Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
ГЛАВА 3. Эпидемиологические аспекты изучения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц 50
3.1. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в мире, Российской Федерации и Сибирском Федеральном округе 50
3.2. Особенности проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Омской области 58
3.3. Вопросы организации эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц 67
ГЛАВА 4. Дисфункция иммунной системы у ВИЧ-инфицированныхи наркозависимых лиц 79
4.1. Состояние иммунореактивности у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи инфекции 79
4.2. Состояние иммунореактивности у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции и наркоманов 84
4.3. Использование показателя «вирусной нагрузки» для прогноза течения ВИЧ-инфекции 89
ГЛАВА 5. Иммунологические аспекты оппортунистических инфекций у ВИЧ- инфицированных и наркозависимых лиц 98
5.1. Иммунологическая реактивность при ЦМВИ 104
5.2. Иммунологическая реактивность при герпетической инфекции 110
5.3. Иммунологическая реактивность при вирусных гепатитах ВиС 117
Заключение 132
Выводы и практические рекомендации 140
Список литературы 143
- Особенности проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Омской области
- Вопросы организации эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц
- Состояние иммунореактивности у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции и наркоманов
- Иммунологическая реактивность при герпетической инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в Российской Федерации
неуклонно продолжает возрастать количество случаев ВИЧ-инфекции. По
данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе
со СПИДом [17], на начало 2005 года в России зарегистрировано 303724 случая
ВИЧ-инфекции. Большую часть ВИЧ-инфицированных (87%) составляют лица,
употребляющие наркотические препараты внутривенно. В Омской области на
01.01.2005 года зарегистрировано 444 ВИЧ-инфицированных, из них 297
человек (67%) заразились вирусом иммунодефицита человека при
внутривенном приеме наркотиков. По мере углубления поражения системы
иммунитета у ВИЧ-инфицированных лиц развиваются вторичные заболевания,
которые включают в себя как оппортунистические, так и другие болезни
инфекционной и неинфекционной природы [19, 112, 135], оказывающие,
существенное влияние на показатель летальности при ВИЧ-инфекции. В
России среди ВИЧ-инфицированных в последние годы отмечен существенный
рост оппортунистических инфекций, в том числе туберкулеза,
цитомегаловирусной и герпетической инфекций [25, 41, 148]. Вместе с тем, недостаточно изучен спектр оппортунистических заболеваний, развивающихся в зависимости от вирусной нагрузки ВИЧ, не разработана система эпидемиологического надзора и эпидемиологический мониторинг данной группы инфекций у наркозависимых лиц, в том числе ВИЧ-инфицированных.
Оппортунистические инфекции являются маркерами иммунологического неблагополучия, развивающегося у ВИЧ-инфицированных вследствие прогрессивного течения заболевания. Основными причинами, усугубляющими действия ВИЧ на иммунную систему являются: употребление наркотических веществ внутривенно, инфицирование парентеральными вирусными гепатитами В и С, наличие микст-инфекций [41, 51, 69, 70, 205]. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных больных показал, что инфекционные осложнения являлись причиной летального исхода примерно у 60,0% больных
6 [87,130]. Клиническая диагностика оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных затруднена, так как их основные проявления: астенический синдром, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия -зачастую расцениваются как проявления прогрессирования основного заболевания [19, 148, 162, 245]. Широкий диапазон клинических проявлений и преобладание инаппарантных форм болезни определяют специфику диагностики этой группы инфекций, выдвигая на первый план лабораторные методы и определение ведущих диагностических критериев [8, 53, 66, 72]. Среди оппортунистических инфекций цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает лидирующую позицию в связи с широким распространением: в различных странах от 40 до 100% населения имеют серологические признаки перенесенной в прошлом ЦМВИ [58, 174, 220]. ВПГ 1,2 типов у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть причиной генерализованного процесса с обширным поражением кожи и слизистых [25, 36, 91, 106]. Идентичные пути передачи вирусных гепатитов В, С и ВИЧ позволяют рассматривать проблему данных инфекций в едином ключе [14, 34, 68]. На фоне ВИЧ-инфекции прогрессирование гепатита С во многом зависит от стадии репликации и варианта генотипа HCV инфекции [23].
