Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Распространенность инфекционной респираторной патологии 14
1.2 Фармакоэпидемиология - цели, задачи, методы, проблемы... 16
1.3 Фармакоэкономическое исследование - цели, задачи, методы 33
1.4 Фармакотерапия инфекционной патологии респираторного тракта: фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты 40
1.5 Пути рационализации использования лекарственных средств 52
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 57
Собственные исследования
Глава 3 Анализ фармакотерапии внебольничной пневмонии у взрослых 68
3.1 Оценка влияния выбора стартового антибактериального препарата на течение заболевания 68
3.2 Оценка влияния различных факторов на течение внебольничной пневмонии 75
3.3 Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи 92
3.4 Анализ причин неэффективности стартовой антибактериальной терапии 102
3.5 Фармакоэкономическая оценка рациональности финансовых затрат 118
Глава 4. Анализ фармакотерапии внебольничной пневмонии у детей 123
4.1. Общая характеристика пациентов 123
4.2 Характеристика клинико-лабораторного и инструментального обследования 124
4.3 Этиология внебольничной пневмонии 125
4.4 Проведенная антибактериальная терапия 127
4.5 Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии 130
4.6 Структура фармакотерапии 131
4.7 Оценка частоты off-label и unlicensed назначений 132
4.8 Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи 133
4.9 Оценка качества проводимой терапии в зависимости от возраста больных 135
4.10 Пути введения лекарственных средств 136
4.11 Оценка частоты развития неблагоприятных побочных реакций 137
4.12 Фармакоэкономическая оценка рациональности финансовых затрат 138
Глава 5. Анализ фармакотерапии острого тонзиллита у взрослых 141
5.1 Общая характеристика пациентов 141
5.2 Этиология острого тонзиллита 141
5.3 Проведенная антибактериальная терапия 142
5.4 Структура фармакотерапии 144
5.5 Оценка эффективности местной терапии при леченииострого тонзиллита 145
5.6 Оценка терапевтической эквивалентности оригинального и генерических препаратов амоксициллина 147
Глава 6 Пути рационализации использования лекарственных средств 154
6.1 Обоснование внедрения программы оценки использования лекарственных средств 154
6.2 Диагностика структуры управления лекарственным обеспечением населения в Республике Башкортостан 155
6.3 Организация службы клинической фармакологии в РБ 158
6.4Разработка путей рационализации использования ЛС 160
Заключение 203
Выводы 258
Практические рекомендации 261
Список литературы 264
Приложения 307
- Фармакотерапия инфекционной патологии респираторного тракта: фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты
- Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи
- Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи
- Оценка терапевтической эквивалентности оригинального и генерических препаратов амоксициллина
Введение к работе
Более 25% больных, ежедневно обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, имеют заболевания дыхательных путей [140].
Острый стрептококковый тонзиллит является одной из серьезнейших проблем российского здравоохранения. Чаще острый стрептококковый тонзиллит возникает у детей в возрасте от 5 до 15 лет, однако и у взрослых в 10% случаев острый тонзиллит имеет стрептококковую этиологию [31].Нерациональная терапия ангин - нередкая причина формирования хронического тонзиллита, причем его частота увеличивается с возрастом: у детей в возрасте 3 лет — 2-3%, в 5-6 лет - 6,5%; в 10-12 лет - уже 12-13%, а в возрасте 18-20 лет - 25-35% [31]. Кроме того, неадекватная фармакотерапии острого тонзиллита зачастую сопровождается развитием регионарных и системных осложнений [67].
Бронхо легочная инфекция - одна из ведущих причин смерти и инвалидизации человека. По данным ВОЗ, инфекция нижних дыхательных путей явилась причиной 4,4 млн. смертельных исходов, что составляет около 25% от 17 млн. смертельных случаев, зарегистрированных в мире в связи с инфекционными заболеваниями [310]. В Российской Федерации ежегодно пневмонией болеют 1,5 млн. человек, при этом среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15 на 1000 человек [65]. Заболевания респираторного тракта имеют наибольший удельный вес и в структуре детской инфекционной заболеваемости, при этом существенную роль играют такие болезни как пневмонии и бронхиты, частота которых практически не снижается и составляет в среднем около 1000 случаев на 100000 населения [91]. Летальность от пневмонии у взрослых может достигать 5-15% при внебольничных формах [148].
