Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология и профилактика краснушной инфекции 11
1.1. Характеристика эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции 11
1.2. Врождённая краснушная инфекция и синдром врождённой краснухи 21
1.3. Социальная и экономическая значимость синдрома врождённой краснухи 33
1.4. Эпидемиологический надзор за синдромом врождённой краснухи 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы 41
2.2. Методы 46
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика приобретённой краснушной инфекции в Пермском крае за 1979-2008 гг 54
3.1. Проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции в Пермском крае 54
Глава 4. Эпидемиологическая оценка распространённости синдрома врождённой краснухи на территории Пермского края за 1992-2008 гг 75
4.1. Распространённость синдрома врождённой краснухи по результатам ретроспективного эпидемиологического наблюдения 75
4.2. Распространённость синдрома врождённой краснухи по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения 87
4.3. Эпидемиологическая характеристика синдрома врождённой краснухи в Пермском крае
с 1998 по 2008 гг 93
Глава 5. Социальная и экономическая значимость синдрома врождённой краснухи 108
Заключение 138
Выводы 152
Список литературы 155
Приложения 176
- Врождённая краснушная инфекция и синдром врождённой краснухи
- Проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции в Пермском крае
- Распространённость синдрома врождённой краснухи по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения
- Социальная и экономическая значимость синдрома врождённой краснухи
Введение к работе
Социальная политика государства в области охраны здоровья населения, материнства и детства определена Концепцией развития здравоохранения России и предусматривает снижение младенческой смертности и увеличение продолжительности жизни населения. Синдром врождённой краснухи (СВК), как одно из проявлений краснушной инфекции, занимает ведущее место в структуре врождённых аномалий развития плода, завершающихся смертельным исходом или инвалидностью [38]. По данным различных авторов от 15 до 65,8% врождённых пороков развития связаны с инфицированием плода вирусом краснухи [1,32,53].
В свете вышеизложенного 48-я сессия Европейского Регионального бюро ВОЗ включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми определяется целевой программой «Здоровье для всех в XXI веке» [24]. Целью программы является снижение уровня заболеваемости СВК до 1 случая на 100 000 новорождённых к 2010 г. с последующей элиминацией краснушной инфекции.
Специфическая профилактика в ряде стран способствовала полной ликвидации краснухи [3,44,131]. В России заболеваемость приобретённой краснушной инфекцией до 2007 года регистрировалась на высоком уровне, что связано с отсутствием производства отечественной вакцины [107] и началом проведения селективной иммунизации населения против краснухи только с 2000 года. Вакцинации женского населения началась лишь с 2007 года, что обусловило высокую интенсивность эпидемического процесса приобретённой краснухи и увеличило риск возникновения синдрома врождённой краснухи. Реализация приоритетного национального проекта обеспечила высокий охват прививками детского населения, снижение уровня заболеваемости приобретённой краснухой. Однако данные о влиянии национального приоритетного проекта «Здоровье» регламентирующего массовую иммунизацию детского- населения и женщин до 25 лет на
проявления эпидемического процесса приобретённой и врождённой краснушной инфекции в литературе отсутствуют. Отсутствуют в литературе и исследования по оценке в современных условиях рисков возникновения СВК.
Регистрация врожденной краснухи введена в России в 1991 г., но до сих пор регистрируемая заболеваемость не соответствует фактическому уровню [55, 99,121]. За период 1991-2008 гг. число выявленных случаев СВК в год колебалось от 0 случаев в 1996 г. до 11 в 2000 г., что не отражает истинного количества случаев СВК. Прогнозируемое число детей с СВК в России при высоком уровне заболеваемости (от 547901 в 2001г. до 125187 случаев в 2003г.) должно приближаться к 500-700 случаев в год [121]. При снижении уровня заболеваемости краснухой (до 30934 случаев в 2007г.) число случаев СВК должно составлять 25-40 [120].
Не изученным остаётся вопрос о клинических проявлениях синдрома врожденной краснухи на современном этапе развития эпидемического процесса, его роль в формировании инвалидности и младенческой смертности.
Остаются неустановленными из-за отсутствия данных о фактическом уровне заболеваемости СВК и его социальной значимости и экономические аспекты синдрома врожденной краснухи.
Управление эпидемическим процессом при любой инфекции
реализуется через систему эпидемиологического надзора. Следует отметить
при этом, что информационная подсистема является фундаментом
эпидемиологического надзора, ответственной за учёт и регистрацию, как
всех форм проявления заболеваемости, так и смертности населения [6].
