Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Киреев Александр Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 8

1.1 Система гемостаза 8

1.2. Характеристика местных гемостатических средств 12

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 50

3.1. Результаты первого этапа клинической части исследований 50

3.2. Гемостатическая активность местных гемостатиков в условиях эксперимента на животных 54

3.3 Гемостатическая активность местных гемостатиков на втором этапе клинического исследования 58

3.3.1. Анализ структуры, этиологии, терапии легких наружных кровотечений на догоспитальном этапе 61

3.3.2. Анализ структуры, этиологии, терапии тяжелых наружных кровотечений на догоспитальном этапе .67

3.3.3 Анализ целесообразности применения парентеральных гемостатиков при наружных кровотечениях на догоспитальном этапе 72

3.4 Фармакоэкономический анализ применения местных гемостатических средств на догоспитальном этапе 75

Заключение 80

Выводы 84

Практические рекомендации 85

Литература 86

• Характеристика местных гемостатических средств
• Гемостатическая активность местных гемостатиков в условиях эксперимента на животных
• Анализ структуры, этиологии, терапии легких наружных кровотечений на догоспитальном этапе
• Фармакоэкономический анализ применения местных гемостатических средств на догоспитальном этапе

Введение к работе

Актуальность проблемы

Кровотечение при травме - одна из ведущих причин гибели людей в возрасте от 1 до 34 лет во всем мире. По статистике около 30% случаев летального исхода при этом связано с тяжелой кровопотерей (Hoyt DB., 2004). В общей структуре смертности в России травма занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а в США и в европейских странах -пятое (Holcomb JB., 2004). В 2003 г. дорожно-транспортные происшествия (ДТП) стали причиной смерти более чем 30 млн. жителей Земли. В России в том же году произошло больше 200 тыс. ДТП, в которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона (Рошаль Л.М., 2004).

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (НШІОСМП) число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу травматических повреждений в нашей стране составляет 4.3-4.8 млн. в год, не считая обращения населения в травмпункты, поликлиники, а также самопомощь при легкой бытовой, производственной или дорожной травме. Только в Москве за 2003 - 2004 годы число вызовов СМП по поводу травмы увеличилось на 15% (ННПОСМП, 2005).

По сравнению с предыдущими годами в 2003 г. число чрезвычайных ситуаций возросло на 24%, количество техногенных катастроф - на 64%, природных катаклизмов - в 1.5 раза, социальных, включая теракты - на 14.5% (Мединформ, 2004). Во время военных конфликтов кровотечение является причиной смерти 50% раненых (Сагг ME Jr., 2004).

Неуклонный рост травматизма и гибель при этом преимущественно молодых людей диктует необходимость разработки способов надежной и долговременной остановки кровотечения уже на догоспитальном этапе, так как транспортировка пострадавшего может занимать большое время и

отсрочить оказание специализированной медицинской помощи (Carr ME Jr., 2004).

Несмотря на имеющиеся определенные достижения . поиск эффективного, безопасного, быстродействующего гемостатического средства для остановки кровотечения в неотложных ситуациях сохраняет свою . актуальность (Hoyt DB, 2004). Традиционно на догоспитальном этапе для остановки наружных капиллярно-паренхиматозных кровотечений применяются марлевые салфетки, парентеральные гемостатики:_: (викасол, дициноні глюконат кальция). Использование последних помимо чисто технических трудностей применения на СМП сопряжено еще и с частым развитием системных побочных реакций, увеличением стоимости терапии и др. (Савельев ВС, 2002). Марлевые салфетки недостаточно эффективны, при/ их применении высока угроза рецидива кровотечения: Во многом этих недостатков лишены отечественные гемостатики активтекс АКФ, содержащий эпсилонаминокапроновую кислоту, и активтекс Фгем; в; состав которого входит феракрил. Испытания; проведенные на СМИ показали перспективность их применения на догоспитальном этапе (Максимова К.Л., 2002), однако, эти исследования не были контролируемыми, кроме того, препараты оказались малоэффективными при тяжелых¹ кровотечениях. Поэтому продолжался поиск новых местных гемостатиков, лишенных этих недостатков. В 2002 г. был разработан гемостатический препарат гемотекс, содержащий в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа. Большой интерес представляет проведение сравнительного исследования нового препарата гемотекс со «старыми» местными гемостатиками; активтекс АКФ и активтекс Фгем, оценка , эффективности гемотекса при тяжелой кровопотере.

