Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Материалы и методы 60
Глава 3. Характеристика состояния системы комплемента в рамках системной воспалительной реакции 98
Глава 4. Изучение фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора в условиях экспериментального сепсиса 104
Глава 5. Изучение безопасности С1-эстеразного ингибитора при введении лабораторным животным 115
Глава 6. Фармакокинетический анализ С1 -эстеразного ингибитора 129
Глава 7. Фармакодинамический анализ 143
Глава 8. Изучение клинической эффективности применения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в составе комплексной терапии 157
Глава 9. Оценка безопасности препарата С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении 170
Глава 10. Обсуждение результатов собственных исследований 176
Выводы и практические рекомендации 192
Выводы: 192
Практические рекомендации: 194
Литературные источники 197
- Обзор литературы
- Характеристика состояния системы комплемента в рамках системной воспалительной реакции
- Фармакодинамический анализ
- Оценка безопасности препарата С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении
Введение к работе
Актуальность работы.
Сохраняющиеся на протяжении последних десятилетий крайне высокие показатели летальности (20-80%) [Vincent et al., 2006; Angus et al., 2001; Alberti et al., 2003] определяют синдром системного воспалительного ответа и сепсис как одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и обуславливают поиск новых подходов к фармакотерапии.
В патогенезе сепсиса важную роль играют разнообразные нарушения в иммунной системе пациента, возникающие вследствие воздействия инфекционного агента и проявляющиеся развитием системной воспалительной реакции, характеризующейся активацией системы комплемента, повышенным синтезом цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты и других вазоактивных веществ, дисрегуляцией свертывающей-противосвертывающей систем, приводящие к дисфункции сердечно-сосудистой системы, формированию различных вариантов метаболических нарушений.
Чрезвычайная сложность патогенеза сепсиса, с одной стороны, создает существенные сложности в поиске подходов к терапии [Lin et al., 2004] и является причиной отрицательных результатов в клинических испытаниях [Russell et al., 2007], а с другой стороны – стимулирует поиск новых терапевтических мишеней. Детальное изучение патогенеза системной воспалительной реакции способствовало созданию лекарственных препаратов, направленных на блокирование тех или иных звеньев системного воспаления.
Экспериментальные и клинические данные позволяют говорить о высоком терапевтическом потенциале препаратов, нацеленных на блокирование чрезмерной активации системы комплемента. В этой связи дальнейшего детального изучения требует эффективность применения данного класса препаратов при сепсисе и септическом шоке.
С1-эстеразный ингибитор является белком острой фазы воспаления, принадлежит к суперсемейству сериновых протеаз и является единственным из известных ингибиторов классического, альтернативного и маннозно-лектинового путей активации комплемента, а также инактиватором факторов свертывания XII, XIa и калликреина, антагонистом брадикинина.
При тяжелом сепсисе и септическим шоке отмечается абсолютная и функциональная недостаточность С1-эстеразного ингибитора, вследствие его повышенного расщепления и потребления как в системном кровотоке, так и в очаге воспаления. В связи с этим назначение высоких доз экзогенного С1-эстеразного ингибитора предполагает локальный и системный противовоспалительный эффект, а также стабилизацию гемодинамики в связи уменьшением проницаемости капилляров.
Учитывая перспективы применения нового отечественного препарата С1-эстеразного ингибитора, полученного оригинальным способом, в клинической практике, требуется проведение полного спектра доклинического и клинического изучения безопасности и эффективности препарата у больных сепсисом. С1-ингибитор относится к иммунобиологическим препаратам, что определяет существенные отличия в фармакокинетике и фармакодинамике по сравнению с традиционными химически синтезированными ЛС и требует выработки новых комплексных подходов в изучении свойств данного препарата. Оценка фармакологической активности препарата требует разработки экспериментальной модели для оценки антикомплементарной активности. Изучение клинической эффективности и безопасности препарата у больных сепсисом определяет необходимость проведения проспективного рандомизированного сравнительного исследования у пациентов с сепсисом.
Цель исследования: На основании экспериментальных и клинических исследований провести комплексное фармакологическое и клиническое изучение, выработать оптимальный режим дозирования оригинального отечественного иммунобиологического препарата С1-эстеразного ингибитора при системной воспалительной реакции.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать состояние системы комплемента в условиях системной воспалительной реакции на основании показателей активности эндогенного С1-ингибитора, концентрации С3 и С4 компонентов комплемента и исследовать взаимосвязь этих показателей с активностью системного воспаления.