6 Таким образом, учитывая высокую распространенность заболеваний дыхательных путей, существенные затраты на их лечение, значимые показатели смертности и инвалидизации в результате инфекционной респираторной патологии, актуальным остается вопрос оптимизации медикаментозного лечения и профилактики респираторных заболеваний у взрослых и детей, для решения которого могут быть применены фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические методы исследования.
Необходимость проведения фармакоэпидемиологических исследований для изучения различных аспектов применения лекарственных средств в обществе связана с определенными ограничениями рандомизированных клинических исследований [38, 335, 358]. Данные, получаемые в ходе фармакоэпидемиологических исследований, обладают более высокой точностью о свойствах лекарственных средств, изученных во время клинических исследований, дают возможность получать информацию у пациентов, не участвовавших в клинических исследованиях (пожилые, дети, беременные), позволяют оценить влияние сопутствующей терапии и сопутствующих заболеваний, произвести сравнение с другими лекарственными средствами, применяющимися по тем же показаниям. Кроме того, во время фармакоэпидемиологических исследований может быть получена дополнительная информация о новых, ранее неизвестных благоприятных и неблагоприятных эффектах лекарственных средств (необычных, отсроченных во времени); о существующих моделях применения лекарственных средств в обществе; проявлениях и последствиях применения лекарственных средств в дозах, превышающих терапевтические; экономических аспектах применения лекарственных средств.
Результаты отечественных и зарубежных фармакоэпидемиологических исследований [33, 48, 49, 113] свидетельствуют о наличии множества нерешенных проблем при лечении инфекционной патологии респираторного тракта: не всегда
этиологически обоснован выбор антибактериального препарата, тактика антибактериальной терапии зачастую нерациональна, отсутствуют единые подходы к определению длительности антибактериальной терапии. До сих пор окончательно не выясненным остается вопрос о роли неантибактериальных препаратов в лечении бактериальных инфекций дыхательных путей [107]. При проведении фармакотерапии по-прежнему нерешенной остается проблема использования т.н. «нелицензированных» препаратов (unlicensed drag) и назначения лекарственных средств не в соответствии с инструкцией по их применению (off label). Кроме того, Л.С. Страчунским и др. отмечено, что, несмотря на сходную тактику лечения, эффективность проводимой фармакотерапии в различных клиниках значительно отличается, что может быть связано с использованием различных воспроизведенных препаратов.
Доля воспроизведенных препаратов в России превышает 80% объема фармацевтического рынка, а потому вопрос идентичности действия воспроизведенных препаратов на организм по сравнению с оригинальными является важным как для врачей, так и для пациентов.
Данные многочисленных исследований [14, 80, 89] свидетельствуют о том, что до сих пор неурегулированным остается вопрос оценки терапевтической эквивалентности генериков оригинальному препарату.
Фармакоэпидемиологические исследования смыкаются с
фармакоэкономическими, когда необходим клинико-экономический анализ текущей деятельности отдельного врача, подразделения, медицинской организации [28]. Достаточно простым и объективным методом оценки рациональности финансовых затрат лечебного учреждения при использовании лекарственных средств является ABC/VEN-анализ, который на протяжении ряда последних лет находится на пике своей популярности. Использование данного вида клинико-экономического анализа в практике лечебно-профилактических учреждений позволяет изучить структуру применяющихся в них медикаментов и
соответствие расходов на лекарственные средства степени их необходимости. Результаты ABC/VEN-анализа могут быть использованы для определения путей оптимизации использования лекарственных средств и, в частности, внедрения формулярной системы и разработки программы оценки использования лекарственных средств.
Необходимость поиска новых подходов с целью оптимизации использования лекарственных средств не вызывает сомнений. Так, в США негативный эффект нерационального (клинико-экономически нецелесообразного) медикаментозного лечения оценивается в 100 млрд. долларов [350]. Повышению эффективности лечения заболеваний может способствовать проведение административных и образовательных мероприятий. Разработка специальной обучающей программы в Великобритании привела к тому, что повысилась приверженность врачей общей практики клиническим рекомендациям при проведении антибактериальной терапии [273]. Внедрение программы использования парентеральных антибиотиков в ряде западноевропейских стран позволило значительно сократить расходы на проведение антибактериальной терапии [414].
Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности медикаментозного лечения респираторных заболеваний у детей и взрослых, и поиск путей рационализации сложившейся структуры потребления лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях субъекта РФ.
Задачи:
1. Выявить сложившиеся стереотипы лечения бактериальных инфекций респираторного тракта и их соответствие современным рекомендациям по лечению больных с заболеваниями дыхательных путей
Установить взаимосвязь между комплексом используемой фармакотерапии и особенностями социально-демографической характеристики пациентов (возраст, образование, вредные привычки).
Определить эффективность и безопасность антибактериальной терапии инфекционной патологии респираторного тракта в реальной практике, а также зависимость исхода заболевания от назначенных в комплексе фармакотерапии средств патогенетической и симптоматической терапии, выбора лекарственных средств различных производителей, длительности курса антибактериальной терапии, частоты нерекомендованных назначений лекарственных средств, уровня оказания медицинской помощи.
Оценить фармакоэкономическую приемлемость медикаментозной терапии, проводимой при лечении бактериальной инфекций респираторного тракта
Определить возможность оценки терапевтической эквивалентности оригинального и генерических лекарственных средств при проведении фармакоэпидемиологических исследований
Показать необходимость проведения локальных фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований при осуществлении государственной политики в области лекарственного обеспечения на примере субъекта РФ
Разработать оптимальные фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические методы и критерии оценки эффективности оказания лекарственной помощи населению и пути повышения качества лекарственного обеспечения на различных уровнях системы здравоохранения.
Научная новизна исследования:
1. Проведена комплексная фармакоэпидемиологическая экспертиза
медикаментозного лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у
детей и взрослых и оценка ее соответствия современным отечественным и зарубежным рекомендациям.
Определена взаимосвязь между реально использующимся комплексом фармакотерапии и особенностями социально-демографической характеристики пациентов, зависимость эффективности терапии от назначения средств патогенетической и симптоматической терапии, длительности ее проведения, выбора лекарственных средств различных производителей, частоты нерекомендованных назначений лекарственных препаратов, уровня оказания медицинской помощи.
Показана возможность использования показателей частоты назначения необоснованных повторных курсов антибактериальной терапии и нерекомендованных (off label) назначений в качестве индикаторов качества проводимой фармакотерапии.
На основе полученных фармакоэпидемиологических данных дана фармакоэкономическая оценка реально использующихся схем лечения респираторных заболеваний у детей и взрослых.
Разработана модификация метода ABC/VEN-анализа, позволяющая определить эффективность не только закупок лекарственных средств, но и их использования.
Показана возможность использования данных фармакоэпидемиологических исследований для оценки терапевтической эквивалентности оригинального и генерических лекарственных средств.
Определены оптимальные фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические методы и критерии оценки эффективности оказания лекарственной помощи населению на различных уровнях системы здравоохранения, а также пути ее оптимизации.
11 Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволяют дополнить современные представления о сложившихся стереотипах лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей в российском здравоохранении. Локальные фармакоэпидемиологические исследования способствуют выявлению региональных особенностей использования лекарственных средств при определенных нозологиях, являются необходимой основой для проведения фармакоэкономической экспертизы эффективности производимых затрат финансовых средств и необходимы для определения путей оптимизации оказания лекарственной помощи. Результаты локальных фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований должны быть использованы органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации при формировании разного рода ограничительных перечней.
Наряду с общепринятыми индикаторами качества лекарственной терапии, определение частоты назначения необоснованных повторных курсов антибактериальной терапии и частоты нерекомендованных (off label) назначений лекарственных средств позволяет оценить адекватность проводимого лечения и предположить его эффективность и безопасность. Оценка величины указанных показателей может быть использована в практическом здравоохранении как показатель качества проводимого лечения.
Полученные результаты доказывают целесообразность проведения комплексной оценки эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии на основании совокупного анализа динамики клинической картины и лабораторных изменений. Оценка эффективности антибактериальной терапии только на основании динамики изменения лабораторных показателей приводит к неоправданному назначению повторных курсов антибактериальных препаратов и замедлению процесса выздоровления. При назначении антибактериальной
терапии у взрослых и оценке ее эффективности необходимо учитывать возраст, уровень образования пациентов и наличие у них вредных привычек.
