Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 15
1.1. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита 15
1.2. Современные представления о рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита 23
1.3. Реальная практика применения антиаллергических препаратов 33
1.4. Методы регулирования назначения и применения антиаллергических средств 4 0
1.5. Критерии оценки эффективности при лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита 51
1.6. Оценка качества жизни, как критерий эффективности оказания медицинской помощи 5 3
1.7. Учет затрат на терапию бронхиальной астмы и аллергического ринита 60
1. 8 Особенности фармакоэкономического анализа терапии брон
хиальной астмы и аллергического ринита 7 0
Глава II. Материалы и методы исследования 80
2.1.Структура исследования 83
2.2.Методика проведения ретроспективного описательного фар макоэпидемиологического исследования 87
2.3. Методика проведения одномоментного аналитического фар макоэпидемиологического исследования 93
2.4.Методика изучения структуры и объема реализации антиал лергических препаратов з
2.5.Методика проведения обсервационного исследования 96
2.6.Методика оценка качества жизни детей с БА 103
2.7.Методика выполнения фармакоэкономического анализа 105
2.8. Методы статистической обработки данных 108
Глава III. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в Астраханском регионе 110
Глава IV. Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 114
4.1.Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при бронхиальной астме 114
4.2. Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при аллергическом рините 12 9
Глава V. Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 138
5.1.Потребительские предпочтения и модели поведения проме жуточных потребителей 139
5.2.Потребительские предпочтения и модели поведения конечных потребителей антиаллергических лекарственных
препаратов 14 8
Глава VI. Изучение объема и структуры реализации антиаллергических препаратов 158
Глава VII. Фармакоэпидемиологическая оценка эффективности образовательных программ 167
7.1.Оценка эффективности проведения образовательных программ среди врачей 167
7.2. Оценка эффективности образовательных программ среди детей, больных бронхиальной астмой 175
Глава VIII. Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной астмой 180
8.1.Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной аст мой 18 0
8.2.Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой 185
Глава IX. Изучение клинической эффективности и фармакоэкономических показателей применения антиастматических препаратов 192
9.1.Фармакоэпидемиологическии мониторинг антиастматических препаратов больных тяжелой формой бронхиальной астмой с 2002 г по 2005 г 193
9.2.Сравнительная оценка терапевтической эффективности и фармакоэкономических показателей применения противоастмати ческих препаратов 199
Глава X. Обсуждение результатов 210
Выводы 232
Практические рекомендации 234
Список литературы
- Методы регулирования назначения и применения антиаллергических средств
- Методика проведения одномоментного аналитического фар макоэпидемиологического исследования
- Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при аллергическом рините
- Оценка эффективности образовательных программ среди детей, больных бронхиальной астмой
Методы регулирования назначения и применения антиаллергических средств
Эпидемиологические исследования, осуществленные по программе «Международные исследования астмы и аллергии у детей» - "International Study of Asthma and Allergies in Childhood"(ISAAC) , проведенные в ряде городов страны, свидетельствуют о значительной распространенности бронхиальной астмы среди детей, достигающей 7-8%. Так, по данным отчета статистической службы Министерства здравоохранения, в России наибольшее число новых случаев заболевания БА (около 50 %) отмечается в группе детей до 5 лет. Проведено исследование распространенности БА в одном из административных округов Москвы. Уровень распространенности составляет от 7,8 до 8,3%.Эти цифры значительно превышают официальные данные распространенности БА у детей (Дрожжев М.Е. и др.,2002).
В структуре заболеваемости болезней органов дыхания на БА приходится второе место по распространенности (19%) (Чучалин А.Г., 2004). Это соответствует мировой тенденции, однако выявляемость этих больных значительно отстает от мировой практики (Gupchup G.V. et al., 2001; Pin I. et al., 1999) .При анализе данных отчетов Минздрав РФ за последние 10 лет отмечается повсеместно рост распространенности БА. Самые высокие показатели в Москве, Санкт-Петербурге и Алтайском крае (Чучалин А.Г., 2004). Согласно эпидемиологических данных в популяции подростков БА распространена более чем в 9%. Сохраняется тенденция к росту больных с тяжелым течением БА (Чучалин А.Г., 2000).
По данным Д.С.Коростовцева с соавт. (2004) за 10 лет в Санкт-Петербурге отмечается рост заболеваемостью БА в 2 раза. При этом не отмечается случаи смертельных исходов и астматического статуса, что свидетельствует об изменение характера астмы в связи с новыми подходами в лечении. Оценка данных Международного исследования астмы и аллергии показало очень широкую вариабельность распространенности БА в мире (Rabe R.F. et al., 2000). Эти показатели оказались низкими в странах Азии и Африки и высокими в англосаксонских и латиноамериканских странах. Выявлено 15 кратное различие распространенности между разными странами (Pin I. et al. , 1999) .