До начала наших исследований оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц на территории Омской области не занимались. Лишь в работе Долгих Т. И. [38] представлены результаты обследования группы взрослого и детского населения, которые показали высокую частоту серопозитивности к ЦМВ. К началу наших исследований мы не располагали информацией о распространенности в Омском регионе оппортунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц. Из группы оппортунистических инфекций наше внимание привлекли: ЦМВИ, имеющая высокую распространенность (76%) среди населения Омской области; герпесвирусная инфекция, и парентеральные вирусные гепатиты, которые имеют также высокую распространенность среди жителей Омской области. При этом удельный вес наркотического пути заражения вирусными
гепатитами преобладал все годы и составлял около 57% и только в 2002 г. пошел на спад (22,4%) [109].
Необходимость настоящих исследований диктовалась запросами практического здравоохранения в целях оптимизации диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний с учетом клинико-эпидемиологических особенностей их течения. Особое внимание при этом было уделено нами микст-инфекции как наименее изученному варианту инфекционного процесса. Основанием для проведения настоящего исследования послужило отсутствие системы эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных больных и наркозависимых лиц.
Цель и задачи исследования. Оптимизировать диагностику, лечение и профилактику оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей их течения. Решались следующие задачи:
1 .Представить эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции в Омском регионе в сравнении с Российской Федерацией и Сибирским Федеральным округом.
2. Установить распространенность цитомегаловирусной и герпетической
инфекций среди ВИЧ-инфицированных лиц и определить диагностические и
прогностические критерии активации герпесвирусов в зависимости от путей
передачи ВИЧ. На основании изучения дисфункции иммунной системы у
ВИЧ-инфицированных в сочетании с оппортунистической патологией
предложить критерии для прогноза течения инфекционного процесса.
Изучить распространенность вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов с различным путем передачи вируса иммунодефицита, определить генотипы вируса гепатита С, циркулирующие в изученных группах на территории Омской области.
Разработать систему иммунологического и эпидемиологического мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Омская область продолжает оставаться в числе регионов Российской
Федерации с относительно низким уровнем распространенности ВИЧ-
инфекции. В тоже время, происходит дальнейшее формирование внутреннего
резервуара инфекции в населении, а также меняются важные характеристики
эпидемического процесса.
2. Имеет место высокая пораженность ВИЧ-инфицированных и
наркозависимых лиц возбудителями герпесвирусных инфекций, усугубляющих
течение и прогноз основного заболевания, манифестация которых связана с
дисфункцией иммунной системы.
3. У ВИЧ-инфицированных имеет место высокий уровень
распространенности маркеров вирусов гепатитов В и С. Прогрессирование
гепатита С во многом зависит от стадии репликации и варианта генотипа HCV.
4. У ВИЧ-инфицированных установлено два варианта течения
инфекционного процесса, проявляющиеся различной скоростью
прогрессирования основного заболевания и связанные с реализацией различных
путей передачи ВИЧ.
5. Эпидемиологический и иммунологический мониторинг у ВИЧ-
инфицированных больных должен проводиться на всех этапах развития
основного заболевания. Основными уровнями профилактики
оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных являются вторичный и третичный, позволяющие влиять на развитие оппортунистических инфекций на фоне прогрессирования основного заболевания.
Научная новизна работы. Установлены особенности развития
иммунной дисфункции у ВИЧ-инфицированных лиц с парентеральным и
половым путем передачи инфекции, что позволяет прогнозировать риск
развития оппортунистической патологии. У ВИЧ-инфицированных
наркозависимых лиц отмечается более высокая репликативная активность герпесвирусов и вируса гепатита С, чем у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи возбудителя. Прогрессирование гепатита С во многом
определяется репликативной активностью вируса и его геновариантом: при генотипе 1в заболевание протекает более агрессивно. У ВИЧ-инфицированных установлено два варианта течения инфекционного процесса, проявляющиеся различной скоростью прогрессирования основного заболевания и связанные с реализацией различных путей передачи ВИЧ. Получена диагностически ценная информация, которая позволяет оптимизировать систему эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц.