Данные проведенного фармакоэкономического анализа медикаментозной терапии бактериальных инфекций респираторного тракта свидетельствуют о нерациональном использовании материальных ресурсов при закупках и назначении лекарственных средств. Использование в комплексе фармакотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей только препаратов с доказанной эффективностью, отказ от клинически необоснованного назначения повторных курсов антибактериальных препаратов, соблюдение требований типовой клинико-фармакологической статьи при назначении лекарственных средств позволит значительно повысить эффективность финансовых вложений.
Предложенная модификация методики проведения ABC/VEN-анализа позволяет оценить эффективность как закупок лекарственных средств, так и рациональность их назначения. Использование данной методики ABC/VEN-анализа может быть рекомендовано для диагностики эффективности затрат при проведении фармакотерапии определенной нозологии и разработки программы оценки использования лекарственных средств.
Проведенная фармакоэпидемиологическая экспертиза терапевтической
эквивалентности препаратов амоксициллина свидетельствует о неодинаковой
клинической эффективности лекарственных средств различных производителей.
Проведение локальных фармакоэпидемиологических исследований
взаимозаменяемости оригинального и генерических препаратов позволяет оценить действительную клиническую эффективность и фармакоэкономическую приемлемость применения воспроизведенных лекарственных средств в реальной клинической практике и может быть рекомендовано для отбора лекарственных средств в ограничительные перечни и создания централизованной общедоступной базы данных о терапевтической эквивалентности оригинальных и генерических лекарственных средств.
Проведенная фармакоэпидемиологическая оценка целесообразности
применения средств патогенетической и симптоматической терапии
свидетельствует об отсутствии влияния отхаркивающих и муколитических
средств при лечении внебольничной пневмонии у взрослых, а также локально
применяемых средств для лечения заболеваний горла при проведении
фармакотерапии острого стрептококкового тонзиллита у взрослых на сроки
выздоровления пациентов. Полученные данные могут быть использованы при
разработке рекомендаций по проведению фармакотерапии указанных
заболеваний.
Разработанный комплекс мероприятий административно-управленческого характера способствует оптимизации использования лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях, повышению эффективности финансовых вложений и может быть рекомендован для внедрения органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
Фармакотерапия инфекционной патологии респираторного тракта: фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты
Назначение вышеуказанных препаратов всегда создает перед клиницистом-педиатром этическую проблему: на одной чаше весов -желание достичь положительного клинического эффекта, на другой -отсутствие опыта применения препарата и отсутствие официального разрешения регуляторных органов на применение медикамента.
Установлено, что доля таких препаратов доходит до 90% у педиатрических больных реанимационного профиля [201, 417]. В некоторых исследованиях показано, что примерно 1/3 назначенных детям препаратов по рекомендациям FDA не должна использоваться у детей [318, 405]. Почти 80% имеющихся на рынке Великобритании лекарственных средств противопоказаны детям [171].
В одной из публикаций [285], посвященной оценке рациональности применения лекарственных средств у пациентов с заболеваниями респираторного тракта, было продемонстрировано, что частота нерегламентированньгх назначений использовавшихся препаратов составила 37,1%, из которых 16,8% были unlicensed, и 20,3% - off label. Больше всего не в соответствии с указаниями инструкции по применению назначались антиастматические лекарственные средства (39%), препараты для лечения кашля и простудных заболеваний (30%). Unlicensed назначения чаще отмечались при использовании средств для лечения ринита (24%) и антигистаминных препаратов (26,4%). Наиболее часто нерационально назначались следующие лекарственные препараты: сальбутамол (не соблюдались указания по возрасту и дозе), дептропин (не лицензирован для использования), флутиказон (несоблюдение рекомендованного дозового режима), тербуталин (изменялись рекомендованные дозы) и натрия кромогликат (назальный спрей: инструкция не содержит информации об использовании в детском возрасте).
