного расстройства можно предположить участие нескольких механизмов. Первый из них поведенческий: больные депрессией в силу снижения мотивационных возможностей хуже относятся к лечению, плохо соблюдают режим терапии основного заболевания. Стойко пониженное настроение, пессимизм, сосредоточение на болезненном самочувствии приводят к ипохондрическому самонаблюдению с тенденцией к самощажению, минимизации нагрузок. Изменение жизненной позиции приводит к отказу от профессиональной деятельности, сокращению круга общения. Депрессия нарушает коммуникационные возможности пациентов, в том числе мешает созданию доверительного терапевтического альянса между пациентом и врачом. Нарушения пищевого поведения, сопутствующие депрессии, могут влиять на аппетит и массу тела пациента. Как правило, неглубокие и средней степени выраженности депрессии, характерные для пожилого возраста, протекают с повышенным аппетитом, что приводит к увеличению массы тела. Увеличение массы тела и снижение физической активности в свою очередь ухудшают прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с депрессией склонны к злоупотреблению алкоголем и табакокурением - привычкам, являющимся факторами риска возникновения и прогрессирования кардиоваску-лярных заболеваний (Воробьева О.В., 2007).
Второй механизм реализуется при участии патофизиологических факторов, связанных с депрессией. Механизмы прямого влияния депрессии на церебральный кровоток активно изучаются. Вазомоторная реактивность сосудов головного мозга - важный механизм поддержания постоянства церебральной перфузии. У пациентов с депрессией вазомоторная реактивность сосудов головного мозга достоверно редуцирована. Исследование церебральной перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показали очевидное изменение (редукцию) кровотока в левой лобной доле у пожилых пациентов с большим депрессивным расстройством, которое было обратимо и нормализовалось после исчезновения симптомов депрессии (Navarro V, Gasto С, Lomena F et al., 2002).
Кроме того, у пациентов с депрессией и верифицированной коронарной патологией обнаружено снижение вариабельности сердечного ритма (Carney R.M., Rich M., Tevelde A. et al., 1988). Подобные изменения в вегетативном балансе могут повышать риск развития фатальной аритмии у больных депрессией с коронарной патологией. Сердечные аритмии - основной фактор риска развития микроэмболизации головного мозга и эмболических инсультов. Кардиаль-ная эмболия — причина 1/5 части ишемических инсультов и транзиторных атак (Воробьева О.В., 2007).
Также предполагается, что влияние депрессии на сосудистую патологию реализуется через изменения в агрегационных свойствах тромбоцитов. Все больше накапливается доказательств того, что серотонин не только играет ведущую роль в нейробиологии депрессии, но и влияет на процессы тромбообра-зования. Логично предположить, что у больных депрессией имеется дисбаланс серотонинергических систем как в ЦНС, так и на периферии (периферические серотонинергические системы тромбоцитов). Роль серотонина в процессах тромбообразования не вызывает сомнений. Известно, что серотонин, не обладающий прямым тромбогенным эффектом, значительно усиливает реакцию тромбоцитов на другие тромбогенные. вещества. Отдельные исследования продемонстрировали, что при депрессии определяется сдвиг в регуляции имидазо-линовых и серотониновых рецепторов тромбоцитов и увеличение мобилизации внутриклеточного кальция, что указывает на повышение уровня активации тромбоцитов. Следовательно, можно предположить повышение риска тромбо-генных эффектов сосудистого русла у больных депрессией (Kusumi I., Koyama Т., Yamashita I., 1991, Воробьева О.В., 2007). А назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина снижают агрегационный потенциал тромбоцитов (Serebruany V.L., Gurbel Р.А., O Connor СМ., 2001).
Последние достижения в области нейронаук приоткрывают завесу над клеточными церебральными механизмами, вовлеченными в патофизиологию депрессии. Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что депрессия может усиливать процессы некроза и апоптоза (генетически программируемая гибель клетки) в ЦНС. Связанное с депрессией повышение уровня глюкокортикоидов приводят к глутаматной эксайтотоксичности, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению уровня свободных радикалов, что инициирует некроз и апоптоз нейронов (Sapolsky R.M., 2000). Гистологические патологоанатомические исследования обнаруживают процессы апоптоза в лимбических структурах, дентальной извилине и отдельных гиппокампальных субрегионах (Lucassen P.J., Muller М.В., HolsboerF. etal.,2001).