Теоретическое значение работы состоит в обосновании роли изменений иммунного статуса в прогнозе течения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц. Для каждой стадии ВИЧ-инфекции установлен характер иммунных нарушений, связанных с путем передачи возбудителя, что определяет возможность формирования сопутствующей патологии, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом простого герпеса (ВПГ 1,2 типов). У ВИЧ-инфицированных имеет место высокий уровень распространенности вирусных гепатитов В и С. У наркозависимых лиц при инфицировании вирусом иммунодефицита репликативная стадия гепатита С регистрируется в 2,0 раза чаще, чем у наркозависимых лиц без ВИЧ-инфекции. Эпидемиологический и иммунологический мониторинг у ВИЧ-инфицированных больных должен проводиться на всех этапах развития основного заболевания и при назначении антиретровирусной терапии. Основными уровнями профилактики оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных являются вторичный и третичный, позволяющие влиять на развитие оппортунистических инфекций на фоне прогрессирования основного заболевания.
Практическое значение работы состоит в обосновании необходимости углубленного обследования ВИЧ-инфицированных пациентов на оппортунистические инфекции как до начала проведения антиретровирусной терапии, так и на этапах лечения с использованием современных лабораторных технологий. При парентеральном пути передачи ВИЧ-инфекции скорость
снижения СБ4-лимфоцитов в 1,5 раза выше, чем у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи инфекта. При содержании уровня С04-лимфоцитов 500-200 кл/мкл установлена обратная корреляция с уровнем вирусной нагрузки, которая нивелируется при уровне СВ4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. Для установления активной ЦМВИ и герпетической инфекции детекцию антигена/ДНК следует признать приоритетной. Разработан оптимальный алгоритм обследования ВИЧ-инфицированных больных на герпесвирусные инфекции и вирусные гепатиты В и С. Материалы работы расширяют возможности системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), внедрены в работу Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА, МУЗ «Городской инфекционной клинической больницы № 1», территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД: Омская область, Кемеровская область, Новосибирская область, Алтайский край.
Результаты исследований доложены; на областных конференциях «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции и родственные проблемы» (Омск, 2003-2005 гг.); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004); на окружной научно-практической конференции «Диагностика ВИЧ-инфекции и СПИД-индикаторных заболеваний» (Омск, 2005); на заседании Проблемной комиссии Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2005);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ на русском языке.
Структура и объем диссертации. Материал изложен на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Особенности проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Омской области
В Омской области всего за период с 1996г. по 31.12.2004г. установлено 444 впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции. Из них в 1996г.- 1, в 1997г. — 5, в 1998г. - 7, в 1999г. - 9, в 2000г. - 59, в 2001г. - 106, в 2002г. - 85, в 2003г. -85, в 2004г. - 87. Наиболее интенсивный рост заболеваемости был отмечен с 2000 года (рис. 4). Показатель заболеваемости в 2003 году составил - 4,0 на 100 тысяч населения, в 2004 — 4,1.
В период с 1996 по 2004 годы заражение ВИЧ-инфекцией преимущественно происходило за пределами территории проживания. Удельный вес завозных случаев составил 51,0% (рис. 5). При этом доля местных случаев заражения возрастала с 24,7% в 1996-2000г.г. до 70,0% в 2004г. (рис. 6). Это свидетельствует о процессе формирования местного внутреннего резервуара ВИЧ-инфекции, когда эпидемический процесс все меньше зависит от других территорий [144].
Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 1996-4004 годы в г. Омске и сельских районах Омской области имела тенденцию к росту. Показатель заболеваемости населения г. Омска составил 3,5 на 100 тысяч жителей, в сельских районах области - 2,8. Среди городского населения показатель заболеваемости вырос с 0,08 в 1996 году до 3,5 в 2004 году. Показатель заболеваемости сельских жителей вырос с 0,1 в 1997 году до 2,8 в 2004 году. В 2002 году показатель заболеваемости сельских жителей превысил показатель заболеваемости жителей города в 1,4 раза, что было обусловлено началом эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Калачинском и Называевском районах. На 31.12.2004г. ВИЧ-инфицированные были выявлены на территории 25 из 32 районов Омской области.
Среди жителей города Омска за весь период было выявлено всего 174 больных ВИЧ-инфекцией. Наибольшее количество выявлено в Центральном округе -51, наименьшее в Октябрьском -11. В структуре зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц за 1996-2004 годы, с учетом установленного способа заражения, парентеральный путь передачи возбудителя, связанный с приемом наркотиков, составил 67%. На половой путь передачи ВИЧ приходилось 32,3%), на вертикальный - 0,7%) (рис. 7).
