Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Экология и патогенность госпитальных эковаров Staphylococcus aureus
1.2. Экологические и биологические особенности золотистых стафилококков в условиях медицинского стационара
1.3. Проблема нозокомиальных инфекций. Профилактика внутрибольничных инфекций стафилококковой этиологии
1.4. Проблема резистентности госпитальных эковаров S. aureus к антибиотикам и дезинфектантам
Глава 2 Объекты и методы исследования 36
2.1. Объекты исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Выделение и идентификация стафилококков, циркулирующих во внешней среде стационара
2.2.2. Статистические методы исследования 45
Глава 3. Биологические особенности внутрибольничных штаммов золотистого стафилококка с позиции функционирующей единой экосистемы многопрофильного стационара
3.1. Микробиологический мониторинг циркуляции эковаров золотистого стафилококка в многопрофильном стационаре
3.2. Особенности биологических свойств госпитальных изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в различных экологических 58
нишах многопрофильного стационара
3.3. Особенности факторов персистенции госпитальных изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в условиях многопрофильного стационара
3.4. Резистентность к антибактериальным препаратам и дезинфектантам госпитальных изолятов стафилококка в многопрофильном стационаре 117
3.5. Особенности формирования микробного пейзажа нового здания многопрофильного стационара
Заключение 136
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Экологические и биологические особенности золотистых стафилококков в условиях медицинского стационара
- Проблема резистентности госпитальных эковаров S. aureus к антибиотикам и дезинфектантам
- Выделение и идентификация стафилококков, циркулирующих во внешней среде стационара
- Особенности факторов персистенции госпитальных изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в условиях многопрофильного стационара
Введение к работе
Актуальность темы: Проблема взаимоотношений микробных популяций и человека продолжает оставаться одной из важнейших на современном этапе существования человеческого общества. Особую значимость приобретает вопрос о патогенетическом влиянии микроорганизмов на макроорганизм в условиях экологической системы многопрофильного стационара. Среди возбудителей госпитальных инфекций одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит золотистому стафилококку (Дерябин, 2000; Дмитри-енко, 2005). Создание крупных больничных комплексов, являющихся своеобразной экосистемой с интенсивными миграционными процессами, способствует формированию микробной популяции госпитальных стафилококков с определенными биологическими свойствами, отличающихся от штаммов, циркулирующих вне стационара. Располагая такой информацией, можно конструировать системы рациональных мер по предупреждению распространения госпитальной микрофлоры и формировать оптимальные для конкретной экосистемы стационара методы контроля за внутрибольничным инфицированием человеческой популяции.
Цель - изучение биологических особенностей внутрибольничных штаммов золотистого стафилококка с позиции функционирующей единой экосистемы многопрофильного стационара.
Основные задачи:
Провести анализ циркуляции микробной популяции золотистого стафилококка в различных экологических нишах многопрофильного стационара.
Изучить свойства персистенции и патогенности изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в различных эконишах стационара.
Выявить частоту распространения штаммов золотистого стафилококка резистентных к антибиотикам и дезинфектантам, применяемым в условиях экосистемы лечебного учреждения.
Определить фагопринадлежность штаммов золотистого стафилококка, циркулирующих в различных экологических нишах (отделениях) многопрофильного стационара.
Установить сроки появления популяции золотистого стафилококка и период формирования микробного пейзажа в экосистеме нового здания многопрофильного стационара.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование биологических свойств изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в эконишах экосистемы многопрофильного стационара и представлена характеристика свойств персистенции внутрибольничных изолятов стафилококка в зависимости от локализации микроорганизмов в экологических нишах экосистемы многопрофильного стационара.
Впервые установлены особенности формирования микробного пейзажа в экосистеме нового здания многопрофильного стационара. Определены периоды циркуляции различных популяций микроорганизмов в экосистеме лечебного учреждения. В условиях экосистемы многопрофильного стационара установлен уровень резистентности популяции золотистого стафилококка к антибиотикам и дезинфицирующим веществам, применяемым в лечебном учреждении.
Защищаемые положения.
Циркуляция госпитальных эковаров золотистого стафилококка характеризуется периодичностью с трехгодичным интервалом.
В экосистеме многопрофильного стационара популяция золотистого стафилококка, находящаяся в отдельных экологических нишах, имеет эковариантные отличия в обсемененности, патогенности и персистенции.
Микробный биоценоз нового здания многопрофильного стационара формируется в течение первых пяти месяцев после его открытия.
Практическая значимость работы. В настоящей работе определены сроки появления и этапы формирования госпитальной популяции микроорганизмов при открытии нового здания многопрофильного стационара, что может внести важный вклад при проведении профилактических мероприятий.
Разработаны предложения по ограничению использования ряда антибиотиков и определены наиболее активные препараты.
