Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические особенности гепатита А на различных территориях. Эпидемиологический надзор за гепатитом А и его профилактика (обзор литературы) 14-44
1.1. Современные лабораторные методы изучения эпидемического процесса гепатита А 14-17
1.2. Проявления регистрируемого эпидемического процесса гепатита А на различных территориях 17-27
1.2.1. Интенсивность и многолетняя динамика 17-20
1.2.2. Помесячная динамика 21-23
1.2.3. Заболеваемость в различных возрастных группах 23-25
1.2.4. Особенности иммуноструктуры населения 25-27
1.3. Пути передачи вируса гепатита А 27-37
1.3.1. Водный и пищевой пути передачи 30-34
1.3.2. Контактно-бытовой путь передачи 34-36
1.3.3. Искусственные пути передачи 36-37
1.4. Влияние экологических факторов на заболеваемость гепатитом А 37-38
1.5. Эпидемиологический надзор за гепатитом А в современный период 38-40
1.6. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите А 40-44
Глава 2. Материалы и методы исследования 45-49
Глава 3. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатита А на территориях Северо-Западного федерального округа России 50-111
3.1. Заболеваемость гепатитом А в Северо-Западном Федеральном округе в сопоставлении с другими федеральными округами России в 1992-2003 гг 50-56
3.2. Важнейшие климато-географические, демографические, социально-экономические и санитарно-гигиенические особенности территорий Северо-Западного Федерального округа 56-72
3.3. Особенности и факторы эпвдемпческого процесса гепатита А на территориях Северо-Западного Федерального округа в 1979-2003 гг 73-107
3.3.1. Уровень и многолетняя динамика заболеваемости 73-85
3.3.2. Заболеваемость в отдельных возрастных группах 85-92
3.3.3. Заболеваемость городского и сельского населения 92-95
3.3.4. Место гепатита А в форме моно- и микст-инфекций 95-103
3.3.5. Помесячная динамика заболеваемости гепатитом А в сопоставлении с острыми кишечными инфекциями 103-107
Заключение 107-109
Глава 4. Детерминанты эпидемического процесса гепатита А в Республике Карелия в 1992-2003 гг 110-157
4.1. Климато-географическая, социально-экономическая и демографическая характеристика территорий 110-115
4.2. Особенности санитарно-коммунального благоустройства территорий 116-125
4.3. Состояние медицинского обслуживания населения 126-127
4.4. Особенности эпидемического процесса гепатита А на территориях с различными климатическими условиями 128-130
4.5. Оценка проявлений эпидемического процесса гепатита А на территориях с различными социально-экономическими и санитарно-гигиеническими условиями 131-155
4.5.1. Уровень и динамика общей заболеваемости 131-139
4.5.2. Заболеваемость городского и сельского населения 139-143
4.5.3. Заболеваемость в отдельных возрастных, социальных и профессиональных группах населения в 143-150
4.6. Помесячная динамика заболеваемости в отдельных возрастных и социальных группах населения 151-155
Заключение 156-157
Глава 5. Пути передачи вируса и характеристика очагов с групповыми заболеваниями в Республике Карелия 158-197
5.1. Общая характеристика вспышек гепатита А и структура установленных путей передачи вируса в 1981-2003 гг 158-162
5.2. Характеристика водного пути передачи 163-178
5.2.1. Вспышка гепатита А в г.Сегежа в 2001 г 166-178
5.3. Характеристика контактно-бытового пути передачи вируса 178-194
5.3.1. Вспышка гепатита А в школе-интернате №11 п.Кестеньга в 2001 г 182-189
5.3.2, Вспышка гепатита А среди населения п.Боровое в 2001 г. 189-194
5.4. Эффективность специфической профилактики гепатита А по эпидемическим показаниям 194-196
Заключение 196-197
Глава 6. Значение специфических методов лабораторного исследования в надзоре и контроле гепатита А 198-207
6.1. Результаты сероэпидемиологического изучения интенсивности эпидемического процесса гепатита А в городах с разными уровнем и динамикой заболеваемости 198-202
6.2. Эпидемиологическая эффективность различных методов лабораторной диагностики гепатита А 202-206
6.3. Результаты молекулярно-генетических исследований вируса ГА в Республике Карелия 206-207
Глава 7. Обсуждение результатов 208-222
Выводы 223-225
Практические рекомендации 226-227
Список использованной литературы 228-272
Приложения 273-286
- Современные лабораторные методы изучения эпидемического процесса гепатита А
- Важнейшие климато-географические, демографические, социально-экономические и санитарно-гигиенические особенности территорий Северо-Западного Федерального округа
- Особенности санитарно-коммунального благоустройства территорий
- Обсуждение результатов