Цель исследования

Определить эффективность и безопасность отечественных гемостатических средств в эксперименте на животных и у пациентов с

наружными капиллярно-паренхиматозными кровотечениями; в условиях скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Сравнить клиническую эффективность и безопасность отечественных гемостатических средств; у пациентов с наружными; капиллярно-паренхиматозными кровотечениями на догоспитальном этапе.

2. Оценить эффективность гемостатических средств местного действия и изучить влияние нового препарата гемотекс на индуцированную АДФ агрегационную способность тромбоцитов; АЧТВі ПТИ, уровень-фибриногена в условиях эксперимента'на животных.

3: Провести фармакоэкономический- анализ использования различных. способов гемостатической терапии при оказании неотложной помощи на догоспитальном: этапе с расчетом коэффициента" стоимости -эффективности.

Научная новизна

Впервые в практике СМП проведено многоцентровое открытое ?, клиническое исследование по сравнительной оценке эффективности местных гемостатических препаратов при лечении пациентов с наружными капиллярно-паренхиматозными кровотечениями.

Упрощена и апробирована на догоспитальном этапе классификация наружных кровотечений с выделением двух степеней тяжести - легкой (без нарушения; гемодинамики;, шоковый индекс менее единицы) и тяжелой (с нарушением гемодинамики, шоковый индекс более единицы) кровопотери.

Продемонстрировано" что медиана продолжительности кровотечения при использовании гемотекса у пострадавших как с легкой, так и с тяжелой' кровопотерей при сравнении с активтексом АКФ и активтексом Фгем была наименьшей, составив 2 мин.

В эксперименте на; животных при* оценке времени остановки

кровотечения было показано, что из 9 изученных местных гемостатиков отечественного и импортного производства новый препарат гемотекс оказался одним из наиболее активных (в 3,4 раза эффективнее контрольных тампонов из марлевых салфеток, в 2.6 - 3.3 раза - активтекса АКФ, активтекса Фгем, фармитекса, сургицёля, тахокомба, коллагеновой губки). При этом не отмечено его влияния на индуцированную АДФ агрегационную способность тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, уровень фибриногена крови.

Расчет коэффициента стоимости-эффективности показал, что использование гемотекса и активтекса АКФ при легких наружных капиллярно-паренхиматозных кровотечениях наиболее экономически оправданно.

Практическая значимость

В отличие от активтекса АКФ, который останавливает легкое наружное капиллярно-паренхиматозное кровотечение у большего числа пациентов (99%), гемотекс при той же эффективности при легкой кровопотере (98%) в сочетании с внутривенной. инфузией физиологического раствора хлорида натрия останавливает и тяжелое кровотечение у большинства пострадавших (92.9%) при хорошей переносимости. Использование местного гемостатика гемотекс при легких наружных кровотечениях позволяет уменьшить частоту госпитализации на 18%.

Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений на догоспитальном этапе парентеральных гемостатиков (дицинон, викасол) статистически значимо увеличивает продолжительность кровотечения в АЛ -2.5 раза по сравнению с монотерапией .местными гемостатическими средствами, а стоимость терапии - на 13-20%.

'8

Характеристика местных гемостатических средств

С учетом вышеизложенных механизмов гемостаза местные кровоостанавливающие средства можно классифицировать следующим образом [37; 124]: 1. Группа, включающая эпинефрин (адреналин) и другие сосудосуживающие препараты, действующие на сосудистое звено гемостаза и потенцирующие констрикторные эффекты сосудистой стенки. 2. Группа, включающая коллаген, желатин, производные оксицеллюлозы, альгинаты, пектины, препараты, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов (индукторы адгезии и агрегации, включающие вещества типа серотонина, АДФ, активаторы фосфодиэстеразы и др.) и выполняющие роль первичного тромба из-за их способности впитывать большое количество крови. 3. Тромбопластин и плазменные факторы свертывания, активирующие коагуляционную систему крови. 4. Ингибиторы фибринолиза — тканевые и синтетические (эпсилонаминокапроновая кислота, парааминобензойная кислота- амбен и другие препараты). 5. Комбинированные препараты. Остановимся на каждой из групп препаратов более подробно.