Апробация материалов диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 2. Результаты исследований докладывались и обсуждались на III молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2001); III международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2003); итоговой научно-практической конференции Института Медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2005); I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Социально-экологические проблемы природопользования в Центральной Сибири» (Красноярск, 2006); научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2007).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 27 ри-
Экологические и биологические особенности золотистых стафилококков в условиях медицинского стационара
К числу главных задач современной экологии относят изучение изменений в среде обитания и обоснование методов сохранения и улучшения этой среды в интересах человека. При этом важное значение приобретает прогнозирование изменений экологической ситуации в будущем и на-этой основе разработка на ближайшие годы и на отдельную перспективу мероприятий, направленных на сохранение и улучшение среды обитания людей [121, 270]. С экологической точки зрения многопрофильный стационар может быть рассмотрен как антропогенносформированная экосистема [4, 25, 59]. В состав такой экосистемы помимо помещений и макроорганизмов (медицинский персонал и больные) входят микроорганизмы, которые находятся с ними в отношении взаимовыгодного сожительства (мутуализма) или же наносят им вред (паразитизм) [61, 104, 168]. В лечебных учреждениях популяции микроорганизмов характеризуются высокой адаптивной способностью к условиям окружающей среды стационара, что позволяет внутрибольничным штаммам бактерий довольно длительно находиться в эконишах больницы, инфицируя пациентов, что в свою очередь приводит к развитию внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции [60, 73, 150]. Существует группа факторов, которая способна влиять на результат подобного взаимодействия. Эндогенные (то есть связанные с пациентом) и экзогенные (то есть связанные со стационаром) факторы могут потенцировать патогенность возбудителя или нарушать защитные механизмы макроорганизма. Исследователи утверждают, что для оценки возможной инициации инфекционного процесса, весьма важным является определение допустимого порога воздействий потенциала патогенности микроорганизмов на макроорганизм. Под порогом допустимого воздействия на биологическую систему надо понимать изменения экосистем, которые могут вывести за пределы обычных физиологических колебаний макроорганизм, находящийся в определенной эконише [35, 67,95,163].
В последние годы проблема экологии, которая предусматривает установление связи между воздействием факторов окружающей среды человека и состоянием здоровья населения, выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем фундаментальной медицины. Важным аспектом данной проблемы являются расшифровка этиологической обусловленности нозокомиаль-ных заболеваний человека, выявление факторов риска нарушения здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп, лиц и населения в целом [6, 74, 193].
По данным отечественных и зарубежных исследователей в микробиоценозах экосистемы многопрофильных стационаров стафилококки занимают ведущую роль [21, 234].
Согласно «Определителю бактерий Берджи» (1997), стафилококки отнесены к группе грамположительных факультативно анаэробных кокков, где они выделены в отдельный род Staphylococcus, объединенный рядом характерных морфологических и физиологических признаков. Это сферические клетки диаметром 0,5-1,5 мкм, грамположительные, неподвижные, и не образующие спор. В результате деления стафилококки формируют скопления неправильной формы, напоминающие гроздь винограда. Именно на основании способности к образованию подобных расположений клеток данные микроорганизмы были выделены в отдельную особую морфологическую группу кокков [76, 77, 255, 267].
По типу питания стафилококки хемоорганотрофы, а по типу дыхания — факультативные анаэробы. Некоторое исключение в этом плане составляют представители видов S. saccharolyticum и S. aureus subsp. anaerobius, чей рост в аэробных условиях невозможен или частично подавлен [62, 77].
Стафилококки являются мезофиллами с температурным оптимумом для роста в интервале 30—37 С. На плотных питательных средах они формируют пигментированные колонии цветом от белого до кремового, иногда желтого или оранжевого. Одна из важных особенностей стафилококков состоит в их способности к росту в гиперосмолярных условиях в присутствии высоких концентраций NaCl [63, 204]. Основной экологической нишей для стафилококков считаются кожные покровы и слизистые оболочки теплокровных животных и человека, однако достаточно часто они могут быть изолированы из пищевых продуктов, воздуха, воды и почвы [48, 245].
От прочих грамположительных факультативно анаэробных кокков, представленных родами Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leu-conostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus и Vagococcus, стафилококков отличает совокупность характеристик, включающая преимущественное- взаиморасположение микробных клеток в культуре, отсутствие подвижности, возможность роста при температуре 10 и 45 С, при сильнощелочной рН среды (9,6), а также в присутствии 6,5 % NaCl и 40 % желчи. Важное дифференцирующее значение имеют каталазная реакция, наличие цитохромов и основного продукта ферментации Сахаров в анаэробных условиях, а также менахинонов МК-6, МК-7 и МК-8. К настоящему времени известно, что стафилококки синтезируют около 30 белков, токсинов и ферментов патогенности [25, 110, 194].
Способность коагулировать плазму крови — наиболее известная значимая характеристика S. aureus. Данное свойство обусловлено наличием у золотистых стафилококков внеклеточно секретируемого термолабильногого протеина с молекулярной массой около 44 kDa и изоэлектрической точкой при рН 3,8 - 4,0 [16, 206, 209]. Установлено и антигенное разнообразие коагулаз (до 8 типов), и полиморфизм контролирующих их биосинтез генов, что положено в основу одного из методов эпидемиологического типирования золотистых стафилококков [28, 180, 244].