Говоря о проблеме unlicensed и off label назначений, хочется отметить, что важен не сам факт отступления врача от существующих официальных рекомендаций. В конце концов, трудно заподозрить доктора том, что его действие направлено во вред пациенту. Более того, в ряде ситуаций, например, в онкологии или токсикологии, нерегламентированное использование препаратов (цитостатиков, антидотов, средств паллиативной помощи) может быть оправдано, поскольку целью таких назначений является сохранение жизни пациента или облегчение его страданий [303, 367].
Не может не волновать тот факт, что использование не разрешенного к применению лекарственного средства (unlicensed) или с нарушением инструкции по его применению (off label) может сопровождаться развитием непредсказуемого эффекта вследствие особенностей его фармакодинамических и фармакокинетических свойств в детском возрасте, а также возникновением неблагоприятных побочных реакций (НПР). Чтобы определить частоту возникновения НПР вследствие применения unlicensed или off label лекарственных средств, Turner и соавт. [403] провели 13-недельное проспективное исследование в 5 различных отделениях педиатрического профиля (хирургическом, общесоматическом, неонатологическом, отделениях интенсивной терапии кардиологического и общего профиля). НПР отмечены в 11% случаев от общего числа госпитализаций, причем частота возникновения НПР была 3,9% от общего числа назначений в случае полного соблюдения требований инструкции, и 6% - в случае нерегламентированных назначений. Результаты похожего по дизайну исследования также свидетельствуют о том, что частота развития НПР была в 1,4 раза статистически достоверно выше в популяции детей, получивших хотя бы один off label препарат. Частота встречаемости НПР не зависела от пола, возраста или общего числа назначений одному пациенту. Однако риск развития НПР существенно повышался при использовании off label препаратов из группы «Противомикробные средства для системного применения» (3,06; 95% доверительный интервал 2.32, 8.11) и «Гормоны для системного применения» (4.20; 95% доверительный интервал 1.08, 16.40), и статистически значимо снижался при назначении ЛС из группы «Дыхательная система (0.20, 95% доверительный интервал 0.07, 0.60). Назначение лекарственных средств по незарегистрированным показаниям также ассоциируется с повышенным риском развития НПР, особенно в возрастной группе 28 дней-23 месяца (3.94; 95% доверительный интервал 1.12, 13.84). Выявленная частота развития НПР (1,41% от числа исследуемой популяции) в данном исследовании была сходна с показателями, полученными в других исследованиях как среди детей [274, 320], так и среди взрослых [325]. Перечисленные факторы значительно затрудняют изучение не только вопросов дозирования препаратов, но и качественную оценку использования лекарственных средств. Фармакоэпидемиологические исследования смыкаются с фармакоэкономическими, когда необходим клинико-экономический анализ текущей деятельности отдельного врача, подразделения, медицинской организации [126, 317]. Результаты фармакоэпидемиологического исследования, сопряженные со стоимостным анализом, призваны дать клиницисту необходимые ориентиры для рационального выбора ресурсосберегающей лекарственной стратегии на популяционном уровне [194, 246].
Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи
Повышению эффективности лечения заболеваний могут способствовать административные и образовательные мероприятия. Так, разработка специальной обучающей программы в Великобритании привела к тому, что повысилась приверженность врачей общей практики клиническим рекомендациям при проведении антибактериальной терапии [273]. Внедрение программы использования парентеральных антибиотиков в ряде стран Западной Европы позволило значительно сократить расходы на проведение антибактериальной терапии [414].
Как показывает международный опыт, наиболее эффективным путем оптимизации использования бюджетов здравоохранения на лекарственное обеспечение является отбор самими врачами ограниченного количества лекарственных средств с установленной клинической ценностью и формирование списка необходимых лекарств по принципу "снизу вверх" для лечебных подразделений разного уровня и профиля [62].
Механизмом обеспечения правильного назначения и использования лекарств является формулярной система. Основанная на критериях доказательности, она обеспечивает затратно-эффективное рациональное назначение и использование лекарственных препаратов в соответствии с установленными стандартами.