Если в странах ЕРБ ВОЗ, эпидемиологический надзор за синдромом
врождённой краснухи интегрирован в эпидемиологический надзор за
краснухой, то в России эпидемиологический надзор за врождённой
краснушной инфекцией не организован, регистрируются лишь единичные
случаи СВК, которые выявляются случайно в рамках- мониторинга за
врождёнными пороками развития [44], что не позволяет определить риски
возникновения СВК и принять управленческие решения по его профилактике.
Цель исследования: Определить эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость синдрома врожденной краснухи в России (на модели Пермского края).
Задачи исследования
1. Изучить проявления эпидемического процесса приобретённой
краснушной инфекции на территории Пермского края за 1979-2008гг.
2. Оценить распространенность синдрома врожденной краснухи среди
детей первого года жизни на территории Пермского края за 1998-2008гг.
3. Исследовать клинические проявления синдрома врожденной краснухи
у детей первого года жизни в современных условиях.
4. Оценить уровень смертности и инвалидности, обусловленных
синдромом врожденной краснухи.
5. Рассчитать экономический ущерб при синдроме врожденной краснухи.
6. Разработать основные направления эпидемиологического надзора за
синдромом врожденной краснухи.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации на основании ретроспективного и
проспективного эпидемиологического наблюдения установлена
распространенность синдрома врожденной краснухи в одном из субъектов
Российской Федерации - на территории Пермского края. Дана сравнительная
оценка различных методов активного поиска СВК, характеристика
клинических проявлений заболевания в современных условиях, определён
уровень летальности и инвалидности, обусловленный синдромом
врожденной краснухи.
Разработаны научные и методические основы социально-экономического анализа при синдроме врожденной краснухи, определён экономический ущерб от этого заболевания в Российской Федерации.
На основании изучения эпидемиологических особенностей краснушной инфекции в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» проведена оценка условий для возникновения синдрома врожденной краснухи на территории Пермского края.
Практическая значимость работы
1. Внедрение в систему эпидемиологического надзора за синдромом
врождённой краснухи ретроспективного и проспективного
эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая заболевания позволило оценить распространенность синдрома врожденной краснухи в многолетней динамике и на разных территориях Пермского края, а также определить факторы риска его развития.
2. Особенности клинических проявлений синдрома врожденной
краснухи в современный период развития эпидемического процесса
краснушной инфекции, установленные в ходе исследования, позволили
улучшить уровень клинической диагностики врождённой краснухи в
родильных домах и при диспансеризации детей первого года жизни.
3. Разработанная методика расчёта экономического ущерба от синдрома
врождённой краснухи с учётом средней стоимости 1 случая позволит внести
коррективы в определение экономической значимости инфекционной
патологии на той или иной территории, включая ущерб от синдрома
врождённой краснухи.
Личный вклад автора
Автором лично в полном объёме были выполнены все
эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор
первичных данных, вся полученная информация систематизирована,
проанализирована и обработана статистически. Автор участвовала в работе
экспертной комиссии по установлению диагноза синдром врождённой
краснухи, совместно с главным детским инфекционистом Пермского края
Батраковой Г.В., главным педиатром Пермского края Бахмутовой О.Б.,
главным эпидемиологом Пермского края Маркович Н.И., начальником
отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю Сармометовым Е.В. и заведующей лабораторией ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» Шицыной И.В. В части серологических исследований автором проведена организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор лично проанализировала клинические проявления СВК в современных условиях, провела расчёт социального и экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования использованы:
при подготовке федеральных методических рекомендаций МУ 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой» (Москва, 2008);
при подготовке информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.2006г. № 0100/3978 — 06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи на территории Российской Федерации».
при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологический надзор и контроль за врожденной краснушной инфекцией» (Пермь, 2007)
при разработке методических рекомендаций «Оценка
экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (Пермь, 2009)
для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, учреждений
здравоохранения, студентов, интернов, ординаторов.
Основные положения по совершенствованию эпидемиологического
надзора за СВК, изложенные в диссертации, апробированы на территории
Пермском края и внедрены в систему эпидемиологического надзора за СВК,
приказом от 18.01.2007г. №25 Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю «Об
оптимизации эпидемиологического надзора за краснухой на территории
Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом
врожденной краснухи» и информационным письмом от 11.01.2007г. №14/189 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи».