В США БА страдают свыше 10 млн человек (Паттерсон Р. и др., 2000). В США распространенность астмы по всем возрастным группам увеличилась за последние 20 лет на 75 %, при этом в группе детей до 4 лет прирост составил 160 %. Без сомнения, это не может не отразиться на материальном благополучии страны (Weiss К.В., Sullivan S.D., 2001).
Аллергический ринит распространен среди 10% детей и 20-30% взрослых, установить точную частоту данного заболевания сложно. Это связано и с неправильной диагностикой этого заболевания (Паттерсон Р. и др., 2000; Ре-вякина В.А. и др., 2002). Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах, показывают, что в последние годы заболеваемость АР выросла в десятки раз (Лопатин А.С. и др., 2001; Поттер П., 2001; European Allergy White Paper, 1997; Mygind N., Dahl R., 1996; Sheldon L., 1997; Sibbald В., 1993).
В среднем распространенность аллергического ринита в популяции населения планеты составляет 10-25%; в Великобритании - около 30%; в Швеции - около 28%; в Новой Зеландии и Австралии - около 4 0% в Южной Африке - около 17%; в России - 25%. (Лусс Л.В., Ильина Н.И., 2004).
Так, распространенность АР в Швеции в 70-е годы составляла менее 5%, а к 90-м годам этот показатель увеличился до 15%. Высокий риск заболеваемости АР в Англии, Дании, США приходится именно на возраст 5-15 лет. При этом у 10-15% подростков выявляют симптомы аллергического ринита. Исследования, проведенные в России, также свидетельствуют о тенденции увеличения заболеваемости АР, пик которой приходится на молодой возраст - 18-24 года. По данным исследования ISAAC у детей Московского региона в возрасте 13-14 лет распространенность признаков АР колеблется от 5,72 до 17,9% в популяции (Лусс Л.В., Ильина Н.И., 2004).
В целом, эпидемиологические исследования позволяют заключить, что в развитых странах 10-25% населения страдают АР (Лопатин А.С, 2001; Поттер П.; European Allergy White Paper, 1997). АР часто определяется как фактор риска развития БА и рассматривается как ранняя стадия общего заболевания дыхательных путей (Ревякина В.А., 2002; ARIA, 2001; Settipane R. et al.,1994).Увеличивается число пациентов имеющих соче-танную патологию. У некоторых больных АР доминирует, и БА не диагностируется или протекает субклинически, у других - симптомы обратимы, у большинства же больных они клинически выражены (Геппе Н.А., 2002; Ревякина В.А., 2002) .
Методика проведения одномоментного аналитического фар макоэпидемиологического исследования
Лечение любого хронического заболевания, в том числе БА и АР, сопровождается большими материальными затратами со стороны системы здравоохранения, пациентов и их семей, общества в целом (Кобина С.А., Семенов В.Ю., 1999; Леонтьев С.Л. и др., 1998; Петров В.И. и др., 2000; Чурилин Ю.Ю., 2001; Gurchpur G.V. et al., 2001; Sullivan S.D., 2001). Независимо от конкретной страны или отдельного региона бронхиальная астма ложится значительным бременем на систему здравоохранения. Расходы на лечение астмы составляют от 1 до 1,5 % общих медицинских расходов, при этом отмечается ежегодный рост затрат на лечение одного больного (Weiss К.В. et al., 2001).
Ежегодные затраты на лечение одного пациента с БА варьируют в разных странах от 32 6 $ в Австралии до 1315$ в Швеции. В США расходы на лечение всех больных БА составляют 6.4 $. Пациенты с тяжелой астмой составляют 10% всех больных, но затраты на их лечение составляют"" 54%" от общих"затрат "на" лечение. Разница определя 61 ется стоимостью используемых препаратов, объемами и уровнем медицинской помощи. Так, в Швеции на лечение одного больного ежегодно выделяют 1315 долл. США (всех больных — 34 8 млн долл. США); в США - 640 долл. США (6,4 млрд долл. США); в Великобритании — 520 долл. США (1,79 млрд долл. США); в Австралии — 32 6 долл. США (500 млн долл. США). В Украине расходы в связи с 1 госпитализацией одного больного БА (средняя продолжительность — 14 дней) составляют около 700 грн.
Ежегодные затраты на лечение больных АР в США составили 1.8 млрд долларов, при этом 27 6 млн долларов тратится на приобретение лекарственных препаратов, 881 млн долларов на визит к врачу, остальная сумма составляют непрямые затраты (Паттерсон Р. и др., 2000) .