С конца 1998 года приказом Министра здравоохранения Российской Федерации начаты работы по созданию Российского Национального Формуляра. Как оказалось, эта работа потребовала концентрации сил многих медицинских специалистов (и врачей, и провизоров), администраторов, экономистов, разделяющих единую концепцию - идею доказательного подхода к ведению фармакотерапии. Указанием Министерства Здравоохранения определена рабочая группа по разработке формулярного справочника, создан Формулярный комитет и Экспертный совет [116]. Формулярная система - комплекс управленческих методик в здравоохранении, обеспечивающий применение рациональных, т.е. организационно и экономически эффективных методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого, с учетом конкретных условий, качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов [85].
Иными словами, формулярная система - это система комплексного лекарственного менеджмента. Индикатором и промежуточным результатом надлежащего функционирования формулярной системы является формуляр лекарственных средств, под которым чаще всего понимается ограничительный список лекарств, разрешенных к повседневному применению в конкретном лечебном учреждении или на конкретной территории. Формуляр может существовать или в виде перечня (списка) лекарственных средств или, что более целесообразно, в виде формулярного справочника.
Национальный уровень формулярной системы в России представлен Формулярным комитетом Минздрава России. Основными задачами этого комитета является разработка национального Перечня ЖНВЛС, а также осуществление методического руководства деятельности территориальных и локальных формулярных комитетов. Под руководством национального Формулярного комитета осуществляется ежегодное издание Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств.
Формулярная система на территориальном уровне должна состоять из следующих подсистем: обучение медицинских и фармацевтических работников клинической фармакологии и фармакотерапии, организация рационального отбора лекарственных средств и разработки формулярного списка, по возможности, в комплексе с формулярным справочником, мониторинг рационального назначения лекарственных средств, мониторинг, анализ и оценка использования лекарственных средств, конкурсные и(или) групповые закупки медикаментов, организация надлежащего функционирования фармацевтических и лечебных учреждений.
На локальном уровне формулярной системы необходимо решение следующих задач: Создание формулярных комиссий лечебных учреждений; Создание службы клинического фармаколога; Анализ качества фармакотерапии; Разработка и проведение мероприятий по совершенствованию фармакотерапии; Контроль за обучением медицинского персонала вопросам рациональной фармакотерапии Первым этапом внедрения формулярной системы является отбор препаратов в соответствии с определенными критериями и формирование формулярного перечня [130, 131]. Для оптимизации использования отобранных препаратов составляется формулярный справочник. Формулярный справочник содержит формулярные статьи по каждому из наименований лекарственных препаратов, отобранных для формуляра. Статьи составляются на основе информации, полученной из независимых и непредвзятых источников или, что технически более сложно, на основе сопоставления и анализа информации, почерпнутой из нескольких источников, которые не могут расцениваться как полностью непредвзятые. Это положение имеет принципиальное значение. Любой другой справочник лекарственных средств, не основанный на формулярном списке, формулярным, или вообще имеющим отношение к формулярной системе, называться не может. Третьим этапом внедрения формулярной системы является разработка и внедрение протоколов и стандартов лечения, в основу которых будут положены только те лекарственные средства, которые включены в формулярный перечень.
Оценка качества проводимой терапии в зависимости от уровня оказания медицинской помощи
Средний возраст пациентов в сравниваемых подгруппах достоверно не отличался. В группе пациентов, получивших в качестве стартового АБП генерики амоксициллина, преобладали женщины - 57,7%, в то время как в группе пациентов, у которых в качестве стартового режима АБТ использовался флемоксин солютаб, соотношение мужчин и женщин было примерно одинаково.
У пациентов, получивших лечение генериками амоксициллина, сопутствующей патологии выявлено не было, у 2 больных из группы пациентов, получавших флемоксин солютаб, в качестве сопутствующей патологии отмечался остеохондроз различных отделов позвоночника.
Характеристика проведенного клинико-лабораторного обследования в изучаемых подгруппах представлена в табл. 78. Статистически достоверных отличий в количестве амбулаторных посещений врача отмечено не было. Пациенты, лечившиеся воспроизведенными препаратами амоксициллина, посетили врача в поликлинике в среднем 2,9±0,1 раз, получавшие терапию флемоксином -3,2±0,3 раза.
Бактериологическое исследование посева из зева было проведено у 41 пациента, лечившихся генериками амоксициллина, и у 33 пациентов, получивших лечение флемоксином солютаб. S. pyogenes был выявлен в 63,4% (26/41) и в 63,6% (21/33) случаев соответственно. Таким образом, по всем приведенным выше сравниваемым показателям статистически достоверных отличий между 2 подгруппами выявлено не было.