Удельный вес полового пути передачи возбудителя в общей структуре причин заражения увеличился. Так, в 1996-2000 годах этот показатель составлял 10,5%, в 2001г. - 13,7% , в 2002г. - 30,5%, в 2003г. - 51,3%, в 2004г.-58,7% (рис. 8). Этот факт является свидетельством, того, что сексуальный путь передачи ВИЧ в последние годы становится более значимым.
Различные возрастные группы населения неравномерно поражались ВИЧ. В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных в Омской области в 1996-2004 годы превалировали лица возрастной группы 20-29 лет - 63%. Удельный вес возрастной группы 15-19 лет составил 12,8%, ВИЧ-инфицированные 30-39 лет составили 17,5% (табл. 1). Впервые выявлена ВИЧ-инфекция в возрасте до года.
Удельный вес женщин в кумулятивной заболеваемости за 1996-2004г.г. составил 26,2% (рис. 9). В период с 2000 по 2004 годы происходили изменения в половой структуре заболевших ВИЧ-инфекцией. Удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин увеличился с 9,1%о за 1996-2000г.г. до 45% в 2004 году (рис.10). За весь период регистрации ВИЧ-инфекция выявлена у 32 беременных женщин. Из них 11 случаев в 2003 году. Родилось 18 детей от ВИЧ-инфицированных женщин, из них 4 в 2004 году (рис. 11). По результатам анализа карт эпидемиологического расследования установлено, что 19 женщин (16,3%) заразились ВИЧ половым путем от инъекционных наркоманов.
Среди заболевших за 1996-2003 годы преобладали безработные - 46,8% и заключенные - 30,6%. ВИЧ-инфекция была выявлена у 4 школьников, 4 учащихся техникумов, 7 студентов высших учебных заведений, 13 военнослужащих (табл. 2). Вызывает тревогу проникновения ВИЧ-инфекции в такую строго контролируемую группу населения как доноры крови. За весь период регистрации заболевания среди них обнаружено 12 серопозитивных лиц, в том числе 2 в 2004 году. Кровь от этих доноров была утилизирована по абсолютному браку. Умерло ВИЧ-инфицированных - 21, в том числе 9 в 2004 году.
Высокий удельный вес заражений ВИЧ при приеме наркотиков является следствием напряженной ситуации, которая сохранялась в 2004 году в Омской области, связанной с потреблением психоактивных веществ. Географическое положение Омской области, большая протяженность ее границ с территорией Республики Казахстан и прохождение по ее территории транзита грузов с юга, значительный рост миграционных потоков и другие обстоятельства служат серьезными факторами доступности психоактивных веществ (ПАВ) для населения [40].
В 2004 году в Омской области отмечалось некоторое снижение выявленных случаев заболеваемости наркоманией. В силу особенностей развития заболевания наркомания в наибольшей степени поражает лиц молодого возраста: это молодежь 18-19 лет и возрастная группа 20-29 лет.
Увеличение числа первичных больных наркоманией продолжалось с 1991г. по 2000г. С 2001г. прослеживается тенденция снижения первичной заболеваемости наркоманией: в 2002г. показатель снизился в 2,6 раза по сравнению с уровнем 2001г., в 2003г. - в 2,9 раза. В 2004 году показатель составил 4,2 на 100 тыс. населения, что в 1,7 раза ниже уровня 2003 года (рис. 12). Среди впервые выявленных больных наркоманией более 90% составляли пациенты наиболее тяжелой формой - опийной наркоманией.
Вопросы организации эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц
Итак, этиологическая причина заболеваемости населения оппортунистическими инфекциями объясняется взаимодействием популяций определенных условно-патогенных микроорганизмов с популяцией восприимчивых людей, имеющей в своем составе контингент иммунодефицитных лиц. ВИЧ-инфицированные пациенты составляют особую группу населения с иммунодефицитом, приобретенным вследствие заражения ВИЧ.
В связи с этим устранение факторов и механизмов, формирующих этот контингент, следует рассматривать как важное направление преморбидной и основной (первичной) профилактики не только ВИЧ-инфекции, но и оппортунистических инфекций.
Как известно, заболеваемость неравномерно распределяется по территории, в различных группах населения и во времени, формируя «территории риска», «группы риска» и «время риска». Дифференцируется также степень риска.
