Введение к работе
Актуальность проблемы.
В Российской Федерации гепатиты В и С (ГВ и ГС) продолжают оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой, решение которой требует государственного вмешательства (Г.Г.Онищенко 2002, 2003). По широте распространения, ущербу здоровья населения экономическим потерям государства гепатиты В и С занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний (ШШІаханина с соавт. 2002, 2005). Важной особенностью проблемы ГВ и ГС в России являются различия в уровнях заболеваемости и широте распространения вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС) в отдельных регионах страны. Это обусловлено, с одной стороны, их климато-географическим и медико-социальным своеобразием, с другой - эволюцией эпидемического процесса в формирующихся новых социальных условиях (ПВЛОщенко с соавт. 2002; АААсратян с соавт. 2005; СККузин с соавт. 2005; ШШсаева 2007; С.И.Семенов 2007; ИВ.Шахгильдян с соавт. 2007; Л.И.Шляхтенко с соавт. 2007; КВ.Садикова 2008). В связи с этим чрезвычайно важным является проведение эпидемиологических исследований по изучению современных особенностей эпидемического процесса гепатитов В и С в различных субъектах РФ.
Одним из ведущих аспектов проблемы гепатита В является генетическая вариабельность возбудителя, которая, по мнению ряда исследователей, лежит в основе недостаточной эффективности вакцинации против ГВ, лечения противовирусными препаратами, а также трудностей серологической диагностики (WJF.Carman et а]. 1988; IMEchevaria et al. 2006; S.Seddigh-Tonekaboni et al. 2000; RYJIsu et al. 2004; С J.Oon et al. 1995; B.Weber et al. 2001; F.Alhababi et al. 2003). В настоящее время исследования по выявлению на территории России «ускользающих» вариантов ВГВ, определению структуры генотипов вируса проводятся все более активно (А.И.Баженов 2005, 2009; СШСузин с соавт. 2008; НЛ.Забелин 2009; ЛДИндеева 2010; Р.А.Максютов с соавт. 2010; Е.А.Елпаева с соавт. 2010; ВА.Мануйлов с соавт. 2007; Л.ВДой с соавт. 2009). Представляет также значительный интерес определение диагностических возможностей тест-систем, используемых в России, выявлять HBsAg, различной генотипической и субгеногипической принадлежности, в том числе и с наличием аминокислотных замен, связанных с диагностическим «ускользанием». В исследованиях АЛБаженова с соавт. (2005) и Л-ЕЛСузиной с соавт. (2007) показано, что некоторые тест-системы определяют с пониженной чувствительностью HBsAg с заменами P120S, M133I, G145R. Очевидна необходимость продолжения исследований по этим направлениям, что позволит получить новые данные о гетерогенности ВГВ в России и повысить качество серологической диагностики ГВ.
Вирус гепатита С также обладает высокой гетерогенностью. Хорошо известно существование нескольких генетических групп ВГС и разработаны варианты классификаций, среди которых наиболее распространенной является номенклатура P.Simmonds et al., принятая в 1994 году, которая
основывается на области генома ВГС, кодирующей белок NS5b, где генотипы ВГС обозначены арабскими цифрами от 1 до 6, а подтипы -буквами латинского алфавита. Согласно данным CMaertens et al. (1997) в европейских странах наиболее часто встречаются следующие подтипы ВГС -la, lb, 2а, 2Ь, За. Проведенные в 90-х годах 20 века на территории России исследования показали преобладание подтипа ВГС lb, чей удельный вес, по данным Д.К.Львова с соавт. (1995) в среднем составлял 68,9%. Остальные подтипы ВГС встречались значительно реже - За обнаружен в 5,6%-18,9%, 2а и 2Ь - в 4,7% и 0,5% случаев. Следует отметить, что последнее время многие авторы фиксируют некоторые изменения в структуре генотипов ВГС, циркулирующих в различных регионах Российской Федерации. Сообщается об уменьшении доли подтипа lb и увеличении - За (А.ВЛ1устов с соавт. 2004; Е.Н.Кудрявцева с соавт. 2009; СНЛСузин с соавт. 2007; O-Kalinina et al. 2001). С учетом существенных социально-демографических различий регионов России представляется целесообразным изучать структуру генотипов и подтипов ВГС и динамику ее изменений по отдельным субъектам Российской Федерации.
Изложенное выше обосновывает целесообразность выполнения исследований по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С в отдельно взятом субъекте РФ (Владимирская область), определения гетерогенности ВГВ и ВГС, а также оценки способности современных тест-систем определять HBsAg с наличием аминокислотных замен, ассоциированных с диагностическим «ускользанием».
Цель и задачи исследования.
Цель работы - изучение эпидемиологических, молекулярно-генетических аспектов гепатитов В и С во Владимирской области, а также определение диагностических возможностей тест-систем для детекции HBsAg.
Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:
1. Рассчитать многолетние тенденции заболеваемости
регистрируемыми формами гепатитов В и С во Владимирской области за
период с 1999 по 2008 годы.
-
Охарактеризовать структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С и провести ее сравнительный анализ в периоды 2000-2003 и 2004-2008 годы.
-
Изучить генетическую вариабельность preSl/preS2/S-reHOB вируса гепатита В у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, а также структуру генотипов ВГС, циркулирующих во Владимирской области.
4. Определить диагностические возможности коммерческих тест-
систем для детекции HBsAg с аминокислотными заменами в области
главного гидрофильного региона.