Современные лабораторные методы изучения эпидемического процесса гепатита А
До обнаружения S. Feinstone в 1973 г. вируса ГА [296] в монографической и учебной литературе эта инфекция обозначалась под общим для гепатитов различной этиологии диагнозом «инфекционный или эпидемический гепатит». В нашей стране в память выдающихся заслуг СП. Боткина в изучении вирусных гепатитов использовался термин «болезнь Боткина». Возможность изучения эпидемического процесса ГА, как отдельной нозологической формы, появилась после разработки специфических методов лабораторной диагностики гепатита В (ГВ), а позднее и других вирусных гепатитов. Вместе с тем, основными критериями диагностики ГА до последнего времени оставались клинические симптомы заболевания, данные эпидемиологического анамнеза, отсутствие маркеров других вирусных гепатитов и изменения биохимических показателей крови. В то же время, по наблюдениям разных авторов, количество больных ГА с синдромом желтухи в эпидемических очагах в 2-22 раза меньше, чем лиц с другими клиническими формами инфекции [3, 14, 25, 62, 65, 243, 305]. У детей ГА протекает преимущественно без клинических проявлений и изменений биохимических показателей крови [119, 137, 147, 199, 204, 254]. Значительная доля остающихся невыявленными лиц с безжелтушными и бессимптомными формами ГА [34, 275, 371], не позволяет получить объективного представления об эпидемическом процессе инфекции.
Методы обнаружения специфических маркеров ГА - антигена вируса, антител класса М и G (суммарных, anti-HAV IgM и IgG) были разработаны еще в конце 70-х годов, но, активное внедрение их в практику в России началось только в конце XX века. Верификация диагнозов на основе обнаружения anti 15 HAV IgM в 60-100% проводилась в 1996 г. на 8,8%, в 2001 г. - на 54,2% территории страны [35].
Все лица, переносящие ГА в течение последних 12-14 дней инкубационного периода и в последующем в течение 3 недель - 5 месяцев, выделяют с фекалиями вирус [25, 62. 285. 353, 369, 375]. Максимальное его выделение - до 108 вирусных частиц в 1 мл [268], наблюдалось в течение последней недели инкубационного периода — первой недели заболевания. На второй неделе заболевания частота его обнаружения сокращалась до 20%, на третьей - до 5% [62].
Anti-HAV IgM в крови больных обнаруживались в конце инкубационного периода у 25% больных за 11 дней и у 100% за 5 дней до начала заболевания [107], достигали максимальной концентрации на второй неделе с начала появления клиники и определялись в течение 2-6, в редких случаях - 18 месяцев [25, 26, 62, 131, 163, 375]. Наличие anti-HAV IgM, уровень которых существенно не отличался при разных клинических формах инфекции, является 100% подтверждением диагноза. Изучается возможность лабораторной диагностики ГА методом выделения anti-HAV IgM в слюне и моче [6, 10, 277, 327]. В ряде публикаций указано, что корреляция между их выделением в крови и слюне составляет 63-90,6% [26. 59,229], в крови и моче - 90-95% [320, 350].
Синтез anti-HAV IgG начинается в конце иервой-начале второй недели заболевания. Через 6 месяцев их титр достигает максимального уровня, на котором держится в течение 1-2 лет, а затем стабилизируются на более низком уровне [25, 63, 107]. По некоторым данным [159, 283], после перенесения бессимптомных форм инфекции уровень anti-HAV IgG ниже, чем после желтушных и безжелтушных форм
Для лабораторной диагностики ГА в настоящее время, в основном, используется иммуноферментный анализ (ИФА), ранее - радиоиммунный и иммунофлюоресцентный методы [25, 62]. Вариабельность результатов лабораторных исследований, приведенных авторами различных публикаций, в значительной степени, связана с различиями применявшихся методов отбора, концентрирования и исследования проб [23, 74, 135, 248], чувствительности и специфичности использованных диагностических, препаратов [79, 83, 86].
Разработка и внедрение в практику методов обнаружения антигена вируса и anti-HAV IgM позволило выявлять скрытых источников инфекции в эпидемических очагах [3, 49, 95, 118, 140, 207, 216, 357]. Обнаружение anti-HAV IgM и IgG используется для определения сроков развития и напряженности поствакциналыюго иммунитета [3, 82, 170, 207]. Выявление лиц с anti-HAV ГА IgG позволяет объективно оценивать интенсивность эпидемического процесса ГА на территории в целом или в отдельном коллективе [92, 134, 240, 246, 235, 371]. Исследования на антиген вируса в последние годы все шире используется для оценки вирусного загрязнения объектов внешней среды [2, 90, 93, 107, 236].