В. Д. Беляков для классических инфекций ввел понятия "риск инфицирования" и "риск заболевания" [4]. Для оппортунистических инфекций это разграничение особенно актуально. Учитывая специфику этих понятий для оппортунистических инфекций, считаем необходимым расширить данную дифференциацию и выделить три степени риска: - риск инфицирования возбудителем оппортунистических инфекций; риск манифестации оппортунистической инфекции; риск тяжелых последствий (смерть, инвалидизация). С позиции теории управления и учения о системах, профилактика заболеваемости представляет собой управленческую систему, включающую взаимосвязанные подсистемы и функционирующую с целью снижения (контроля) заболеваемости. Принципиальная схема управления инфекционной заболеваемостью населения (эпидемиологический контроль) включает следующие подсистемы: информационную, аналитическую и организационно-исполнительскую. Две первые подсистемы и составляют эпидемиологический надзор. Информационная подсистема является базисной. Учитывая особенности развития оппортунистических инфекций у ВИЧ инфицированных больных, необходимость дифференциации инфицированности и заболеваемости оппортунистическими инфекциями, мы на основе полученных данных выделили следующие информационные потоки: - серологический скрининг населения на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека; - информацию о распространенности оппортунистических инфекций среди ВИЧ-инфицированных больных; - выявление факторов риска развития оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (выраженность иммунодефицита, повышение показателя уровня «вирусной нагрузки», наличие микст-инфекций); - уровень лабораторной диагностики и критерии диагностической надежности как дополнительные факторы выявления ВИЧ-инфекции среди иммунодекретированных групп населения; представление о популяции возбудителя, об изменении его вирулентности и патогенности. Одним из основных элементов существующей в России системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией является серологический скрининг населения на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека [19, 61]. Результаты исследования используют для ранней диагностики ВИЧ-инфекции, что обеспечивает своевременное выявление источника инфекции, оперативное проведение противоэпидемических мероприятий и возможность оказания медицинской помощи зараженным лицам. В Омской области с 1996 по 2004гг. тестированием на ВИЧ-серопозитивность ежегодно охватывалось от 9,4% до 13,4% населения.
Для установления инфицирования ЦМВ, ВПГ и вирусами гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных больных и наркозависимых лиц в Омской области мы оценили информацию об иммунореактивности как наиболее значимую. На данном этапе эпидемиологических исследований особое внимание привлекли ВИЧ-инфицированные лица, среди которых были выделены группы с парентеральным и половым путем передачи ВИЧ. При этом установили, что индекс пораженности ЦМВ и ВПГ 1,2 типов на 1000 ВИЧ-инфицированных составил 966,2. Инфицированность ЦМВ и ВПГ 1,2 типов наркозависимых лиц и ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи составила 100%о, с половым путем передачи ВИЧ - 90,6±3,1%. Индекс пораженности вирусом гепатита С составил 789,0, а вирусом гепатита В - 535,9 на 1000 ВИЧ-инфицированных). Серопозитивными к вирусу гепатита С являлись 96,0±2,7% наркозависимых лиц и 98,0±1,1% ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции, что в 2,2 чаще (х ; р 0,01), чем ВИЧ-инфицированные с половым путем передачи - 45,3±5,3% . Серопозитивность к вирусу гепатита В выявилась у 64,0±6,7% наркозависимых лиц и 68,8±3,7% ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции. Антитела к вирусу гепатиту В определялись в 27,9±4,8% случаев у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи ВИЧ, что в 2,4 раза реже (х2; р 0,01), чем у ВИЧ-инфицированных с парентеральным передачи ВИЧ.
Серологический скрининг позволил выделить второй важный информационный поток, позволяющий проводить оценку показателей иммунного статуса для установления характера иммунной дисфункции. Так, нами показано, что у ВИЧ-инфицированных больных имеет место реактивация ЦМВИ, а не первичное инфицирование. Реактивация ЦМВИ на фоне сформированного иммунодефицита может вести к ухудшению прогноза и способствовать генерализации ВИЧ-инфекции.
Применительно к оппортунистическим инфекциям особенно четко проявляется разница между понятиями «риск инфицирования» (не зависит от состояния иммунной системы) и «риском заболевания» (в первую очередь определяется состоянием иммунной системы, а также наличием факторов риска). Результаты серологического скрининга отражают риск инфицирования. Риск заболевания оппортунистическими инфекциями можно выявить с помощью различных лабораторных диагностических исследований (детекция антигена или ДНК возбудителей), которые имеют достаточную информативность для установления активности и формы течения инфекционного процесса.