Препарат первой группы - адреналин - находит ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стоматологической практике, в хирургии и проктологии. Свечи с адреналином могут применяться при кровотечениях из прямой кишки, связанных с геморроем [23; 77]. При лапароскопической холецистэктомии в случае интраоперационного кровотечения рекомендуется обкалывание кровоточащей поверхности раствором адреналина. При операции трансплантации кожи после ожога таюке применяется обкалывание поврежденного участка эпинефрином с целью уменьшения интраоперационной кровопотери [89]. При выполнении эндоскопических манипуляций, направленных на остановку кровотечения из гастродуоденальных язв, зону кровотечения также обрабатывают раствором адреналина [76; 128; 195]. Введение адреналина вместе с лидокаином при операциях на кисти [214], при вмешательствах на лицевом нерве [134] преследует не только цель пролонгирования анальгезирующего действия анестетика, но и позволяет добиться кратковременного гемостатического эффекта и тем самым уменьшить интраоперационную кровопотерю. Кровоостанавливающие свойства адреналина связаны с воздействием иа і адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопотери [73]. К препаратам, гемостатическое действие которых основано главным образом на сосудосуживающем эффекте, относятся также серотонин и питуитрин.

Серотонин укорачивает время кровотечения и повышает агрегацию тромбоцитов [50]. Питуитрин — гормональный препарат из задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Основное действующее начало -окситоцин и вазопрессин, препарат используют для гемостаза, в частности при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода [93]. Помимо вазопрессорного действия адреналин, вазопрессин, серотонин стимулируют также агрегацию тромбоцитов [45; 53]. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность. Следующую большую группу средств местного гемостаза составляют препараты, имеющие в своем составе коллаген и желатин (последний получают при частичном гидролизе коллагена). К ним относятся гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка, антисептическая губка с канамицином, сургицель, спонгостан, жельфоум, авитен, коллагеновая пластина. Терапевтическая эффективность медпрепаратов и изделий на основе коллагена определяется как действием входящих в их состав лекарственных препаратов, так и действием уникального по своим биологическим свойствам коллагена. Являясь основным белком соединительной ткани, коллаген играет ведущую роль в осуществлении ее функций, а в особенности важнейшей из них - репаративной. Заживление любой раны, закрытие любого дефекта -это, прежде всего, восстановление соединительной ткани. Основным пластическим материалом, участвующим в этом процессе, является коллаген. Поэтому коллаген, поступающий в рану извне (экзогенный коллаген) - это лучшее средство для ее заживления. Замечательная особенность коллагена состоит в том, что он - не просто «пассивный строительный материал», а активный участник процессов тканевой репарации. Экзогенный коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез, останавливают кровотечение [1; 3; 211]. Другое их качество - направленность действия - также обусловлено уникальными свойствами коллагена. Во-первых, коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком [75]. Као S, Turner NA, Moake JL, Mclntire LV показали, что коллаген способствует адгезии и агрегации тромбоцитов путем воздействия на Gplp-Ша рецепторы [137], a Savage В, Ginsberg МН, Ruggeri ZM продемонстрировали участие а2В1-рецепторов в активации адгезии и агрегации тромбоцитов [183]. Во вторых, коллаген легко образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения. В третьих, экзогенный коллаген, являющийся основой препаратов, в организме полностью рассасывается. Сроки его биодеградации можно регулировать, а продукты лизиса активно включаются в процессы раневой репарации, стимулируя регенерацию собственных тканей организма [15]. Эти свойства коллагена и позволяют получать пластические материалы направленного действия, антисептические и антибактериальные, гемостатические, неполитические, остеопластические, противовоспалительные, стимулирующие регенерацию [176].