-
Оценить фармакологическую активность С1-эстеразного ингибитора в условиях экспериментального сепсиса.
-
Провести оценку общетоксического действия С1-эстеразного ингибитора: острой токсичности, подострой токсичности, хронической токсичности, местнораздражающего действия. Провести оценку аллергизирующего и иммунотоксического действия.
-
Изучить характер фармакокинетической кривой С1-ингибитора после однократного и многократного введения препарата и определить основные фармакокинетические параметры С1-этеразного ингибитора у больных сепсисом: Сmax, Tmax, AUC0-t, Сl, T1/2, kel.
-
Оценить безопасность и переносимость препарата С1-эстеразного ингибитор у больных сепсисом и септическим шоком при многоразовом внутривенном введении в составе комплексной терапии.
-
Оценить влияние С1-эстеразного ингибитора на основные биохимические маркеры сепсиса (уровень С-реактивного белка, ИЛ-6, прокальциотонин), охарактеризовать динамику комплемент–зависимого воспаления (концентрация С4, С3, концентрация и активность С1-эстеразного ингибитора) и клиническое состояние больных (по шкалам SAPSII, APACHE II). Охарактеризовать динамику тяжести состояния при сепсисе на фоне введения С1-ингибитора. Оценить влияние С1-эстеразного ингибитора на исходы сепсиса и септического шока.
-
Определить рациональный режим дозирования С1-ингибитора у больных сепсисом.
Научная новизна работы. Работа является комплексным научным исследованием, посвященным экспериментальному и клиническому изучению фармакологических свойств нового отечественного иммунобиологического препарата С1-эстеразного ингибитора (Бицизар производства ООО «БиоГениус», Москва, Российская Федерация), назначаемого в суперфизиологических концентрациях пациентам с сепсисом в составе комплексной терапии. Впервые было проведено комплексное доклиническое (экспериментальное) и клиническое изучение безопасности и эффективности С1-эстеразного ингибитора. Предложена модель экспериментального сепсиса для оценки эффективности и переносимости С1-эстеазного ингибитора у животных. Впервые была проведена комплексная оценка состояния системы комплемента у больных сепсисом, в том числе на фоне введения С1-эстеразного ингибитора. Впервые была изучена взаимосвязь основных фармакокинетических параметров с тяжестью системного воспаления у больных сепсисом.
Впервые проведен фармакокинетический-фармакодинамический анализ С1-эстеразного ингибитора. Впервые в нашей стране, на основании клинического исследования, доказана безопасность и эффективность применения С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в составе комплексной терапии. В ходе работы выявлены основные нежелательные лекарственные реакции, связанные с внутривенным введением С1-эстеразного ингибитора.
В ходе работы на примере С1-эстеразного ингибитора были идентифицированы проблемы, связанные с изучением фармакокинетики и фармакодинамики иммунобиологических препаратов.
Предложены новые подходы к анализу фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора: выделение стадии активного воспаления, когда фармакокинетические параметры обусловлены выраженностью воспалительного процесса, и стадии реконвалесценции, когда анализ кривой проводится с помощью стандартного внемодельного подхода. Впервые выявлены предикторы иммунологического ответа на введение С1-эстеразного ингибитора. Предложен рациональный режим дозирования препарата у больных сепсисом. По результатам проведенных исследований были разработаны проекты нормативных документов для регистрационного досье нового отечественного препарата Бицизар (С1-эстеразный ингибитор).
Практическая значимость.
Материалы исследования позволяют научно обосновать применение высоких доз экзогенного С1-эстеразного ингибитора с целью восполнения дефицита данного белка при сепсисе. Данные, полученные в ходе работы, свидетельствуют об уменьшении выраженности системного воспаления у больных сепсисом при введении С1-эстеразного ингибитора.
Обосновано выделение двух периодов для анализа фармакокинетической кривой: 1- период активного воспаления; 2-период реконвалесценции.
