Содержание к диссертации
Введение
1. Специфика рынка медицинских услуг и маркетинга в здравоохранении
1.1. Маркетинговые основы организации рынка медицинских услуг. 8
1.2. Специфика современного российского рынка медицинских услуг 12
1.3. Маркетинговый комплекс в сфере медицинских услуг и особенности его реализации 18
1.4 Практический маркетинг в системе платных медицинских услуг 27
2. База и методика исследования. 34
3. Анализ сети медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги населению Санкт - Петербурга.
3.1. Организационно-правовые формы оказания платных медицинских услуг. 49
3.2. Порайонная характеристика медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги 56
3.3. Анализ характера оказываемых платных медицинских услуг 64
3.3.1. Характеристика оказываемых андро-урологических услуг. 66
3.3.2. Характеристика оказываемых физиотерапевтических услуг 68
3.3.3. Характеристика оказываемых дерматовенерологических и косметологических услуг 68
3.3.4. Характеристика оказываемых стоматологических услуг 71
3.3.5. Характеристика оказываемых гинекологических услуг 75
4. О результатах социологического опроса пациентов и медицинского персонала о платности в здравоохранения.
4.1. Анализ мнения пациентов, получающих платные медицинские услуги.79
4.2. Анализ отношения врачей к платным медицинским услугам 96
5. Обоснование потребности населения крупного города в платных медицинских услугах.
5.1. Потребность населения в различных видах медицинских услуг (по результатам социологического опроса 111
5.2. Характеристика обращаемости населения за платными медицинскими услугами 130
6. Экспертная оценка качества ведения больных в поликлинике как необходимая составляющая маркетингового исследования рынка медицинских услуг 140
Выводы 157
- Специфика современного российского рынка медицинских услуг
- Порайонная характеристика медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги
- Анализ отношения врачей к платным медицинским услугам
- Характеристика обращаемости населения за платными медицинскими услугами
Введение к работе
Актуальность исследования. Становление экономики здравоохранения как отрасли, формирование рыночных отношений в современном здравоохранении повлекли за собой развитие рынка медицинских услуг. В настоящее время население имеет возможность выбора лечебного учреждения, врача, способа оказания медицинской помощи и оплаты медицинских услуг (Лосев В.Р., 2000; Вишняков Н.И. и соавт., 2001; Тептина ЛА., 2002).
Развитие рыночных отношений в здравоохранении, существование спроса, во много опережающего предложение (подавляющая часть населения не имеет возможности получения бесплатной медицинской помощи при наличии показаний), способствовало широкому внедрению платных услуг (Быков Д.Ю., Скляров В.Ф., 2001). Однако, оказание качественных и конкурентоспособных платных медицинских услуг требует, в частности, изучения спроса населения и выявления приоритетных, с точки зрения населения, видов медицинской помощи (Дремова Н.Б. и соавт., 2001, Caldwell T.R., 1986, Котлер Ф., 1999).
Это обуславливает проведение маркетинговых; исследований, по результатам которых прогнозируется изменение рыночной ситуации в сфере медицинского обслуживания, анализируются тенденции изменения платежеспособного спроса на медицинские услуги, определяются пути достижения требуемого их качества.
Несмотря на появление за последние годы ряда отечественных исследований по проблемам маркетинга вообще и маркетинга в здравоохранении в частности, число их явно недостаточно, и; не все они в полной мере адаптированы для восприятия лицами, не имеющими специального экономического образования (Петрова Н.Г. и соавт., 2003).
Все вышеуказанное и определяет актуальность данного исследования.
Целью настоящего исследования является обоснование основных направлений оптимизации системы оказания платных медицинских услуг
5 населению крупного города на основании маркетингового исследования спроса
на разные виды услуг, организации их оказания, оценки мнения
производителей и потребителей услуг о проблемах и путях развития платного
сектора в здравоохранении.
Основные задачи исследования:
Анализ структуры медицинских учреждений Санкт-Петербурга различной
формы собственности, оказывающих платные медицинские услуги.
Изучение отношения населения к платным медицинским услугам, причин обращаемости за ними и степени удовлетворенности оказанными платными услугами в различных типах медицинских учреждений.
Изучение мнения% медицинских работников государственных медицинских учреждений и коммерческих организаций о проблеме платности в здравоохранении и основных направлениях развития платных медицинских услуг.
Маркетинговое обоснование потребности населения крупного города в платных медицинских услугах.