В дополнении к активации некротического и апоптотического каскадов депрессия снижает экспрессию трофических факторов в мозге, которые необходимы для дифференцировки и развития нейронов, а также играют важную роль в функциях зрелого мозга (Воробьева О.В., 2007). Учитывая вышеприведенные данные становится понятно, почему реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессом депрессии (Godbout С J., John J.S., 2002, Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Синицын В.Е. и др., 2005, Воробьева О.В., 2007).
Неврологическое исследование
В восстановительном периоде, когда больной находится в отделении реабилитации, особенно широко применяются шкалы, опросники и тесты, поскольку на основании этих оценок выбираются и корректируются реабилитационные программы, оценивается их эффективность. Поскольку в раннем восстановительном периоде еще возможно спонтанное восстановление, то в ряде случаев целесообразна динамическая оценка элементарных двигательных функций. При необходимости детального изучения процесса восстановления - шкалы с более широким диапазоном оценки движений в суставах с выделением проксимального, центрального и дистального сегментов и описанием всего комплекса возможных активных и пассивных движений в верхней и нижней конечности. Примером является шкала, разработанная B.Lindmark и E.Hamrin [1988], которая отражает способность выполнять различные активные движения в плечевом, локтевом, кистевом, тазобедренном, коленном суставах, позволяет характеризовать амплитуду и скорость движений в конечностях, мобильность, равновесие, чувствительность, а также регистрирует наличие болей в 17 различных суставах. Громоздкость этой шкалы, однако, существенно ограничивает ее практическое использование. Более простыми, но в то же время позволяющими дать комплексную характеристику моторики тестами являются индекс мотрисайти (Parker V.M., et al.,1986, Collin С, 1990), тест контролирования движений туловища (Parker V.M., et al.,1986, Collin С, 1990), оценка клуба моторики (Ashburn А., 1982), оценка моторики ривермид (Collen F.M. et al., 1991).
Оценка элементарных двигательных функций не позволяет получить всесторонней характеристики двигательных возможностей больного, в то же время именно они представляют для реабилитолога особый интерес, для этого ис 37 пользуют тесты, измеряющие локальные функции: функцию кисти: тест с колышками, (Goodkin D., et al., 1988); тест исследования функций руки (DeWeerdt W., Harrison M., 1985); тест для руки френчай, (Berlung К, Fugl-Meyer А., 1986), функцию мобильности: скорость ходьбы; индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., Dawson D., Lehrich J. et al., 1983) шкала «функциональные категории ходьбы» (Holden М., Gill К, Magliozzi М. 1986, Collen F.M., Wade D.T., Bradshaw СМ., 1990).
Однако, для обобщенной оценки состояния нарушенных функций со стандартизацией по степени выраженности нерологических нарушений у постинсультных больных в восстановительном периоде рекомендуется использовать скандинавскую шкалу неврологических нарушений (Scandinavian stroke stady group), (Lindmark В., Harmin E., 1985) на 0 и на 28 день терапии (Гусев Е.И. и соавт. 2000, Трошин В.Д. и соавт. 2000, Белова А.Н. и соавт. 2002). Шкала включает 10 пунктов с оценкой сознания, ориентации во времени, месте, речи (от 0 до 10 баллов), черепно-мозговых нервов (от 0 до 4 баллов), моторных функций (от 0 до 12 баллов). Оценку степени неврологического дефицита проводят по следующим критериям: легкая степень — 31-45 баллов; средняя степень - 16-30 баллов; тяжелая степень - 0-15 баллов. Приложение 2.