Обосновано использование С3 и С4 компонентов системы комплемента и исходной активности С1-эстеразного ингибитора у больных сепсисом в качестве маркеров функционального дефицита С1-эстеразного ингибитора. В результате данной работы выявлено, что исходная концентрация прокальцитонина позволяет оценить величину площади под фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора и степень прироста активности С1-эстеразного ингибитора после первого введения 6000МЕ, а уровень тяжести состояния, оцененный по шкале SAPS ІІ, может служить предиктором величины площади под фармакокинетической кривой С1-эстеразного ингибитора после введения препарата. Результаты проведенного исследования позволяют выделить группу больных с функциональным дефицитом С1-эстеразного ингибитора и выраженной системной воспалительной реакцией, для которых предложен и обоснован рациональный режим дозирования С1-эстеразного ингибитора – 6000- 6000 МЕ с интервалом в 24 часа.
Результаты исследования позволяют предполагать возможность положительного влияния С1-эстеразного ингибитора на исходы сепсиса.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в деятельность фармацевтической компании ООО «БиоГениус» (141984, г.Дубна, ул.Промышленная, д.10, стр.2) в виде рекомендаций по проведению фармакологического и клинического изучения, а также проведения фармакокинетических исследований иммунобиологических препаратов. Выработанная методика комплексного анализа используется при подборе схем дозирования препарата. Результаты исследования применялись при разработке отдельных разделов проекта фармакопейной статьи предприятия на Бицизар 500МЕ (С1-эстеразный ингибитор) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Результаты исследования легли в основу проекта инструкции по медицинскому применению препарата Бицизар 500МЕ (С1-эстеразный ингибитор) лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения работы излагаются при чтении лекций и проведении практических занятий, семинаров и элективных курсов со студентами.
Положения, выносимые на защиту.
-
В условиях системной воспалительной реакции имеет место функциональный дефицит С1-эстеразного ингибитора. Введение экзогенного С1-ингибитора повышает активность С1-ингибитора у больных сепсисом.
-
Данные изучения фармакологической активности С1-эстеразного ингибитора. С1-эстеразный ингибитор приводит к достоверному по сравнению с контролем повышению выживаемости животных в условиях модели экспериментального сепсиса, способствует стабилизации клинико-лабораторных параметров, отражающих степень активации системной воспалительной реакции при введении летальной дозы ЛПС.
-
Данные изучения общетоксического действия С1-эстеразного ингибитора. После однократного внутрибрюшинного введения мышам не вызывает признаков интоксикации и гибели животных, в связи с чем не удалось установить показателей ЛД50 и других параметров токсичности препарата. Исследование токсичности С1-эстеразного ингибитора в условиях субхронического эксперимента на кроликах свидетельствуют о том, что лекарственная форма С1-эстеразного ингибитора хорошо переносится животными и не влияет на гематологические показатели, а также на функциональное состояние основных органов и систем организма подопытных животных.
-
Критерии оценки аллергизирующего и иммунотропного действия С1-эстеразного ингибитора. Оценка влияния препарата на клеточность подколенного лимфоузла у мышей свидетельствует об отсутствии аллергизирующих свойств. С1-эстеразный ингибитор не влияет на клеточный иммунитет в реакции гиперчувствительности замедленного типа у мышей.
-
Системная воспалительная реакция, развивающаяся в рамках сепсиса, оказывает влияние на фармакокинетические параметры С1-эстеразного ингибитора: определяет %, величину площади под фармакокинетической кривой, обуславливает длительный период полувыведения. Фармакокинетическая кривая С1-эстеразного ингибитора на терминальном участке кривой может быть адекватно описана с помощью модельно- независимого метода статистических моментов.
-
У больных сепсисом на фоне введения С1-эстеразного ингибитора отмечается рост концентрации С3, С4 компонентов системы комплемента, а также уменьшение выраженности системного воспалительного ответа.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты исследования были доложены на научно-практической конференции: клиническая фармакология в России: достижения и перспективы (Москва, 2004), Российском научном форуме «Скорая помощь 2004», 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007г), 10 Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2008г). Основные положения диссертации в виде постерных докладов были представлены на 14 European Respiratory Society Annual Congress (Глазго, 2004), 15 European Respiratory Society Annual Congress (Копенгаген, 2005), 16 European Respiratory Society Annual Congress (Мюнхен, 2006), 28 International Congress on Intensive Care and Emergency Medicine (Брюссель, 2008), 21European Society of Intensive Care Medicine (Лиссабон, 2008), 29 International Congress on Intensive Care and Emergency Medicine (Брюссель, 2009), 5 Московском международном конгрессе Биотехнология: состояние и перспективы развития (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ. В том числе 12 статей в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов….» ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 публикация в коллективных монографиях и руководствах.