Научная новизна исследования определяется прежде всего недостаточностью в настоящее время в отечественной литературе работ, посвященных комплексному исследованию рынка платных медицинских услуг и организации маркетинговых исследований в здравоохранении (как в целом, так и на примере такого специфического объекта исследования, каковым является крупный город). Проведенные исследования либо только в целом характеризуют маркетинг в здравоохранении, либо касаются частных вопросов, не позволяющих составить целостную картину по данной теме.
В данной работе впервые проводится комплексный анализ структуры медицинских учреждений различной формы собственности, оказывающих платные медицинские услуги, изучена потребность населения крупного города в некоторых видах платных медицинских услуг.
Научно-практическая значимость работы определяется тем, что
разработана методология маркетингового исследования рынка платных медицинских услуг в условиях крупного города;
получена комплексная характеристика рынка платных медицинских услуг (в целом и отдельных их видов) на примере Санкт-Петербурга;
предложена система мероприятий по совершенствованию системы оказания платных медицинских услуг населению.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе городской многопрофильной больницы №26, ГУЗ ГП №51, медицинского центра ООО «Медикор-плюс», в работе Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также при чтении лекций на циклах усовершенствования для руководителей учреждений здравоохранения, проводимых АНО «Институт реформ здравоохранения».
Основные результаты исследования были доложены на:
третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 29-31 марта 2002г.);
ежегодной научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие здравоохранения» (Москва, 28-30 мая, 2002г.);
научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Москва, 16-17 апреля, 2003г.);
совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (28 марта 2003г.)
Результаты исследования опубликованы в 14 печатных работах.
7 Основные положения, выносимые на защиту:
Характеристика сети медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги населению Санкт-Петербурга.
Социально-экономическая характеристика потребителей платных медицинских услуг.
Анализ рынка медицинских услуг с позиции их потребителей и производителей.
Обоснование маркетинговой стратегии развития платных медицинских услуг населению крупного города.
Специфика современного российского рынка медицинских услуг
Рынок в России, в том числе и рынок медицинских услуг, относится к развивающимся рынкам (emergency market), в силу чего имеет свои особенности, без учета которых не представляется возможным построение адекватных моделей и прогнозов (Муллов СБ., 1998). Рынок в здравоохранении обладает следующими характеристиками (Поляков И.В. и соавт., 1996): число продавцов ограничено, существуют ограничения входа на рынок; неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность; несовершенна информированность покупателей о рынке услуг; невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества; наличие большого числа государственных или частных бесприбыльных организаций; - для реализации товара в большинстве случаев требуется компетентный посредник, который и оплачивает значительную часть медицинской услуги. Ряд авторов (Модетов А.А. и соавт., 1993; Федосеев В.Н., Виленский А.В., 2002) считают, что рынок общественного здоровья состоит из следующих различных рынков: - рынок муниципального здравоохранения; - рынок частнопрактикующих специалистов; - рынок государственного здравоохранения; - рынок пациентов; - рынок идей; - рынок Фарминдустрии; - рынок медицинской техники; - рынок физической культуры; - рынок системы медицинского образования; - рынок медицинских услуг; - рынок медицинского страхования. Одним из основных составляющих рынка общественного здоровья является рынок медицинских услуг. По состоянию на сегодняшний день формально единое организационное рыночное пространство фактически является разделенным на два сектора: государственных и негосударственных производителей (Волков А.В., 2000; Захаров И.А., 2000; Maynard А., 1986). Эту же идею высказывают Голухов Г.Н. и соавт., 1998. Авторы отмечают, что специфика современного российского рынка медицинских услуг и товаров медицинского назначения, все его главные особенности, достоинства и недостатки порождены скрытом в нем единством и борьбой противоположностей, основной причиной которых является существование в его рамках двух обособленных, но при этом тесно взаимодействующих между собой секторов - государственного (с большим трудом входящего в рынок) и коммерческого (все еще недостаточно развитого).