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФГТК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при проведении лекций и практических занятий со слушателями ФПК и ППС и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.
По результатам исследования получено свидетельство на интеллектуальный продукт: «Методика расчёта экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (от 29.10.2007г. №73200700100).
Положения, выносимые на защиту:
1. На современном этапе развития эпидемического процесса краснушной
инфекции, на фоне реализации Национального календаря профилактических
прививок и приоритетного национального проекта «Здоровье», сохраняются
условия для развития синдрома врожденной краснухи.
2. Регистрируемое в настоящее время число случаев синдрома врожденной
краснухи не соответствует его истинной распространённости.
Ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение с
использованием стандартного определения случая синдрома врожденной
краснухи позволяют приблизить регистрируемую заболеваемость к
фактической распространённости.
3. Синдром врождённой краснухи в современных условиях характеризуется, тяжёлыми клиническими проявлениями с преобладанием врождённых заболеваний сердца, отставания в развитии, поражения зрения, высоким уровнем летальности и инвалидности и, как следствие, значительным экономическим ущербом.
Врождённая краснушная инфекция и синдром врождённой краснухи
Понятия «врождённая краснушная инфекция» и «синдром врождённой краснухи» в Российской Федерации и за рубежом трактуются не однозначно. По определению ВОЗ врождённая краснушная инфекция -внутриутробное инфицирование плода вирусом краснухи, которое может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребёнка с синдромом врождённой краснухи. Синдром врождённой краснухи рассматривается как одно из возможных последствий внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи, особенно в течении первого триместра беременности [77].
Синдром врождённой краснухи определён международной статистической классификацией болезней и проблем (МКБ-10), как отдельная нозологическая форма (Р 35. 0.).
В Российской Федерации, согласно санитарным правилам «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита» (2002), врожденная краснуха рассматривается как заболевание новорожденных, возникающее в результате внутриутробного инфицирования и проявляющееся следующими синдромами: катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, потеря слуха, пигментарная ретинопатия; ассоциированные синдромы: пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, рентгепопрозрачное костное заболевание [76]. В данном случае определение врождённой краснухи включает только- синдром врождённой краснухи, без учёта случаев выкидышей и внутриутробной смерти. Понятие «врождённая краснуха» при таком толковании равноценно понятию «синдром врождённой краснухи».
Мы. считаем, что более правильно рассматривать врожденную краснушную инфекцию как внутриутробное инфицирование плода вирусом краснухи, которое может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с манифестными или латентными формами заболевания, а синдром врождённой краснухи рассматривать как манифестную форму врожденной краснушной инфекции, проявляющуюся неспецифическим симптомокомплексом внутриутробного поражения плода, характер которого (аномалии, уродства, сочетания) определяется сроками внутриутробного инфицирования.
В 1941 году австралийский офтальмолог Грегг впервые установил этиологическую связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития у детей, родившихся от этих матерей [6,24,134]. Мак Алистер Грегг в ходе проведения эпидемиологического исследования обратил внимание на необычайно высокий уровень врождённой катаракты в Сиднее и других городах Австралии. Совокупность эпидемиологических, клинических, а также патологоанатомических данных позволили Греггу высказать предположение, что во время беременности (на ранних стадиях) действовал определённый инфекционный фактор, нарушивший нормальное развитие плода, что и обусловило возникновение катаракты и других проявлений патологии. Для проверки своей гипотезы он использовал эпидемиологический подход -сопоставление интересующих исследователя данных в отдельных группах людей и в разные периоды времени [6]. Наиболее часто встречающиеся аномалии - катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический синдром врождённой краснухи» [78]. Сообщение Грега явилось началом исследований тератогенной роли краснухи в патологии человека и поискам возбудителя этой инфекции. Именно тератогенное действие вируса краснухи и определяет её социальную и экономическую значимость.
Однако, если приобретённая краснуха, как уже указывалось, выше, регистрируется, то мировая статистика о количестве случаев СВК неоднозначна. Согласно данным ВОЗ, заболеваемость СВК в каждом неэпидемическом году в развивающихся странах составляет 236 000 случаев [163]. По данным Е. Sullivan (1999) в мире ежегодно регистрируется 300 тысяч детей с СВК [161,168], по данным Banatvala J.E. более 200 000 случаев [126], a Robertson S.E. считает, что этот минимум составляет 100 000 случаев СВК [158].