Состояние иммунореактивности у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции и наркоманов
В периферической крови как у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи инфекции (I группа), так и у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) - III группа - наблюдалось повышение процентного содержания лимфоцитов. Разница между контролем и III группой была незначительной (t; р 0,05), в то время как у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи в 2А и в 3-й стадиях наблюдалось увеличение как процентного, так и абсолютного содержание лимфоцитов (t; р 0,001). В 4-й стадии лимфоцитоз был менее значительным (t; р 0,01).
При характеристике клеточного звена иммунитета необходимо отметить, что уровень клеток с фенотипом CD3+ был незначительно снижен как в группе ВИЧ-инфицированных пациентов с парентеральным путем передачи, так и в группе наркозависимых лиц (t; р 0,05). Снижение С04-лимфоцитов у ВИЧ инфицированных пациентов (I группа) было характерно для всех стадий ВИЧ-инфекции, однако наиболее низким этот показатель был в 4-й стадии вторичных заболеваний, что было статистически достоверно как по отношению к контролю, так и по отношению к группе ПИН (t; р 0,001). У наркозависимых лиц уровень лимфоцитов CD4+ по отношению к контролю был снижен на 7,l±3,6%(t;p 0,05).
Уровень популяции С08-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных I группы был повышен во 2А и 3-й стадиях ВИЧ-инфекции (t; р 0,05) по отношению к контролю. Наиболее высоким содержание СЭ8+-лимфоцитов было в 4А-В стадии, что превысило данные контрольной группы на 12,9+3,2% (t; р 0,001) и определило дальнейшее снижение соотношения CD4/CD8. Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бластной трансформации было выявлено у ВИЧ-инфицированных пациентов I группы на всех стадиях ВИЧ-инфекции (t; р 0,001) и в III группе (t; р 0,01) по сравнению с контрольными данными. По данным литературы, даже на ранних стадиях, у 80-90% ВИЧ-инфицированных пациентов Т-клетки утрачивают способность пролиферировать в ответ на стимуляцию [118].
Фагоцитарное звено иммунитета характеризовалось снижением индекса завершенности фагоцитоза на всех стадиях ВИЧ-инфекции (t; р 0,001), однако отсутствие метаболических резервов в НСТ-тесте было наиболее выражено в 4-й стадии вторичных заболеваний (t; р 0,05) у ВИЧ-инфицированных пациентов I группы по отношению к контролю.
Поликлональная активация В-лимфоцитов проявлялась повышенным содержанием иммуноглобулинов классов G и М, а также уровнем ЦИК. Гиперглобулинемия закономерно нарастала по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции: в стадии 2А (t; р 0,05), в стадии 3 (t; р 0,01), 4А-В (t; р 0,001) по сравнению с данными группы контроля. Повышенное содержание ЦИК отмечалось у ВИЧ-инфицированных пациентов I группы (t; р 0,001), а также и у наркозависимых лиц (t; р 0,01). Незначительное повышение уровня активности комплемента было отмечено у ВИЧ-инфицированных лиц в 4-й стадии вторичных заболеваний на 9 СН50 ед. по отношению с данными группы контроля (t; р 0,05).
Сравнительная характеристика изменений иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных с парентеральным и половым путем передачи инфекции Известно, что ведущее иммунологическое проявление ВИЧ-инфекции -дезорганизация клеточного иммунитета с резким снижением хелперной функции, осуществляемой СВ4-позитивными лимфоцитами [19, 65, 224]. Данный показатель является одним из основных критериев определения клинической стадии ВИЧ-инфекции, прогноза развития заболевания [19]. Именно по уровню СБ4-лимфоцитов мы нашли статистически достоверные различия у ВИЧ-инфицированных больных с парентеральным и половым путем передачи инфекции (табл. 4).
Уровень лимфоцитов CD4+ более 500 кл/мкл в стадии 2А у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи (II группа) был зарегистрирован у 26 (30,2±4,9%) пациентов, что в 3,2 раза больше (%2; р 0,001), чем у пациентов с парентеральным путем передачи инфекции (I группа) - 14 человек (9,3±2,3%). Основной удельный вес с уровнем CD4+ от 500 до 350 кл/мкл составили пациенты с 3-й стадией заболевания, как в I группе - 24,5±3,5%, так и во II группе - 20,9±4,3%. Уровень СВ4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл был зарегистрирован в 4-й стадии вторичных заболеваний у троих пациентов (2,0±1,1%) I группы. ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4+ ниже 200 кл/мкл во II группе не регистрировалось.