Отмеченные особенности рынка услуг, его специфические характеристики позволили сформулировать определение маркетинга услуг как процесс разработки, продвижения и реализации услуг, ориентированных на выявление специфических потребностей клиентов (Маркова В.Д., 1996; Droste Th., 1989). Ключевыми понятиями в маркетинге услуг является целевой рынок, польза для клиентов и продвижение услуг. По мнению Песоцкой Е.В. (2000) в таких отраслях, как культура, здравоохранение, образование, рыночные отношения не только имеют свою специфику, но и ограниченные возможности. Здесь всегда присутствует значительный нерыночный сектор, в том числе государственные организации и учреждения. Более того, именно они занимают в этих отраслях доминирующее положение. Причины активного государственного внедрения в процесс производства и потребления подобных услуг вполне объективны. В этом смысле характерен опыт США. Предоставление медицинских услуг на основе свободного рынка при высоких средних показателях заболеваемости лишило возможности пользоваться медицинской помощью около 17 млн. граждан (Бабич A.M., 1993). Только в начале 90-г.г. введение всеобщего государственного медицинского страхования позволило решить эту проблему. Рынок медицинских услуг определяется наличием двух сторон -нуждающихся в медицинских услугах и предлагающих их; наличием субъектов рынка - необходимых медицинских учреждений, где может осуществляться реализация и потребление медицинской услуги - товара, и наличием свободы выбора взаимных предложений производителей и потребителей медицинских услуг ( Поляков И.В., Уваров С.А, Панкин К.А, 1996; Корсак B.C., 1998; Baker M.J, 1988). Сегодня на рынке медико-производственного комплекса (МІЖ) России со своими товарами и услугами в том или ином рыночном статусе выходят лечебно-профилактические учреждения, санитарно - эпидемиологические станции, предприятия, производящие медицинскую технику, лекарственные средства, предметы санитарии, гигиены и ухода за больными, а также снабженческо-сбытовые предприятия, продвигающие товары медицинского назначения от производителей до потребителей через аптечную сеть, аптечные пункты, магазины медтехники, оптики (Закирова С.А., 2000; Бергман А.В., 1996). Комплексно маркетинг в здравоохранении представляется возможным охарактеризовать как практическое воплощение замысла медицинской предпринимательской структуры, направленное на изучение рынка: планирование, особенно стратегическое, ценообразование, реклама, продвижение и реализация качественных и высокосервисных лечебно-диагностических услуг (Рутковский О.В;, 2002; Scotti P.J., 1984; Chemenhagen С, Champagne F., 1984; Jackson В., Jensen J., 1985). Отсутствие условной модели рыночных отношений и современной парадигмы маркетинговой системы не позволяет исследователям, имея определенно очерченную категорию маркетинговой системы, потенциально адаптированную к любому конкретному виду человеческой деятельности, соотнести ее с конкретным понятием, характеризующим специфическую профессиональную либо отраслевую функцию в условиях рынка. Методологически оправданным представляется подход, при котором составляется определенный перечень основных элементов и характеристик маркетинговой системы, описывается их понятийный аппарат и затем производится поиск адекватных категорий конкретной профессиональной деятельности, в частности, продажи медицинских услуг (Тогунов И.А., 1998).
Приведенный перечень основных понятий маркетинговой системы позволил выявить соотношение элементов маркетинговой системы и категорий медицинской деятельности в условиях рынка. Формулирование цели маркетинговой системы, рассмотрение рынка медицинских услуг с точки зрения анализа маркетинговых целей и задач, участников системы страхования позволяет на практике осуществлять маркетинговые методы, применение которых невозможно без учета особенностей медицинских услуг. Являясь товаром на рынке, медицинская услуга характеризуется весьма специфическими свойствами (Моргунов Г.Н., 1992; Сидоров В.А., 1995; Толмачев В.А., 1995; Поляков И.В. и др., 1996; Бугаков В.П., 1998; Муллов СБ., 1998; Вахромеева Е.В., 2000; Зеленская Т.М., 2000; Новаторов Э.В., 2001; Тихомиров А.В., 2001): она существует (возникает) только в момент потребления, в связи с чем не представляется возможным ее накопление и хранение; высокая непредсказуемость результата оказания услуги; необходимость в медицинской услуге оценивается покупателем уже после оказания этой услуги. По определению, данному в ИСО 8402, 1996 (международный стандарт) услуга - результат непосредственного взаимодействия производителя и потребителя и внутренней деятельности производителя по удовлетворению потребности потребителя (Мартынчик С.А., 1997). Специалист по социальному маркетингу Решетников А.В: (1998) сформулировал понятие медицинской услуги как профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья конкретного индивидуума. В Системе счетов здравоохранения России виды услуг классифицируются по следующим группам (Беляева Н.В., Докторович А.Б., 2001): - индивидуальные услуги и товары здравоохранения; - профилактические и общественные услуги здравоохранения; - управление здравоохранением и медицинское страхование. Лебедев А.А. с соавт. (1996) все услуги, предоставляемые в системе здравоохранения представляет в следующем виде: - лечебные; - диагностические; - профилактические; - реабилитационные; - медико-экспертные; - парамедицинские; - социальные; - по подготовке кадров, их аттестации и сертификации; - сервисные. 1.3 Маркетинговый комплекс в сфере медицинских услуг и особенности его реализации.
