О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом [Электронный ресурс] Бахирев Денис Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. О значимости объективной оценки тяжести состояния больных оп (Обзор литературы) 10

1.1. Проблемы диагностики, оценки тяжести состояния больных, прогнозирования исхода ОП 10

1.2. Патофизиологические аспекты ЭИ при ОП 20

1.3. Методы диагностики ЭИ 28

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Материалы исследования 37

2.2. Характеристика методов обследования 42

2.3. Методы лечения 51

2.4. Статистические методы обработки результатов исследования 53

ГЛАВА 3. Особенности эндотоксикоза у больных различными клиническими формами ОП 54

3.1. О ценности клинической симптоматики в диагностике ОП 54

3.2. Клинико-микробиологические параллели у больных ОП 59

3.3. О значимости рентгенологических исследований в диагностике ОП 63

3.4. Об информативности УЗИ в дифференциации клинических форм ОП 65

3.5. Особенности эндотоксикоза и функционального состояния почек

у больных ОП 67

ГЛАВА 4. Оценка тяжести состояния и прогнозирование исхода заболевания у больных ОП 85

4.1. Объективизация тяжести состояния больных ОП с использованием шкалы SAPSHCCBO 85

4.2. О прогностической значимости уровней МСМ сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек 92

4.3. Роль флюоресцентных показателей альбумина сыворотки крови в оценке тяжести течения, прогнозировании исхода ОП 103

Заключение 108

Выводы 120

Практические рекомендации 121

Литература

• Проблемы диагностики, оценки тяжести состояния больных, прогнозирования исхода ОП
• Характеристика методов обследования
• Клинико-микробиологические параллели у больных ОП
• Объективизация тяжести состояния больных ОП с использованием шкалы SAPSHCCBO

Введение к работе

Несмотря на применение в клинической практике высокоинформативных методов диагностики, использование новых антибактериальных препаратов, совершенствование методов эфферентной терапии, определенные трудности представляют оценка тяжести состояния больных ОП, выявление или исключение обструкции мочевыводящих путей, ранняя диагностика стадии развития воспалительного процесса, прогнозирование исхода заболевания [85,99,116]. Трудности диагностики обусловлены развитием интоксикационного синдрома, оттесняющего на задний план локальные симптомы поражения мочевыводящей системы при вариабельности показателей рутинных клинико-лабораторных тестов.

Известно, что степень ЭИ и тяжесть септических осложнений ОП соответствуют распространенности, глубине гнойно-деструктивных изменений в почке [22,60]. В качестве универсального маркера эндотоксемии наиболее часто используют МСМ [5,11,14]. Однако в доступной литературе нами не найдено работ, изучавших характер изменения уровня среднемолекулярных соединений в различных биологических средах в зависимости от тяжести состояния пациентов, а также о значимости критериев эндотоксикоза в прогнозировании исхода ОП.

Современные требования к выбору метода лечения подразумевают стандартизацию оценки тяжести состояния больных. Существующая первичная оценка тяжести состояния больных сводится к дифференциации на легкую -среднюю и тяжелую степени на основании выявления локальной симптоматики, выраженности ЭИ, данных клинико-лабораторных анализов и их соответствия органным нарушениям (сердечно-легочной, церебральной, печеночной, почечной недостаточности и пр.). Подобная оценка субъективна, имеет низкую точность и прогностическую значимость, не позволяет судить о генерализации воспалительного процесса, достоверно оценивать эффективность проводимой терапии.

В практической медицине широко используются критерии ССВО и сепсиса, предложенные Согласительной Конференцией Американского Общества пульмонологов и специалистов критической медицины [113,114]. С целью унификации конференцией рекомендовано использование клинических шкал (APACHE II, SAPS, SOFA), позволяющих объективно оценивать тяжесть состояния больных, эффективность проводимой терапии, прогнозировать уровень летальности и длительность интенсивной терапии [15,32,157,161].

Таким образом, в настоящий момент не существует единого мнения о необходимом и достаточном комплексе лабораторного обследования и интерпретации полученных данных для оценки выраженности ЭИ и функционирования естественных систем детоксикации при ОП. В связи с чем анализ прогностической значимости критериев эндотоксикоза и клинических шкал объективизации тяжести состояния больных в оценке течения ГВР, прогнозе исхода заболевания у пациентов с ОП представляется оправданным и актуальным.