Объем и структура работы
Обзор литературы
На протяжении последних десятилетий терапия сепсиса представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины. Сепсис занимает первое место в структуре смертности в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля [Brun-Buisson et al., 2003 1 ]. Заболеваемость сепсисом составляет в США приблизительно 750,000 человек в год (3 случая на 1000 человек) [Angus et al., 20012]. За два последних десятилетия заболеваемость сепсисом возросла с 83 случаев на 100000 населения в 1979 году до 240 случаев на 100000 человек в 2005 году, показывая ежегодный прирост в 6% [3]. В течение этого же периода времени средний возраст пациентов с сепсисом возрос с 57 лет до 61 года. Несмотря на мировую тенденцию к снижению общего уровня летальности, летальность по причине сепсиса продолжает неуклонно возрастать достигая 44 случаев на 100000 населения. В то время как летальность от сепсиса без органной дисфункции сохраняется на уровне 15%, летальность среди пациентов, страдающих сепсисом, сопровождающимся дисфункцией 3 и более органов и систем достигает 70%, развитие септического шока приводит к развитию летального исхода в 45-60% случаев. По данным исследования EPISEPSIS, проводившегося во Франции в 2001 году, заболеваемость сепсисом составила 60,000 человек, 30-дневный уровень летальности составил - 35%, а двухмесячный - 41, 9% [Brun-Buisson et al., 20044]. Несмотря на появление большого количества новых высокоэффективных антибиотиков, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и на сегодня составляет около 40%, достигая 80-90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке [Quartin et al., 19975; Brun-Buisson et al., 1995; Pittet et al., 1995; Alberti et al., 2003 6], достигая 80-90% при синдроме полиорганной дисфункции и септическом шоке [Ashare et al., 2005 7]. К факторам, влияющим на летальность при сепсисе, относятся тяжесть самого сепсиса, выраженность органной недостаточности, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. По данным исследования SOAP, опубликованным в 2006 г., уровень летальности при септическом шоке составляет от 20% до 60%. В США уровень смертности при сепсисе сопоставим с таковым при остром инфаркте миокарда [Vincent et al., 2006 ]. Прежде всего, это связывают с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением мультирезистентных госпитальных штаммов, а также с появлением контингента более тяжелых больных, сформировавшегося в результате значительного прогресса в лечении ранее некурабельных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические подходы в гематологии и онкологии, лечении ВИЧ-инфекции).
Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992). Согласно ACCP/SCCM, сепсис определяется как системный ответ организма на инфекцию, характеризующийся четко установленной инфекционной причиной заболевания и двумя или более признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО — это патологическое состояние, обусловленное как инфекционными, так и неинфекционными причинами и характеризующееся наличием двух или более признаков: 1) температура 38С или 36С; 2) ЧСС 90/мин; 3) ЧД 20/мин, РаС02 32 мм рт. ст.; лейкоциты 12000 или 4000 в мл и/или палочко-ядерные 10%. Тяжелым считается сепсис с органными нарушениями, гипоперфузией и/или гипотензией. Септический шок определяется как вызванная сепсисом артериальная гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию растворов; может сочетаться с нарушением перфузии, которое проявляется в виде лактат-ацидоза, олигурии, острого нарушения сознания, но не ограничивается только этими признаками.