Порайонная характеристика медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги
Как известно, одним из направлений маркетинговых исследований является изучение финансовых возможностей фактических и потенциальных потребителей медицинских услуг, в том числе платных. Однако, в настоящее время в силу низкой платежеспособности основной массы населения не все предложения со стороны медицинских учреждений оказываются реализованными. Это также связано с выраженной дифференциацией расположения медицинских учреждений как в целом по городу, так и по отдельно взятым районам. Более точную информацию о сети медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, дает сравнительный анализ учреждений по районам города. Так, из таблицы 3.4 видно, что наибольший удельный вес среди всех ЛПУ государственной формы собственности Федерального подчинения пришелся на Петроградский (14,6%) и. Красногвардейский (14,3%) районы, а среди ЛПУ муниципального подчинения - на Петродворцовый (56,8%) и Невский (50,0%) районы. Учреждения негосударственной формы собственности с образованием юридического лица преобладают в Кировском (68,6%) и Петроградском (60,2%) районах, а без образования юридического лица - в Приморском (18,9%) и Фрунзенском районах (18,4%). Обращает на себя внимание, что основная масса организаций государственной и негосударственной форм собственности концентрируются в центральных районах города. Так, среди учреждений, имеющихся в Адмиралтейском районе, государственные составили 41,9%, негосударственные учреждения - 58,1% (из них с образованием юридического лица: 64,8% - общества с ограниченной ответственностью, 26,5% - закрытые акционерные общества, 5,8% - акционерные общества закрытого типа и 2,9% -производственные кооперативы). Среди различных типов ЛПУ, расположенных в данном районе, медицинские центры составили 36,5%, поликлиники и медицинские кабинеты по 20,9%, клиники - 15,5%, диспансеры. — 3,2%, санатории и медико-санитарные части - по 1,5%. Учреждения, оказывающие медицинскую помощь в Красногвардейском районе распределились следующим образом. ЛПУ государственного и негосударственного сектора составили 36,7% и 63,3% соответственно.
При этом на долю обществ с ограниченной ответственностью приходиться 68,4%, на долю закрытых акционерных обществ - 26,3%, обществ с ограниченной ответственностью - 5,3%.. При этом из всех типов лечебно-профилактических учреждений медицинские центры составили 50,0%, медицинские кабинеты -24,0%, стационары и клиники — по 10,2%, поликлиники - 5,6%. В Центральном районе Санкт-Петербурга платная медицинская помощь оказывается в 32,6% случаев в учреждениях государственной формы собственности ив 67,4% случаев в учреждениях негосударственной формы собственности, среди которых удельный вес обществ с ограниченной ответственностью составляет 60,9%, закрытых акционерных обществ - 25%, акционерных обществ закрытого типа - 9,4%, открытые акционерные общества - 4,7%. Оказание медицинской помощи осуществляется преимущественно в медицинских центрах - 44,8%, в медицинских кабинетах - 16,2%, в поликлиниках - 13,3%, в клиниках - 12,4%, в стационарах - 9,5%. Поровну (по 1,9%) распределились медико-санитарные части и диспансеры. В Василеостровском районе расположено 41% учреждений государственного сектора и 59% учреждений негосударственного сектора (из них 65,4% - общества с ограниченной ответственностью, 19,4% - закрытые акционерные общества, акционерные общества закрытого типа и открытые акционерные общества распределились поровну, составив по 7,6%. Учреждения данного района в 41% представлены медицинскими центрами, в 18%. - медицинскими кабинетами, в 13% - стационарами, поликлиниками и клиниками и только в 2% случаях - медико-санитарными частями. Наибольший удельный вес в Петроградском районе составили негосударственные учреждения - 66,7%, на долю учреждений государственной формы собственности приходиться треть (33,3%). Среди учреждают негосударственного сектора 80% составляют общества с ограниченной ответственностью, 15% - закрытые акционерные общества и лишь на долю акционерных обществ приходиться 5%. При этом медицинские центры составили - 61,7%, медицинские кабинеты - 14,7%, поликлиники — 9,1%, клиники - 8,7%, стационары и медико-санитарные части распределились поровну по 2,9%. В Калининском районе 34,9% учреждений государственного сектора и 65,1% учреждений негосударственного сектора (из них 73,9% - это общества с ограниченной ответственностью, 13,1% - открытые акционерные общества, 8,7% - закрытые акционерные общества, 4,3% - производственные кооперативы). Медицинская помощь в данном, районе оказывается в 56,4% медицинских центрах, в 20,4 % медицинских кабинетах, 10,4% - поликлиник, 10,2% - МСЧ, а также в 2,6% - стационарах и женских консультациях. Среди учреждений, расположенных в Пушкинском районе, наибольшую долю составили учреждения государственной формы собственности (54,6%) по сравнению с учреждениями негосударственной формы собственности (45,4%). Из учреждений негосударственного сектора наибольший удельный вес (60,0%) составили закрытые акционерные общества, поровну (по 20%) распределились общества с ограниченной ответственностью и производственные кооперативы. Медицинская помощь в данном районе преимущественно оказывается в медицинских кабинетах и медицинских центрах (30,7% и 23,1% соответственно), поровну (по 15,4%) распределились поликлиники, стационары и клиники.
