Введение к работе
Актуальность исследования. Развитие зависимости от алкоголя и наркотиков значительно влияет на формирование личности, ее характерологических особенностей (Дмитриева Т.Б., 2005), что проявляется формированием своеобразной психопатологии, выражающейся появлением различных форм и видов астенических состояний и аффективных расстройств (Аведисова А.С, 2005). Выбор психофармакологических препаратов, используемых сегодня для купирования проявлений болезни на различных этапах, достаточно широк. Это диктует необходимость оптимизировать лечебные подходы, применять дифференцированные комплексные программы, направленные на четкое приложение психофармакологической модели к различным группам больных (Шабанов П.Д., 2003).
Следует учитывать, что купирование синдрома отмены алкоголя не является показателем нормализации функций центральной нервной системы (Вос-триков В.В., 2004). В этот период у больных с зависимостью от алкоголя выявляется высокий уровень астенизации, аффективные расстройства (невротиза-ция, тревога, депрессия), характеризующие постабстинентное состояние. При этом достаточно часто в этот период наблюдается развитие острой психопатологической симптоматики (алкогольный галлюциноз, алкогольный делирий и т.д.) или обострение ранее имеющейся соматоневрологической патологии.
Астенические состояния являются одним из наиболее распространенных психопатологических феноменов. В последние годы рост астенических состояний различной нозологической природы стал характерной чертой многих психопатологических и соматических расстройств. Распространенность астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45% (Александровский Ю А., 2005). Астеническое состояние - это клинический синдром с полиморфной симптоматикой, разбивающейся постепенно, вне связи с необходимостью мобилизации организма и в основе своей проявляющийся утратой способности к продолжительному физическому и/или умственному напряжению. Несмотря на модифицирующее влияние причинных факторов, клинические проявления астении при всем ее полиморфизме имеют много общих признаков и сопровождают многие соматические, неврологические и психические заболевания, особенно четко проявляясь в период реконвалесцен-ции. Среди наиболее частых причин астенического состояния отмечается атеросклероз, сосудистые поражения головного мозга, эндо- и экзогенные интоксикации, патология центральной нервной системы, различные иммунные нарушения, психические заболевания. Астения обычно развивается постепенно, дебютируя повышенной утомляемостью в сочетании с раздражительностью, и напрямую зависит от действия дезадаптирующих факторов, при этом отмечается вовлечение в болезнь самой личности больного (Аведисова А С, 2005). В последующем в поведении пациента появляется склонность к аффективным реакциям, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. При этом,
будучи причислены к наиболее легким синдромам, астенические расстройства часто приводят к значительному снижению работоспособности и жизнедеятельности пациентов, иногда выступая в качестве фона, на котором формируются другие более тяжелые психические или соматические нарушения. Несмотря на клиническое сходство видов астении, патофизиологические механизмы данных состояний различаются между собой, что предопределяет и различия в лечебной тактике. Проблемы терапии столь распространенных в клинической практике астенических состояний весьма актуальны в настоящее время (Гриненко А.Я., 2004)
Для лечения астенических состояний традиционно применяются антидепрессанты, ноотропы, психоэнергезирующне препараты, витамины с микроэлементами Устоявшихся представлений о применении данных препаратов при астенических состояниях нет.
Цель исследования: сравнение эффективности психотропных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам (ноотропы, антидепрессанты, антигипоксанты), в качестве антиастенических средств в постабстинентном периоде у больных алкоголизмом.
Задачи исследования:
рандомизировать и клинически охарактеризовать больных алкоголизмом II стадии (со сформировавшимся синдромом алкогольной зависимости средней степени тяжести по МКБ-10) в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре) с позиции изучения эмоциональных, когнитивных и личностных расстройств;
провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности препаратов винпотропил, кортексин, рецептуры «пирамид» и БАД «трамелан» у больных алкоголизмом II стадии в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре);
сформулировать рекомендации о целесообразности применения винпо-тропила, кортексина, рецептуры «пирамид» и БАД «трамелан» у больных алкоголизмом II стадии в раннем постабстинентном состоянии (5-25 дни госпитализации в стационаре) в сравнении с существующими стандартами лечения.
Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые данные об эффективности препаратов винпотропила, кортексина, рецептуры «пирамил» и БАД «трамелан» у пациентов со сформированной алкогольной зависимостью средней степени в постабстинентный период. Существующий в настоящее время приказ МЗ РФ от 28.04.1998 г. №140 регламентирует применение более 30 фармакологических препаратов для лечения больных алкоголизмом. Вместе с тем, многие из них дублируют друг друга по действию, в приказе не прописано предпочтительное назначение тех или иных средств. Исследование направлено на включение в схему комплексного лечения больных алкоголизмом в постабстинентный период препаратов метаболического типа действия, способствующих уменьшению тревожности, депрессивности и асте-низации больных, повышению их активности, самочувствия и настроения, а
также нормализации показателей физического и психического здоровья. Работа относится к исследованиям в области клинической доказательной медицины. Полученные в ней данные принципиально важны для решения проблемы адекватного лечения алкогольной зависимости и социализации наркологических пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. У больных алкоголизмом в постабстинентный период включение в комплексную терапию винпотропнла, кортексина или рецептуры «пирамил» (комбинации бемитила и пиразидола) повышает эмоциональную усгойчивость и спокойствие больных, снижает уровень невротизации и тревоги, устраняет депрессивный эпизод, повышает самочувствие и активность, стабилизирует колебания настроения до уровня здоровых лиц, а также существенно снижает мотивацию потребления алкоголя.
2 Наибольшую терапевтическую эффективность для уменьшения астенических проявлений в постабстинентный период проявляет рецептура «пирамил» (комбинация бемитила и пиразидола), кортексин и винпотропил при умеренно выраженной активности БАД «трамелан».
3. Препараты ноотропного типа действия (винпотропил) на начальных этапах лечения (1-я неделя) активируют мотивацию потребления алкоголя, что может снижать эффективность лечебных мероприятий, направленных на формирование ремиссии, у больных алкоголизмом в постабстинентный период.
Научно-практическая значимость. Практическое значение работы связано с объективной оценкой эффективности препаратов вингютропила, кортексина, рецептуры «пирамил» и БАД «трамелан» у пациентов со сформированной алкогольной зависимостью средней степени в постабстинентный период. На основании лечения этих больных в период формирования ремиссии отмечены следующие положительные изменения при проведении курса данными препаратами: 1) снижение уровня невротизации (повышение эмоциональной устойчивости и спокойствия, общительности, инициативности и оптимизма); 2) снижение тревоги с субклинического уровня до границ нормы к 7-му дню исследования с сохранением уровня этого показателя к 14-му дню (при этом уровень ситуативной тревоги остается достоверно высоким и имеет тенденцию к нарастанию); 3) нивелирование депрессивного эпизода, снижающегося вдвое к 7-му дню и полностью редуцирующегося к 14-му дню введения препаратов; 4) повышение самочувствия до уровня хорошего и активности до высокого уровня к концу курса введения препаратов, стабилизация колебаний настроения с тенденцией к повышению до уровня хорошего; 5) снижение влечения к спиртным напиткам на 68% к концу курса введения рецептуры «пирамил», на 38% -винпотропила и на 28% - кортексина. В группе пациентов, получавших БАД «трамелан», существенного снижения мотивации употребления алкоголя не произошло, а у больных, получавших лечение винпотропилом, через неделю от начала лечения отмечено выраженное повышение мотивации к алкоголю, проявлявшееся нарушением режима и алкоголизацией (у 37% больных). Снижение
влечения к алкоголю в период назначения рецептуры «пирамил» и кортексина позволяло в дальнейшем более эффективно проводить курс стационарного лечения и формировать у этих больных ремиссию. Таким образом, включение винпотропила, рецептуры «пирамил» или кортексина в схему терапии алкоголизма позволяет достичь достаточно быстрого тимолептического и анксиоли-тического эффекта. Отмечена высокая степень переносимости и безопасности препаратов и готовность пациентов принимать их в качестве компонента комбинированной терапии данного заболевания.
Диссертационная работа выполнена в рамках научной темы НИР Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ № 3.02.171. п. 12 «Экспериментальное и клиническое изучение новых комбинаций фармакологических средств, повышающих устойчивость организма при тяжелых повреждениях головного мозга». Использование фармакологических средств для лечения наркологических больных рассмотрено и рекомендовано Комитетом по вопросам этики Военно-медицинской академии им СМ Кирова
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях Ленинградского областного нарколоргического диспансера (1985-2006), Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург, 1987-200S), научной конференции, посвященной 100-летию кафедры патологической физиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им ' И П Павлова (Санкт-Петербург, 1998); научно-практическом семинаре «Проблемы алкоголизма и наркомании в странах северной Европы» (Санкт-Петербург, 2003); 9-х Павловских чтениях «Органические (аффективные) расстройства настроения» (Санкт-Петербург, 2005), IV конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2005).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр фармакологии и психиатрии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова МО РФ.
По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК, и 4 тезиса.
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста, текст диссертации включает 18 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 145 наименований, в том числе 120 отечественных и 25 иностранных
