Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс] Жилина Анна Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Метаболический синдром: социально- эпидемиологическое, экономическое значение и основные подходы к лечению

Глава 2. Материалы и методы 48

Глава 3. Фармакоэпидемиологическая характеристика лекарственной терапии, используемой в лечении метаболического синдрома 60

Глава 4. Оценка эффективности гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом

Глава 5. Клинико-экономическое исследование лечения метаболического синдрома 113

Заключение 140

Выводы 159

Практические рекомендации 161

Список литературы 162

• Метаболический синдром: социально- эпидемиологическое, экономическое значение и основные подходы к лечению
• Фармакоэпидемиологическая характеристика лекарственной терапии, используемой в лечении метаболического синдрома
• Оценка эффективности гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом
• Клинико-экономическое исследование лечения метаболического синдрома

Введение к работе

Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД), в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность, с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии. Анализ эпидемиологической ситуации во всем мире свидетельствует об устойчивой тенденции роста распространенности метаболического синдрома. В популяции взрослого населения частота встречаемости составляет от 10 до 25%, а среди лиц, страдающих СД до 90%, ожирением от 22 до 70%[78].

В последние годы накапливается все больше сведений о взаимосвязи метаболических нарушений с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [135]. Согласно данным исследования Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factors Study было выявлено, что среди больных с метаболическим синдромом развитие ИБС в 2,9 - 4,2 раза чаще, а смертность в 2,6 - 3,0 раза выше [224].

В данный момент вопросы коррекции метаболического синдрома носят актуальный характер, поскольку не разработаны схемы его лечения [77]. Бесспорно, что важным условием терапии должно являться сочетание групп препаратов, направленных на достижение целевых уровней глюкозы, показателей липидного обмена и уровня артериального давления [148]. Принимаемые препараты должны помимо своей терапевтической эффективности иметь хорошую переносимость, удобный режим дозирования т.к. прием большого количества ЛС разнонаправленного механизма действия не может не сказываться на приверженности к терапии и качестве жизни пациентов с МС.

Однако в настоящее время зарубежные и отечественные ученые особое внимание уделяют изучению гипотензивных препаратов [78]. Нет убедительных данных, подтверждающих эффективность применения статинов у больных с метаболическим синдромом [140]. Часто информация об

эмоциональных и психологических проблемах, возникающих у этих пациентов, часто мало доступна врачу. Как правило, врачи не всегда настроены на оценку качества жизни и удовлетворенность пациентов проводимой терапией.

В таких условиях все большее значение приобретают экономические аспекты рационального использования ресурсов здравоохранения, а фармако-экономические параметры являются определяющими при выборе тактики лечения больного. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства [21].

В связи с этим, изучение клинико-экономических аспектов МС является важнейшим составляющим звеном при оказании качественной медицинской помощи пациентам с метаболическими нарушениями, и приобретают все больший интерес в современной медицине.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комлексного фармакоэкономического, фармакоэпидемио-логического исследования определить пути оптимизации фармакотерапии метаболического синдрома и клинико-экономическую целесообразность применения гиполипидемической терапии аторвастатином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести фармакоэпидемиологическую оценку назначений лекарственных средств и объем их потребления при метаболическом синдроме на амбулаторном и стационарном этапах лечения. Оценить рациональность фармакотерапии с использованием частотного анализа и анализа средних суточных доз.

2. Оценить частоту и уровень компенсации метаболических изменений с определением гликозилированного гемоглобина, липидного спектра,

микроальбуминурии. Установить частоту и степень достижения целевых цифр артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом.

3. Изучить динамику уровня комплаенса до, и после обучения в школе пациентов с метаболическим синдромом.

4. Оценить клинико-экономические аспекты фармакотерапии МС с применением ABC - анализа, VEN-анализа, коэффициентов «затраты - эффективность», «затраты - утилитарность».

5. Оценить влияние минимальной терапевтической дозы аторвастатина в комплексной терапии метаболического синдрома на показатели ли-пидного, углеводного и пуринового обменов, а также на качество жизни.