Цель исследования: анализ значимости критериев эндотоксикоза и клинических шкал объективизации тяжести состояния больных в оценке течения ГВР, прогнозе исхода заболевания у пациентов с ОП.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Изучить изменения интегральных показателей ЭИ (лейкоцитоз, ЛИИ, МСМ сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек) при различных клинических формах ОП.

Выявить роль ССВО в оценке тяжести течения, прогноза исхода заболевания у пациентов с ОП.

Определить значимость клинических шкал в оценке тяжести течения и прогнозировании исхода заболевания у больных Oil

Оценить информативность флюоресцентных показателей альбумина сыворотки крови в оценке тяжести течения, прогноза исхода ОП.

Научная новизна исследования.

Проведен анализ значимости клинической симптоматики и изменения интегральных показателей ЭИ (лейкоцитоз, ЛИИ, МСМ сыворотки крови и мочи пораженной и контрлатеральной почек) у больных ОП с различными стадиями воспалительного процесса.

Установлены закономерности динамики токсемии и элиминации токсических веществ у пациентов с обструктивными, гнойно-деструктивными и генерализованными формами ОП.

Показана высокая информативность клинической шкалы SAPS, критериев ССВО, эндотоксикоза для объективизации тяжести состояния больных и выбора тактики проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Определена значимость флюоресцентных показателей альбумина, МСМ сыворотки крови в индивидуальном прогнозировании исхода заболевания.

Практическая значимость.

Показано, что оценка динамики показателей токсемии и элиминации токсических веществ с учетом выраженности ССВО позволяет определить направленность патофизиологических процессов, лежащих в основе прогрессирования эндотоксикоза и выделить группы больных ОП с высоким риском летального исхода, генерализации воспалительного процесса.

Для вынесения заключения об эффективности проводимой терапии, прогнозе исхода заболевания целесообразно анализировать флюоресцентные показатели альбумина сыворотки крови в динамике развития инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

Сопоставление критериев эндотоксикоза с данными анамнеза, клинико-лабораторного обследования способствует дифференциации клинических форм ОП, диагностике генерализации процесса.

Течение заболевания у большинства больных ОП соответствует критериям ГВР и сепсиса. При этом количество критериев ССВО отражает тяжесть течения и частоту развития неблагоприятных исходов заболевания.

Применение клинической шкалы SAPS позволяет объективизировать оценку тяжести течения ОП у групп пациентов со сходной тяжестью состояния. Шкала мало информативна в отношении индивидуального прогноза исхода. Прогнозирование индивидуального исхода заболевания возможно только при совокупном анализе тяжести состояния больных, выраженности ССВО, уровня МСМ сыворотки крови.

У пациентов с ОП флюоресцентные показатели альбумина сыворотки крови высоко информативны при оценке прогноза исхода заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования используются врачами урологического отделения ГКБ №64 г.Москвы при обследовании, лечении больных ОП.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена 30 марта 2006 года на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН и сотрудников урологического отделения ГКБ № 64.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Последний включает в себя 166 источников, из них 99 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 12 диаграммами.

Проблемы диагностики, оценки тяжести состояния больных, прогнозирования исхода ОП

ОП представляет собой неспецифический бактериально-воспалительный процесс в паренхиме почки с преимущественным очаговым поражением интерстициальной ткани [3,79]. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки [54].

По данным О.Б.Лорана [52], ежегодно в России регистрируется 0,9-1,3 млн. случаев ОП, участились случаи атипичного его течения. Это объясняется не только возросшей вирулентностью микроорганизмов, но и изменением инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антибактериальной терапии, развитием дисбактериоза, поливалентной аллергизации больных [31,79].

Среди возбудителей ОП, возникшего у амбулаторных больных,, преобладает Е.Соїі (до 90%). По данным Н.А.Лопаткина и соавт. [48], основными этиологическими факторами у больных, находящихся в стационаре, являются Е.Соїі (30,9%), Enterococcus faecalis (12,7%), Ps. aeruginosae (18,1%). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии после оперативных вмешательств, рентген-эндоскопических манипуляций увеличивается этиологическое значение Ps.aeruginosae, энтерококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий. Примерно в 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации, обуславливающие наиболее тяжелое течение воспалительного процесса с частыми активными фазами, с возможностью перехода серозного воспаления в гнойное [98,112,128,148,].