Следовательно, ожидаемое ежегодное число случаев СВК в мире как минимум превышает 100 000, однако, в соответствии с представленными отчётами в ЕРБ ВОЗ, за период с 1999 по 2003 годы, общее число случаев СВК по всему миру составило от 39 до 181 случая в год [77], в том числе 35 из 100 случаев СВК за период с 2000 года по 2003 год, были зарегистрированы в Румынии, где регистрировалась вспышечная заболеваемость краснухой [98]. Не стоит забывать печальный опыт Греции, где во время развернувшейся в 1993 году эпидемии 2/3 заболевших краснухой были старше 15 лет, а число случаев СВК только в Афинах составило 25, что намного выше прежних лет [97].
В свете вышеизложенного в большинстве стран Европейского Региона ставится вопрос о необходимости в рамках эпидемиологического надзора за краснухой усилить надзор за СВК [153,167]. Так, начиная с 2000 г., только 17 (33%) стран-членов ВОЗ сообщили о 123 случаях СВК, при этом 45 случаев (37%) были зарегистрированы в Румынии, 28 (23%) - в Российской Федерации и 17 (14%) - во Франции [94,167]. В 2004 году только четырнадцать стран (27%) сообщили о 17 случаях СВК, а 15 стран сведения о случаях СВК не предоставили [94]. Поскольку эти страны составляют только малую долю государств-членов ВОЗ, где свободно циркулирует вирус краснухи, а многие страны, которые сообщают об отсутствии или всего нескольких случаях СВК, не проводили оценки полноты отчётности, можно предположить, что имеет место неполная регистрация СВК [94]. Таким образом, в 2004 году зарегистрировано в странах членах ВОЗ 264 054 случая краснухи, при этом случаев СВК только 17, что составляет 0,006% от всех случаев заболеваний краснухой. Основываясь на данных ВОЗ, согласно которым число СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний [24], можно подсчитать, что в 2004 г. ожидаемое число случаев СВК в странах ВОЗ должно превышать 340 случаев. Так, в Англии, Шотландии и Уэльсе в течение 90-х годов ежегодно в среднем сообщалось о 4 случаях СВК и случаях прерывания беременности в связи с краснушной инфекцией, а за период 2000-2004 годы поступили сообщения о 9 детях до года с СВК[98].
В 2007г. в ВОЗ отчётные данные представлены только 34 странами, зарегистрировано 975 случаев, подозрительных на СВК. При этом 97,0% этих случаев были выявлены четырьмя странами (Бразилия, Чили, Колумбия и Перу). Девятнадцать случаев (1,9%) были подтверждены лабораторно (выявление IgM к вирусу краснухи) [154]. В странах СНГ при проведении генотипирования в 2007 г. выделено 6 штаммов вируса краснухи, в том числе 3 штамма генотипа IE и 3 штамма lh, в 2008 г. 33 штамма, включая 16 штаммов генотипа IE, 6 генотипа 1G и 12 генотипа lh. [30].
По данным Cutts F. N., Robertson S. ожидаемый показатель заболеваемости СВК в условиях эндемического распространения краснухи составлял 0,1 случаев на 1000 живорождённых детей, а при эпидемиях этот показатель находится в диапазоне 0,5 до 3,5 случаев на 1000 живорождённых детей [98,130,159]. Во время вспышек краснухи случаи СВК регистрировались в Ямайке, в Омане, в Панаме, в Сингапуре, в Шри-Ланке, в Тринидад и Тобаго, показатель составлял 1,7, 0,7, 2,2, 1,5, 0,9 и 0,6 на 1000 живорожденных детей, соответственно [130,163].
Проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции в Пермском крае
Инфекции дыхательных путей, к группе которых относится и краснуха, за период с 1992 г. по 2008 г. были представлены в Пермском крае 12 нозологическими формами: грипп, ОРВИ, коклюш, дифтерия, корь, краснуха, скарлатина, паротит, менингококковая инфекция, ветряная оспа, туберкулёз и инфекционный мононуклеоз.