6. Определить фармакоэкономическую приемлемость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме на основании соотношения «затраты - эффективность», «затраты - утилитарность».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью методов комплексного клинико-экономического анализа, дана оценка затрат и эффективности терапии у пациентов с метаболическими нарушениями. Определено значение внедрения обучающих программ для пациентов с метаболическим синдромом на показатели качества жизни и уровень комплаенса. В динамике отслежено применение аторвастатина в стартовой терапевтической дозе с учетом его влияния на различные виды обмена. Продемонстрирована необходимость назначения аторвастатина при метаболическом синдроме, как с клинической (снижение атерогенных фракций липидного спектра, уровня гликозилированного гемоглобина и высокочувствительного С - реактивного белка) так и с экономической позиций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы выявили наиболее значимые недостатки в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Установлена целесообразность обучения пациентов контролю над своим состоянием в отношении степени приверженности к врачебным рекомендациям.

Данные клинико-экономического анализа ведения метаболического синдрома позволили определить экономически приемлемые подходы к выбору антигипертензивной и гипогликемической терапии. На основании фармакоэкономического исследования установлена экономическая целесообразность применения аторвастатина.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее уязвимые вопросы лечения метаболического синдрома связаны с низким уровнем приверженности к терапии, небольшой частотой назначения статинов и антиагрегантов, а также недостаточным достижением целевого уровня АД.

2. Повышение степени соответствия врачебным назначениям обеспечивается благодаря обучению пациентов в Школе для больных с метаболическим синдромом.

3. Перспективы повышения фармакоэкономической эффективности лечения метаболического синдрома связаны с более широким применением бигуанидов, снижением доли препаратов с недоказанной эффективностью и средств для лечения сопутствующих заболеваний.

4. Применение аторвастатина при метаболическом синдроме в дозе 10 мг/сут безопасно, приводит к улучшению показателей метаболического контроля, оказывает противовоспалительный эффект, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, экономически оправдано и подтверждено с учетом коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005, 2006 гг.); ХП и XIV Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2007 гг.); на межрегиональной научно-

практической конференции «Основы рационального применения лекарств» (Ярославль, 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ, СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. 5 журнальных статей в центральной печати, в том числе 3 работы в журналах, входящих в Перечень ведущих научных изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций. 3 работы опубликованы в местной печати.

Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, используются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии, общественного здоровья и организации здравоохранения ЯГМА. Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу эндокринологов НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Ярославль и терапевтов МУЗ городской клинической больницы №2.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 190 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы; проиллюстрирована 60 таблицами, 14 рисунками и 1 клиническим примером.

Метаболический синдром: социально- эпидемиологическое, экономическое значение и основные подходы к лечению

Теория метаболического синдрома прошла сложный эволюционный путь на протяжении XX века. Большое количество ученых пытались предположить и найти взаимосвязь между такими симптомами как артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, гиперурекемия, основоположником теории о метаболическом синдроме считается G.Reaven, который в 1988 году в Баштинскои лекции указал важную роль инсулинорезистентности в развитии целого ряда метаболических нарушений [254]. Согласно теории G. Reaven ги-перинсулинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, гипер-триглицеридемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности являются проявлением нарушения инсулин-опосредованной утилизации глюкозы периферическими тканями [255]. В настоящее время, наиболее употребляемым термином является понятие «метаболический синдром», а его составляющие рассматриваются не как отдельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а как единое «генерализованное сердечно-сосудистое-метаболическое заболевание»[256]. В 90-х годах прошлого века медицинская общественность всего мира стала очевидцем возникновения новой проблемы - проблемы метаболического синдрома. В последующем это явилось важным аргументом для объединения эндокринологов и кардиологов в борьбе с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, к числу которых относятся инфаркт миокарда, мозговой инсульт и сахарный диабет. В июле 2005 г. проф. Aaron I. Vinik на 65-й научной сессии Американской диабетической ассоциации, посвященной МС, представил гипотезу о метаболическом синдроме как механизме "тикающих часов". Суть, которой в следующем: часовой механизм бомбы под названием метаболический синдром запускается задолго до явных клинических проявлений метаболических нарушений [216,248].