Современное понимание патогенеза делает деление ОП на первичный и вторичный весьма условным. Установлено, что возникновению острого воспалительного процесса в почках обязательно предшествуют ретенционные изменения ВМП, которые не всегда удается установить из-за их кратковременности. Лишь 16-20% больных страдают «первичным» пиелонефритом [85,91]. Различия заболеваемости ОП мужчин и женщин обусловлены свойственными возрастным периодам факторами нарушения уродинамики и инфицирования мочевыводящих путей: аномалии развития и расположения почек; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; нейрогенный мочевой пузырь; дефлорационный цистит; асимптоматическая бактериурия; гестационный пиелонефрит; изменения тонуса мочевыводящих путей вследствие гормонального дисбаланса; интерстициальный нефрит; наличие сопутствующих заболеваний - уролитиаз, гидронефроз, аденома простаты, микроцист, злокачественные новообразования, сахарный диабет и пр.; сдавление мочеточников снаружи - опухоли, ретроперитонеальный фиброз, воспалительные инфильтраты; функциональные нарушения при повреждении позвоночника, иммунодефицитные состояния, состояние после пересадки органов; полиорганная недостаточность [21,73,85,100,123,138,162].

Не вызывает сомнений роль ятрогенных факторов при инфицировании почек по соприкосновению (травма слизистой оболочки мочевыводящих путей при методах инструментального обследования и лечения, наличие дренирования мочевых путей у оперированных больных, «катетер-ассоциированная» инфекция, рост госпитализма) [56,129,151].

Принимая во внимание факт, что серозная стадия ОП продолжается всего несколько часов, после чего переходит в гнойную, А.А. Довлатян, Д.В. Морозов [22] выделяли две клинико-морфологические формы заболевания: недеструктивную (диффузно-гнойную) и гнойно-деструктивную (очагово-гнойную), включающую различные стадии гнойного процесса - апостема-тозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Нарушение уродинамики, характер микрофлоры и степень бактериурии, наличие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) значительно ускоряют переход серозного воспаления в гнойно-деструктивное [79]. Если диффузно-гнойные формы ОП могут быть излечены консервативными методами, то гнойно-деструктивные представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с: увеличением числа больных; преобладанием гнойно-деструктивных форм ОП у мужчин; увеличением продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (хронический обструктивный бронхит, ХПН, сахарный диабет и пр.); повышением инвазивности лечения, проявляющимся в расширении показаний к обширным радикальным операциям, длительной катетеризации вен и артерий, экстракорпоральной детоксикации, увеличении числа инвазивных диагностических и эндоурологических манипуляций; высокой частотой инфицирования госпитальными штаммами, полирезистентными к антибактериальным препаратам; особенностями нозокомиальной инфекции в конкретном стационаре, возрастанием экономических затрат на лечение;

Характеристика методов обследования

Основой настоящей работы явились клинические наблюдения и данные лабораторного обследования, выполненные на базе Клиники урологии и оперативной нефрологии Российского Университета дружбы народов, урологического отделения 64-ГКБ г.Москвы в период 2001 - 2005гг.

Основная группа - 164 больных с ОП (44 мужчин, 120 женщин) в возрасте от 16 до 85 лет - была разделена на три подгруппы. Первую составили 36 пациентов с ОНП, вторую - 94 больных ООП, в третью включены 34 пациента с гнойно-деструктивными формами заболевания (подтвержденными интра-операционно), либо с ОП, осложненным уросепсисом, БТШ, а также умершие.

Распределение пациентов основной группы по возрасту, полу, клинической форме заболевания представлено в табл. 1.

Из табл.1 видно, что женщины чаще мужчин заболевали ОП (преимущественно необструктивными формами; заболеваемость последними выше у молодых лиц и имеет с возрастом тенденцию к снижению). У мужчин же преобладали больные ООП старших возрастных групп. Частота обструктивных, гнойно-деструктивных и генерализованных форм ОП возрастает с возрастом независимо от пола. Необходимо отметить, что в группе больных с гнойно-деструктивными формами ОП, осложненного уросепсисом, БТШ, умерших преобладали.больные обструктивным ОП (33 человека, 97,1%).