Фармакоэкономический анализ позволяет определить оптимальные терапевтические программы, которые позволяют контролировать течение заболевания, не только с позиции эффективности, но и экономической целесообразности.
Обязательным компонентом фармакоэкономического анализа является оценка затрат. Бронхиальная астма является заболеванием, для которого характерны высокие прямые и непрямые материальные затраты.
В качестве прямых медицинских затрат рассматриваются стоимость врачебных осмотров, лабораторных анализов и инструментальных методов обследования (включая исследование функции внешнего дыхания), лекарств и медицинских — —процедур -(например, стоимость противовоспалительных и симптоматических средств, расходы на небулайзерное введение лекарств и др.), расходы на неотложную, госпитальную и амбулаторно-поликлиническую помощь/ санаторно-курортное лечение, обучение врачей и медсестер, стоимость образовательных программ для больных, стоимость альтернативных методов лечения и др. (Gupchup G.V. et al., 2001).
Прямые немедицинские затраты включают транспортные и "карманные" расходы пациентов в связи с амбулаторными визитами или госпитализацией, стоимость ожиданий приема врача, расходы на элиминационные мероприятия (например, гипоаллергенный быт или диету). Это довольно трудно выявить и особенно измерить, поэтому обычно учитываются только медицинские расходы.
К непрямым затратам относят снижение производительности труда, производственные потери в связи с, отсутствием больного или родителей ребенка с бронхиальной астмой на рабочем месте, неуплата налогов по болезни, а также социальные выплаты по больничным листам и инвалидности. Непрямые расходы появляются- в основном при среднетяжелом и тяжелом течении БА, зависят от многочисленных социальных условий и подвержены значительным колебаниям в различных регионах.
В идеале стоимость БА должна включать все компонен ты, в том числе "нематериальные" или "неизмеримые" за траты, связанные с эмоциональным состоянием больных, страхом перед болезнью или смертью, переживаниями роди -телей по поводу-страданий"ребенка и т.д. Многие из них не подлежат материальному выражению, поэтому сложно поддаются расчету и меньше всего исследованы.
Установлено, что уровень общих затрат на лечение астмы и объем оказываемой медицинской помощи пропорционален степени тяжести заболевания - правило "80/20/20/80" - на 80% пациентов с легким течением приходится 20% затрат, а на 20% больных с более тяжелой формой заболевания приходится 80% расходов (Godard P. et al., 2002; Weinstein A.G. et al., 1996). При этом экономический ущерб значителен как для государства, которое помимо расходов на медицинскую помощь несет убытки за счет производственных потерь и социальных выплат, так и для семьи больного (Леонтьев С.Л. и др., 1998). В отношении детей экономические затраты на лечение резко возрастают, вследствие социальных выплат по временной нетрудоспособности родителей. Так, в США в семье с ребенком, больным астмой, 5,5-14,5% ежегодного дохода составляют расходы по данному заболеванию. Сопоставима с этим стоимость лечения БА в Индии - 9% годового дохода на душу населения (GINA, 2002).
Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при аллергическом рините
При среднетяжелой форме заболевания 60% больных получали кетотифен продолжительность курса 3 месяца. Препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликат натрия) назначены 33,3% больных: интал -80%, кропоз - 20%. Только 6,6% пациентов в этой группе принимали ИГК - флютиказона пропианат (фликсотид), все по рекомендации врача стационара областного центра после очередной госпитализации. Пролонгированные теофил-лины были назначены 26.7%. Эта группа в 25% была представлена препаратом теотард, в 75% - препаратом теопек. Надо отметить, что половине больных, получавших теопек, было рекомендовано сочетание его с но-шпой (рис. 4). Кроме того, больные БА получали витамины (6.7%), гистоглобуллин (13.3%). При тяжелой БА всем больным были рекомендованы ИГК -беклометазон (бекотид) (рис. 5).
При анализе историй болезней детей, находившихся на лечении в отделении пульмонологии городской детской клинической больницы с диагнозом бронхиальная астма атопического генеза, было выявлено иное распределение приоритетов при выборе противоастматических средств, чем в амбулаторной практике. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 9,55±0,27 лет. Среди больных БА преобладали мальчики (61,8%). В пульмонологическом отделении городского стационара 68.8% боль 124 ных имели среднетяжелую и 22.5% тяжелую форму БА, у 8.7% больных была выявлена легкая форма астмы.