Внедрение в практику эпидемиологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) изменили представление о возможности парентерального заражения ГА. По разным наблюдениям РНК в крови больных обнаруживалась за несколько дней до начала заболевания и в последующем в течение 5; 34; 56; 95, в отдельных случаях - 120-390 дней [63, 131, 280, 281]. Продолжительность вирусемии не зависела от тяжести заболевания и не коррелировала со сроками обнаружения anti-HAV IgM [266,301, 338,381].
В результате молекулярно-генетических исследований в мире выявлено 7 генотипов вируса, включая 4 патогенные для человека [281]. При этом в странах Азии, Африки, Америки и Европы доминирует субтип IA [270, 288, 301, 315, 320, 373]. В России, в том числе в С-Петербурге и Ленинградской области, также распространен вариант IA с незначительными различиями [11, 286]. С субтипами IB и ША связаны только единичные случаи ГА.
Использование ПЦР для изучения контаминации вирусом ГА воды и пищевых продуктов позволило подтвердить роль конкретных факторов внешней среды в поддержании циркуляции вируса и возникновении вспышек [12, 105, 135, 270,298, 302, 321,324, 334, 331, 336].
Таким образом, использование специфических методов лабораторного исследования существенно расширило возможности эпидемиологического надзора за ГЛ в современный период.
Важнейшие климато-географические, демографические, социально-экономические и санитарно-гигиенические особенности территорий Северо-Западного Федерального округа
СЗФО, в состав которого входит 11 субъектов РФ (рис. 4.), занимает площадь 1677,9 тыс.км2 (9,8% территории страны) от 54 до 70 с.ш. и находится в умеренном климатическом поясе [161, 233]. Значительная протяженность СЗФО с севера на юг определяет существенные различия территорий округа по климатическим характеристикам (табл. 5). Постановлениями Совета Министров СССР от 1967 и 1983 гг. и Правительства РФ от 1994 г. [152, 153] Мурманская область, Ненецкий автономный округ северные территории Архангельской области, Республик Карелия и Коми отнесены к районам Крайнего Севера, остальная территория последних трех субъектов - к территориям, приравненным к районам Крайнего Севера. С точки зрения влияния на здоровье людей метеоклиматические условия в этих субъектах, оцениваются специалистами, как крайне дискомфортные [13,37,41]. Отрицательно влияют на здоровье людей: продолжительный зимний период (150-250 суток), значительные среднесуточные перепады температуры (на 10-28 С) и атмосферного давления (на 10-40 гПа), высокий уровень влажности (летом 50-80, зимой 80-90%), выраженная фотопериодичность и недостаток инсоляции.
Повышенная влажность в С-Петербурге и Ленинградской области, относительно низкие зимние температуры в Вологодской области, низкий уровень инсоляции на всех ЗТІЇХ территориях также оказывают неблагоприятное влияние на здоровье людей [54, 60, 233]. В Псковской и Калининградской областях климат наиболее мягкий в СЗФО.
Географическое положение территорий, в значительной мере, определяет степень их освоения, предпосылки для благоустройства и интенсивность контактов между населением. Пять субъектов СЗФО граничат с другими странами, в С-Петербурге и Мурманске находятся крупнейшие в стране морские порты. По таким пріпнакам как площадь и плотность территорий их заселения, альтернативными в СЗФО являются - Республика Коми с Архангельской областью и Калининградская область (табл.5). Особенностью Ленинградской, Новгородской областей и Республики Карелия является их близость к С-Петербургу, обуславливающая интенсивную ежедневную (из Ленинградской области) и сезонную миграцию населения к месту работы и отдыха. Калининградская область, напротив, несколько изолирована от других субъектов округа и экономических центров страны.
По данным государственного статистического наблюдения численность населения округа в 2003 г. составила 12,5 млн. человек, из них в С-Петербурге проживало 4,6 млн. человек (34,9% от населения округа), в Республике Коми, Архангельской и Ленинградской областях — по 1,0-1,6 млн. человек (7,9-11,8%), на остальных территориях — но 0,7-0,9 млн. человек (5,0-6,5%).(табл.6) Население Ненецкого автономного округа составляет всего 45,5 тыс. человек, в связи с чем в работе он рассматривается как часть Архангельской области, в состав которой входил ранее. В течение 25-летнего периода наблюдения демографическая ситуация в СЗФО существенно менялась, причем на территориях эти изменения были выражены в различной степени [162]. В 80-е гг., повсеместно отмечался рост численности населения на 4,0-17,4% (табл. 6). С конца 80-х - начала 90-х гг. до настоящего времени на всех территориях, кроме Калининградской области, имело место сокращение населения. В 1989-2003 гг. наиболее сильно сократилось население Псковской, Архангельской областей, Республики Коми и Мурманской области - на 9,7; 14,7; 15,2 и 25,1% соответственно, причем, в Псковской области этот процесс усилился в конце 90-х — начале 2000-х гг. На остальных территориях СЗФО за последние 12 лет сокращение населения составило 3,9-6,4%. Население Калининградской области выросло на 7,9%, а наибольший прирост наблюдался в конце 80-х-начале 90-х гг.