В результате проведения иммунопрофилактики в 2001-2008 гг. доля краснухи в структуре инфекций дыхательных путей (без гриппа и ОРВИ) уменьшилась в 2,0 раза и составила 11,7 %±0,02 с колебаниями от 22,3% в 2002 г. и до 0,2% в 2008 г. (р 0,05) (рис 2, приложение 1)
В структуре заболеваемости инфекциями дыхательных путей в 2008 г. краснуха заняла уже 6 ранговое место. При анализе многолетней динамики заболеваемости краснухой на территории Пермского края в довакцииальный (1979-2000п.) и вакцинальный (2001-2008гг.) периоды было установлено её неравномерное распределение по годам: максимальный показатель заболеваемости довакцинального периода приходился на 2000 г. и составлял 437,0 на 100 тыс. населения, минимальный был зарегистрирован в 1997г - 32,6 на 100 тыс. населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости в довакцииальный период составлял 222,8±2,8 на 100 тыс. населения.
Среднем ноголетний уровень заболеваемости на фоне вакцинопрофилактики составил - 105,6±1,9 на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза ниже довакцинального периода. В целом, с 1979 по 2008гг. можно выделить 5 полных циклов, продолжительностью от 4,0 до 8,0 лет. Продолжительность положительной фазы цикла составляла от 1 до 5 лет, отрицательной от 2 до 3 лет. Следует заметить, увеличилась продолжительность цикла до 8 лет.
Таким образом, на фоне проводимой с 2001г. вакципопрофилактики наметилась выраженная тенденция заболеваемости к снижению при сохранении периодичности, уровень заболеваемости краснухой в Пермском крае снизился в 2,1 раза.
Средние показатели заболеваемости зимой и весной в вакцинальный период по сравнению с довакцинальным снизились в 2,0 и 1,9 раза соответственно (30,9 и 48,5 на 100 тыс. населения против 61,9 (t =17,3, р 0,05) и 92,4, (t =19,6, р 0,05), показатели заболеваемости летом и осенью снизились в 2,2 и 2,0 раза соответственно (15,9 и 10,4 на 100 тыс. населения против 34,9 (t =14,1, р 0,05) и 20,9 (t =9,9, р 0,05).
Начало сезонного подъема приходится на январь, пик в марте, апреле и спад к июню месяцу. Длительность сезонного подьёма не изменилась, как в довакцинальный период, так и в поствакцинальный она составляла 5 месяцев. При отсутствии достоверных различий в индексе сезонности в довакцинальный и поствакцинальный период (3,2 и 3,1 соответственно), коэффициент сезонности в поствакцинальный период был более выражен (74,5 против 69,6 в довакцинальный период (1=2,2 р 0,05).
Уровень заболеваемости как в довакцинальный период, так и в период проведения иммунизации определялся в большей степени сезонной заболеваемостью, удельный вес которой в довакцинальный период составлял 55,7±0,03%, в период проведения вакцинации - 65,7±0,03%.
Однако анализ внутригодовой динамики заболеваемости в поствакцинальный период по формам проявления эпидемического процесса в многолетней динамике показал, что сезонная заболеваемость определяла годовой уровень заболеваемости на 68,5-83,1% в 2001-2003 гг., когда охват прививками населения был незначительным и в 2006 г. (год эпидемического подъёма) в 2004, 2005, 2007 и 2008 гг. заболеваемость была представлена в основном круглогодичной заболеваемостью, (рис. 8,9).
В период проведения вакцинопрофилактики распределение ранговых мест в возрастной структуре заболевших изменилось. Возрастная группа 3-6 лет сохранила наиболее высокий показатель заболеваемости краснухой 814,1 ±10,7 на 100 тыс. населения. Следующее ранговое место разделили дети 7-14 лет, где заболеваемость достоверно снизилась по сравнению с довакцинальным периодом (t=4,6), дети до 1 года и дети 1-2 лет при интенсивных показателях 438,8, ±10,5, 393,8±36,6 и 390,1±23,4 на 100 тыс. населения данного возраста соответственно (р 0,05). Наибольшее снижение заболеваемости на фоне проводимой вакцинопрофилактики произошло в возрастной группе 3-6 лет и 1-2 года, в 2,4 и 2,7 раза соответственно, что обусловлено высоким уровнем охвата иммунизацией (99,5%) против краснухи детей в возрасте с 1 года до 6 лет.
Самый низкий показатель заболеваемости краснухой, как в довакцинальный, так и вакцинальный периоды регистрировался среди взрослых, составляя 16,б±0,8 и 22,7±1,0 на 100 тыс. населения. Однако следует отметить, что в поствакцинальный период в данной возрастной группе наметилась неблагоприятная тенденция заболеваемости к росту. Показатель заболеваемости взрослых в вакцинальный период увеличился в 1,4 раза (t=4,6, р 0,05). Доля взрослых старше 15 лет в общей структуре заболеваемости возросла в 2,8 раза (от 6,2±0,02% в 1992-2000гг. до 17,6±0,03% в 2001-2008гг.).