Гемостатическая активность местных гемостатиков в условиях эксперимента на животных

Стандартизованные клинические карты на пациента по использованию гемостатических средств, унифицированный протокол ведения и лечения, а таюке исследуемые препараты были переданы в центры - станции СМИ. При вызове к больному с наружным кровотечением врач СМП указывал диагноз, время вызова, состояние пострадавшего, принцип повреждения, локализацию источника кровотечения, показатели гемодинамики, примерный объем и продолжительность кровотечения, исход проводимой терапии, дальнейшая тактика ведения пациента (необходимость госпитализации), побочные действия применяемого препарата. Оценивалось также мнение врачей СМП об удобстве использования кровоостанавливающих средств (размер салфетки для закрытия раны, простота в употреблении и надежность упаковки).

Для лечения легких наружных капиллярно-паренхиматозных кровотечений рекомендовалась монотерапия местным гемостатическим препаратом ак-тивтекс АКФ.

Появление в последние годы ряда новых местных гемостатиков, которые недостаточно изучены, продиктовало необходимость перед продолжением клинических исследований проведения серии экспериментов на животных, целью которых был выбор наиболее эффективных, быстродействующих препаратов. Были выполнены эксперименты по сравнительной оценке гемо-статической активности таких лекарственных средств как гемотекс, актив-текс АКФ, активтекс Фгем («Альтекс плюс», Россия), тромбокол («Белкозин», Россия), тахокомб («Никомед», Австрия) коллагеновая губка («Эспар-ма», Германия), препарат супер-4 («Джонсон и Джонсон», США), сургицель («Этикон», США), фармитекс (НПЦ «Сериал», Россия).

Препарат гемотекс - новый местный гемостатик, представляет собой салфетку, состоящую из двух слоев - первого - атравматического и гемоста-тического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с иммобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго - адсорбирующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного полотна. Активтекс АКФ содержит эпсилонаминокапроновую кислоту и фурагин, представляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарственным веществом текстильную основу. Препарат активтекс АКФ обладает гемостатическим и антимикробным действием. Аналогична по строению и по свойствам салфетка активтекс Фгем, однако, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемостатическое действие препарата активтекс Фгем обусловлено входящим в его состав ферак-рилом. Отечественная салфетка фармитекс также в качестве гемостатика содержит эпсилонаминокапроновую кислоту. Тромбокол представляет собой комбинацию матрицы из коллагеновой губки и тромбоцитарной массы, добавленной в матрицу. Препарат тахокомб - коллагеновая пластина с нанесенными компонентами фибринового клея. Сургицель - импортный препарат на основе окисленной целлюлозы. Препарат супер 4 - коллагеновая губка производства США.

Препараты гемотекс, активтекс АКФ, активтекс Фгем производятся и были любезно предоставлены для проведения исследований отечественной компанией «Альтекс плюс». Экспериментальная часть исследования выполнена совместно с аспирантом лаборатории патологии и фармакологии гемостаза ГУ ГНЦ РАМН Жидковым Е.А.

Эксперименты выполнялись в лабораторных условиях на кроликах породы «Шиншилла» обоего пола массой 2 - 4 кг. Под тиопенталовым наркозом (2-4 мл 0.1% раствора внутривенно, а затем до 6-10 мл 0.1% раствора внутрибрюшинно) выполняли лапаротомию, используя продольный разрез по белой линии живота, в рану выводили кишечник, ограничивая его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором хлорида натрия, и переднюю поверхность печени. С помощью специального приспособления -ограничителя острой бритвой наносили поверхностную рану печени около 1.5 см и глубиной 0.1 см. Остановку развившегося капиллярно-паренхиматозного кровотечения выполняли путем равномерного нанесения гемостатического препарата на всю площадь раневой поверхности. Эффективность гемостатика оценивали по времени остановки кровотечения. В качестве контроля использовали остановку кровотечения путем плотного прижатия к раневой поверхности тампона из марлевой салфетки.