Таким образом, на протяжении последних 17 лет представления о метаболическом синдроме существенно изменились: от "новомодного" явления до серьезной медицинской и социальной проблемы [76]. 1.2. Эпидемиологическая характеристика и социальное значение метаболического синдрома За последнее десятилетие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии значительно возросла. По мнению большинства экспертов, одной- из причин является отчетливо проявившееся за последние 20 лет увеличение количества лиц, имеющих повышенную массу тела и ожирение. Вследствие чего, значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Ожирение и сахарный диабет (СД) типа 2 признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с их широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10% [220]. Избыток массы жировой ткани в организме приводит к увеличению резистентности к инсулину посредством вовлечения метаболических и гормональных механизмов [159]. Наблюдаемые нарушения, главным связующим звеном среди которых является инсулинорезистент-ность, взаимосвязаны друг с другом подобно «порочному кругу» и неблагоприятное изменение одного приводит к значительному усугублению другого [244].

Во всем мире отмечается эпидемический рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. По данным на 2002 год, число больных составляет от 170 до 200 миллионов, две трети из них проживает в развитых странах [215].

Согласно предположениям, эта цифра к 2025 году составит 300 миллионов, и каждый третий больной будет проживать в Индии или Китае [222].

Анализ эпидемиологической ситуации во всем мире свидетельствует об устойчивой тенденции роста распространенности метаболического синдрома. Частота его колеблется от 10,6% в Китае и до 24% в США [78]. В США по данным результатов исследования состояния здоровья и питания (NHANES Ш, 2002г) метаболический синдром имеют 23,7% населения, и частота его увеличивается с возрастом. В Европе, особенно в северных странах метаболический синдром имеют 78% женщин и 84% мужчин. В рамках международного проекта WNO MONICA Ю.П. Никитин и сотрудники провели эпидемиологическое исследование распространенности метаболического синдрома среди неорганизованной городской популяции (г. Новосибирск). По результатам этого исследования 40% населения имели 2 или более составляющих метаболического синдрома, 10,7% три и более компонента МС [30,93].

В апреле 2005 г. в Берлине на I Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому, особое внимание было посвящено эпидемиологии метаболического синдрома. Согласно данным, представленных докладчиками этого конгресса, в Китае, где традиционно сердечно-сосудистые заболевания распространены меньше, метаболический синдром имеют 10% взрослого населения. В США, Австралии и европейских странах метаболический синдром выявляется у 15-25% взрослых и прослеживается четкая связь с возрастом, образом жизни и с выраженностью ожирения. В странах Средиземноморья зарегистрирован высокий темп развития метаболического синдрома (27%) среди лиц в возрасте 20-50 лет. В Польше, где демографическая ситуация по сердечно-сосудистым заболеваниям сопоставима с нашей страной, метаболический синдром имеют 30% населения. Рекордное число больных было зарегистрировано среди городского населения Индии - 40%. Суммируя результаты национальных исследований, известный австралийский ученый P.Zimmet назвал метаболический синдром "пандемией XXI века". На сегодняшний день число больных с метаболическим синдромом в 2 раза больше, чем число больных сахарным диабетом, и в ближайшие 20 лет ожидается его увеличение на 50%. Этот факт является серьезным аргументом для разработки единой стратегии по профилактике сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений [76].

К сожалению, внедрение метаболического синдрома в ежедневную практику врачей имеет ряд препятствий. На сегодняшний день метаболический синдром не признан законодательными органами здравоохранения как отдельная нозологическая форма. Вследствие чего на территории РФ не проведены масштабные эпидемиологические и клинические исследования по выявлению и коррекции метаболического синдрома [77].

Фармакоэпидемиологическая характеристика лекарственной терапии, используемой в лечении метаболического синдрома