В 80-е гг. повсеместно регистрировался рост численности горожан - на 8,7-21,7%, сопровождавшийся снижением на 2,6-22,1% или незначительным ростом на 3,2-5,2%, количества сельских жителей (табл. 6). В последующем сокращение численности коснулось обеих групп населения, но среди сельского было более выраженным. Особая ситуация имела место в Республике Карелия, где в 1989-1997 гг. на фоне снижения численности горожан на 12,8%, сельское население выросло на 43,9%. В Калининградской области рост численности сельских жителей оказался более значительным, чем горожан.
На всех территориях СЗФО в 1990-1993 гг. положительные показатели естественного прироста населения сменились отрицательными [162]. Наиболее выраженная естественная убыль населения отмечена в С-Петербурге, Ленинградской, Новгородской и Псковской областях (табл.7). Этот процесс повсеместно был связан как с ростом смертности, так и с резким снижением рождаемости, начавшимся в конце 80-х гг. и продолжавшимся до 1999 г. (рис.5.). В 1985 г. рождаемость на территориях колебалась в пределах 13,4-19,2 0/оо., в 1990 г. она снизилась до 10,8-13,50/оо, а в 1999 г. -до 6,2-8,5 0/оо. Самый высокий уровень рождаемости в 90-е гг. оставался в Республике Коми, Архангельской и Вологодской областях (7,9-13,5 ОДю), а самый низкий - в С-Петербурге и Ленинградской области (6,2-11,0 0/оо).
В результате снижения рождаемости с 1990 но 2000 гг. количество детей 1-6 лет - наиболее восприимчивой к ГА части популяции, в СЗФО повсеместно сократилось в 1,8-2,4 раза (табл.8), что обусловило изменение возрастной структуры населения. Если в 1979-1990 гг. среди всего населения Республики Карелия дети 1-2 и 3-6 лет составляли 3,0-3,2% и 6,5-6,8%, то в 2000-2003 гг. доля сократилась до 1,6-1,8 и 3,2-3,4% , в то же время доля детей 7-14 лет в 1979-2003 гг., также как и лиц 15-19 и 20-29 лет в 1992-2000 гг. оставалась стабильной - 11,6-13,6; 8,4-8,5 и 14,9-15,1% соответственно [230J. В 2000 г. 63 первом году нового эпидемического цикла ГА, на всех территориях СЗФО доля детей 1-2, 3-6, 7-10 лет среди населения оказалась ниже, чем детей 11-14 лет и лиц 15-19 лет- 1,3-1,7; 2,5-3,8; 4,2-5,3; 5,9-7,8 и 7,8-8,6% соответственно (табл.8). Лица 20-29 лет составляли 12,5-15,6 % населения. В 2001-2003 гг. возрастная структура населения практически не отличалась от таковой в 2000 г. Положительная динамика рождаемости, отмечавшаяся с 2000 г. повсеместно (рис.5.), привела к существенному замедлению снижения, а в С-Петербурге, Ленинградской, Вологодской и, особенно, Калининградской областях, - к некоторому росту количества детей 1-6 лет, что может оказать влияние на течение эпидемического процесса ГА в ближайшие годы. В то же время это влияние, по-видимому, будет менее выражено, чем в других федеральных округах, так как в 2002 г. по показателям рождаемости и естественного прироста населения СЗФО занимал лишь 6 место в стране [162].
Сопоставление демографических показателей и данных о миграции населения (табл.7) показало, что в1990-2003 гг. изменения его численности в Республике Коми, Архангельской, Мурманской и Калининградской областях, в основном, явилось результатом миграции, а на других территориях -преобладанием смертности над рождаемостью.