Согласно литературным данным, наиболее информативным показателем прогрессирования течения ВИЧ-инфекции является не абсолютное значение СБ4-клеток, а скорость их снижения [19, 95]. Анализ многолетней динамики клини ко-лабораторных показателей ВИЧ-инфицированных пациентов позволили нам выделить два основных типа течения ВИЧ-инфекции: медленно прогрессирующая инфекция (МПИ) у пациентов, длительное время сохраняющих высокое качество жизни при отсутствии выраженных клинических симптомов вторичных заболеваний или СПИДа и быстро прогрессирующая инфекция (БПИ) у пациентов с быстро развивающейся картиной вторичных заболеваний (с момента заражения) на фоне развернувшегося иммунодефицита.
В группе ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи у 39 пациентов (25,8±3,5%) зарегистрирована БПИ, в то время как у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи - у 16 пациентов (18,6±4,1%), что имело достоверную разницу (%2; р 0,05). Скорость снижения С04-лимфоцитов у пациентов с БПИ в I группе составила 340,56 кл/мкл-год, что в 1,5 раза выше (%2; р 0,05), чем во II группе - 223,94 кл/мкл-год.
Иммунологическая реактивность при герпетической инфекции
Одной из наиболее встречающихся болезней на фоне ВИЧ-инфекции является инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [18, 19, 112]. В структуре заболеваемости вирусной природы вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов стоит на одном из первых мест [24]. ВПГ характеризуется повсеместным распространением, многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, его хроническим течением с периодами латенции и рецидивирования [16, 18,91].
Проведенные обследования методом ИФА на наличие специфических антител Ig М и IgG к ВПГ 1, 2 типа показали, что у ВИЧ-инфицированных ПИН и наркозависимых лиц в 100% случаев имеется серопозитивность к ВПГ, у ВИЧ-инфицированных с половым путем передачи - в 90,6±3,1% (табл. 12). Большинство ВИЧ-инфицированных оказываются инфицированы ВПГ раньше, чем ВИЧ [18, 25]. Широкое распространение герпесвируса доказывается наличием серопозитивности у доноров — 65,5+5,3%. Однако, по сравнению с донорами, в группах ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц прослеживалась тенденция к превалированию лиц с высокими титрами к ВПГ (% , р 0,001), что свидетельствует о нарастании циркуляции герпесвируса.
Первичная инфицированность ВПГ подтверждалась серопозитивностью IgM, причем статистически достоверных различий по данному показателю в группах обследованных найдено не было. Содержание специфических иммуноглобулинов к ВПГ в сыворотке крови ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц представлено на рис. 19. Диагностика герпетической инфекции представляет собой сложную задачу, что объясняется как широким спектром клинических проявлений, так и недостатками традиционно используемых диагностических методов [31, 106].
Для установления точного диагноза ВПГ-инфекции необходимо использовать комплекс лабораторно-диагностических методов и в том числе методов, направленных на обнаружение вирусных белков. Для антигенной диагностики мы использовали метод РИФ с моноклональными антителами к антигену герпеса, обладающие высокой специфичностью [22, 31]. А также молекулярно-генетический метод - ГЩР [106, 154]. Для исследования использовались, как лейкоциты крови, так и соскобы слизистых с пораженных участков.
При ПЦР-исследованиях лейкоцитов крови процент положительных находок был небольшим, как в.группах ВИЧ-инфицированных, так и в группе наркозависимых лиц. ДНКемшг у ВИЧ-инфицированных наблюдалась у пациентов в стадии вторичных заболеваний- с распространенным герпетическим поражением кожи и слизистых. При этом выявлена сильная корреляционная зависимость (rs=0,82; р 0,001) между клиническими проявлениями герпетической инфекции и репликацией ДНК ВПГ. Так, герпетические высыпания, вызванные герпес-зостер (опоясывающий лишай) были зарегистрированы у шести человек (3,9±1,5%) в I группе, что имело достоверные отличия от II и-III группы (х ; р 0,001). Клиника герпетической инфекции в этих случаях характеризовалась большей тяжестью течения: более выражены отек, эритема, обильные пузырьковые высыпания, которые имели тенденцию к распространению с образованием многокамерных пузырей диаметром до 2-3 см, со склонностью к рецидивам. Одновременно в I группе манифестация герпетической инфекции детектировалась ДНКемией у троих (2,6±1,4%) пациентов, во II группе -у одного (1,2±1,2%) пациента.
