Введение к работе
Актуальность темы
Злокачественные опухоли кожи являются одной из значимых проблем современной онкологии. В структуре онкологических заболеваний они занимают третье место, как у мужчин после рака легких и желудка, так и у женщин после рака молочной железы и желудка. Заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи (ЗНК) в Архангельской области составляет 29 человек на 100 тыс. населения. Развитие злокачественных опухолей кожи в значительной мере связано с воздействием экзогенных канцерогенных факторов, в первую очередь ультрафиолетового облучения в спектре волн 290-330 мкм (Olsen, 1985). Последние сведения о мела-номе кожи указывают на ее угрожающе быстрый рост у обоих полов во всем мире. По сводным статистическим данным, за последние 10 лет прирост заболеваемости составил более 14% (Caronetal., 1995). В Архангельской области за последние 20 лет число первично выявленных больных меланомой увеличилось в 5 раз. Наиболее опасным моментом увеличения частоты случаев меланомы служит ее крайне агрессивное течение, следствием которого являются высокие показатели смертности.
В Архангельской области злокачественные опухоли кожи занимают 3-е место и составляют 11,3%. С 1978 по 1998 г. заболеваемость раком кожи возросла более чем на 50 % и достигла 29 /ооо(г Базалиома кожи составляет 60-75% всех случаев первичного рака кожи.
Среди клиницистов превалирует мнение об исключительной агрессивности меланомы, а течение заболеваемости считается вариабельным и непредсказуемым. Между тем в случаях раннего выявления и адекватного лечения первичной опухоли больные меланомой кожи не являются безнадежными в прогностическом плане. Улучшение ранней диагностики заболевания, изучение клинического течения опухолевого процесса и дальнейшая разработка адекватных методов хирургического и комбинированного лечения позволяют значительно улучшить результаты выживаемости больных. В настоящее время хирургическое иссечение опухоли является определяющим в лечении первичной кожной меланомы. В последние десятилетия изыскиваются новые пути лечения злокачественной меланомы, в первую очередь связанные с применением комбинированного и комплексного лечения. Облучение, как единственный метод лечения, используют обычно с паллиативной целью; предоперационное облучение первичной и
КС ИАШМММЛЫМЯ ИиіОША
регионарной опухолей может улучшить результаты, поскольку уменьшается жизнеспособность наиболее злокачественных клеток меланомы, которые могут остаться в операционном ложе. Сведения о чувствительности меланомы к ионизирующему излучению разноречивы. Некоторые авторы (Klausner, Gutman, Rozin, 1987; Trott, Maciejewsky, 1981; Kummermehr, 1985) относят эту опухоль к числу абсолютно радиорезистентных новообразований, другие полагают, что меланома может иметь широкий гетерогенный спектр радиочувствительности (Trott, 1991) при среднем значении экстра-поляционного числа а/р около 8, что соответствует радиочувствительности нормального эпителия. Прямой зависимости между подведенной дозой и степенью регрессии, как правило, не отмечается (Нивинская идр., 1966). По этой причине вопрос о размере фракционной и суммарной дозы лучевой терапии в комбинированном лечении остается открытым.
Высокая частота лимфо и гематогенного метастазирования злокачественной меланомы диктует целесообразность применения системного лекарственного лечения. Предложены и используются относительно активные химиопрспараты, в первую очередь производные циклической нит-розомочевины и имидазол-карбоксамид (ДТИК), позволяющие достичь объективного эффекта у 20% больных с генерализованной опухолью; однако их применение в комплексном лечении не позволяет отсрочить время появления метастазов.
Учитывая вышеизложенное, в настоящее время необходимы дальнейшие шаги в модификации лечения злокачественных меланом и эпителиальных опухолей кожи с использованием всех средств, имеющихся на вооружении современной онкологии. Эпидемиология и экология злокачественных новообразований кожи для Европейского Севера России практически не исследованы, что определяет актуальность данной работы. В качестве модельной территории для проведения исследований была выбрана Архангельская область. Из-за обширности этой территории здесь представлены сразу несколько природных зон — это средняя тайга, северная тайга, лесотундра и тундра, что позволяет оценить влияние различной ландшафтно-климатической обстановки на заболеваемость. Кроме того, здесь располагается космодром «Плесецк», воздействие запусков ракет с которого на заболеваемость населения области злокачественными опухолями кожи также почти не изучено.