Многообразие инфекционных заболеваний разнородных по этиологической структуре, подходам к терапии и уровню летальности во многом определяется свойствами возбудителя, локализацией «первичного очага» поражения и состоянием макроорганизма. Однако для ряда патологий, при которых наблюдается трансформация локального воспаления в генерализованное, характерно формирование общих закономерностей в патогенезе, проявляющихся как клеточной дисфункцией, так и глобальными нарушениями на уровне органов и систем организма. В соответствии с современными представлениями верифицированный инфекционный процесс любой локализации, вызывающий развитие синдрома системного воспалительного ответа следует рассматривать как сепсис [Bone 19919]. При генерализации процесса с развитием тяжелого сепсиса и полиорганных нарушений инфекционный триггер заболевания, также как и изначальная очаг поражения приобретают второстепенную роль. В тоже время ведущее место в цепи патофизиологический событий занимают индуцированные возбудителем эндогенные реакции, реализующие воспалительные механизмы, генетически детерминированные особенности которых в последнее десятилетие являются предметом всестороннего изучения. Многочисленные изменения, возникающие как следствие системного воспаления, характеризуются дисрегуляцией иммунного ответа и коагуляционного каскада, формированием различных вариантов метаболических и ишемическо-реперфузионных нарушений, в том числе предопределяющих несоответствие в доставке и потреблении кислорода. [Bone RC10] Сложность в определении фармакологических подходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке заключается в комплексности данного синдрома, усложняющего выбор адекватной тактики лечения. В тоже время стойкие на протяжении последних десятилетий высокие значения летальности, достигающие 50%, создали предпосылки для детального исследования патофизиологии системного воспаления с целью поиска новых перспектив для фармакотерапии сепсиса.
Молекулярные аспекты системного воспалительного ответа при инфекционном воспалении
Воспалительная реакция, возникающая в ответ на проникновение инфекционного агента, направлена на локализацию патологического процесса, предохранение от дальнейшего расширения очага поражения, уничтожение и элиминацию микроорганизма. Контроль над эффективностью защитных барьеров, клеточной и гуморальной реакцией, уровнем биологически-активных веществ, ответственных за протективные механизмы при воспалении, осуществляется на субклеточном уровне и заключается в реализации врожденных генетически детерминированных программ. В окружающей среде существует многообразие элементов, которые потенциально способны индуцировать системное воспаление. Среди триггеров сепсиса рассматривают составные элементы бактериальной стенки (эндотоксин), экзотоксины, изменения физиологических параметров (артериальное давление, Ра02, ОЦК), такие эндогенные медиаторы, как факторы роста, интерлейкины, продукты свободно радикальных реакций и т.д. Баланс между защитными и деструктивными процессами, вызываемыми воспалением, зависит как от вирулентных свойств микроба, так и, во многом, от особенностей организма-хозяина. В тоже время неконтролируемое воспаление при сепсисе, в основе патогенеза сепсиса лежат генетически регулируемые механизмы аутоагрессии, способствует нарушению такого равновесия.
Проникновение возбудителя в организм и контакт со специфическим рецептором приводит к активации покоящихся клеток, в первую очередь, врожденного звена иммунитета. В процессе передачи сигнала с рецепторов иммунных клеток происходит синтез каскада внутриклеточных ферментов, индуцирующих синтез медиаторов воспаления. Контроль над транскрипцией генов, необходимых для реализации воспалительного ответа, осуществляется факторами транскрипции, связывающимися с особыми участками ДНК в области промоутера и регулирующими образование мРНК, и ферментами из семейства протеинкиназ.
Характеристика состояния системы комплемента в рамках системной воспалительной реакции
Исходная активность С1И у больных сепсисом составила 1,60 МЕ/мл (0,96-2,65 МЕ/мл).
Активность С1И у здоровых добровольцев, составившая 1,21 МЕ/мл (0,49-1,87 МЕ/мл) оказалась достоверно ниже по сравнению со значением данного показателя у больных сепсисом (р=0,001).
При анализе исходных концентраций СЗ и С4 компонентов были выявлены следующие закономерности: исходная концентрация СЗ составила СЗ - 1,1 г/л (0,55-2,14 г/л), С4 - 0,25г/л (0,06-0,40г/л).
Сравнивая уровни СЗ и С4 у больных сепсисом и здоровых добровольцев, достоверной разницы между ними обнаружено не было (р=0,183). Более чем у половины больных сепсисом (рисунок 5), исходная концентрация СЗ была ниже, чем у здоровых добровольцев, у которых этот показатель составил 1,18 г/л (0,98-1,68 г/л). У 20% пациентов с сепсисом исходные показатели СЗ превышали значения здоровых добровольцев.
Аналогичная тенденция прослеживалась и при анализе исходных концентраций С4, представленных на рисунке 6. Статистически значимых различий между здоровыми добровольцами и больными сепсисом обнаружено не было (р=0,511). У ряда больных сепсисом данный показатель находился на нижней границе диапазона значений здоровых добровольцев -0,22 г/л (0,18-0,34 г/л), а у трети пациентов был ниже его. И только у 20% пациентов исходные значения С4 превышали показатели здоровых добровольцев.