Для оценки безопасности нового препарата гемотекс в ходе экспериментальной части исследования определялось влияние последнего на системные показатели гемостаза для чего оценивались некоторые показатели свертывающей системы крови до и после аппликации гемотекса.

Исследовали индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и уровень фибриногена крови.

Способность тромбоцитов к агрегации определяли по методу Born. Принцип основан на регистрации индуцированного изменения оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы после введения в нее АДФ. Агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ в дозе 10М, регистрировали на агрегометре фирмы «Хронолог» (США). При этом использовали богатую тромбоцитами плазму, полученную из краевой вены уха кролика, и стабилизированную 3,8%-раствором цитрата натрия в отношении 9:1, центрифугировали 15 мин при 1000 об/мин для получения богатой тромбоцитами плазмы, а затем 20 мин при 3000 об/мин для получения бедной плазмы. 1 мл богатой тромбоцитами плазмы помещали в кювету агрегометра. Производили установку «0» отметки относительно бедной плазмы. После начальной записи нулевой линии в кювету добавляли АДФ в дозе 10 М. При постоянном перемешивании производили запись агрегации тромбоцитов, которую измеряли в процентах падения оптической плотности.

Активированное частичное тромбопластиновое время определяли по Caen и соавт. с использованием набора Pathromtin (Behring, Германия). Определяли время свертывания смешанной с тромбопластином цитратной плазмы после добавления к ней хлорида кальция. В кювету вносили 0,1 мл цитратной плазмы и ОД мл реактива Pathromtin, инкубировали 2 мин при +37 С, добавляли 0,1 мл раствора хлорида кальция (Behring, Германия) в концентрации 0,025 Ми регистрировали время коагуляции.

Определение протромбинового времени проводили по методу Quick. Для этого 50 мл тромбопластина растирали в фарфоровой ступке в 5 мл дистиллированной воды. Полученную смесь центрифугировали в течение 5 минут при 1500 об/мин. К 0,1 мл раствора тромбопластина и 0,2 мл хлорида кальция М/40 добавляли 0,1 мл исследуемой плазмы. Определяли при +37 С время образования сгустка.

Анализ структуры, этиологии, терапии легких наружных кровотечений на догоспитальном этапе

Учитывая хорошие гемостатические свойства гемотекса мы решили сравнить кровоостанавливающую активность последнего с салфетками активтекс АКФ и активтекс Фгем. Данные проведенного исследования представлены в таблице 11. Наиболее выраженные гемостатические свойства снова продемонстрировал препарат гемотекс.