Природные особенности СЗФО определили характер его экономики, ориентированный, преимущественно, на промышленное производство и непроговодственные сферы - торговлю, образование, культуру и др. (табл. 9). Доля сельского хозяйства в структуре валового регионального продукта на территориях бывшего Северного района не превышала 0,1-6,5%, в остальных областях составила всего 8,7-15,3%, в Псковской области - 22,2%. Высокая концентрация промышленных предприятий, в основном, нефтеперерабатывающей и целлюлозно-бумажной отраслей [180, 257], обусловила наличие локальных зон экологического неблагополучия в ряде городов Архангельской, Ленинградской областей, Республики Коми и Вологодской области [41, 54, 115, 200]. В 1990 г. объем ежегодных выбросов в атмосферу от стационарных источников на этих территориях составлял 546, 575, 912 и 1011 тыс.тонн, но к 2002 г. уменьшился до 216, 181, 664 и 474 тыс.тонн соответственно. В то же время, в Новгородской, Псковской и Калининградской областях в 1990-2002 гг. эти показатели не превышали 19-97 тыс. тонн [162]. В целом по уровню загрязнения атмосферного воздуха весь СЗФО, в том числе и С-Петербург, относится к относительно благополучным территориям страны [44, 45]. В связи с этим промышленное загрязнение атмосферы может рассматриваться как возможный фактор риска повышения заболеваемости ГА, лишь для отдельных городов Севера.
Особенности санитарно-коммунального благоустройства территорий
По уровню коммунального благоустройства РК занимает срединное положение среди территорий СЗФО (табл.9). В ветхом жилье в 2001 г. проживало 2,0% горожан и 9,1% сельских жителей [64]. Водопроводами в республике оборудованы 85,5% городского и 24,5% сельского жилого фонда, канализацией 85,0 и 20,5%, горячим водоснабжением - 78,8 и 20,0% соответственно. Распространенным способом доставки воды населению является ее развоз водовозными машинам. Привозную воду, забираемую из водопроводных систем или непосредственно из водоисточников, использует 48% населения Лоухского, 40% - Пряжинского, 30% - Калевальского, около 20% - Кемского, Суоярвского и Олонецкого районов [185]. Наиболее низкий уровень коммунального благоустройства в Муезерском, Суоярвском, Пряжинском районах, Беломорске, Питкяранте, Калевале, сельских населенных пунктах Сегежского и Пудожского районов (табл. 19 и 20).
Доля неудовлетворительных результатов исследования проб питьевой воды по микробиологическим показателям в 1979-2003 гг. в РК колебалась на уровне 16,2-19,7% (фф.36 и 18), что позволило при более детальном анализе состояния водоснабжения ограничиться периодом 1992-2003 гг.
Около 96% воды населению РК поставляется из поверхностных источников, в основном, озер [166]. Питание подземных источников осуществляется из слабо защищенных от загрязнения межпластовых безнапорных вод на глубине 40-60, реже 80 м. С 1992 по 2003 гг. количество источников систем централизованного водоснабжения увеличилось в городах с 63 до 67, в сельской местности - с 63 до 89. В 2003 г. 34 городских водоисточника и 56 сельских были представлены поверхностными водоемами, причем 36% из них не имели зон санитарной охраны.
За период 1992-2003 гг. в РК в среднем 15,6% исследованных проб воды источников централюованного водоснабжения по микробиологическим показателям не соответствовали нормативам, причем качество воды подземных источников было столь же низким, как и поверхностных (рис.. 24.). В 1990-2003 гг. в 2 из 171 пробы воды водоемов I категории, в 1 из 142 проб воды источников централизованного водоснабжения обнаружен антиген вируса ГА, в 1 из 113 проб воды источников - антиген ротавируса (1,2; 0,7 и 0,9 %).В 1992 г. в РК функционировало 132 водопровода, в 2003 г. — 146, при этом количество городских водопроводов їв поверхностных источников сократилось с 45 до 31 (табл. 21). Олонец является единственным городом, население которого получает воду из артезианской скважины, однако, недостаточно защищенной от микробного загрязнения. Остальные водопроводы, получающие воду из подземных источников, рассчитаны на незначительное число потребителей.
В 2003 г. 58,0% городских и 75,4% сельских водопроводов из поверхностных водоемов не соответствовали требованиям ГОСТа 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора», в основном, из-за отсутствия этапа коагуляции. При характерной для водоемов РК высокой цветности воды, использование на водоочистных станциях скорых напорных фильтров и сульфата алюминия в качестве коагулянта, не обеспечивало ее эффективную очистку.
Водопроводные и канализационные сети, построенные, в основном, в 60-70-е гг. в Сортавала и Лахдеипохья — в 30-е гг., имеют 60-100% износ, что обуславливает риск вторичного загрязнения питьевой воды [94, 167]. В 2000-2002 гг. на водопроводных сетях республики ежегодно регистрировалось 700-900 аварий, сроки ликвидации которых составляли от 3 суток до 1 месяца. Значительно лучшее состояние имеют системы водоснабжения и канализации в Костомукше, построенные в 80-е гг. с применением финских технологий и материалов.