Платная медицинская помощь жителям Выборгского района оказывается в 59,7% случаев коммерческими организациями (из них 67,6% составляют общества с ограниченной ответственностью, 29,5% - закрытые акционерные общества, 2,9% - открытые акционерные общества) и в 40,3% -некоммерческими учреждениями. Медицинские услуги в данном, районе оказываются в 44,6% в медицинских центрах, 17,1% - медицинских кабинетах, 14,0% - в клиниках, 11,5% - в стационарах, в 10,0% - в поликлиниках, а также в медико-санитарных частях и санаториях, которые распределились поровну по 1,4%. В Кировском районе платная медицинская помощь оказывается преимущественно в учреждениях негосударственного сектора - 75% и в четверти случаев (25%) - в учреждениях государственного сектора. При этом основную долю коммерческих организаций составляют общества с ограниченной ответственностью - 75,0%, поровну (по 8,3%) распределились закрытые акционерные общества и открытые акционерные общества, а также (по 4,2%) акционерные общества закрытого типа и производственные кооперативы). Медицинская помощь оказывается преимущественно в медицинских центрах - 54,3%, в медицинских кабинетах - 14,3%, в поликлиниках - 11,4%, в медико-санитарных частях и клиниках - по 8,6%, в диспансере - 2,8%. Учреждения, оказывающие медицинскую помощь в Красносельском районе, распределились следующим образом. Государственные и негосударственные медицинские учреждения составили по 45,5% и 54,5% соответственно. 100% учреждений негосударственной формы собственности представлены обществами с ограниченной ответственностью. Среди различных типов лечебно-профилактических учреждений 53,8% составили медицинские центры, 23,1% - стационары, по 7,7% - медицинские кабинеты, диспансеры и поликлиники. Из учреждений, находящихся во Фрунзенском районе, 53,1% составили коммерческие организации (из них наибольшую долю составили общества с ограниченной ответственностью - 88,2%, меньшую — по 5,9% - закрытые акционерные общества и акционерные общества закрытого типа) и 46,9% -некоммерческие, организации. В основном медицинская помощь в данном районе оказывается в медицинских центрах - 36,3%, поликлиниках - 28,2% и медицинских кабинетах - 23,2%, в меньшей степени — в стационарах - 7,1% и клиниках - 5,2%. В Невском районе учреждения государственного и негосударственного сектора распределились поровну и составили по 50% соответственно.
Анализ отношения врачей к платным медицинским услугам
Важным; компонентом маркетинговой микросреды. являются производители медицинских услуг, т.е. врач и средний медицинский персонал. От уровня их информированности в проблемах платных медицинских услуг и соответствующего отношения к их оказанию, в т.ч. степени контакта с пациентами, во многом зависит как эффективность каждой конкретной услуги, так и степень привлекательности для пациентов того или иного медицинского учреждения. Учитывая это, нами по специально разработанной программе был проведен опрос врачей; государственных и негосударственных медицинских, учреждений, оказывающих платные услуги. Всего было опрошено 189 человек. Из них 41,6% составили мужчины, 58,4% - женщины. Контингент опрошенных был сравнительно молодым: 65,2% - лица до 35 лет; 24,7% - 36-45 лет; 7,9% - 46-55 лет и только 2,2% - старше 55 лет (возрастной состав мужчин и женщин статистически значимо не отличался, р 0,05). Большинство опрошенных (66,3%) работали врачами; 4,5% - заведующими отделениями; 6,7% - руководителями ЛПУ; 22,5% пришлось на долю среднего медперсонала. 58,4% респондентов работали в государственных, 41,6% - в негосударственных учреждениях. В качестве государственного учреждения был взят крупный многопрофильный стационар, в котором были опрошены врачи отделения портальной гипертензии (12% от числа опрошенных в данном стационаре); хозрасчетного отделения (10%); неврологического (10%); травматологического (22%); гинекологического (22%); хирургического (24%). Негосударственный сектор был представлен клиникой (85%) и медицинским центром (15%). Стаж работы свыше 10 лет имели 19,4% врачей; 50,6% заведующих отделениями; 2,4% руководителей ЛПУ; 50,0% медицинских сестер. Доля имеющих ученую степень была наибольшей (14,3%) среди врачей 46-55 лет. Квалификационную категорию имели 15,5% врачей до 35 лет; 59,1% - 36-45 лет; 85,7% - 46-55 лет; 100% - старше 55 лет. Среди занимающих разное должностное положение доля имеющих категорию была наибольшей (75%) среди заведующих отделениями. Важно отметить, что все работающие в негосударственном секторе были в возрасте до 45 лет (в т.ч. 83,8% - до 35 лет); среди же работающих в государственном секторе у 17,4% возраст был старше 45 лет. Соответственно, если в государственном секторе стаж работы более 10 лет имели 42,3% опрошенных, то в негосударственном - только 5,7%. Ученую степень имели только работники стационара. Квалификационную категорию имели 57,1% работников стационара и 2,6% работников негосударственных учреждений.