Следующим этапом нашей работы стало сравнение салфеток гемотекс с местными гемостатиками иностранного производства. Данные исследования представлены в таблице 12. В результате проведенных опытов наиболее эффективными оказались препараты гемотекс, супер 4, время кровотечения при их применении составило 90-+ 15 с. и 85 + 4 с. соответственно. Интересно, что препараты иностранного производства тахокомб, сургицель, коллагеновая губка не проявили ожидаемой высокой активности. Более того, при их применении не было выявлено статистически значимых отличий по времени кровотечения от группы контроля. Коллагеновая губка супер 4 проявила удовлетворительные гемостатические свойства, препарат обладает высокой гигроскопичностью, хорошо адгезирует к ране, однако, его широкое использование ограничивает высокая стоимость и недостаточная распространенность в аптечной сети. Затем мы провели серию экспериментов по сравнению гемостатической активности гемотекса и других российских кровоостанавливающих препаратов местного действия. Результаты выполненного исследования представлены в таблице 13. Из отечественных препаратов наилучшими кровоостанавливающим эффектом обладали гемостатики тромбокол и гемотекс, время кровотечения составило, соответственно, 30 + 3 с. и 90 + 15 с. Тромбокол существенно дороже гемотекса. Кроме того, он,разрешен для клинического применения пока только в виде зубных тупферов. Поэтому для проведения клинических испытаний в условиях СМП был выбран новый препарат гемотекс. Перед проведением клинического исследования мы должны были убедиться в безопасности нового гемостатика, для чего были проведены эксперименты на кроликах по оценке влияния гемотекса на ключевые параметры свертывающей системы крови. Полученные результаты представлены в таблице 14. Не было выявлено статистически значимых отличий до и после нанесения гемотекса на кровоточащую экспериментальную рану печени кролика при определении индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового времени и фибриногена в общем кровотоке. Высокая гемостатическая активность, низкая стоимость и отсутствие влияния гемотекса на системные показатели гемостаза - свидетельство безопасности последнего - послужили основанием для его дальнейшего изучения уже в рамках многоцентрового рандомизированного сравнительного клинического исследования. Задачами второго этапа клинического исследования были: 1. анализ структуры причин наружных кровотечений 2. изучение фармакологической активности местных гемостатических препаратов активтекс АКФ, активтекс Фгем и гемотекс на догоспитальном этапе 3. анализ эффективности включения в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений викасола и дицинона. По тяжести кровопотери исследуемые пострадавшие были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с легкими кровотечениями (п=279), вторую группу составили пострадавшие с тялселой кровопотерей (п=40). Между первой и второй группой были статистически значимые отличия (р 0.001) по гемодинамическим показателям (пульс, систолическое и диасто-лическое артериальное давление), объему кровопотери (табл. 15). Поэтому мы рекомендовали разные схемы гемостатическои терапии в первой и второй группе. Для выполнения вышеуказанных задач была разработана анкета (рис. 1), которая может быть рекомендована для проведения многоцентровых исследований на скорой помощи. Пострадавшим из второй группы обязательно назначался физиологический раствор хлорида натрия наряду с применением местных гемостатиков. У пациентов первой группы можно было ограничиться использованием местных кровоостанавливающих средств (гемотекс, ак-тивтекс АКФ, активтекс Фгем).

Фармакоэкономический анализ применения местных гемостатических средств на догоспитальном этапе

В настоящее время предметом изучения клинической фармакологии гемостатиков является большой арсенал лекарственных средств, как для парентерального, так и для местного использования. Несмотря на высокую социальную значимость быстрой и надежной остановки кровотечений с целью спасения жизни, как правило, молодых трудоспособных людей, проблема разработки унифицированного алгоритма неотложной помощи при наружных кровотечениях в нашей стране до сих пор не решена. Традиционно бригады СМП применяют для остановки кровотечений марлевые салфетки, бинты, парентеральные гемостатики (викасол, дицинон, глюконат кальция). Фармакокинетика последних не предполагает их использование в неотложных ситуациях, поскольку максимальный гемостатический эффект после введения таких лекарств развивается лишь на 3 - 4 сутки. Несмотря на неплохие кровоостанавливающие свойства и низкую стоимость марли, игнорировать очевидные успехи в разработке местных гемостатиков, в том числе для неотложной помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, невозможно.

Основываясь на публикациях отечественных и зарубежных авторов мы разработали и внедрили на станциях СМП городов Российской Федерации алгоритм ведения пациентов с наружными кровотечениями на догоспитальном этапе. Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения традиционной классификации с выделением двух видов кровотечений - легкие и тяжелые. Поскольку при тяжелых кровотечениях необходима внутривенная инфузия кровезаменителей в сочетании с местной кровоостанавливающей терапией, а при легкой кровопотере можно ограничиться применением местных гемостатических средств.

Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери. При проведении нашего исследования оказалось, что наиболее частой причиной легких кровотечений являются бытовые повреждения (68,2% наблюдений). При этом подавляющее большинство травмированных (99,1%) имеют повреждение какой-либо одной анатомической области (головы, шеи, плеча, предплечья, кисти, груди, поясничной области, живота, бедра, голени, стопы), комбинированные травмы имели место лишь в 0.9% наблюдений.