Контрольную группу составили 24 человека (6 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет, в анамнезе у них урологические заболевания отсутствовали; при обследовании была исключена патология почек и ВМП.

Группы были однородны, допускали возможность объективного сравнения.

Клинически односторонний ОП наблюдался у 158 (96,3%) больных -правосторонний - у 86 (52,4%), левосторонний - у 72 (43,9%), двухсторонний -у 6 (3,7%) пациентов. У 7 больных выявлен пиелонефрит единственной (оставшейся после нефрэктомии) почки: у 4 левосторонний, у 3 — правосторонний. Нефрэктомия была произведена по поводу гидро- и пионефроза.

Причины нарушения уродинамики были многообразны (табл.2.). Наиболее частой причиной обструкции являлся уролитиаз с различной локализацией конкрементов (68,5%). У 68 (53,5%) пациентов камни были одиночные, у 11 (8,7%) - множественные, у 8 (6,3%) - коралловидные. Установить истинную не всегда представлялось возможным (у 6 пациентов). В графу «поликаузальность» включены 3 случая заболевания с множественными нарушениями уродинамики после неоднократных урологических операций; выявить непосредственную причину, приведшую к атаке пиелонефрита у этих больных, мы не смогли

Большинство больных (98,2%) поступили в стационар в экстренном порядке. Из данных табл. 3, 4 следует, что тяжесть и стремительность развития патологического процесса определяют сроки госпитализации. Так, у больных необструктивными, обструктивными и даже гнойно-деструктивными формами ОП постепенное развитие заболевания — от дизурии до болей в поясничной области, затем присоединение гектической лихорадки - обуславливало значительную частоту поздней госпитализации больных. Последняя объяснялась поздней обращаемостью за медицинской помощью, неадекватностью диагностики или антибиотикотерапии, а в ряде случаев неправильно установленным диагнозом (острый холецистит, острый аппендицит, острый аднексит, пневмония) и госпитализацией в непрофильные отделения, отказом от госпитализации.

Напротив, у пациентов ОП, осложненным уросепсисом, БТШ, умерших, сроки госпитализации были ранними ввиду крайней тяжести состояния, молниеносного развертывания клинической картины на фоне выраженного эндотоксикоза и обострения сопутствующих заболеваний.

Существенное влияние на тяжесть и даже форму поражения почек, развитие и прогрессирование ЭИ оказывает наличие сопутствующей патологии (табл. 5.). Следует подчеркнуть, что сопутствующие заболевания, отягчающие клиническое течение ОП требовали коррекции терапии, дополнительной подготовки больных к операции, способствовали увеличению сроков лечения

Анализ сроков проведения инвазивных вмешательств, оперативных пособий (табл.6.) свидетельствует, что в 1 сутки от момента поступления в стационар пассаж мочи восстановлен путем оперативного лечения либо инвазивного вмешательства у 77 (51,7%) пациентов ООП, во 2-3 сутки - у 41 (27,5%), спустя трое суток - у 31 (20,8%). Подгруппу больных, оперированных в поздние сроки, преимущественно составили пациенты, у которых экстренно при поступлении произведено дренирование почки мочеточниковым либо внутренним стент-катетером с последующей инфузионно-детоксикационной, антибиотикотерапией, а также пациенты, с развившейся атакой ОП в процессе стационарного лечения иного заболевания.

В 69 случаях обструкция мочевых путей была устранена путем инвазивных вмешательств: у 48 (38,7%) больных произведена цистоскопия, дренирование почки мочеточниковым катетером, у 3 - внутренним стент-катетером, у попытка катетеризации почки была безуспешной. Также выполнены 2 катетеризации мочевого пузыря, однократно - хромоцистоскопия, бужирование уретры, смена цистостомического дренажа, уретеролитоэкстрация.

Спектр оперативных вмешательств, произведенных больным ООП, приведен в табл.7. У 84 (65,6%) больных ООП произведены 89 оперативных пособий, в ходе которых обструкция мочевыводящих путей подтверждена в 83, а гнойно-деструктивные изменения паренхимы почки в 18 случаях (11,0%). У 6 пациентов выявлен апостематозный ОП, у 10 карбункул, у 1 - абсцесс почки. Еще у одной больной ОНП в процессе стационарного лечения выявлен абсцесс почки, оперирована.