Таким образом, если в довакцинальный период группами риска заболеваемости краснухой являлись дети 3-6 лет и 1-2 лет, то в период проведения вакцинопрофилактики дети 3-6 лет сохранили наиболее высокий показатель заболеваемости, а дети с 1 года до 2-х лет разделили третье ранговое место с детьми до года. Выявленные различия в возрастной структуре заболеваемости были обусловлены резким снижением заболеваемости среди детей с 1 года до 2-х лет, что обусловлено высоким уровнем охвата профилактическими прививками. Показатели охвата прививками данной возрастной группы составляли в эти годы от 77,2% в 2003 г. до 95,0% в 2008 г. Несмотря на то, что самый низкий показатель заболеваемости регистрируется среди взрослых, только в данной группе на фоне проводимой вакцинопрофилактики отмечается рост заболеваемости краснухой.
Анализ социальной структуры заболевших краснухой в довакцинальныи период установил, что наиболее высокие показатели заболеваемости краснухой регистрировались среди организованных детей в возрасте 3-6 лет, составляя в среднем 2466,8±24,5 на 100 іьіс. населения данного возраста. Следующее ранговое место разделили школьники 7-14 лет и неорганизованные дети 3-6 лет при интенсивных показа гелях 517,6±5,7 и 501,8±35,3 на 100 тыс. населения, соответственно (рис. 1 1).
Распространённость синдрома врождённой краснухи по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения
Так же как при ретроспективном поиске выявление, случаев СВК при проспективном эпидемиологическом наблюдении проводилось специально подготовленными нами для этих целей специалистами. В родильных домах при медицинском наблюдении, при поступлении ребёнка в стационарные отделения или при обращении за медицинской помощью в сур до логический или офтальмологические центры с клиническими признаками случая подозрительного на СВК обученные специалисты устанавливали диагноз «подозрение на СВК» и организовывали лабораторное обследование. Врач лечебно - профилактического учреждения, выявивший случай подозрительный на СВК, направлял в течение 12 часов экстренное извещение (форма 058/у) по установленной форме в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» по месту жительства ребенка. Специалисты ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» совместно с ответственным специалистом ЛПУ в течении 48 часов составляли «Карту расследования случая, подозрительного на синдром врожденной краснухи» (приложение 4) и представляли её в экспертную комиссию, где осуществлялась верификация окончательного диагноза.
Все три случая СВК были выявлены в ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница». Анализ пространственной характеристики показал, что случаи СВК были выявлены у детей, поступивших для лечения в ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница» из Кунгурского, Пермского и Лысьвенского районов Пермского края.
Клинические проявления СВК были аналогичны выявленным в ходе ретроспективного поиска случаев заболевания. Среди детей с СВК врожденные поражения сердца были выявлены у 2. В одном случае это был дефект межпредсердной перегородки в другом - сочетание дефекта межпредсердной перегородки и межжелудочковой перегородки, у 2 детей имело место поражение зрения (глаукома и ангиопатия сетчатки), у 2 детей отставание в развитии (задержка моторного и физического развития и психомоторного развития) и у 1 ребёнка менингоэнцефалит. Сочетание трёх признаков СВК выявлено у 1 ребёнка (дефект межпредсердной перегородки, глаукома и отставание в психомоторном развитии).
Детям до года с подозрением на СВК было проведено лабораторное обследование. В 2005 г. обследовано 13 детей с подозрением на СВК, результаты исследований отрицательные, в 2006г. обследовано 54 ребёнка, у одного ребёнка выявлены антитела к вирусу краснухи класса IgM.
Оценка эпидемиологического анамнеза у этих детей выявила в 100% случаев отсутствие обследования матери на антитела к вирусу краснухи при постановке её на учет в женскую консультацию, ни у одной из женщин, не выявлена перенесённая краснуха в период беременности, однако у всех матерей детей с СВК в первые 2-3 месяца беременности отмечалось повышение температуры тела с катаральными явлениями. В целом эпидемиологический мониторинг за СВК организованный на территории
В среднем ежегодно выявлялось по 4-5 случаев СВК. Согласно прогнозам ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний краснушной инфекцией [24]. За период с 1998г. по 2006г. на территориях Пермского края, где выполнялось данное исследование, было зарегистрировано 29348 случаев краснухи, которые могли обусловить согласно модели ВОЗ, формирование 38 случаев СВК. Нами было активно выявлено 37 случаев, что свидетельствует об эффективности используемой нами методики эпидемиологического мониторинга, необходимости включения её в систему эпидемиологического надзора за СВК и возможности использования на других территориях Российской Федерации.