Методом опроса пациентов и анализа медицинской документации изучена частота назначения и применения лекарственных препаратов, необходимых для коррекции компонентов метаболического синдрома, а также оценена адекватность их дозировки. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что за развитие метаболического синдрома ответственны 3 равноценных компонента: глюкозо-инсулиновая ассоциация, липидный компонент, гипертензвный компонент [145]. Важным условием терапии, является достижение целевых уровней глюкозы показателей липидтранспортной системы и артериального давления, что снижает степень риска развития осложнений, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и повышает продолжительность жизни больных МС [147], в связи с этим лекарственные средства (ЛС), используемые для коррекции метаболического синдрома были разделены на группы: - ЛС для лечения сахарного диабета 2 типа; - ЛС для снижения уровня артериального давления; -ЛС для коррекции дислипидемии; Вследствие того, что МС в настоящее время не принят законодательными органами здравоохранения как самостоятельная нозологическая единица, частота назначения и адекватность дозировки ЛС применяемых для его лечения, оценивалась в соответствии со стандартами лечения основных его компонентов (табл. 3.1). Таким образом, лечение АГ оценивалось согласно действующему приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.10.2004г. №254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией». Лечение СД 2 типа - в соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1.12.2005г №722 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом и диабетической нефропатией», а также согласно Федеральному Руководству по лечению пациентов с сахарным диабетом (2004г).

Согласно полученным результатам, в ряде случаев не достигаются оптимальные рекомендованные суточные дозы для некоторых антигипертензив-ных (например, для каптоприла - 84,4мг) и гиполипидемических препаратов (симвастатин - 14,8 мг) даже в результате коррекции терапии проведенной в стационаре (табл. 3.1).

Установлено, что пациентам с метаболическим синдромом назначались селективные Э - блокаторы, но в более низких дозах, чем это рекомендовано стандартами лечения больным с артериальной гипертонией. Данный факт вполне обоснован, т.к. указанные стандарты не учитывают наличие метаболических изменений у пациентов. Как известно, селективность Р -блокаторов носит дозозависимый характер и исчезает при назначении больших доз р1 - селективных Р - блокаторов [141], вследствие чего у больных с метаболическим синдромом следует отдавать предпочтение кардиоселективным р - блокаторам и избегать назначения высоких доз препаратов этой группы [147].

Гидрохлортиазид в 100% случаев назначался в дозе 12,5 мг в сутки, что ниже чем существующие рекомендации, однако доказано, что эта доза является нейтральной для пациентов с метаболическим синдромом. Неблагоприятное влияние мочегонных препаратов на углеводный, лшшдный и пуриновый обмены проявляется при назначении их в относительно больших дозировках, эквивалентных 25-50 мг гидрохлортиазида [137]. Назначенные дозы некоторых гипогликемических ЛС, были ниже рекомендованных средних суточных (например, глюкобай - 150,9 мг, репаглинид - 6,7 мг, глимепирид - 3,1 мг), однако при приеме этих препаратов необходимо учитывать, что подбор доз осуществляется исходя из показателей гликемии пациентов, начиная с минимальных доз и постепенного повышения до рекомендованных высших суточных. При назначении сахароснижающих ЛС ни в одном случае не было отмечено дозировок выходящих за пределы установленных высших суточных доз (гликлазид -120 мг, гликвидон - 180 мг, глимеперид - 8 мг, метформин -2000 мг, глибенкламид — 15 мг, глибенкламид - микронизированный - 14 мг, глюкобай - 600 мг, репаглинид - 16 мг, пиоглитазон - 45 мг, глибомет - 5 таб. / сут.).

В составе группы А (200 человек) были выделены подгруппы пациентов по степени компенсации сахарного диабета 2 типа, определенной по уровню гликозилированного гемоглобина, далее I группа (компенсация), П группа (субкомпенсация), Ш группа (декомпенсация). Первоначально были проанализированы предпочтения в применении ЛС в зависимости от степени компенсации на момент поступления на стационарное лечение (то есть прием лекарственных средств на амбулаторном этапе), затем оценены назначения и коррекция терапии лечащими врачами в стационаре, через 3 месяца изучено соблюдение пациентами рекомендаций данных в стационаре по приему лекарственных средств.

Оценка эффективности гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом

Все пациенты, участвовавшие в сравнительном рандомизированном исследовании, успешно пришли к его завершению. В I группе (стандартная терапия + аторвастатин) целевые уровни ОХ, ХС ЛПНП и ТГ (рекомендации группы экспертов NCEP АТР Ш) после 5 месячного периода терапии достигнуты у 4 (20%), 5 (25%) и 11(55%) пациентов соответственно. В П группе (стандартная антигипертензивная и гипогликемическая терапия) целевых значений ОХ достигли 2 (10%) и значений ХС ЛПНП 3 (15%) пациента, рекомендуемых значений уровня триглицеридов не отмечено ни у одного пациента. По окончании исследования уровень CPBhs (1,1-1,9), соответствующий низкому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний отмечен у 11 (55%) человек в I группе и у 2 (10%) человек в П группе. Оптимальный уровень гликозилированного гемоглобина (НВ А1С 7,5) определен 7 (35%) пациентов первой группы, 3 (15%) пациентов второй группы.