Несмотря на то, что исходные значения концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента у больных сепсисом достоверно не отличались от показателей здоровых добровольцев, у 52% больных сепсисом отмечался абсолютный дефицит СЗ и у 37 % больных - С4 компонентов комплемента. Нормальные значения СЗ обнаруживались у 33%, а С4 - у 40% больных сепсисом.
Необходимо отметить, что исходные уровни СЗ и С4 у больных сепсисом были тесно взаимосвязаны, на что указывает сильная положительная корреляция между ними (п=0,739; р 0,01).
В тоже время, уровень исходной активности С1И у больных сепсисом достоверно коррелировал с исходными концентрациями СЗ (г=0,481; р 0,05) и С4 (г=0,483; р 0,05), рис. 7 и 8.
У пациентов с дефицитом СЗ и С4 компонентов комплемента исходные уровни активности С1И были ниже. Поэтому, несмотря на повышение абсолютных значений активности С1И у больных сепсисом по сравнению со здоровыми добровольцами, можно сделать вывод о том, что у пациентов с исходным дефицитом СЗ и С4 компонентов комплемента наблюдался относительный дефицит С1И.
При анализе взаимосвязи между исходной активностью системы комплемента и тяжестью состояния пациентов, обнаружена обратная корреляция между исходной активностью С1И и количеством баллов по шкале SAPS II в первый день исследования (г=-0,561; р 0,01), представленная на рисунке 9, что также может свидетельствовать о наличие относительного дефицита С1И у пациентов в более тяжелом состоянии.
Изучение показателей концентрации СЗ не позволило обнаружить статистически значимой динамики на протяжении всего периода наблюдения. Минимальные значения СЗ у большинства пациентов наблюдались на второй день исследования, тогда как максимальная концентрация была отмечена на 10 день исследования.
Фармакодинамический анализ
На момент включения в исследование уровень активности С1И варьировал у пациентов обеих групп. Исходная активность С1И у больных сепсисом составила 1,60 МЕ/мл (0,96-2,65 МЕ/мл). Анализ, проведенный у пациентов основной группы, в соответствии с разделением пациентов по квартилям в зависимости от значений исходной активности С1И, показал, что уровень прироста активности С1И, напрямую зависит от исходной активности С1И.
Однако, уровень прироста активности (дельта %) имеет обратную зависимость от исходной активности С1И. Колебания активности С1И не были отмечены у пациентов контрольной группы.
При анализе исходных концентраций СЗ и С4 компонентов комплемента статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп выявлено не было. В основной группе исходная концентрация СЗ составила 0,865 г/л(0,43-2,01 г/л ), а С4 - 0,18г/л (0,05-0,52г/л), тогда как в контрольной группе эти показатели наблюдались на уровне: СЗ - 1,1 г/л (0,55-2,14 г/л), С4 - 0,25г/л (0,06-0,40г/л).
Анализ показателей концентрации СЗ в динамике у больных сепсисом основной группы, получавшей С1И, показал, что минимальные значения у большей части больных выявлялись в первый день исследования, тогда как уже на третий день исследования выявлено достоверное повышение концентрации СЗ, составившей 1,02 г/л (0,56-2,31г/л), по сравнению с исходными значениями (р=0,006). Достоверный рост концентрации СЗ сохранялся и в последующие дни: на 5день по сравнению с третьим (р=0,017); на 10 день по сравнению с пятым (р=0,029). Максимальная концентрация СЗ у большинства больных выявлялась на 10 день исследования и составляла 1,39г/л (0,7-2,48 г/л).
Изучение показателей концентрации СЗ у больных из контрольной группы не позволило обнаружить статистически значимой динамики. Минимальные значения СЗ у большинства пациентов, в отличие от основной группы, наблюдались на второй день исследования, тогда как максимальная концентрация, также как и в основной группе была отмечена на 10 день исследования.
Динамика концентраций СЗ у больных сепсисом в основной и контрольной группах представлена на рисунке 15. Сравнение показателей между группами не выявило значимых различий, которые бы позволяли судить о статистической достоверности. Однако, как видно из приведенных данных, у больных контрольной группы прослеживается отчетливая, хотя и статистически недостоверная тенденция к снижению на второй и пятый дни исследования. Рисунок 15. Динамика концентрации СЗ у больных сепсисом.
