Введение к работе
Актуальность проблемы
Рациональная организация и проведение эффективных дезинфекционных мероприятий играют важную роль в комплексе мер по борьбе с инфекциями (Пантелеева Л.Г., 2005, Шандала М.Г., 2009, Шкарин В.В., 2006, Gebel J., 2002).
Серьезной проблемой, влияющей на распространение различных инфекций, является формирование устойчивости у микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам (ДС) (Балаклиец Н.И., 1989, Шкарин В.В., 2006, Шандала М.Г., 2002, Никулин А.А., 2009,, Russell A.D., 2003).
К настоящему времени накоплены определенные данные об устойчивости микроорганизмов к разным группам ДС, некоторых механизмах ее формирования, значимости при вспышечной внутрибольничной заболеваемости, наличии перекрестной и ассоциированной резистентности и других вопросах (Куликовский А.В., 1969, Красильников А.П., 1993, Rice E.W., 1999, Гудкова Е.И., 2008, Шкарин В.В. с соавт., 2003-2010, Aarestrup F.M., 2004, Walsh S.E., 2003). Доказана возможность формирования устойчивости к ДС на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС) в эксперименте при систематическом воздействии заниженными концентрациями ДС на тест-культуру Е. coli (Шкарин В.В. с соавт., 2009).
В настоящее время сформулированы основные принципы и параметры мониторинга устойчивости к ДС в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), поликлинике и на территориальном уровне (Шандала М.Г., 2005,2009, Шкарин В.В. с соавт. 2004, Chapman G.S., 1998, Russel A.D., 1999). Требования к проведению оценки устойчивости микроорганизмов к ДС и мониторингу устойчивости в системе эпидемиологического надзора за внутри-больничными инфекциями (ВБИ) закреплены в новых нормативных документах (СП 3.1.2485-09). Однако остаются нерешенными многие организационно-методические вопросы мониторинга устойчивости в ЛПУ различного профиля, особенно в отделениях высокого риска возникновения ВБИ (Цуркан В.А., 2004, 1 Шкарин В.В. с соавт. 2006,2009 Шамаева С.Х., 2009, Косыкова К.Г., 2009).
В литературе в основном обсуждаются вопросы резистентности госпитальных штаммов к ДС, в то время как устойчивость внебольничных штаммов исследована недостаточно (Stanley М.Р., 1999, Еремееева Н.И., 2009, Ковали-шена О.В., Благонравова А.С., 2004-2008, Nomura К., 2004).
По мнению ряда авторов, в условиях применения ДС разных групп при определении стратегии и тактики их производства и использования необходимы маркетинговые исследования, которые в настоящее время носят выборочный характер (Пхакадзе Т.Я., 2002, Опарин П.С., 1999, Дзябко А.Н., 2010, Иванова Е.Б., 2006, Абдулгалимова З.Б., 2006). Так, что доля хлорсодержащих дезинфицирующих средств (ХДС) на российском рынке составляет до 20% от общего ассортимента ДС (Шкарин В.В., 2006, Одегова Т.Ф., 2010). В отношении ХДС сложились наиболее противоречивые точки зрения в силу их дли-s тельного использования, наличия экологических рисков и существенных отрицательных свойств наряду с преимуществами, что ставит вопрос о дальнейшем их применении (Гудзь О.В.,2001, Манькович Л.С., 2005, Coates D., 1985, Got-
tardi W., 1992, Hahn M, 1994). Имеются спорные данные по резистентности микроорганизмов к ХДС - от полного отрицания в силу высокой активности действующего вещества (Крученок Т.Б., 1985, Rutala W.A., 2008) до распространенности 4,2-74,1% (Трухина Г.М., 1985, Гудкова Е.И., 2008).
Широкое применение ХДС в ЖГУ и за их пределами для профилактической и очаговой дезинфекции, длительное использование ХДС, наличие средств с различными действующими веществами, одновременное применение ХДС разных поколений, противоречивые сведения об устойчивости к ним определили выбор ХДС для углубленного изучения в данном исследовании и на их примере - совершенствования мониторинга устойчивости к ДС. Цель исследования - изучение чувствительности патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам для оптимизации применения данной группы дезинфектанто'в и совершенствования мониторинга устойчивости микроорганизмов в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными и внебольничными инфекциями. Задачи:
Изучить госпитальный сегмент регионального рынка ДС Нижегородской области и выявить особенности применения ХДС в ЛПУ.
Дать комплексную оценку чувствительности условно-патогенных микроорганизмов в ЛПУ к ХДС по виду действующего вещества в пределах группы ХДС, по различным поколениям средств, стационарам и по видам микроорганизмов.
Провести сравнительную оценку устойчивости к ХДС различных внеболь-ничных патогенных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций при вспышечной и спорадической заболеваемости.
> 4. Исследовать возможность экспериментального формирования устойчивости микроорганизмов к ХДС и условия ее возникновения с динамической оценкой свойств микроорганизма.
Усовершенствовать мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС в отделениях хирургического профиля и при эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями.
Разработать рекомендации по оптимизации применения ХДС.
Научная новизна исследования
Впервые проведены маркетинговые исследования госпитального сегмента регионального рынка ДС Нижегородской области, как в целом по различным химическим группам ДС с углубленным анализом по ХДС.