Применение на догоспитальном этапе современных местных гемостати-ков, в частности препарата активтекс АКФ эффективнее традиционной терапии наружных кровотечений, включающей местное наложение марлевых салфеток с внутримышечным введением 2,0 мл дицинона. Все врачи скорой медицинской помощи отметили простоту и удобство применения препарата активтекс АКФ, достаточный размер салфетки для закрытия раны. Мы не получили ни одного отрицательного отзыва на исследуемый препарат. Кроме того, не было отмечено ни одного побочного эффекта применения изучаемого гемостатика.

Таким образом, первый этап клинического исследования продемонстрировал перспективность применения местных гемостатиков у пациентов с наружными кровотечениями на догоспитальном этапе, препарат активтекс АКФ был эффективен у 93.5% пострадавших.

Перед проведением многоцентрового рандомизированного сравнительного клинического исследования мы изучили гемостатическую активность 9 препаратов в эксперименте, определив наиболее эффективные и доступные по стоимости гемостатики, с которыми мы выполнили клиническую часть работы. Кроме того, для подтверждения безопасности наиболее активного в эксперименте и дешевого нового препарата гемотекс мы продемонстрировали отсутствие влияния последнего на индуцированную АДФ агрегационную способность тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ, уровень фибриногена крови.

В целом при лечении легких наружных кровотечений отмечена сопоставимая эффективность современных местных гемостатических средств (активтекс АКФ, гемотекс), однако, применение гемостатика активтекс Фгем увеличивает частоту госпитализаций на 18 — 19%. 11.8% пострадавших имели отягощенный анамнез по тяжелой кровопо-тере. При этом наличие тяжелых кровотечений в прошлом является предик-том увеличения тяжести настоящего кровотечения - статистически значимо увеличивается объем кровопотери.

Применение нерекомендованных парентеральных гемостатических препаратов, в частности, дицинона, викасола, не только не повышает эффективность кровоостанавливающей терапии, но и приводит к увеличению продолжительности кровотечения, отсрочке госпитализации и начала оказания специализированной медицинской помощи, повышению стоимости лечения.

Необходимо стремиться как можно раньше начинать терапию местными гемостатиками (оптимально - в течение 20 мин.). Предложенная схема терапии наружных капиллярно-паренхиматозных кровотечений препаратами гемотекс, активтекс АКФ, активтекс Фгем является безопасной - ни в одном наблюдении в нашем исследовании не было зафиксировано побочных действий применяемых лекарственных средств.

Основным критерием тяжести кровотечения на догоспитальном этапе является наличие гемодинамических нарушений, которые предполагают помимо применения местных кровоостанавливающих средств обязательное проведение инфузионной терапии.

Похожие диссертации на Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]

Изыскание средств с актопротекторной активностью в ряду тиетанилбензимидазоловЧерненко, Олег Валерианович

Изучение иммуномодулирующей активности комплексного растительного средстваХребтовский Михаил Александрович

Клиническое значение изучения активности транспортера лекарственных средств гликопротеина-Р для оптимизации фармакотерапииКолхир Павел Владимирович

Сравнительная оценка специфической фармакологической активности различных гемостатических средств местного и системного действияТер-Арутюнянц Артем Андреевич

Влияние величины объема, осмотической активности и температуры растворов лекарственных средств на их постинъекционную локальную токсичность для подкожно-жировой клетчаткиИванова Любовь Борисовна

Фармакологическая активность и фармакотрапевтическая эффективность гепатопротекторного растительного средства при остром токсическом гепатитеДынжинова Елена Анатольевна

Фармакологическая активность и фармакотерапевтическая эффективность гепатопротекторного растительного средства при остром токсическом гепатитеДынжинова Елена Анатольевна

Значение активности монооксигеназной системы гепатоцитов в реализации эффектов гепатопротекторных средств у больных хроническими диффузными заболеваниями печениМарочкина, Маргарита Тимофеевна

Влияние наследственных и средовых факторов на метаболизирующую активность системы цитохрома Р-450 и формирование эффектов лекарственных средствХлопушина, Татьяна Григорьевна

Миелопротекторные свойства некоторых производных 3-оксипиридина в условиях гемопоэзсупрессирующих влияний антибластомных средств в эксперименте [Электронный ресурс]Клейменова Светлана Игоревна