Как следует из представленных в таблице 50 данных, различия в показателях СтахСЗ, СгаіпСЗ, AUCo-юдней СЗ в основной и контрольной группах не отличались статистической достоверностью.
При анализе динамики нормализованных показателей СЗ, приведенной в таблице 51, достоверных различий между группами также выявлено не было. Таким образом, динамика концентраций СЗ в основной и контрольной группах существенно не различалась.
При сравнении уровней С4 компонента комплемента в основной группе минимальные значения у большинства пациентов наблюдались на первый день исследования. В дальнейшем концентрации С4 возрастали: третий день исследования характеризовался статистически значимым повышением по сравнению с первым 0,19г/л (0,1-0,47 г/л), (р=0,002). Достоверный рост сохранялся и в последующие дни. Максимальная концентрация С4 отмечалась на десятый день исследования и составила 0, 27г/л (0,13-0,54 г/л).
При анализе динамики концентраций С4 компонента комплемента в контрольной группе статистически достоверных различий определено не было. Минимальный уровень С4 наблюдался на второй день исследования. Максимальная концентрация, составившая 0,38г/л (0,1 - 0,52г/л).
Как следует из представленной на рисунке 16 динамики концентраций С4 компонента комплемента, у больных сепсисом из контрольной группы отмечалась отчетливая, хотя и недостоверная тенденция к снижению на третий день исследования. Однако достоверных различий в концентрации С4 между группами не выявлено на протяжении всего периода наблюдения.
В таблице 16 приведены основные фармакодинамические параметры С4 компонентов комплемента. Из приведенных данных следует, что средние показатели между основной и контрольной группами не различались.
Анализ динамики нормализованных концентраций С4, представленных в таблице 53, указал на значимые различия между основной и контрольной группами, наблюдавшиеся на второй (р=0,027) и третий (р=0,041) дни исследования, однако к пятому дню различия между группами исчезли. Полученные данные свидетельствуют о том, что в основной группе рост концентраций С4 относительно исходных значений происходил быстрее по сравнению с контрольной группой.
Отметим также, что такие показатели, как AUC О-ЮДНСЙ СЗ и AUC О-ЮДНСЙ С4, как в основной, так и в контрольной группах были напрямую взаимосвязаны с исходным состоянием системы комплемента, на что указывают положительные корреляции исходной активности С1И с AUC 0-ЮДНСЙ СЗ (г=0,649; р 0,01) и с AUC 0-KW С4 (г=0,525; р 0,01), представленные на рисунках 17 и 18.
Оценка безопасности препарата С1-эстеразного ингибитора при внутривенном введении
В ходе 28-дневного наблюдения было зарегистрировано 20 нежелательных явлений (НЯ) и 19 серьезных нежелательных явлений (СНЯ). Все НЯ и СНЯ, включая 4 летальных исхода, были непосредственно связаны с тяжестью и осложнениями основного заболевания.
Не было зарегистрировано ни одного НЯ или СНЯ, связанного с введением препаратом С1И.
Также не отмечалось развития нежелательных лекарственных реакций, включая аллергии. Нежелательные явления, зарегистрированные в течение исследования приведены в таблице 64.
Серьезные нежелательные явления, зарегистрированные в течение исследования приведены в таблице 65.
Ниже приведено подробное описание отдельных случаев развития СНЯ в данном исследовании.
Пациент№8/3г. Возраст: 24 года, пол: мужской. Описание СНЯ: усиление выраженности острой дыхательной недостаточности у пациента с сепсисом, вызванным двусторонней пневмонией, развившейся на фоне вторичного иммунодефицита. Связь с исследуемым препаратом отсутствует. Дата начала СНЯ: 06.06.2007. Дата разрешения СНЯ; 06.06.2007.
Пациент №13/3г. Возраст: 36 лет, пол: мужской. Описание СНЯ: Увеличение объема поражения легких, появление участка распада в зоне инфильтрации (по данным компьютерной томографии) у пациента с сепсисом, вызванном двустронней пневмонией на фоне вторичного иммунодефицита, обусловленного острым Т-клеточным лейкозом. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 11.10.2007. Дата разрешения СНЯ: нет данных.