Длительность АБТ воспроизведенными препаратами амоксициллина составила 6,7±0,4 дня, флемоксином солютаб - 5,9±0,4 дня. Терапевтическая эффективность проведенной АБТ оценивалась по эффективности стартового режима АБТ, времени наступления положительной динамики, оцениваемому по уменьшению налетов на миндалинах, признаков инфекционного токсикоза и стойкой нормализации температуры тела, скорости наступления клинического выздоровления, а также времени нормализации измененных показателей общего анализа крови (нормализация числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ) и возникновению HI IP. Показатели эффективности АБТ в сравниваемых подгруппах представлены в табл. 79 На основании анализа полученных результатов можно заключить, что у пациентов, получивших в качестве стартовой АБТ флемоксин солютаб, на 0,4 дня статистически достоверно быстрее наступает регресс проявлений заболевания, на 1,3 дня статистически достоверно быстрее наступает клиническое выздоровление. - отличия статистически достоверны по сравнению с аналогичным показателем группы пациентов, получавших воспроизведенные препараты амоксициллина Кроме того, у больных, лечившихся оригинальным препаратом амоксициллина, в среднем на 1 сутки статистически достоверно быстрее наступает нормализация показателей общего анализа крови. У 14 пациентов, получавших в качестве стартового режима АБТ генерики амоксициллина, в связи с отсутствием эффекта или возникновением НИР, потребовалось назначение повторного курса АБТ. Структура проведенного повторного курса представлена в табл. 80. Обращает на себя внимание тот факт, что смена перорального амоксициллина на парентеральное введение ампициллина приводила к появлению положительной клинической динамики. При проведении фармакотерапии генериками амоксициллина было отмечено возникновение 5 НПР. Серьезных HTTP выявлено не было. Все возникшие HTTP сопровождались появлением зудящих кожных высыпаний, которые редуцировались после отмены препараты и назначения антигистаминных средств. В группе пациентов, получавших терапию флемоксином солютаб, HTTP выявлено не было. Таким образом, АБТ воспроизведенными препаратами амоксициллина сопровождалось статистически достоверно более частым возникновением HTTP (р для х2 0,001). Структура всего комплекса проведенной фармакотерапии в исследуемых группах представлена в табл. 81. Проведенная фармакотерапия у пациентов в исследуемых группах статистически достоверно отличалась только по количеству назначенных АБП, что связано с неэффективностью стартового режима АБТ у 14 пациентов, получавших воспроизведенные препараты амоксициллина. Таким образом, полученные результаты позволяют рассчитать затратную эффективность лечения пациентов в обеих сравниваемых подгруппах, учитывая только финансовые затраты на АБТ.
Оценка терапевтической эквивалентности оригинального и генерических препаратов амоксициллина
Инфекционные заболевания респираторного тракта по-прежнему остаются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения [2, 18, 32, 41, 54, 94, 136, 137, 141, 158, 166-168, 187, 224, 311, 324, 379]. Многочисленные исследования [16, 72, 73, 112, 118, 247, 279, 301, 363, 399] свидетельствуют о том, что данная патология обусловливает также огромные финансовые затраты, которые несет каждый отдельный больной и общество в целом. Учитывая вышеприведенные факты, проблема рационализации лекарственной терапии инфекционной патологии дыхательных остается актуальной и в настоящее время ее решению посвящено множество современных научных исследований, целью которых является стандартизация эмпирической и разработка новых режимов антибактериальной терапии ИДП [99, 100, 115, 119-123, 284, 287-290], оценка эффективности патогенетической и симптоматической терапии [83, 107, 300, 304, 421]. Однако зачастую данные об эффективности и безопасности новой лекарственной технологии оцениваются на основании результатов клинических исследований, при этом доказано, что результаты, получаемые в ходе клинических исследований нередко отличаются от оценки реальной клинической эффективности и безопасности лекарственного средства, получаемой в рутинной практике в силу ряда причин [114, 135]. Так, при проведении клинических исследований зачастую не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, в них обычно не участвуют дети, беременные, пожилые. В связи с вышеизложенным, не представляется возможным оценить в полной мере профиль безопасности лекарственного средства. Кроме того, при проведении клинических исследований обычно не изучаются отдаленные экономические и социальные последствия применения лекарств.