Научная новизна.
В результате проведенного эпидемиологического анализа рассчитаны многолетние (в период с 1999 по 2008 годы) тенденции в динамике
заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С на территории Владимирской области:
а/ для совокупного населения установлено:
выраженное снижение заболеваемости ОГВ и показателей носительства ВГВ (ТснюсеншР^-18,0% и -14,9% соответственно), умеренное снижение заболеваемости ХГВ (Тснижения=-1,2%) при выраженном снижении суммарной заболеваемости гепатитом В (Vснижения —14,6%);
умеренное снижение заболеваемости ОГС (Тсиижеиия=-1,4%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Т/юсто=+8,1%), стабильный уровень носительства ВГС (Т/>осяю=+0,17%) при стабильной суммарной заболеваемости ГС (Троста=Н},39%);
б/ для детей:
выраженное снижение заболеваемости ОГВ, ХГВ, показателей носительства ВГВ и суммарной заболеваемости ГВ - (Тснижения=-26,7%, -7,1%, -14,6% и -13,3% соответственно);
умеренное снижение заболеваемости ОГС (Тсикжеиия=-1,6%), выраженный рост заболеваемости ХГС (Треста =+7,1%), выраженный рост носительства ВГС (Троста=+20,6%) и суммарной заболеваемости ГС (Т/те/ва=+19,1%).
Получены новые данные о генетической вариабельности вируса гепатита В - установлено, что в preSl/preS2/S области генома ВГВ нуклеотидные замены с наибольшей частотой сосредоточены в промоторном участке S2/S-reHa (30,8%).
В изолятах, выделенных от пациентов с ХГВ Владимирской области (N=27), в главном гидрофильном регионе (MHR) и С'-конце S-белка обнаружены аминокислотные замены (G145A, Ml331, S132T, P217L, S207N, V184A), связанные с вакцинным и диагностическим ускользанием (3 образца), а также замена Р127Н (2 образца), не позволяющая идентифицировать серотип HBsAg по первичной аминокислотной последовательности MHR S-белка.
Впервые выявлены различия в структуре генотипов/подтипов ВГС у взрослых пациентов с хроническими формами инфекции, связанные с тендерным признаком. У пациентов мужчин с наибольшей частотой определен подтип ВГС За (45,9%), удельный вес подтипа ВГС lb составил 36,8%. У женщин с ХГС первая рейтинговая позиция у подтипа ВГС lb (63,4%), тогда как частота определения подтипа ВГС За составляла 23,9%.
Положения, выносимые иа защиту.
Владимирская область является регионом Российской Федерации с благополучной эпидемиологической ситуацией в отношении гепатитов В и С, о чем свидетельствует уровень суммарной заболеваемости ГВ и ГС, зафиксированный на уровне стабильно ниже среднероссийского, как для совокупного населения, так и детей.
Зафиксированы изменения структуры генотипов/подтипов ВГС у пациентов с хроническим гепатитом С во Владимирской области в 2005-2007
годы по сравнению с 1993-1995 годами - средний удельный вес подтипа ВГС lb снизился с 72,9% до 48,2%, подтипа За вырос - с 15,7% до 38,2%.
Обнаружена высокая частота аминокислотных замен, ассоциированных с вакцинным и диагностическим ускользанием в области главного гидрофильного региона и С'-конца S белка - из 27 изолятов в 5 (18,5%) определены такие замены.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили установить детерминанты эпидемического процесса гепатитов В и С во Владимирской области, определить интенсивность вовлечения различных возрастных групп населения, выявить особенности и динамику изменений структуры путей передачи ВГВ и ВГС. Полученные данные позволяют оптимизировать действующую систему надзора за гепатитами В и С с учетом выявленных изменений.
Обоснована целесообразность включения в алгоритм обследования детей до 1 года с наличием анти-ВГС динамического наблюдения и дополнительного исследования на наличие РНК ВГС с целью исключения из регистрации детей с «материнскими» анти-ВГС.
Показано, что современные иммуноферментные тест-системы способны определять без потерь в концентрации варианты HBsAg, имеющие аминокислотные замены в области MHR и С'-конце S белка, ассоциированные с диагностическим и вакцинным ускользанием - S132T, G145A, P217L, S207N, V184A.
Внедрение полученных результатов.
Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах:
- приказах Главного врача МУЗ «Городская больница 6» №4 от
10.01.2002 Главного врача МУЗ «Городская больница №6» «О выполнении
Федерального Закона 157 - ФЗ от 17.09.98 «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней» ст.9 Санитарных Правил 3.1 958-99
«Профилактика вирусных гепатитов» п. 6,4 приказа 229 от 27.06.01 «О
национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим
показаниям», №31 от 20.03.2002 «О профилактических медицинских
осмотрах сотрудников ЛПУ и обязательном проведении вводного
инструктажа»;
приказе Департамента здравоохранения администрации Владимирской области и ЦГСЭН во Владимирской области №81/30 от 06.03.2002 «Об улучшении диагностики вирусного гепатита С»;
- информационном письме ЦГСЭН по Владимирской области «О
профилактике вирусного гепатита В среди больных с почечной патологией»
Исх. 22.02.2002 315-Э. Вх. 20.03.2002 102.
Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры эпидемиологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на: научной конференции «XV Российская Гастроэнтерологическая Неделя» (Москва, 2009); 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010 год); VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010 год).
Апробация диссертации состоялась 2 марта 2010 года (протокол №1) на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