Пациент: №11/66. Возраст: 56 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Декомпенсация дыхательной недостаточности при попытке перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Реинтубация у пациента с сепсисом, вызванном двусторонней нозокомиальной пневмонией после протезирования митрального и трикуспидального клапанов в условиях исскусственного кровообращения. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 30.07.2007. Дата разрешения СНЯ: 30.07.2007.
Пациент: №11/66. Возраст: 56 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Расхождение краев послеоперационной раны (после проведения протезирования митрального и трикуспидального клапанов в условиях исскусственного кровообращения). Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 30.07.2007. Дата разрешения СНЯ: 27.08.2007.
Пациент: №15/66. Возраст: 64 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Несостоятельность шва в месте установки абдоминального дренажа. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 14.08.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент: №15/66. Возраст: 64 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Декомпенсация сердечной недостаточности у пациента с врожденным пороком сердца, недостаточностью митрального, относительной недостаточностью трикуспидального клапанов, кардиомегалией, пароксизмальной формой мерцательной аритмии. НК 2А, ФК III. Состояние после операции протезирования митрального, аннулопластики трикуспидального клапанов. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 14.08.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент: №15/66. Описание СНЯ: Нарушение функции ЦНС. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 14.08.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент: №15/66. Описание СНЯ: Олигоанурия, требующая проведения гемодиализа. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 15.08.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент: №15/66. Описание СНЯ: Летальный исход. Смерть наступила на 17 сутки после операции от полиорганной недостаточности, обусловленной исходным состоянием и объемом перенесенной операции. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 16.08.2007. Дата разрешения СНЯ: 16.08.2007.
Пациент№9/3г. Возраст: 27 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Прогрессирование острой дыхательной недостаточности, возможно волемическая перегрузка. Связь с исследуемым препаратом сомнительная. Дата начала СНЯ: 20.07.2007. Дата разрешения СНЯ: 20.07.2007.
Пациент№9/3г. Возраст: 27 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Прогрессирование острой дыхательной недостаточности у пациента с сепсисом, вызванным двухсторонней нозокомиальной пневмонией, гнойно-инфицированной раной в области трахеотомического отверстия. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 29.07.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент№9/3г. Возраст: 27 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Эпизоды артериальной гипотензии. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 29.07.2007. Дата разрешения СНЯ: нет. Пациент№9/3г. Возраст: 27 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Септический шок. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 30.07.2007. Дата разрешения СНЯ: нет.
Пациент№9/3г. Возраст: 27 лет, пол: женский. Описание СНЯ: Летальный исход с пациента с сепсисом, вызванным двухсторонней нозокомиальной пневмонией, гнойно-инфицированной раной в области трахеотомического отверстия на фоне алкогольного, хронического вирусного гепатита (HCV) с исходом в цирроз, состояния после преждевременных родов мертвым плодом (30 недель), тромбоцитопении аутоиммунного генеза. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 30.07.2007. Дата разрешения СНЯ: 30.07.2007.
Пациент: №17/66. Описание СНЯ: Левосторонний пневмоторакс. Выполнено дренирование левой плевральной полости. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 19.10.2007. Дата разрешения СНЯ: 19.10.2007.
Пациент: №17/66. Описание СНЯ: Правосторонний пневмоторакс. Выполнено дренирование правой плевральной полости. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 20.10.2007. Дата разрешения СНЯ: 20.10.2007.
Пациент: №17/66. Описание СНЯ: Желудочно-кишечное кровотечение. Связи с исследуемым препаратом нет. Дата начала СНЯ: 21.10.2007. Дата разрешения СНЯ: 21.10.2007.
Пациент: №22/66. Описание СНЯ: Ятрогенная артериальная гипертензия, политопные нарушения сердечного ритма. Дата разрешения СНЯ: 29.10.2007г.-17 часов 33 минуты. Связи с исследуемым препаратом нет. Данный эпизод, возможно, был связан с нарушением схемы дозирования вазопрессоров.
Пациент: №28/66. Описание СНЯ: декомпенсация дыхательной недостаточности, нарастание энцефалопатии. Дата начала СНЯ: 12.02.2008 и дата окончания СНЯ: 13.02.2008. Связь данного НЯ с приемом исследуемого препарата отсутствует.