Целью настоящего исследования является комплексный анализ эпидемиологии, экологических аспектов и результатов лечения злокачественных новообразований кожи населения, проживающего в условиях высоких широт
Задачи исследования
-
Изучить пространственно-временную изменчивость заболеваемости населения Архангельской области злокачественными новообразованиями кожи.
-
Оценить влияние ультрафиолетового излучения солнца на развитие злокачественных новообразований кожи у северян.
-
Исследовать последствия ракетно-космической деятельности (космодром «Плесецк») для заболеваемости населения Архангельской области злокачественными новообразованиями кожи.
-
Проанализировать результаты лечения меланомы, базальноклеточ-ного и плоскоклеточного рака у населения Архангельской области.
Положения, выносимые на защиту
-
Заболеваемость ЗНК населения Архангельской области в период 80-90-х гг. XX в. постоянно возрастала со средней скоростью 0,61 человек на 100 тыс. населения в год, причем одним из значимых факторов, обусловливающих этот процесс, является снижение содержания озона в атмосфере — прежде всего для меланомы (р = 0,01 — 0,003 в зависимости от лага) и базалиомы (р = 0,02).
-
Максимальная заболеваемость населения Архангельской области ЗНК в целом и меланомой характерна для Красноборского района (расположенного у южных границ области) и г. Архангельска (обладающего развитой промышленной инфраструктурой и другими факторами риска), а минимальная — для населения северной части области — Ненецкого округа, Мезенского и Онежского районов.
-
Наиболее эффективным методом лечения меланомы кожи является комбинированный с применением крупнофракционного предоперационного облучения, позволяющий заметно повысить пятилетнюю выживаемость больных и достичь значительного экономического эффекта.
Научная новизна.
Впервые для Европейского Севера России выполнен комплексный анализ эпидемиологии, экологических аспектов и результатов лечения злокачественных новообразований кожи населения, проживающего в условиях высоких широт. Изучена пространственно-временная изменчивость заболеваемости населения Архангельской области злокачественными новообразованиями кожи. Проведена оценка влияния ультрафиолетового
излучения солнца на развитие злокачественных новообразований кожи у северян. Разработана гипотеза о механизмах воздействия содержания озона в атмосфере (которая является косвенным показателем уровня УФ-радиации Солнца) на заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи населения Архангельской области, связанного с эффектом суммирования воздействий облучения и резонансными явлениями в системе. Исследованы последствия ракетно-космической деятельности (космодром «Плесецк») для заболеваемости населения Архангельской области злокачественными новообразованиями кожи. Проанализированы результаты лечения меланомы, базальноклеточного и плоскоклеточного рака у населения Архангельской области. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных меланомой кожи, включающего крупное фракционирование с его традиционным аналогом. Впервые изучены отдаленные результаты лечения больных меланомой кожи, которым на первичном этапе лечения было произведено неадекватное по объему иссечение опухоли.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных выявлена четкая зависимость заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи от уровня концентрации общего содержания озона в атмосфере.
Применение концентрированного курса облучения позволяет сократить количество местных рецидивов и увеличить продолжительность жизни; сократить сроки пребывания больного в стационаре за счет крупнофракционного облучения; получить существенный экономический эффект. Разработаны новые показания к профилактической регионарной лимфаденэк-томии у больных меланомой кожи с интактными регионарными лимфоузлами.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: 1) VI Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Самара, 1992); 2) VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Владимир, 1996); 3) научно-практической конференции «50 лет онкологической службе Архангельской области» (Архангельск, 1996); 4) межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии новообразований кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2001); 5) Международной конференции «Поморье в Баренц-регионе: экономика, экология, культура», посвя-
щенной 10-летию Института экологических проблем Севера Уральского отделения РАН (Архангельск, 2000); 6) научно-практической конференции «55 лет онкологической службе Архангельской области» (Архангельск, 2001); 7) Международной конференции «Экология северных регионов России» (Архангельск, 2002) и др.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, втом числе одна монография.
Реализация результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Архангельского областного клинического онкологического диспансера. Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, клинической онкологии Северного государственного медицинского университета.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 28 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 186 отечественных публикаций и 141 работу зарубежных авторов.
Благодарности
Автор благодарен своим научным консультантам — академику РАМН П.И. Сидорову и профессору А.Г. Золоткову, чье внимательное отношение в большой степени способствовало написанию этой диссертации. Также автор благодарен за поддержку члену-корреспонденту РАН Ф.Н. Юда-хину, доктору геол.-мин. наук Ю.Г. Шварцману и канд. биол. наук И.Н. Болотову.