В 1992-2003 гг. неудовлетворительными по микробиологическим показателям в РК оказались 6,7-19,9% проб питьевой воды до поступления в разводящую сеть и 15,6-19,7% проб воды из разводящей сети (рис.25.). В 1992-2000 гг. доля проб питьевой воды с коли-индексом более 20 ед/л составляла 9,8%, в 2001-2003 гг. ОКБ содержали 4,7-7,4%, ТТКБ 9,3-9,5 проб. Антиген вируса ГА обнаружен в 12 из 580 проб питьевой воды (2,1%), исследованных в 1990-2003 гг., антиген ротавируса - в 8 из 328 проб (2,4%) в 1996-2003 гг.
Комплексная оценка водоподготовки и уровня микробного загрязнения водоисточников и питьевой воды на территориях РК (приложение 19-20) показала, что лишь население Костомукши получает питьевую воду, достаточно безопасную в вирусологическом отношении. Ни в одной из 355 проб питьевой воды, исследованной в 2000-2003 гг., не выделялся колифаг.
Питьевая вода в Кондопоге, по микробиологическим показателям также соответствовала требованиям СанПиН, но в 2000-20003 гг. в 1,5% из 1003 ее проб были обнаружены колифаги.
В отличие от Костомукши и Кондопоги, получающих воду из озер, находящихся за пределами населенных пунктов, в Петрозаводске водозабор осуществляется в черте города и недостаточно защищен от загрязнения хозяйственно-бытовыми и ливневыми стоками. В 1993 и 2002 гг. антиген вируса ГА обнаруживался в пробах воды из Онежского озера и берегового колодца Петрозаводска. Водоочистные сооружения этих городов позволяют достигать соответствия качества питьевой воды санитарным требованиям, но не обеспечивают ее вирусологическую безопасность. В Петрозаводске, где на водоочистных сооружениях, коагуляции подвергается лишь 40-50% воды, в 2000-2002 гг. 67,2% из 146 проб питьевой воды содержали колифаги, а в 1996 и 2002 гг. антиген вируса ГА обнаруживался в 13 и 44 пробах питьевой воды перед ее поступлением в разводянгую сеть.
Для остальных городов РК характерен высокий уровень микробного загрязнения воды источников и недостаточная степень очистки и обеззараживания питьевой воды (табл. 19). В Сортавала, Сегеже, Лоухах, Пряже, Калевале и Медвежьегорске водозаборы находятся в черте или вблизи населенных пунктов, причем в двух последних сточные воды сбрасываются в озера в 500-700 метрах от них. В Лахденнохья, Суоярви, Калевале, Лоухах и п.Муезерский водопроводы не имеют полного комплекса очистных сооружений. Реконструкция водоочистных сооружений Сортавалы позволила с 1997 г. несколько улучшить качество питьевой воды. По данным ф. 18. доля проб воды, неудовлетворительных по микробиологическим показателям но сравнению с 1991-1996 гг. сократилась в 3 раза. Вместе с тем, более чем 80% износ водопроводных сетей в Сортавала, также как и Лахденпохья, Олонце, Лоухах и Кеми [46] увеличивал риск вторичного вирусного загрязнения питьевой воды. Колифаги выделялись из проб питьевой воды на всех территориях, где проводились такие исследования - в Беломорском, Медвежьегорском, Кемском, Лахденпохском, Пудожском, Сортавальском и Суоярвском, районах. Антиген вируса ГА обнаружен в пробах воды из водопроводной сети в Пнткярантском районе и Сортавале (1991 и 1996 гг.).
Качество воды источников и питьевой воды практически всех сельских водопроводов, большинство из которых не отвечает санитарным нормам, не гарантирует ее безопасность в эпидемическом отношении (табл.20 и 21).
Воду децентрализованных источников (рек, озер, колодцев и каптажей, значительно реже — артезианских скважин) в хозяйственно-питьевых целях использует 15,5% городского и 75,5% сельского населения. Количество зарсгастрированиых в ЦГСЭН источников с 1992 по 2003 гг. в городах сократилось с 243 до 159, в сельских населенных пунктах - увеличилось с 596 до 695. За 12 лет в 2,2 раза вырос удельный вес источников, не отвечающих гигиеническим требованиям (рис.26.). Доля неудовлетворительных результатов микробиологических исследований проб воды колебалась от 40,2 до 56,9%, в среднем составив 47,9%. В 4 из 110 проб воды колодцев и в 2 из 99 проб воды артезианских скважин и родников (Питкярантский и Суоярвский районы) обнаружен антиген вируса ГА.