С целью оценки динамики уровня общего холестерина у пациентов обеих групп выполнялось измерение уровня общего холестерина с помощью анализатора «Accutrend GC» (Roche) через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца от начала наблюдения (табл.4.2).

Назначение аторвастатина оказывало положительное влияние на показатели липидного обмена, о чем можно судить по снижению уровня общего холестерина уже через 2 недели после начала приема препарата . Дальнейший прием 10 мг аторвастатина пациентами основной группы существенно усиливал достигнутый терапетический эффект, с максимальным достижением его к 5 месяцу лечения.

В рамках исследования было обнаружено благоприятное воздействие начальной дозы аторвастатина на показатели углеводного обмена, о чем свидетельствует снижение доли гликозилированного гемоглобина (рис.4.2). В результате фармакотерапии аторвастатином произошло снижение гликозилированного гемоглобина на 1,1% (р 0,05), в группе пациентов не получавших аторвастатин отмечено снижение данного показателя на 0,2% (р 0,05). Этот факт имеет очень существенное значение для пациентов с метаболическим синдромом, т.к. по эпидемиологическому анализу данных исследования UKPDS снижение НВ А1С на 1% сопровождается снижением риска сердечно-сосудистой патологии на 25%, а риска микрососудистых осложнений на 35% [277]. Снижение гликированного гемоглобина можно объяснить исходя из положения о возможной роли гипертриглицеридемии в развитии инсулинорезистентности и таким образом, можно предполагать, что снижение концентрации триглицеридов в крови на фоне приема аторвастатина сопровождалось снижением инсулинорезистентности и/или улучшением чувствительности к инсулину, что в свою очередь приводило к улучшению показа телей углеводного обмена. Об этом факте свидетельствовало снижение пикированного гемоглобина соответственно, поэтому можно судить и о снижении уровня глюкозы т.к. гликозилирование гемоглобина является необратимым процессом, и его степень прямо пропорциональна концентрации глюкозы, с которой он контактировал на протяжении последних 120 дней. 0,094 0,092- 0,09- / / 0,088- 0,086- 0,084- 0,082- 0,08- ия 0,0784 0,078- 0,074- до печения пече ш основная группа 9.23% S. 12% D контрольная группа а. 92% 8,69% Рисунок 4.2 Снижение доли гликозилированного гемоглобина в основной и контрольной группах

Особенностью действия статинов является не только липидонормали-зующий эффект за счет конкурентного ингибирования активности ГМГ-КоА-редуктазы, но и снижение уровня СРВ, что означает устранение выраженности асептического воспаления в стенке сосуда и тем самым замедление про-грессирование атеросклероза, а ведь именно хроническое асептическое вялотекущее воспаление в интиме сосудов является основой современной теории развития атеросклероза. В проведенном исследовании аторвастатин уже в стартовой дозе 10 мг в сутки обеспечил значимый противовоспалительный эффект, что проявилось в снижении значений CPEhs у пациентов основной группы (3,78 мг/л до лечения и 2,36 мг/л после, р 0,05). У пациентов кон трольной группы отсутствовало статистически значимое снижение CPEhs (3,71 мг/л до наблюдения и 3,43 мг/л после, р 0,05).

Для определения индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть) на ближайшие 10 лет на основании результатов больших долгосрочных исследований, проведенных в странах Европы разработана шкала SCORE. По этой шкале низкому риску соответствует величина 4%, умеренному риску - 4-5%, высокому - 5-8% и очень высокому риску - 8%. Оценка риска производится с учетом пола, возраста, статуса курения, наличия ИБС, наследственной отягощенности, систолического АД и общего холестерина [108].