Клинико-микробиологические параллели у больных ОП

В основной группе статистически значимая степень бактериурии ( 105 КОЕ/мл мочи) выявлена у 77 (47,0%) пациентов при поступлении в стационар, из них 10 больных ОНП. У 3 (1,8%) пациентов степень бактериурии составила 104. Еще в одном случае выделены 2 возбудителя, оба не идентифицированы.

Из данных табл.12, видно, что грамотрицательная флора чаще являлась возбудителем ОНП (9 штаммов (90,0%)), что согласуется с известными данными [48,98,112,130,147]. Выявление нозокомиальных штаммов (Pr.mirabilis) у одной пациентки объясняется проведением хромоцистоскопии во время предшествовавшего лечения ОП в другом стационаре.

Грамотрицательная флора также преобладала среди возбудителей в подгруппах пациентов с ООП, гнойно-деструктивных и генерализованных форм ОП - 59 (76,6%) штаммов, видовой ее состав отличался от такового при ОНП. Штаммы E.Coli встречались достоверно реже (р 0,05). Увеличение содержания Kl.pneumoniae, Ps.aeruginosae, Ps.mendocina, Pr.mirabilis, и пр., выделение ассоциаций микроорганизмов у больных в послеоперационном периоде, по устранении обструкции мочевыводящих путей, мы объясняем не только наличием госпитальной флоры, но и спецификой анализируемого контингента: у 34 человек в анамнезе - урологические операции, из них у 10 — неоднократные; 9 человек ранее перенесли ОД атака купирована консервативно. У значительного числа пациентов выявлены хронические формы воспалительных заболеваний (в частности, пиелонефрит), много и безуспешно лечившиеся.

Видовой состав грамположительной микрофлоры у больных генерали зованными формами ОП [3 штамма (11,1%)], пациентов с ООП [3 штамма (6,0%)] и ОНП [0 штаммов (0%)] отличался статистически значимо(р 0,05). Обращало внимание появление гноеродной флоры (Staph, hominis, Staph. warneri) в группе пациентов с гнойно-деструктивным ОП. У больных ООП, генерализованными формами ОП отмечалось увеличение содержания бактерий семейства Enterobacteriaceae, наиболее трудно поддающихся антибактериальной терапии и в данных наблюдениях конкурировавших с госпитальными штаммами.

В 10 случаях выделена ассоциация микроорганизмов (1 случай не учитывался ввиду невозможности идентификации возбудителей): Enterococcus faecalis 10б+ Enterobacter cloacae 10б; Kl. oxytoca 105+ Enterococcus faecalis 106; Enterococcus faecium 10 + E.Coli 10 ; Citrobacter farmeri 10 +Aerococcus viridans 105; Kl .pneumoniae 105 + Enterobacter cloacae 105 + Enterococcus cloacae 106; E.Coli 105+ Enterococcus faecalis 105; Citrobacter farmeri 105+ Staph.hominis 105; Providencia stuartii 106+ Burkholderia cepacia 105; Pr.mirabilis 105 + E.Coli 105.

В контрольной группе бактериурии выявлено не было.

Анализируя данные табл.13 по определению чувствительности выявленной микрофлоры мочи к применяемым в клинике антибактериальным препаратам, нами установлена высокая, чувствительность кишечной палочки к ципрофлоксацину, гентамицину, амикацину. Наиболее высокая чувствительность Enterobacter sp. выявлена к ванкомицину (56,0%), меньшая - к ампициллину (37,0%), низкая - к налидиксовой кислоте, цефтазидиму, цефтриаксону, полимиксину. Отмечалась высокая чувствительность Enterococcus sp. к ципрофлоксацину (75,0%), амикацину (75,0%), бисептолу (75,0%) и совершенно отсутствовала чувствительность к таким препаратам как нитрофурантоин, 5-НОК. Культуры Pr. mirabilis характеризовались невысокой чувствительностью к применяемым антибиотикопрепаратам - ципрофлоксацину (44,4%), амикацину (44,4%), цефуроксиму (44,4%) и бисептолу (44,4%) при абсолютной резистентности к цефазолину, эритромицину, 5-НОК. Синегнойная палочка была наиболее чувствительна к ванкомицину (66,6%) и амикацину (55,5%), менее - к ципрофлоксацину (44,4%) и цефтазидиму (44,4%). Выявленные культуры Ps.aeruginosae отличались абсолютной резистентностью к целому ряду препаратов (ампициллин, цефазолин, эритромицин, рифампицин, нитрофурантоин, 5-НОК, налидиксовая кислота, бисептол), что серьезно затрудняло проведение антибиотикотерапии.