Для контроля за динамикой неврологического дефицита рекомендуется использовать шкалу инсульта национального института здоровья (National institutes of health (NIH) stroke scale, no Biller J. et al., 1990; Brot T. et al., 1989). Шкала NIH stroke scale включает 15 пунктов подробной оценки неврологического статуса: мозговых функций в виде афатических, апраксических, агностических расстройств; состояния черепно-мозговых нервов; двигательных расстройств; чувствительных нарушений. Результаты оценивали от 0 до 4 баллов (Гусев Е.И. и соавт. 2000, Трошин В.Д. и соавт. 2000, Белова А.Н. 2002). Приложение 3. 2.3. Оценка социальной реадаптации
В восстановительном периоде инсульта, помимо измерения отдельных неврологических дефектов, начинают оценивать также вызванные им нарушения жизнедеятельности. На этапе стационарного лечения применяют шкалы, оценивающие возможности самообслуживания - Индекс Катца (Katz S., et al., 1963, Akpom С, 1976), ноттингамский индекс активностей повседневной жизни (Ebrahim S., Nouri F., Barer D., 1985), индекс Бартела (Mahoney F., Barthel D., 1965., Granger C, et al., 1996). На этапе амбулаторной реабилитации измеряют, помимо телесного самообслуживания, еще и возможность пользования предметами обихода: шкалы активностей повседневной жизни ривермид, ноттингамский расширенный индекс (Nouri F., Lincoln N., 1987, Wade D.T. 1992), батарея тестов физических возможностей и функциональных ограничений ранд (Stewart A., et al., 1978, Wade D.T. 1992). В этот же период уже возможно оценить и степень нарушения социальной (ролевой) активности, вызванного заболеванием. Используют либо инструменты, предназначенные измерять исключительно ролевые ограничения: Батарея Вопросов Ранд, касающихся Социального Здоровья (Donald С, et al., 1987), Индекс Реинтеграции в Нормальную Жизнь (Wood-Dauphinee S. et al., 1990); либо, чаще, - опросники, где оценка социальных ограничений совмещена с оценкой нарушений жизнедеятельности: профиль PULSES (Granger С. et al, 1996, Marshall S. et al., 1999., Moskowitz E., 1985); реабилитационный профиль активностей (Van Bennekom С.A., et al., 1995).
Для оценки социальной реадаптации пациентов в рамках клинического эксперимента наиболее удобным и адекватным поставленным задачам является индекс реинтеграции в нормальную жизнь (Wade D.T., 1992, Белова А.Н., 2002). Индекс реинтеграции в нормальную жизнь рассчитывали по сумме баллов (от 0 до 10) выбранных пациентом к каждому из 11 предложенных утверждений характеризующих степень адаптации больного к ограничениям, вызванных болезнью, включая мобильность пациента и возможности самообслуживания, ролевые ограничения, межличностные взаимоотношения и социаль 39 ную реадаптацию. Оценку проводили исходно и на 28 день лечения. Приложение 4.
После минования острого периода инсульта у больных очень велика вероятность развития психопатологических состояний, в первую очередь - тревожных и депрессивных. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больноо, затрудняя тем самым реабилитацию. Поэтому раннее выявление этих расстройств очень важно.
Неврологический статус
Двигательная сфера. На момент обследования у 62,5% (п=168) пациентов выявили умеренный, легкий или незначительный парез мимической мускулатуры по центральному типу (асимметрия носогубных складок, угол рта опущен), у 76,2% (n=205) - геми- или монопарез парез мышц конечностей контралате ральных очагу поражения. У остальных 23,4% (п=63) пациентов данные нарушения на момент обследования уже прошли. Пассивные движения в конечностях были сохранены. Активные движения -со снижением мышечной силы. Объем движений в конечностях полный или незначительно ограниченный (только при согнутом суставе (локтевом, коленном)). Возможности передвижения: от ограничения ходьбы до 50 м с помощью специальных средств, до полностью восстановленной. Сухожильные, надкостничные рефлексы: сухожильная анизорефлексия (повышение на конечностях контралатеральных очагу поражения). Оценка чувствительных нарушений. Гемигипостезия: гипоалгезия, температурная гипестезия (наблюдали снижение болевой и температурной чувствительности на стороне противоположной поражению) у 35,3% (п=95). Парестезии: 45,4%) (п=122) пациентов предъявляли жалобы на спонтанно возникающие ощущения "ползания мурашек" по коже, одеревенелости в нижней половине лица, руке или ноге, контралатеральной очагу поражения.
У 46,1% (гг=124) пациентов с локализацией ишемического инсульта в доминантном полушарии наблюдали затруднения в двигательных актах произнесения слов (дизартрия) при сохранном понимании речи. Чтение и письмо не были нарушены, больные осознавали дефект (моторная афазия Брака). Больные (20,5% (п=55)) испытывали сложности при вспоминании нужного слова (амне-стическая афазия). Легкое нарушение пространственной ориентации у 31,6% (п=85) пациентов обнаружили при поражении недоминантного полушария.
По результатам шкалы клинической классификации неврологических нарушений - скандинавская шкала, состояние всех обследуемых пациентов оценили в 39,6±0,2 баллов, соответствовавших легкой степени тяжести неврологических нарушений. По шкале инсульта национального института здоровья у обследуемых лиц набрали 9,63±0,1 балла.