По данным ЭХОКС у пациентов основной группы до начала лечения по сравнению с пациентами контрольной группы достоверно (р 0,05) был увеличен показатель конечного диастолического объема (КДО) на 11,1%, показатель конечного диастолического размера (КДР) на 4,9%, а также ударный объем (УО) на 11,1%. Изменения других показателей (фракция выброса, размеры левого предсердия, конечный систолический объем, конечный систолический размер, размеры аорты, межжелудочковой перегородки, и задней стенки левого желудочка) не имели исходно статистически значимых различий при сравнении в группах. По окончании исследования ни в одной из групп не было выявлено значимой динамики в эхокардиографических показателях .

Клинико-экономическое исследование лечения метаболического синдрома

Расходы на лекарственные препараты являются одной из самых существенных статей расходов на здравоохранение [22,127]. Медикаментозное обеспечение выходит на ведущее место в составе бюджетов здравоохранения всех уровней - от медицинского учреждения до бюджета Министерства здравоохранения и Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Использование дешевых, но малоэффективных лекарственных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет с рынка более эффективные и существенно более дорогие лекарства [21].

Первоначально был проведен ABC и VEN-анализ препаратов, назначенных пациентам с МС в стационаре (данные получены при анализе историй болезни за 1 год). Метод ABC-анализа позволяет оценить суммы, затрачиваемые на приобретение ЛС (см. 2 главу), а в сочетании с VEN-анализом - проанализировать рациональность расходов. Вопросы медикаментозной коррекции метаболического синдрома до конца не изучены, и нет единой схемы его лекарственной терапии [76]. Поэтому VEN-анализ проведен с использованием Федерального Руководства по лечению пациентов с сахарным диабетом, разработанному ГЭНЦ РАМН, Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, разработанных Комитетом экспертов ВНОК и Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, разработанных группой экспертов секции атеросклероза ВНОК.

Группа С 101741,86 5,1% По данным ABC - анализа (табл.5.1) наиболее затратными препаратами из гипогликемических лекарственных средств оказались гликлазид (диабетон MB), 17,3% от общих затрат на ЛС, а также метформин и его дженерики 6,1% затрат; из антигипертензивных ЛС наибольшее количество денежных средств (8,4%) израсходовано на фозиноприл, эналаприл и его дженериче-ские формы (7,4%). Значительное количество расходов пришлось на долю гиполипидемических лекарственных препаратов: аторвастатин и дженерики (13,6%), симвастатин и дженерики (4,8%). В группу А, кроме жизненно важных для лечения МС препаратов, были отнесены такие ЛС, как препараты а -липоевой кислоты (берлитион, тиоктацид, эспа-липон), на их приобретение было затрачено 5,7% от общей суммы расходов. Между тем такие ЛС, как ацетилсалициловая кислота (28255,5 руб., 0,89%), периндоприл (42356,7 руб., 1,3%), квинаприл (36077,4 руб., 1,1%), альбарел (29916 руб., 0,94%) были отнесены в группу В, а лизиноприл (3044,6 руб., 0,15%), капотен (2482,2 руб., 0,12%), гипотиазид (2160 руб. 0,11%) - в группу С.

Ряд ЛС из-за высокой стоимости могут занимать доминирующее положение среди всех препаратов группы А, однако будучи назначенными у незначительного количества больных [1]. Для получения представления о рациональности использования лекарственных средств в рамках работы был проведен частотный анализ (табл.5.2).