В настоящее время результаты исследования внедрены в работу ЛПУ и органов и учреждений Роспотребнадзора Пермского края. Издан Приказ Управления Роспотребнадзора от 18.01.2007 г. №25 «Об оптимизации эпидемиологического надзора за краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за СВК» и направлено в Министерство здравоохранения края письмо Управления Роспотребнадзора от 11.01.2007 г. № 14/189 «Об организации эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи». С 2007 г. на территории края организован эпидемиологический мониторинг случаев СВК среди детей первого года жизни, включающий проспективное медицинское наблюдение и ретроспективное медицинское наблюдение за прошедший месяц.
Совместная работа лечебно-профилактических учреждений Пермского края, органов и учреждений Роспотребнадзора по данной системе эпидемиологического мониторинга позволила в 2008 гг. выявить ещё 3 случая СВК. Все три случая были подтверждены лабораторно. Высокий процент лабораторного подтверждения, объясняется своевременностью забора крови для лабораторного исследования, во всех трёх случаях лабораторное обследование детей проведено в течение первого месяца жизни (на 5; 15 и 17 день с момента рождения), при повторном заборе крови у двух детей в возрасте 4 месяцев и 10 месяцев Ig М к вирусу краснухи не обнаружены, что объясняет отрицательный результат лабораторных образцов детей с СВК при рутинных исследованиях, проведённых нами ранее. Молекулярно-генетпческий анализ клинических образцов (смывов из носоглотки) двух детей с СВК, позволил выделить у одного ребёнка генотип 1 Е.
Клиническими проявлениями СВК у детей явились: врождённые пороки сердца в 2 случаях (открытый аортальный проток), поражение глаз (катаракта) и снижение слуха по 1 случаю у детей, поражение ЦНС у 3 детей (задержка внутриутробного развития, перинатальная энцефалопатия). Сочетание 3 признаков регистрировалось в 1 случае (открытый аортальный проток, катаракта и перинатальная энцефалопатия). Таким образом, проведённые нами исследования позволили выявить в Пермском крае за период с 1998 г. по 2008 г. 40 случаев СВК.
Социальная и экономическая значимость синдрома врождённой краснухи
Изучение социального и экономического бремени синдрома врождённой краснухи проводилось на основании анализа и динамической оценки историй развития 28 детей с синдромом врождённой краснухи, выявленных на основе активного поиска случаев, проведённого нами с 1998 по 2006 г. на территории Пермского края.
Как показал проведённый анализ из 28 детей с синдромом врождённой краснухи 5 детей (17,8%) умерли до 1 года (один ребёнок умер в 5 месяцев, три ребёнка умерли в возрасте 8 месяцев и один в 11 месяцев).
Причиной смерти 4 детей (14,3%) явились врождённые пороки сердца. Смерть наступила в результате декомпенсации врождённой патологии сердца и недостаточности кровообращения (патологоанатомическин диагноз: врождённый порок сердца). Один ребёнок умер от аспирации рвотными массами (патологоанатомический диагноз: механическая асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей рвотными массами). Данный исход также обусловлен клиническими проявлениями СВК, а именно перинатальной энцефалопатией смешанного генеза, тяжелой степени, синдромом двигательных и вегето-висцеральных дисфункций, задержкой психомоторного развития, гидроцефалией.
Клинические примеры летальных исходов. Пример 1. Сочетание врожденных пороков развития и эмбриофетопатип с тяжелой формой ПП ЦНС, приведших к задержке физического и психомоторного развития и смерти недоношенного ребенка с низкой массой тела при рождении. Мальчик И. А. Дата рождения 11.12.1998г.
Диагноз, согласно определения стандартного случая СВК, из группы А: врождённый порок сердца - дефект межжелудочковой перегородки; из группы Б: задержка физического и психомоторного развития на фоне перинатальной энцефалопатии ЦНС смешанного генеза с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромом двигательных дисфункций.
Кроме того, были диагностированы: бронхолегочная дисплазия, стволовая гипоспадия, дактиоцистит новорожденного.