Обсуждение результатов
Динамика заболеваемости ГЛ в России в 1979-2003 гг. имела тенденцию к снижению, особенно проявившуюся во второй половине 90-х гг. Если, до 1985 г. заболеваемость в стране систематически превышала 200 0/оооо, то в 1999 г. она впервые составила 30,2 0/Оооо., в годы последнего подъема - 2000-2001 гг., репістрнровалась на уровне 57,4-79,4 0/оооо, а в 2002-2003 гг. вновь снизилась до 46,7-28,3 0/оооо. Снижение заболеваемости ГА в СЗФО в 90-е гг. происходило интенсивнее, чем в среднем по стране, но в 2000-2003 гг. ее уровень оказался существенно выше: в 1999 г. показатель составил 16,8 0/оооо, в последующие 4 года - 95,6; 112,3; 53,5 и 39,9 О/оооо.. В 2000-2003 гг. СЗФО, наряду с Сибирским и Дальневосточным, входил в число трех наиболее пораженных ГА федеральных округов, причем уровень заболеваемости взрослого населения в нем оказался значительно выше.
Благоприятную динамику в 1979-2003 гг. заболеваемость ГА имела во всех субъектах СЗФО, однако ее темп снижения варьировал от -1,8 до - 4,5% (табл.39), что говорит о различиях в активности факторов эпидемического процесса на отдельных территориях.
Мурманская область, часть территорий Архангельской области, Республик Коми и Карелия относятся к территориям Крайнего Севера и отличаются дискомфортными метеоклиматическими условиями. Наиболее мягкий климат в Псковской и Калининградской областях. Природные условия определили экономический профиль территорий, ориентированный, в основном, на промышленное производство и торговлю. Горожане составляют 66,4-100% населения территорий округа (табл. 2). Особое положение занимает С-Петербург, в котором находится значительное количество высших и средних учебных заведений, имеющий многочисленные экономические и культурные связи не только с территориями округа, но и с другими регионами страны. Миграция населения и сокращение транспортного сообщения в последнее десятилетие обусловили снижение активности контактов между жителями отдельных населенных пунктов, особенно выраженное в слабозаселенных Мурманской, Архангельской областях и Республике Коми (табл.40). В Калиниградской области, напротив, в этот период наблюдался массовый приток населения в сельскую местность из других областей страны.
С середины 80-х гг. на всех территориях СЗФО отмечалось падение рождаемости: в 1999 г. по сравнению с 1985 г. ее показатели повсеместно снизились в 2-2,5 раза. Наиболее высоким уровень рождаемости оставался в Республике Коми, Архангельской и Вологодской областях (7,9-13,5 0/оо), самым низким - в С-Петербурге и Ленинградской области - 6,2-11,0 0/оо (таблица 40). Снижение рождаемости привело к существенному сокращению доли детей 1-6 лет, среди которых ранее, в основном, циркулировал вирус ГА,: в 2000 г. повсеместно она (4,0-5,5%) оказалась ниже, чем детей 7-14 лет и лиц 15-19 лет - 10,7-12.5 и 7,2-8,6% соответственно. Лица 20-29 лет составляли 12,5-15,6 % населения (табл. 40).
В начале 90-х гг. наиболее высокая посещаемость ДДУ (72-95%) имела место в Архангельской, Вологодской областях, Республиках Карелия и Коми, наиболее низкая (51-61%) - в Псковской и Калининградской областях. В 2000-2002 гг. показатели на этих территориях составили 71,5-85,1 и 52,2-60,1 % соответственно. В С-Петербурге охват детей ДДУ с 1992 по 2002 гг. вырос с 58,8 до 72,1%. Состояние значительной части детских и подростковых учреждений не соответствовало требованиям санитарных правил (табл. 41).
Территории СЗФО существенно различаются по уровню санитарно-коммунального благоустройства: в С-Петербурге, Калининградской и Мурманской областях водопроводом оборудованы 91-99% квартир, а в Псковской, Архангельской и Новгородской областях - 50-58% (табл. 41).
Значительная часть населения СЗФО получает питьевую воду, недостаточно защищенную от вирусного загрязнения. В 1994-2003 гг. в С-Петербурге ежегодно 28-64% исследованных проб воды источников централизованного водоснабжения были неудовлетворительными по мнкробиолопіческнм показателям (табл. 41). В Архангельской области их доля колебалась от 20,7 до 25,1%, в Республике Карелия - от 14,3 до 21,5%, в Ленинградской, Вологодской и Новгородской и Калининградской областях от 8,9 до 18,3%, в Псковской области от 4,0 до 6,2%, и лишь в Мурманской области и Республике Коми не превышали 0,5-3,4%.