На вопрос об отношении к платным медицинским услугам респонденты ответили следующим образом: положительное - 93,3%; отрицательное - 5,6% (1,1% воздержались от ответа). Положительное отношение высказывали почти все респонденты до 35 (93,1%) и 36-45 лет (99,1%); 85,7% лиц 46-55 лет и 50% лиц старше 55 лет. Среди разных должностных категорий опрошенных наибольшей (75%) была доля высказавших положительное отношение среди среднего медперсонала. С увеличением стажа работы удельный вес тех, кто положительно относится к платным услугам сокращается: со 100% (при стаже до 5 лет) до 83,3% (при стаже свыше 10 лет). Положительное отношение высказали все работники негосударственных медицинских учреждений. Среди же опрошенных работников стационара иное мнение: в 50,0% случаев высказывали врачи травматологического ив 9,1% -хирургического отделения. Большинство опрошенных (86,2%) высказывались за необходимость расширения спектра оказываемых платных медицинских услуг (94,3% мужчин и 80,1% женщин); 5,8% не считали это необходимым; 8,0% не имели определенной позиции по данному вопросу (только женщины). Наибольшей была доля высказавшихся за расширение услуг среди респондентов 36-45 (95%) и до 35 лет (87,9%); ниже - в 46-55 (57,1%) и в возрасте старше 55 лет (50%). Врачи высказывались за то, чтобы расширить спектр услуг в 92,9% случаев; заведующие отделениями - в 75%; руководители ЛПУ - в 100%; средний медперсонал - в 70%. Доля положительных ответов при наличии ученой степени составила 100%; при отсутствии - 85,7% (р 0,05). Наиболее часто предлагалось расширение услуг стоматологического профиля; в меньшем проценте случаев - акушерско - гинекологического, андрологического, физиотерапевтического, косметологического, дерматовенерологического, хирургического (травматологического); в минимальной - урологического. По большинству профилей наиболее активно выступали за расширение услуг руководители ЛПУ; по андрологическим и хирургическим услугам - заведующие отделениями; по стоматологическим — врачи (табл.4.8). При стаже работы до 5 лет за расширение услуг высказывались 91,3% респондентов; при стаже 5-10 лет - 88,2%; при стаже более 10 лет - 72,7%.. Лица, имеющие ученую степень, высказывались только за расширение услуг андрологического и физиотерапевтического профиля. Отрицательная или неоднозначная позиция по- данному вопросу имелась у врачей неврологического (в 8% случаев), гинекологического (в, 7,7%), травматологического (в 5,0%), хирургического (в 8,2%) отделений. За расширение услуг акушерско-гинекологического профиля высказались 30,8% врачей негосударственных учреждений; в единичных случаях -работающие в хозрасчетном и хирургическом отделениях государственного стационара и большинство (92,3%) врачей гинекологического отделения.