Определена распространенность устойчивости микроорганизмов к ХДС и дана её характеристика по результатам поперечных исследований, данным регионального мониторинга в ЛПУ и мониторинга устойчивости к ДС, организованного в отделениях высокого риска возникновения ВБИ хирургического профиля.
Впервые введен и научно обоснован термин «сочетанная устойчивость» -устойчивость микроорганизмов к 2 или более ДС с разными действующими веществами из одной группы химических соединений. Определена распростра-
ненность сочетанной устойчивости внутрибольничных условно-патогенных и внебольничных патогенных микроорганизмов к ХДС.
Впервые проведена оценка чувствительности к ХДС внебольничных штаммов возбудителей кишечных инфекций при спорадической и вспышечной заболеваемости в сравнении с госпитальным штаммам.
Доказана возможность формирования устойчивости к ХДС у тест-культуры в условиях лабораторного эксперимента и установление изменения свойств микроорганизма.
Практическая значимость исследования
Разработаны параметры мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС в отделениях хирургического профиля многопрофильного стационара как территориях высокого риска возникновения ВБИ и организационная модель мониторинга на уровне специализированного ЛПУ.
Научно обоснован и разработан мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС как компонент эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями.
На основании изучения распространенности устойчивости условно-патогенных и патогенных микроорганизмов к ХДС, ее комплексной характеристики, выявления сочетанной устойчивости к ДС даны рекомендации по оптимизации применения данной группы ДС.
Внедрение в практику
Получено решение о выдаче приоритетной справки на «Способ моделирования формирования устойчивости микроорганизма к дезинфицирующему средству» (№2010119642 от 18.05.2010 г.).
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центра мониторинга устойчивости на базе НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (справка о внедрении №187 от 13.01.2010 г.); использованы при подготовке приказа №722/663 Департамента здравоохранения г. Н.Новгорода «Об организации в МЛПУ г. Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 22.12.2008 г.) и приказа №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области «Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам» (от 01.10.2008).
Разработанные рекомендации по совершенствованию мониторинга ус-1 тойчивости к ДС внедрены в практическую деятельность ФГУП'«Профилактика» г. Нижнего Новгорода (акт внедрения от 28.12.2009 г.) и в работу бактериологической лаборатории ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко (акт внедрения от 31.12.2009 г.).
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ФПКВ НижГМА при чтении лекций студентам, ординаторам, интернам и врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акт внедрения от 14.09.2009 г.).
Положения, выносимые на защиту
Хлорсодержащие дезинфицирующие средства широко представлены в госпитальном сегменте регионального рынка дезинфектантов. По отношению к данной группе дезинфектантов у условно-патогенных микроорганизмов в ЛПУ имеется гетерогенность по степени чувствительности, распространенная устойчивость, характеризующаяся видовыми различиями микроорганизмов, зависимостью от действующего вещества в пределах одной группы, наличием соче-танной устойчивости. Существует возможность выработки адаптивной устойчивости к хлорсодержащим дезинфектантам тест-культуры микроорганизма в условиях лабораторного эксперимента, сопровождающееся изменением различных свойств микроорганизма.
Среди патогенных внебольничных микроорганизмов-возбудителей кишечных инфекций по отношению к хлорсодержащим дезинфектантам имеется гетерогенность по степени чувствительности, устойчивость на уровне достоверно ниже по сравнению с внутрибольничными штаммами, с наличием перекрестной, ассоциативной и сочетанной устойчивости, различающаяся у Shigella spp.
1 и Salmonella spp., при вспышечной и спорадической заболеваемости, по средствам с различными действующими веществами в пределах одной группы. Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологии, кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (06.05.2010 г.).
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» (Санкт-Петербург, 14-15 декабря 2006 г.), Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.), Научной кон-
( ференции молодых учёных с международным участием, посвященной 110-летию СПбГМУ им. Академика И.П. Павлова, «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007» (Санкт-Петербург, 6-7 февраля 2008 г.), Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 19-22 мая 2008 г.), II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008 г.), VIII Международном Конгрессе по медицинским'наукам (Болгария, София, 7-10 мая 2009 г.), X Международном Медицинском форуме «Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека» (Нижний Новгород 15-17 июня 2009 г.), на VIII Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным болезням «Well-known infections - the hottest features of diagnostics and treatment» (Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2009 г.), Научной конференции молодых учёных с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекци-
1 онных болезней и эпидемиологии (СПб, 3-4 декабря 2009 г.), XI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе
охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 27-29 апреля 20 Ш г.) а также заседаниях постоянно действующей Школы-семинара госпитальных эпидемиологов (Нижний Новгород, 2008-2009 гг.).
Результаты исследования изложены в 25 публикации, в т.ч. 2 статьи из списка, рекомендованного ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 341 источников, из них 220 отечественных и 121 иностранных. Диссертация изложена на 185 страницах, включает 37 рисунка и 14 таблиц.
Личный вклад Автором самостоятельно и в полном объеме были выполнены все эпидемиологические и микробиологические исследования, организация, сбор, анализ и обработка результатов. Мониторинг в стационарах осуществлялся в сотрудничестве с врачами-эпидемиологами и бактериологами ЛПУ. При оценке распространенности устойчивости к ХДС анализировались результаты исследований микроорганизмов, проведенных кафедрой эпидемиологии и Центром мониторинга устойчивости к ДС НИИ профилактической медицины при непосредственном участии автора. Автором лично проведен эксперимент по формированию устойчивости к ХДС совместно с сотрудниками НИИ профилактической медицины (НИИ ПМ).