Почечная ткань получена интраоперационнно у 11 больных. Из них семи пациентам выполнены нефрэктомии ввиду распространных гнойно-деструктивных изменений паренхимы. Объем оперативного вмешательства у 4 больных носил органосохраняющий характер: люмботомия; декапсуляция; иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани; посев мочи и почечной ткани; нефростомия; дренирование забрюшинного пространства.

Нами установлено различие микрофлоры как по видовому составу, так и по чувствительности к антибактериальным препаратам.

В 3 клинических наблюдениях имело место совпадение штаммов микроорганизмов, выделенных из кусочка почечной ткани и нижележащих мочевых путей. В одном случае такого совпадения отмечено не было, хотя забор материала осуществлялся одномоментно. У двух пациентов микрофлора, выделенная из гнойного очага в почке, соответствовала микрофлоре, полученной при бактериологическом исследовании крови. У 7 больных (4 мужчин, 3 женщины) отмечен рост только из кусочка почечной ткани, посев мочи роста не давал.

Таким образом, микробиологическое исследование являлось диагностическим этапом, способствующим ведению рациональной этиотропной антибиотикотерапии, результаты его не влияли на течение эндотоксикоза, прогноз заболевания, оценку тяжести состояния больных. Наличие ассоциаций микроорганизмов, антибиотикорезистентных штаммов возбудителей затрудняет лечение данной категории больных. Низкая частота выявляемое бактериурии (47,0%), вероятно, объясняется отграничением гнойного очага в почечной паренхиме, переходом бактерий в L-формы и протопласты под воздействием содержащихся в моче глицина, лизоцима, а также предшествующей терапией на догоспитальном этапе.

Объективизация тяжести состояния больных ОП с использованием шкалы SAPSHCCBO

Нами произведена оценка прогностической значимости шкалы SAPS [132] у пациентов основной группы. Оценка производилась по результатам объективных методов обследования больных ОНП в первые сутки госпитализации или у пациентов с ООП в первые сутки послеоперационного периода согласно критериям данной шкалы. Срок оценки выбран в соответствии с заключениями экспертов Европейского общества интенсивной терапии о прогностической значимости шкалы лишь при оценке в первые сутки поступления больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Исходя из тяжести состояния по шкале SAPS, все больные были разделены на 5 подгрупп (табл.24).

В первую подгруппу включены пациенты с тяжестью состояния 0-4 балла. Вторую подгруппу составили пациенты с 5-9 баллами, третью - с тяжестью состояния 10-14 баллов. В четвертую подгруппу отнесены больные, тяжесть состояния которых по шкале SAPS составила 15-19 баллов. Пациенты с тяжестью состояния 20 и более баллов, не встречались.

Подавляющее большинство больных ОНП (83,3%) имели тяжесть состояния от 0 до 4 баллов по шкале SAPS. У 100% больных отмечен благоприятный исход заболевания, умерших не было. Вышесказанное демонстрирует отсутствие практической необходимости оценки тяжести состояния пациентов с ОНП.

Наивысшие показатели имели двое больных - 10 и 11 баллов соответственно - тяжесть состояния у них была обусловлена не атакой ОНП, а декомпенсацией сахарного диабета, разрешившейся на фоне инсулинотерапии. Таким образом, шкала SAPS отражает тяжесть состояния у групп пациентов, но не у конкретного больного.

В дальнейшем, оценка тяжести состояния больных ОП производилась нами только при подтверждении обструкции мочевыводящих путей. Данные табл. 24,25 свидетельствуют, что у 87 (92,6%) больных ООП и у 26 (76.5%) - с генерализованными и гнойно-деструктивными формами ОП тяжесть состояния не превышала 9 баллов по SAPS.