Больше положительных находок было при исследованиях соскобов со слизистых оболочек и кожных покровов методом РИФ. В I группе у 29 (37,6±5,5%) пациентов наблюдалась детекция «ранних» белков, что в 2,6 раза больше (х2; р 0,05), чем во II группе - у 11 (14,1±3,9%) пациентов. У наркозависимых лиц положительные находки в РИФ регистрировались в 24,0 ±6,0% случаев. Частота выявления антигена/ ДНК ВПГ в группах ВИЧ-инфицированных и наркозависимых лиц представлена на рис. 20.
Герпетические высыпания сопровождались кандидозными и бактериальными поражениями кожи: у 14 (9,2±2,3%) пациентов в I группе и у четырех (5,1 ±2,4%) пациентов во II группе. В группе наркозависимых лиц у восьми (16,0±5,1%) человек. Распространенность ВПГ в группе наркопотребителей, по литературным данным, объясняется возможностью передачи вируса парентеральным путем при внутривенном приеме наркотиков [18,112].
Генитальный герпес также является одной из распространенных форм герпетической инфекции [91, 106, 211]. Хотя ВПГ-1 чаще всего вызывает поражение слизистой оболочки ротовой полости и губ, а ВПГ-2 - поражения в перианальной и генитальной областях, любой из этих вирусов может вызвать поражения и в любой другой области в соответствии с местом первичного внедрения вируса [97]. Генитальный герпес клинически проявил себя у 14 (9,2+2,3%) пациентов в I группе ВИЧ-инфицированных и у десяти (12,8+3,6%) пациентов во II группе (табл. 12). Статистически достоверной разницы между группами ВИЧ-инфицированных пациентов по распространенности генитального герпеса обнаружено не было (%; р 0,05). Удельный вес клинических проявлений ВПГ у ВИЧ-инфицированных распределился следующим образом: 37,5%о - герпетические поражения кожи и слизистых, 12,5%о - герпетические высыпания, вызванные герпес-зостер, 50% составил генитальный герпес (рис 21). У всех ВИЧ-инфицированных пациентов, как в I, так и во II группах отмечались рецидивы генитального герпеса. Необходимо отметить, что все клинические проявления генитального герпеса сопровождались микст-инфицированием: кандидозный кольпит, хламидиоз, уреомикоплазмоз, сифилис (табл. 13).
В группе у ВИЧ-инфицированных с парентеральным путем передачи при клинических проявлениях герпетической инфекции уровень СБ4-лимфоцитов составил 306,4±31,0 кл/мкл, что достоверно ниже (t; р 0,001), чем у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических проявлений герпесвирусной инфекции - 588,34±54,41 кл/мкл. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов с половым путем передачи при манифестации ВПГ уровень СБ4-лимфоцитов составил 464,88±68,76 кл/мкл, что не имело статистической достоверности посравнению с уровнем С04-лимфоцитов (530,08±41,59 кл/мкл.) у пациентов без клинических проявлений (х ; р 0,05).
Лечение герпетической инфекции проводилось по двум направлениям: назначение противовирусных препаратов и иммунотропная терапия. В качестве противовирусного препарата использовали ацикловир. Иммунотропная терапия назначалась после исследования показателей иммунного статуса. В качестве иммунотропных препаратов использовали тимомиметик тималин, препараты интерферонов - реаферон, виферон. А также индуктор интерферона — циклоферон [79]. Иммунотропная терапия реафероном, вифероном при рецидивирующем герпесе у ВИЧ-инфицированных больных давала положительный эффект в 63,2+6,9% случаев. При лечении циклофероном, даже у больных в стадии вторичных заболеваний с распространенным герпетическим поражением кожи, положительный эффект достигался в 78,5±5,9% случаев.
![Эпидемиологические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций в эндохирургии желчевыводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4312/205992.png "Эпидемиологические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций в эндохирургии желчевыводящих путей [Электронный ресурс] Хромова Наталья Львовна")