Считали необходимым расширение стоматологических услуг 76,9% респондентов негосударственных структур ив единичных случаях врачи хозрасчетного и хирургического отделений стационара; андрологических - 15,4% врачей негосударственных ЛПУ, 89,3% врачей отделения портальной гипертензии; 60% - неврологического; 7,7% - гинекологического; 3%- травматологического; 7,7% - хирургического отделений. Только 15,4% врачей негосударственных структур и 9,1% врачей хирургического отделений считали необходимым расширение платных урологических услуг. Необходимость расширения услуг физиотерапевтического характера особенно приветствовали врачи отделения портальной гипертензии (83,3% из них), положительное мнение по данному вопросу высказывали также работающие в негосударственных организациях (30,8%), в хозрасчетном (20%), гинекологическом (7,7%), хирургическом (18,2%) отделении стационара. Почти единым было мнение опрошенных о необходимости расширения косметологических услуг (его высказывали около 20% респондентов); существенно отличалась такая позиция врачей неврологического отделения (доля положительных ответов - 80%) и гинекологического (7,7%). Дерматовенерологические услуги предлагали расширить 15,4% врачей негосударственных структур; 20% врачей хозрасчетного, 7,7% гинекологического; 30% - травматологического; 9,1% - хирургического отделений; услуги хирургического профиля - 10,3% респондентов негосударственных ЛПУ; 20% врачей травматологического; 30,4% -хирургического отделений. 44,9% опрошенных высказались за расширение объема диагностических исследований. Из них 12,5%, считали необходимым проведение аллергологических тестов; 40% - компьютерной томографии; 22,1% -эндоскопии; 10% - магнитно-ядерного резонанса; 10% - лабораторных; 5,4% -прочих методов. Все перечисленные методы указывали врачи; заведующие отделениями высказывались за компьютерную томографию; эндоскопию; магнитно-ядерный резонанс; руководители ЛПУ - за аллергологические тесты; средний медперсонал - компьютерную томографию и лабораторные методы. Работающие в стационаре высказывались за необходимость расширения всех указанных методов исследования, за исключением аллергологических тестов, компьютерной томографии, эндоскопических методов. Работающие в других типах ЛІТУ не считали необходимым расширение объема дополнительных исследований. Среди работающих в разных отделениях стационара также отличалось мнение по анализируемому вопросу.
Характеристика обращаемости населения за платными медицинскими услугами
Имеющая место поляризация слоев населения и различных социальных групп исключила возможность единого, однообразного подхода к организации медицинского обслуживания населения (Решетников А.В., 2001). Следует отметить, что ни финансирование со стороны государства, ни финансирование через систему обязательного медицинского страхования не является достаточным для удовлетворения всех потребностей со стороны населения в области здравоохранения. Учитывая это, нами были проанализированы посещения, сделанные пациентами в крупную многопрофильную поликлинику за год. Проведенный анализ показал превышение числа фактических посещений по сравнению с их плановым числом среди взрослого населения как в целом, так и по платным услугам, а также посещений, выполненных в рамках норматива по обязательному медицинскому страхованию (Табл. 5.9). В целом структура плановых и фактических посещений практически не отличалась: и в том, и в другом случае наибольший удельный вес (99,0% и 98,9% соответственно) пришелся на посещения, сделанные по обязательному медицинскому страхованию; поровну (по 0,6%) составили посещения по бюджетным подразделениям; практически поровну (0,4% и 0,5% соответственно) - по платным медицинским услугам. Углубленное изучение посещаемости за платными медицинскими услугами показало, что посещения были неравномерно распределены в течение года (рис. 5.2). В частности, неравномерным было помесячное распределение посещений В целом большая их часть пришлась на март, апрель и октябрь; минимальная доля - на июнь, июль, август. Следует отметить, что помесячная структура проведенных исследований (инструментальных и лабораторных) и консультаций специалистов практически не отличалась. Так, доля посещений по перечисленным направлениям минимальна в июле - августе, а наиболее высока - в сентябре - октябре (за исключением лабораторных исследований, где этот показатель максимален в январе - марте). По данным годового отчета за 2002г. пациентам поликлиники было произведено 5863 платных, медицинских услуг. В структуре оказанных платных услуг наибольший удельный вес приходится на инструментальные исследования (46,8%) и консультации; специалистов (32,6%), меньшую долю составили лабораторные исследования (14,8%) и прочие платные услуги (5,8%). В структуре проведенных инструментальных исследований преобладают ЭКГ - исследования (54,6%), практически равную долю составили измерение артериального давления (22,1%) и флюорографическое исследование (21,8%); меньшая доля пришлась на ультразвуковое исследование (0,9%) и прочие исследования (0,6%).