Анамнез жизни: ребёнок от IV беременности, протекавшей с нефропатией III ст., преэклампсией, кольпитом, в тазовом предлежании. Роды II преждевременные в сроке 35 недель экстренным кесаревым сечением.
При рождении низкая масса (1580 гр.), длина - 43 см, окружность головы - 30 см. Оценка по Апгар 6/8 баллов. Размер родничка 4x4 (см), телосложение диспропорциональное.
На вторые сутки - ухудшение состояния: нарастание размеров головы, расхождение швов, тремор конечностей. Перевод в отделение патологии новорожденных МУЗ «ГДКБ №13» 17.12.1998г. (на 6 сутки), где ребенок находился на лечении по 17.02.1999 года (2 месяца).
Сопутствующие заболевания: двухсторонняя пневмония, неосложненная. Гипертензинно-гидроцефалитический синдром. Синдром двигательных дисфункций, задержка психомоторного развития. Дистрофия по типу гипотрофии II ст., препостнатальная, смешанного генеза, период прогрессирования. Каидидоз слизистой рта. Черешю-ключичный дизостоз? Синдром акроцефалии. Нистагм и дактиоцистит новорожденного. Спленомегалия. Проводилось реабилитационное лечение.
На протяжении всей жизни (до 8 месяцев) ребёнок отставал в физическом и психомоторном развитии. В возрасте 8 мес. (03.09.1999г.) у ребенка после кормления возникла рвота. В результате аспирации рвотными массами ребёнок умер.
Патологоанатомический диагноз: механическая асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей рвотными массами. Эпиданамнез. Обследование матери на TORCH-группу не проводилось. Будучи няней в детском дошкольном учреждении, работу во время беременности не прекращала. В начале II триместра — о. ринит, увеличение затылочных лимфузлов. Во время болезни на краснуху не обследована.
Ретроспективно экспертной комиссией на основании клинико-эпидемиологических данных поставлен диагноз СВК.
С 05.11.2003г. по 16.12.2003г. (1,5 месяца) находилась в отделении недоношенных МУЗ «ГДКБ №13». Диагноз: ВПС, комбинированный (дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия левых отделов сердца, частичный аномальный дренаж легочных вен), недостаточность кровообращения 1-2А. Нижнедолевая пневмония справа (реконвалесцент). Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, синдром двигательных дисфункций с элементами гипервозбудимости, ранний восстановительный период. Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу 1 ст. Недоношенность 33 недели. Острый средний отит справа. Острый бронхит с обструктивным синдромом.
В возрасте 5 месяцев (19.03.2004г.-16.04.2004г.) находилась в тяжелом состоянии в МУ «Детская городская больница» с диагнозом: ВПС (ДМПП, гипоплазия левых отделов сердца и аорты, частичный аномальный дренаж легочных вен) недостаточность кровообращения 2; рахиг 2, где умерла 16.04.2004г. в реанимационном отделении.
Патологоанатомический диагноз: основной - ВПС (ДМПП). Осложнение: гипертрофия сердца, венозное полнокровие внутренних органов. Фон: недоношенность 32-34 недели.
Эпиданамнез. Матери 16 лет. Из группы соцриска. На учеге во время беременности не состояла. Обследование на TORCH-группу не проводилось. На 10 неделе беременности - контакт с ребенком с сыпью, о. ринит. Во время болезни на краснуху не обследована. Ретроспективно экспертной комиссией на основании клинико-эпидемиологических данных поставлен диагноз СВК. Таким образом, у всех умерших детей были выявлены врождённые заболевания сердца, в частности открытый атриовентрикулярный канал в сочетании с вторичным дефектом межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки и гипоплазия левых отделов сердца и аорты; дефект межпредсердной перегородки и аневритическая дисплазия левого коронарного синуса; вторичный дефект межпредсердечной перегородки; стеноз легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки.
Тяжёлое клиническое течение определялось недостаточностью кровообращения 2А у 2 детей, у 1 ребёнка выявлена недостаточность кровообращения 2Б, что привело к декомпенсации врождённой патологии сердца и летальному исходу. При этом оперативное вмешательство (коррекция частично открытого атриовентрикулярного канала) проведено только 1 ребёнку в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН в возрасте 6 месяцев. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, ребёнок умер в возрасте 11 месяцев от недостаточности кровообращения (клинический пример указан ниже).
![О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом [Электронный ресурс]](/i/i/4709/193983.png "О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом [Электронный ресурс] Бахирев Денис Евгеньевич")