Все пациенты правильно ориентировались в собственной личности, точно называли дату и место проведения исследования. Однако многие пациенты (68,18% (п=45)) были неопрятны из-за безразличного отношения к своей внешности. Во время беседы поведение у всех пациентов было упорядочено: они в полной мере входили в контакт с исследователем, доброжелательно относились к проведению настоящего исследования. Однако большинство пациентов (63,6% (п=42)) были пассивны и отвечали только на прямо поставленные во просы. Треть больных (36,36% (п=24)) достаточно полно описывала свои актуальные переживания, подробно давала анамнестические сведения.
Во время беседы у 53,03% (п=35) голос был тихим, речь слабо модулированная, замедленная, у 46,97% (п=2631) - нормальная. У исследуемого контингента клинически не обнаружили структурных нарушений мышления, но у 53,03% (п=35) лиц отмечали снижение темпа мышления. У обследуемых пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии, со стороны восприятия у 27,27% (п=18) больных зарегистрировали разнообразные по характеру, меняющиеся в динамике, мигрирующие ощущения, которые расценили как се-нестопатии. Иллюзии, галлюцинации не выявили. Пациентов беспокоили мысли о своей неудачливости. Значительная часть обследуемых лиц высказывала пессимистическую оценку прошлого и будущего. При этом ни в одном случае не выявили бредовых идей самообвинения и самоуничижения. Так же при целенаправленном опросе не обнаружили сверхценных или бредовых образований иного содержания. Все пациенты имели значительно сниженный фон настроения. В ходе беседы звучали жалобы на снижение работоспособности, «энергичности», «жизненных сил», утрату ранее присущей уверенности в себе. Однако только у 28,79% (іг=19) больных это расстройство впервые в жизни развилось непосредственно после инсульта. Соответственно, в описанных клинических случаях установили диагноз депрессивный эпизод (F32), впервые возникший (Рисунок 2). У ряда пациентов обращало на себя внимание отсутствие адекватной эмоциональности, но наличие постоянного депрессивного аффекта с усилением его в утренние (42,42% (п=28)), вечерние часы (15,15% (п=10)). С учетом клинико-динамического анализа психопатологической составляющей депрессии при правополушарнои локализации ишемического инсульта выявили, что у 31,82% (п=21) пациентов первый депрессивный эпизод развился за 3-5 лет до ИИ, а у 21,21% (п=14) больных он впервые появился еще в пубер татном периоде. В дальнейшем возникали эпизоды общей подавленности со снижением жизненного тонуса, уровня социально-трудовой адаптации, сужением круга интересов продолжительностью 2-9 месяцев с периодичностью в 3-6 лет. Большая часть из них развивалась аутохтонно «ни с чего, на ровном месте», и лишь несколько раз они были обусловлены социальными и психогенными причинами (смерть близкого человека, развод, резкое ухудшение материального положения). Психопатологическое состояние данных пациентов расценили как рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (Рисунок 2). Особенностью психопатологической структуры у 18,18% (п=12) больных было переживание периодов смены настроения: состояния повышенной социальной активности, работоспособности со множеством перспектив и планов в течение 2-12 недель переходило в угнетенную подавленность с идеями о своей несостоятельности в этой жизни, мнительностью, неуверенностью в себе на протяжении 3 — 8 недель. Соответствующую «особенность характера» пациенты отмечали за собой много лет, «всю жизнь». Данное состояние пациентов классифицировали как биполярное аффективное расстройство (РЗІРисунок 2).
Пациенты (13,6% (п=9)) высказывали многочисленные жалобы, особенно на состояние «хронической усталости», мрачное расположение духа которое объясняли нескончаемыми жизненными проблемами. Эти больные отличались угрюмостью, раздражительностью, ворчливостью. Близкие и сами пациенты считали такое «философское» отношение к жизни особенностью своего характера. Описанное состояние квалифицировали как дистимию (F34.1 Рисунок 2)
Воля у 77,27% (п=51) была снижена, прочие пациенты прилагали все усилия для выздоровления: четко исполняли требования врачей, занимались лечебной физкультурой. В 74,24% (п=49) случаях наблюдали снижение активности полового поведения, при чем в 37,8% (п=25) это состояние развилось за 3-5 лет до нарушения мозгового кровообращения и носило периодический характер. У трети больных (33, 3% (п=22)) выявили утрату аппетита и снижение веса еще за несколько лет до инсульта. Многие (75,76% (п=50)) признавались в снижении сексуальных потребностей.