В Республике Карелия, Архангельской, и Калининградской областях, за исключением отдельных лет, санитарным нормам не соответствовало 14,9-24,0% проб питьевой воды. В С-Петербурге и Мурманской области доля таких проб составляла всего 0,2-2,0%, в Республике Коми - 3,3-6,5%, на остальных территориях колебалась от 6,3 до 15,3%. По литературным данным наличие антигена вируса ГА обнаружено в питьевой воде в С-Петербурге, Мурманске, Архангельской, Вологодской, Калининградской областях. В Республике Карелия в 1990-2003 гг. антиген вируса ГА был выделен в 9 из 522 проб воды источников (1,7%), в 12 из 580 проб питьевой воды (2,1%) и в 7 из 74 проб хозяйственно-бытовых сточных вод (9,5%). Из 28 находок антигена 11 приходилось на ноябрь-декабрь, 5 - на февраль.
В многолетней динамике ГА в 1979-2003 гг. на территориях повсеместно выявлялось два законченных 7-12-летних эпидемических цикла с более мелкими 4-7-летними ритмами, с 2000 г. обозначилось начало нового эпидемического цикла
В 1979-1989 гг. наиболее высокая заболеваемость ГА регистрировалась в Республике Карелия, Псковской и Архангельской областях - 254,4; 264,3 и 291,0 0/оооо соответственно. Самой благополучной в этот период была ситуация в С-Петербурге, Калининградской и Мурманской областях — 112,2; 147,7 и 140,2 0/оооо соответственно.
В 2000-2003 гг. различия в интенсивности эпидемического процесса ГА на территориях стали более выраженными: в С-Петербурге, Республике Карелия, Новгородской и Ленинградской областях заболеваемость по сравнению с 80-ми гг. снизилась, но осталась высокой - 103,9-133,1 0/оошь а в Республике Коми, Архангельской и Мурманской областях - снизилась до 12,0-31,9 0/оооо (табл.39). Молекулярно-генетические исследования выявили присутствие в Республике Карелия наиболее распространенного в мире субтипа IA вируса ГА, циркулирующего также в С-Петербурге и Ленинградской области [11,63].
В период подъема заболеваемости ГА на большинстве территорий СЗФО наблюдалась помесячная динамика, типичная для этой инфекции, но нередко она имела вторую волну в январе-марте. При низкой заболеваемости сезонность была выражена слабее. Переход от низкого к высокому уровню заболеваемости в многолетней динамике (1999-2001 гг.) на ряде территорий характеризовался особой помесячной динамикой, когда заболеваемость в межэпидемический период оказалась выше сезонного подъема.
До середины 90-х гг. заболеваемость ГА сельского населения в России регистрировалась на более высоком, а в последнее десятилетие — практически на одном уровне с городским, причем динамика в обеих группах была синхронна. На территориях СЗФО в 2000-2003 гг. интенсивность эпидемического процесса ГА среди горожан и сельских жителей не имела достоверных отличий, за исключением Архангельской области, где последние оказались боле пораженной группой (табл.39).
Характерной чертой эпидемического процесса ГА в СЗФО в 1992-2003 гг. явилось сближение заболеваемости детей 3-6, 7-14 и взрослого населения. Изменения заболеваемости детей повсеместно происходили синхронно с колебаниями интенсивности эпидемического процесса в популяции в целом (R=0,89-0,99). В 2000-2003 гг. на всех территориях округа, кроме С-Петербурга, более высокая заболеваемость регистрировалась среди детей 3-6 или 7-14 лет, но, за исключением Республики Карелия, показатели в этих возрастных группах достоверно не отличались от таковых среди лиц 15-19 лет (табл.39).
В С-Петербурге в 2000-2001 гг. отмечено перемещение максимальных показателей заболеваемости на лиц 15-29 лет, среди которых наиболее часто регистрировался ГА-микст. Среднемноголетняя заболеваемость ГА-микст лиц 15-19, 20-24 лет в эти 2 года - 44,6 и 61,7 0/00оо значительно превысила показатели у детей 3-6 и 11-14 лет - 1,8 и 5,3 0/оооо, среди детей 7-Ю лет ГА-микст не выявлялся. Наиболее часто регистрировались сочетания ГА с острым и хроническим ГС - 31,6 и 27,5%, реже - с хроническим и острым ГВ - 14,8 и 215 10,2%. В связи с установленной продолжительной виремией при ГЛ и активным распространением среди молодежи психотропных средств нельзя исключить, что активизация эпидемического процесса в городе в определенной мере связана с подключением парентерального пути передачи вируса.
![Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200446.png "Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс] Рахимов Содик Ганиевич")