Всем больным, находившимся на лечении в стационаре, проводилось исследование функции внешнего дыхания, о чем свидетельствуют протоколы исследования ФВД в историях болезни детей.
Сочетанную аллергическую патология имели большинство больных бронхиальной астмой: аллергический ринит - 4 8%, атопический дерматит - 18%, крапивница/отек Квинке -2%, пищевая аллергия - 18%, лекарственная аллергия -14%.
Данные о проведении бронхопровокационных проб с неспецифическими агентами и постановка кожных проб в анализируемой выборке историй болезни детей с БА не встречались . Из других методов аллергологического обследования с диагностической целью у 20% больных использовались данные иммунограммы. Отметки о проведении пикфло-уметрии в анализируемой выборке не было.
В историях болезни имелись письменные свидетельства рекомендации больным проведения профилактических мероприятий. Перечень таких мероприятий бьш стандартный, и в 98% случаев содержал указания о мероприятиях по уменьшению домашней пыли, гипоаллергенной диете, при этом, отсутствуют различия в частоте назначений данной диеты между больными с легкой, среднетяжелои и тяжелой астмой. Письменных свидетельств о посещении больными «Астма-школы» и других образовательных программ в изученном объеме историй не встречалось.
При тяжелой форме бронхиальной астмы 88% больных получали в отделении и рекомендовано к дальнейшему применению ИГК. Предпочтение отдавалось бенакорту и будесо-ниду в равной степени. Не было зарегистрировано случаев применения системных глюкокортикостероидов. Только 12% больных с этой формой БА получали в течение года мем-браностабилизирующие препараты (кромогликат натрия (ин-тал) - в 75%, недокромил натрия (тайлед)- 25%). Применение антагонистов лейкотриенов зарегистрировано не было (рис. 5).
Обращает на себя внимание, тот факт, что 92% детей получали бронхорасширяющие препараты длительного действия. При этом в 8 5% это были пролонгированные теофилли-ны (70% - теопек, в других эпизодах теотард), в остальных случаях применялись р2-адреномиметики - сальметерол (серевент) и кленбутерола гидрохлорид (кленбутерол), с преимущественным назначением первого.
Для купирования симптомов астмы тяжелой формы в отделении пульмонологии у 4 0% был назначены р2 агонисты: фенотерола гидробромид (беротек) и сальбутамол, ингаляции через небулайзер. 30% больных получали М-холиноблокатор ипратропия бромид (атровент) через небулайзер, остальные дети использовали эуфиллин (таблетки) . Комбинированный препарат беродуал, содержащий фе-нотерол и ипратропия бромид, был назначен 5% больных (табл. 6).
Наибольшее количество детей с бронхиальной астмой госпитализированных в отделение имели среднюю степень Препараты из группы ИГК назначены 17% больных, в большинстве случаев это были бекотид или будесонид. Среди пролонгированных бронходилататоров в 30% рекомендован теопек, р2 агонист длительного действия - сальме-терол (серевент) - рекомендован только 8% больных (рис. 4) .
При легкой степени тяжести БА в отделении пульмонологии назначались следующие препараты: кетотифен (46%), кропоз или интал (21%) и тайлед (7%). Остальные дети не получали препаратов базисной терапии (рис. 3).
Оценка эффективности образовательных программ среди детей, больных бронхиальной астмой
Анализу были подвергнуты результаты наблюдения больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, госпитализированных в отделение пульмонологии городского стационара. Срок наблюдения с 2002 по 2005 гг.
Данные о больном, позволяющие судить о степени контроля БА в течение времени последнего осмотра или госпитализации, вносились в регистрационную карту. Сведения, вносимые в регистрационную карту, включали: вид и дозу применяемого лекарственного препарата, количество дней пребывания в стационаре, результаты исследования функции внешнего дыхания, количество приступов за последнее время, количество и длительность пребывания в стационаре.
В 2002 году кромоны получали 20% больных тяжелой формой заболевания, остальные получали ИГК: бекотид -73,3%; будесонид - 6,7%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК -17,8%.
В 2003 году структура назначения препаратов базисной терапии была следующей: кромоны получали только 2,2%; ИГК: бекотид - 42,2%; будесонид - 4 0%; фликсотид -15,6%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК -17,8%.
В 2004 году базисную противовоспалительную терапию ИКС получала большая часть больных: будесонид - 2,2%; фликсотид - 62,2%; серетид - 33,3%. Из них чередовали кромоны и ИГК - 15,6%.
Контингент больных тяжелой формой БА регулярно принимавших назначенные препараты был постоянен на протяжении всего анализируемого периода и составил 96,5%. Нарушения в режиме предписанной терапии допускали 4,4% больных.