Согласно полученным данным, наиболее часто используемым препаратом, из антигипертензивных средств явился энап, который назначался у 93 (46,5%) пациентов, индапамид у 48 (24%) пациентов, конкор 44 (22%) пациентов. Из гипогликемических лекарственных средств по назначению лидирующие позиции распределились следующим образом: диабетон MB - 79 (39,5%) пациентов, манинил (5мг) - 69 (34,5%), глюкофаж - 44 (22%) пациентов. Одной из проблем является недостаточное назначение ЛС патогенетически воздействующих на заболевание. Недостаточный процент назначений характерен для назначения аспирина - 48 человек (24%) и его различных лекарственных форм: тромбо-асс - 25 (12,5%), кардиомагнил 12 (6%), аспирин-кардио - 5 (2,5%) пациентов. По-прежнему низкой остается частота назначения гиполипидемических ЛС (аторис 19% назначений, зокор - 7%, вазилип -2,5%, липримар - 2%), хотя по уровню затрат эти ЛС являются одними из самых дорогостоящих по группе А. Обращает на себя внимание, что с достаточно высокой частотой пациентам назначаются препараты из группы N (nonessential) например, эссенциале - 60 (30%) пациентов, вит.гр В1 и В6 -37 (18,5%), пирацетам - 35 (17,5%), актовегин - 33 (16,5%), кавинтон - 30 (15%), рибоксин - 29 (14,5%). Также следует отметить, что ни одному пациенту не были рекомендованы препараты блокаторы рецепторов ангиотензина 2, а ведь, как известно, все больше данных появляется об активации PPARg-рецепторов на фоне применения телмисартана и, в меньшей степени, ирбесартана, что способствует снижению ИР и массы тела наряду с основным антигипертензивным эффектом препаратов этого класса [ПО].

При частотном анализе назначенных антигигипертензивных лекарственных препаратов выявлено, что пациентам с метаболическим синдромом при I степени АГ достоверно чаще применялась монотерапия препаратами из групп селективных р - адреноблокаторов и метаболически нейтральных диуретиков. При П степени АГ пациенты наиболее часто получали комбинированную терапию (табл.5.3).

Анализ частоты назначений ЛС для снижения уровня АД позволил определить, что более высокая степень АГ требует не только более частого применения комбинированной терапии, но и больших ССД препаратов, что обусловливает наибольшую долю расходов для достижения целевых цифр АД.

В группе А был проведен клинико-экономический анализ антигипертен зивной и сахароснижающеи терапии за 3 месячный период. Для определения экономической целесообразности применения препаратов был рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» - CER (cost-effectiveness ratio). Расчет производился с использованием различных критериев эффективности: экономическая полезность препаратов для лечения АГ оценивалась по проценту снижения уровня САД, как наиболее показательному признаку. В качестве целевого был принят уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. (В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВНОК при лечении АГ у пациентов с СД). При определении экономической целесообразности гипогликемичеких препаратов в качестве критерия эффективности был принят процент снижения уровня постпрандиальной гликемии.

В группе Б проведена оценка экономической эффективности гиполипиде-мической терапии с использованием аторвастатина (Аторис, KRKA). За критерии эффективности принимались: 1) процент снижения уровней ОХ, ТГ, ХС ЛПНП, КА 2) динамика показателя 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE. CER=DC/Ef, где CER -соотношение «затраты-эффективность», DC - прямые затраты на ЛС, Ef -эффективность лечения.

Похожие диссертации на Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс]

Клинико-фармакологические возможности увеличения эффективности и безопасности интенсивной фармакотерапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больныхШанин Павел Вячеславович

Оптимизация фармакотерапии больных псориазом, ассоциированным с эндогенным токсикозом (клинико-биохимическое и иммунологическое исследование)Глыбочко Галина Хамитовна

Оптимизация фармакотерапии астеническог синдрома у больных соматической патологиейБутрина, Лада Викторовна

Оптимизация фармакотерапии астенического синдрома у больных с соматической патологиейБутрина Лада Викторовна

Фармакотерапия непсихотических психических расстройств у больных с постдискэктомическим синдромомМарков Михаил Сергеевич

Сравнительная эффективность ТЭС-терапии и фармакотерапии при нарушениях углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромомЕремина Оксана Валериевна

Особенности болевого синдрома и состояние регуляторных систем организма у больных с невралгией тройничного нерва на фоне комплексной фармакотерапииТишков Денис Сергеевич

Клинико-фармакологическая оценка эффективности лечения постменопаузального остеопороза с болевым синдромомЗубова Олия Мугтасимовна

Клинико-фармакологическая оценка использования золендроната и альфакальцидола в комбинации с полихимиотерапией у больных множественной миеломой с остеопеническим синдромомРута Артем Викторович

Исследование возможности фармакологической коррекции офтальмологическим гелем с ксимедоном течения воспалительно-деструктивного процесса (клинико-экспериментальное исследование)Кольчик Ольга Владимировна