Распределение больных гнойно-деструктивными и генерализованными формами ОП, а также умерших в первые сутки послеоперационного периода согласно тяжести состояния по шкале SAPS. В третьей подгруппе выжило 9 (75,0%) больных; из них трое (25,0%) пациентов с ООП, осложненным уросепсисом, БТШ. У одного (8,3%) больного диагностирован гнойно-деструктивный ОП. Умерло трое (25,0%).

Из трех пациентов четвертой подгруппы умерла одна (33,3%) больная 82 лет- 16 баллов SAPS, двое выжили. Из 15 пациентов третьей и четвертой подгрупп у четверых (26,7%) (двое больных третьей и двое - четвертой подгруппы) крайняя тяжесть состояния была обусловлена уролитиазом, осложненным ОПН, экскреторной анурией.

Абсолютно закономерным является тот факт, что в группе умерших больных тяжесть состояния по SAPS составляла 10 и более баллов.

Таким образом, клиническая шкала SAPS имеет высокое прогностическое значение и позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациента. Максимально благоприятный прогноз заболевания встречался у пациентов, тяжесть состояния которых расценена от 0 до 4 баллов. При одинаковой тяжести состояния можно ожидать как благоприятный, так и неблагоприятный исход. Вероятность последнего, равно как и частота встречаемости гнойно-деструктивных, генерализованных форм ОП, возрастает с увеличением балльности. Применение шкалы SAPS позволяет определить вероятность осложненных форм ОП или наличия другого заболевания, летального исхода лишь в определенных группах больных и не является инструментом принятия решения у конкретного пациента.

Современная концепция ССВО и критерии его оценки [113,114] позволяют оценить риск генерализации воспалительного процесса при перитоните, панкреатите, тяжелой травме, инфекционных заболеваниях, ожогах, стратифицировать группы пациентов и оптимизировать комплекс лечебных мероприятий. Критерии ССВО являются скрининговой категорией, имеющей целью обозначить реальную угрозу сепсиса у конкретного пациента. При наличии 3 или 4 признаков ССВО риск прогрессирования болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастают [42,53], что подтверждает целесообразность стандартизации диагностических программ и принципов терапии ССВО и ПОН, скорейшего внедрения этих принципов в деятельность лечебных учреждений различного профиля.

Нами произведена сравнительная оценка прогностической значимости тяжести состояния пациентов по шкале SAPS и выраженности ССВО. Исследование проводилось у больных с уросепсисом. Клинический диагноз «уросепсис» формулировался при наличии у больного не менее двух признаков ССВО и наличия очага инфекции.

Оценка симптомов ССВО, тяжести состояния пациентов по SAPS проводилась в первые сутки госпитализации у больных ОНП или в первые сутки послеоперационного периода у пациентов с ООП и далее ежедневно вплоть до определившегося исхода заболевания. Из 164 пациентов основной группы не менее двух критериев ССВО было диагностировано у 101 (61,6%). Распределение больных по числу критериев ССВО представлено в табл. 26.

Похожие диссертации на О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом [Электронный ресурс]

Значимость мембранных тестов среди диагностических критериев пограничной артериальной гипертензии различного генезаСадыкова, Аида Рифгатовна

Клинико-биохимические критерии синдрома интоксикации при бактериальных диареях у детей раннего возрастаРеменник, Алла Юрьевна

Клинико-диагностические критерии супрапищеводных синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной болезниПерекалина, Марина Владимировна

Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищеводаЛевченко, Земфира Ахатовна

Клинико-диагностические критерии первичного синдрома "сухого глаза"Батурина Ольга Юрьевна

Клинико-иммунологические критерии диагностики синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста (в экологически неблагоприятном регионе)Башкина, Ольга Александровна

Кардиоинтервалографические критерии диагностики синдрома удлинения интервала QT у глухих детей школьного возрастаТимчук, Сергей Викторович

Клинико-диагностические критерии первичного синдрома "сухого глаза"Батурина Ольга Юрьевна

Сравнение различных критериев метаболического синдрома и абдоминального ожирения в кыргызской этнической группе и взаимосвязь С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы с инсулинорезистенМолдокеева, Чолпон Болотбековна

Клинико-параклинические критерии диагностики абдоминального синдрома у детейДжантемирова, Борис Аисович