Таким образом, за период с 2002 г. по 2004 г. произошли изменения в структуре назначения препаратов базисной терапии больным с тяжелой формой бронхиальной астмой: уменьшилось количество назначения препаратов группы кромонов с 20% до 2,2% (рис. 36). Преобладает Изменение структуры назначения препаратов базисной терапии при тяжелой бронхиальной астме назначение ИГК, с лидирующим положением в назначениях фликсотида и полным отказом от назначения бекотида. Активно стали применять комбинированные ЛС (ИГК и j32-агонисты длительного действия).
Первоначальный уровень контроля над заболеванием был низким у детей с тяжелой астмой. Плохой контроль над течением заболевания отмечался у 54,5% больных с тяжелой БА. Приступы в среднем отмечались 18+7 дней в месяц. Отсутствие приступов в течение последнего месяца отметили только 13,6% больных.
На фоне проводимой терапии уменьшилась потребность госпитализаций в течение года и длительность пребывания в стационаре (рис. 37 и 38).
Анализ начальной терапии у наблюдавшихся больных показал, что ИГК принимали 52,3% больных с тяжелой БА, 11, 4% получали терапию кромонами (кромогликат натрия и недокромил натрия). Прочие больные (36,4%) допускали нарушения в режиме приема назначенных препаратов (не принимали или нерегулярно принимали).
ИКГ были представлены в 69,6% бекотидом, но только треть этих больных получали препарат в дозе 4 00-60 0 мкг, а остальные - в дозе 100-200 мкг. Лишь 4,3% получали фликсотид. Остальные получали в равной степени бу-десонид и бенакорт. Длительность терапии составила от 4 месяцев до 1 года. Комбинированная терапия не была назначена.
Показатели функции внешнего дыхания были неудовлетворительные. Только у 30% больных, получавших ИКГ, показатели ОФВ превышали 60%.
После первой госпитализации в 61,6% были назначены ИКГ, остальным (38,4%) были рекомендованы кромоны:
Через год наблюдения процент больных с хорошим контролем заболевания (отсутствие приступов в течение последнего месяца) составил 25%. При этом практически все пациенты из этой группы получали в качестве базисной терапии высокие дозы бекотида (400-600 мкг) или фликсо-тида. В тоже время, положительной динамики показателей бронхиальной проводимости отмечено не было: ОФВ не превышал 60%. В данной ситуации была пересмотрена базисная терапия. Только 11,4% были рекомендованы кромоны, это были пациенты с относительно положительной динамикой. Структура назначения ИКГ стала следующей: 30,7% бекотид (в 83,3% - дозы 400 мкг, 42% - 600 мкг, 8,3% - 800 мкг), серетид (200 мкг) - 25,6%, фликсотид (250 мкг) -23,0%, будесонид в дозе 400 мкг - 20,5%.
На фоне проводимого лечения изменилась динамика клинических проявлений заболевания. Показатели функции внешнего дыхания улучшились у 41% больных: достоверно увеличение показателей ОФВ. При этом у больных, получавших серетид, показатели ОФВ были выше 80%. Количество приступов за последний месяц до 1 достоверно уменьшилось у больных, получавших фликсотид и серетид. Частые приступы (ежедневно или еженедельно) регистрировались у больных, получавших кромоны, прекративших прием ИКГ или перешедших на кромоны после курса ИКГ.
Произошла смена тактики назначения препаратов базисной терапии. В большинстве случаев рекомендован фликсотид (250 мкг) - 34,1%, бекотид - 26,8% (в дозах 400 и 600 мкг), будесонид (600 мкг) - 19,5%, серетид - 14,6%. Только 4,9% пациентам, у которых регистрировались редкие приступы удушья и хороший прирост показателей ОФВ, на фоне проводимой терапии ИКГ, рекомендованы кромоны.
В дальнейшем, в структуре рекомендованных к применению лекарственных препаратов базисной терапии фликсотид составляет 51,4%, серетид - 21,6%, бекотид (400 и 600 мкг) - 13,5%, будесонид (400 и 600 мкг) - 8,1%, кромоны - 5,4%. Через год серетид назначался в 20%, в 80% -фликсотид, став лидером по назначению ИКГ.
Из группы ИКГ широко используется в лечении БА у детей будесонид. Доза будесонида 400 мкг/сут обеспечивает полный клинический эффект у 8 0% включенных в исследование детей. Исследования показали, что у детей, длительно получавших будесонид, обострения БА были реже. Они достоверно реже госпитализировались, а показатели функции внешнего дыхания у них были существенно лучше, чем у детей, получавших кромоны или только бронхолитики.