Критичное отношение к своему состоянию было двояким: 87,8% (п=58) пациентов понимали, что их страдания вызваны не только неврологическим, но и психическим расстройством. При этом 16,67% (п=11) пациентов сами называли свое состояние депрессией и просили врачей помочь им. Однако 12,12% (п=8) пациентов не осознавали психической составляющей своего заболевания, а плохое самочувствие и снижение социальной активности относили на счет неврологического страдания или психогений, весеннее-осенней усталости, возрастного фактора. Многие пациенты (53,03%) (п=35)) скептически оценивали свои интеллектуально-мнестические функции, жаловались на значительное снижение памяти, сложности при необходимости сконцентрировать внимание, его быструю рассеиваемость. Однако во время расспроса объективно не зарегистрировали признаков ни интеллектуального, ни мнестического дефицита. У больных достаточно долго (от 20 до 60 минут) сохранялась устойчивая концентрация внимания, они правильно понимали смысл фраз, в том числе и сложных по лингвистической конструкции; достаточно подробно вспоминали детали самочувствия как в отдаленный период своей жизни, так и в недавнем прошлом.
Обсуждение результатов психометрического обследования, вегетативного статуса и побочных эффектов на фоне дифференцированной психофармакотерапии
Благодая тщательному анализу исходного психического, вегетативного статуса депрессивных больных с право- и левополушарной локализацией инсульта мы впервые обнаружили отличия между ними. После правополушарных инсультов пациенты страдают от хронических депрессивных расстройств и отличаются преобладанием парасимпатического тонуса и недостаточным типом реактивности и обеспечения (Рисунок 27), что свидетельствует об истощении адаптационных возможностях организма. После левополушарных инсультов достоверно чаще наблюдаются впервые возникшие, реактивные депрессии и так же высокий процент вегетативной дис тонии, но чаще по избыточному типу реактивности и обеспечения (Рисунок 28), что может свидетельствовать о мобилизации организма. При проведении разных видов психофармакотерапии мы впервые выявили следующие закономерности.
Достоверно лучший результат был достигнут при комплексной фармако-коррекции стимулотоном и базисной терапией, а не пиразидолом (Рисунок 29), более ранним наступлением эффекта и возможностью действия на все виды депрессивных расстройств и удовлетворительной переносимостью.
Мы выявили, что применение пиразидола и базисной терапии позволило достигнуть достаточного клинического эффекта у половины пациентов к чет вертой неделе терапии, что в целом, является показателем достаточной эффективности препарата. При этом, благодаря дифференцированному анализу переносимости фармакотерапии, мы выявили, что побочные эффекты были больше выражены у пациентов с левополушарной локализацией ишемического инсульта. Это позволяет рекомендовать назначение пиразидола больным с эндогенными депрессиями после инсульта в правой гемисфере.
Возможно, высокий процент респондеров при использовании стимулотона, особенно при левополушарном инсульте, связан с его более благоприятным фармакодинамическим профилем, включающем противотревожное и вегето-тропное действие, необходимое для данной группы больных.
Наблюдаемые на фоне приема сертралина побочные эффекты относились преимущественно к расстройствам вегетативной нервной системы и сексуальной функции (снижение либидо), что свидетельствовало о специфическом спектре сертралина, обусловленном его селективностью к серотонинергическои системе. Вегетативные расстройства носили гиперсимпатический характер. Значимым моментом было отсутствие побочных эффектов неврологической сферы, что показывает безопасность сертралина для постинсультных больных. При этом всего лишь единичные эпизоды психических осложнений комплексной психофармакотерапии отражали высокую степень тропности препарата по отношению к существующей у больных депрессии. А ранее выявляемые вегетативные нарушения нивелировались вместе с аффективными и симптомами других систем к четвертой неделе лечения, что подтверждает тесные патогенетические связи психических и вегетативных расстройств (Тополянский В.Д., Струковская М.В, 1986, Протопопов В.П., 1961).
Параллельно позитивной динамике депрессии мы наблюдали поэтапную трансформацию вегетативного профиля: на 7 сутки лечения - повышение симпатической регуляции, на 14 и 28 сутки терапии - увеличение эйтонических показателей.
Нами было показано, что данный характер вегетативных изменений является проностически благоприятным, чем монотонная гиперактивация симпатического звена вегетативной нервной систмы, которую мы регистрировали в остальных группах (Рисунок 31) так как подтверждается сильной корреляционной связью между эйтоническими показателями и редукцией депрессии .
![Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4416/196590.png "Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс] Жилина Анна Николаевна")