Обращает на себя внимание тот факт, что в структуре платных консультаций специалистов наибольший удельный вес приходится на; консультации ЛОР - врачей (24,0%) и хирургов (20,4%); меньшую долю составили консультации невропатологов (12,6%), окулистов (11,0%), гинекологов (9,1%) и дерматологов (7,4%); наименьшую долю - консультации терапевтов (6,1%) и эндокринологов (5,5%). Доля платных консультаций других специалистов колеблется от 0,7% у инфекционистов до 0,05% у физиотерапевтов. Среди проведенных лабораторных исследований преобладают анализ крови, сделанный на дому (23,0%), клинический анализ крови (20,6%) и общий анализ мочи (18,3%). Удельный вес других видов лабораторных исследований значительно ниже (Табл. 5.11). Более углубленно нами изучалась работа физиотерапевтического отделения поликлиники за год. Всего врачами данного отделения была выполнена 339991 процедура, в том числе 685 процедур на платной основе, что составляет 0,2% от общего числа физиотерапевтических процедур. В целом количество посещений составило 803 на 1 тыс. населения, по платным услугам этот показатель ровнялся 1,6 на 1 тыс. населения. Необходимо учесть, что в структуре посещений с наибольшим удельным весом составили посещения, сделанные по направлению травматолога и невропатолога (32,4% и 30,8% соответственно); меньшую долю составили посещения от терапевта (24,7%) и ЛОР - врача (7,9%), незначительную - от окулиста (0,8%). В 3,4% случаях посещения были сделаны по направлению прочих специалистов. Изучение характера посещаемости отделения физиотерапии за платными медицинскими услугами показало их помесячную неравномерность. Так, максимальным данный показатель был в декабре, октябре и апреле; минимальным - в августе (Рис. 5.3). В общем среди выполненных физиотерапевтических процедур первое ранговое место занимает электролечение (61,4%), на втором месте с удельным весом 18,3% - светолечение; далее следуют массаж (14,5%) и теплолечение озокеритом (5,8%). Несколько отличается от указанной структура платных физиотерапевтических услуг, где удельный вес светолечения и электролечения практически не отличается (38,2% и 36,2%), а меньшую долю составляет массаж (16,9%») и теплолечение озокеритом (8,7%). В целом более чем 2/3 процедур по светолечению (71,3%) приходится на лазеротерапию (92,4% по платным услугам); а около трети (28,7%) - на ультрафиолетовое облучение (7,6% по платным услугам). Сравнительный анализ структуры электролечения показал следующее. В целом наибольший удельный вес - (16,4%) - составляет ультразвуковая терапия и УВЧ - терапия (14,1%), далее следуют электростимуляция (11,6%), СВТ -терапия (10,9%), диадинамометрия (10,4%) и терапия переменным магнитным полем (10,0%); несколько меньшая доля приходится на электрофорез (7,9%); дерсонвализацию (5,3%), индуктотерапию (5,2%) и СВЧ - терапию (4,7%); наименьшая - на гальванизацию (2,0%) и электросон (1,5%). В структуре платных физиотерапевтических услуг (электролечения) преобладает УВЧ - терапия (29,1%), диадинамотерапии (28,7%), электрофорез (23,5%) и магнитотерапия (14,2%), значительно меньшей является доля электростимуляции (4,1%) и ультразвуковой терапии (0,4%).
При сравнении количества физиотерапевтических процедур в целом и платных в расчете на 1 тыс. населения обращает на себя внимание тот факт, что если в целом частота проведенных процедур находится в диапазоне от 52,3 на 1 тыс. населения (электросон) до 578,1 на 1 тыс. населения (ультразвук),,то по платным физиотерапевтическим услугам этот показатель находится в пределах, от 0,02 на 1 тыс. населения (ультразвуковая терапия) до 4,1 на 1 тыс. населения (лазеротерапия) (Табл. 5.13). В целом, анализируя данные сводной таблицы 5.14, отражающей соотношение количества нуждающихся в различных видах платных медицинских услуг и реально выполненных (в расчете на 1 тыс. населения) можно сделать вывод о наличии некоторого резерва по предоставлению платных медицинских услуг населению по таким направлениям, как лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), инструментальные исследования (компьютерная томография, ультразвуковое исследование), а также немедикаментозное лечение (массаж). Превышение числа реально оказанных услуг над необходимым (по мнению пациентов) и отсутствие информации по некоторым из них (электрокардиография, флюорография, определение группы крови и резус - фактора), на наш взгляд, свидетельствуют о том, что пациенты в недостаточной степени осведомлены о диагностической значимости данных исследований: Одной из актуальных проблем современного рынка медицинских услуг является проблема обеспечения качества оказываемой медицинской помощи. Понятие качества медицинской помощи включает в себя такие составляющие, как качество структуры, качество технологии и качество результата. В современных рыночных условиях наиболее важными являются качество структуры и технологии, которые непосредственно влияют и на качество результата. Следует отметить, что качество технологии (или процессуальный подход) основывается на оптимальности медицинской помощи, что и предопределило проведение экспертной оценки ведения больных в поликлинике. Всего было проведено 150 экспертиз. Проведенное исследование показало, что среди обследуемой совокупности пациентов, лечившихся в поликлинике, мужчины составили 43,0%, женщины соответственно - 57,0%.