Недостаток данных, полученных в клинических испытаниях, призваны восполнить фармакоэпидемиологические исследования. Фармакоэпидемиология - это наука, которая изучает применение лекарственных средств и их эффекты на уровне популяции или больших групп людей, в связи с чем основной целью данной дисциплины является способствовать рациональному и благоприятному с точки зрения стоимости/эффективности применению наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств [384]. Анализ данных реальной клинической практики, оценка влияния сопутствующей терапии, изучение модели потребления лекарственных средств в обществе, определение экономических аспектов применения лекарственных средств — все выше приведенные причины объясняют растущую популярность фармакоэпидемиологических исследований как в нашей стране, так и во всем мире, значительная часть из которых посвящена оценке эффективности и безопасности фармакотерапии инфекционной патологии дыхательных путей [34, 48, 49, 113, 164, 170, 179, 237, 241, 254, 315, 373, 408].
Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии множества нерешенных вопросов при лечении инфекционной патологии респираторного тракта: не всегда этиологически обоснован выбор антибактериального препарата, тактика антибактериальной терапии зачастую нерациональна, отсутствуют единые подходы к определению длительности антибактериальной терапии. Зачастую в комплексе фармакотерапии инфекционной патологии респираторного тракта используются препараты, эффективность которых в лечении данных нозологических форм не доказана. При этом данные отечественных исследователей свидетельствуют о том, что тактика диагностики и лечения пациентов с заболеваниями респираторного тракта в РФ имеет определенные региональные особенности, что сказывается на клинической эффективности проводимой терапии [48].
Кроме того, даже при наличии сходной тактики лечения зачастую выявляются существенные отличия в эффективности проводимой терапии. Успех в лечении инфекционной патологии респираторного тракта во многом определяется действенностью антибактериального препарата. В настоящее время 80% представленных на российском фармацевтическом рынке лекарственных средств являются воспроизведенными. При наличии огромного числа генерических препаратов регуляторные органы России лишь в процессе регистрации лекарства оценивают качество представляемого продукта, текущего контроля за качеством генерических препаратов практически нет. Однако данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что терапевтическая эффективность воспроизведенных лекарственных средств в реальной клинической практике нередко значительно отличается от таковой у оригинальных препаратов [15, 22, 23, 35, 44, 63, 77, 203], поэтому несомненно актуальным представляется вопрос изучения идентичности действия дженериков АБП на макро- и микроорганизм по сравнению с оригинальными препаратами.
Важно отметить, что фармакоэпидемиологическая экспертиза использования лекарственных средств четко обозначает существующие проблемы в фармакотерапии изучаемой группы заболеваний. Следовательно, оценка эффективности произведенных финансовых затрат, разработка на основе полученных фармакоэпидемиологических данных программы оценки использования лекарственных средств в виде комплекса административных и обучающих мероприятий и жесткий контроль за ее исполнением - вот один из путей повышения качества медикаментозного лечения больных.
Основной целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности медикаментозного лечения респираторных заболеваний у детей и взрослых и рационализация сложившейся структуры потребления лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан.
Выбор популяции больных с внебольничной пневмонией и острым тонзиллитом в нашем исследовании не случаен, поскольку, по литературным данным, доля указанных нозологии в структуре инфекционной патологии респираторного тракта достаточно велика [141]. Так, в РБ в 2002 г. переболело ВП во взрослой популяции 11543 человека, что составляет 3,8% от популяции взрослого населения в РБ, среди детей и подростков — 6475 человек (6,1% от популяции детей и подростков в РБ), острым тонзиллитом среди взрослых 7749 человек (2,5% от популяции взрослого населения в РБ).
![Фенотипический анализ эффективности биотрансформации лекарств и возможности ее фармакологической коррекции (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4436/191878.png "Фенотипический анализ эффективности биотрансформации лекарств и возможности ее фармакологической коррекции (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ведерникова Ольга Олеговна")
![Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4416/196590.png "Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс] Жилина Анна Николаевна")