Проблема резистентности госпитальных эковаров S. aureus к антибиотикам и дезинфектантам
На основании многочисленных наблюдений (1543 исследования) мы пришли к выводу о целесообразности использования фото-эмульсионного метода при массовом изучении желатиназной активности у клинических штаммов золотистого стафилококка.
При определении факторов персистенции микроорганизмов, выделенных из объектов окружающей среды стационара и бактерионосителей, изучали антилизоцимную, антикомплементарную и антиинтерфероновую активности.
Антикомплементарную активность стафилококков определяли чашечным методом с использованием индикаторной культуры Escherichia coli 1203 (ГИСК им. Л.А. Тарасевича), чувствительной к комплементу. Исследуемые культуры выращивали в течение суток при температуре 37С на 1,5% мясо-пептонном агаре (10 мл), после чего инактивировали парами хлороформа в течение 20 мин и наносили второй слой 0,7% агара (5 мл), содержащего 0,2 мл разведенного комплемента (1 ампулу комплемент разводили в 3 мл физиологического раствора). Чашки, инкубировали в течение 24 часов, затем наносили третий слой 0,7% агара (5 мл), содержащего 0,1 мл 500 млн взвеси индикаторной культуры Е. coli 1203, после чего помещали в термостат на 24 часа при температуре 37С [27]. Об антикомплементарной активности судили по наличию роста индикаторного штамма вокруг исследуемых культу тех штаммов стафилококков, где произошла инактивация комплимента. Учитывали уровень выраженности признака по принятой градации: 0 усл. ед., 5 усл. ед., 10 усл. ед. и 20 усл. ед. [27].
Антиинтерфероновую активность микроорганизмов определяли чашечным методом с использованием тест-культуры Corynebacterium xerosis 181 (ГИСК им. Л.А. Тарасевича), чувствительной к интерферону. Исследуемые культуры микроорганизмов выращивали на 1,5% мясо-пептонном агаре в присутствии человеческого лейкоцитарного интерферона в разведении 1:60 и добавлением в количестве 0,45 мл в 15 мл среды. Выросшие культуры инактивировали парами хлороформа в течение 20 мин и наносили 4-5 мл второго слоя 0,7% питательного агара, содержащего 0,1 мл взвеси Corynebacterium xerosis 181 в.концентрации 10 КОЕ/мл (колонии образующие единицы). Посевы инкубировали в течение 24 часов при температуре 37С [27].
Антиинтерфероновую активность исследуемых микроорганизмов определяли по наличию роста индикаторной культуры вокруг колоний испытуемых культур, обладающих антиинтерфероновой активностью.
Антилизоцимную активность исследуемых микроорганизмов определяли по методу О-В. Бухарина, В.Ю. Соколова чашечным методом с использованием культуры Micrococcus hiteus (ГИСК им. Л.А. Тарасевича), чувствительной к лизоциму [18, 27]. Для определения антилизоцимной активности микроорганизмов готовили разведения лизоцима на физиологическом растворе в концентрациях от 10 до 100 мкг/мл. Далее 1 мл каждого разведения лизоцима смешивали с 9,0 мл расплавленного и остуженного до-45С 1,5% мясо-пептонного агара и выливали-равномерным слоем в чашки (Петри. Таким образом, в агаровой среде создавалась концентрация лизоцима от 1 до 10 мкг/мл с интервалом 1 мкг/мл. Исследуемые культуры микроорганизмов выращивали на поверхности питательного агара, содержащего разные концентрации лизоцима. Выросшие микроорганизмы инактивировали парами хлороформа в течение 20 мин. Затем наносили второй слой 0,7% мясо-пептонного агара в объеме 4-5 мл, содержащего 0 1 мл взвеси Micrococcus lutes в концентрации 10 КОЕ/мл. Посевы инкубировали в течение 24 часов при температуре 37С.
Антилизоцимную активность микроорганизмов определяли по наличию роста индикаторной культуры вокруг колоний исследуемых культур микроорганизмов, обладающих антилизоцимной активностью [27].
Фаготипирование стафилококков осуществляли всеми 23 типами фагов одновременно [63]. Фаготипирование штаммов начинали рабочим разведением бактериофагов, соответствующим 1 ТР согласно инструкции. Определение чувствительности к антибиотикам у госпитальных штаммов. стафилококков проводили диско-диффузионным методом (ДДМ) согласно общепринятой методике [82]. Метод основан на способности антибиотических препаратов диффундировать из пропитанных ими бумажных дисков в питательную среду, угнетая рост микроорганизмов, посеянных на поверхность агара. Для определения чувствительности ДДМ использовали среду Мюллер-Хинтона. Диаметр зон задержки роста измеряли с точностью до 1 мм, ориентируясь на зону полного подавления видимого роста.
Выявление резистентности выделенных культур к метициллину (окса-циллину) проводили методом скрининга. В работе использовали агар Мюллер-Хинтон с добавлением 4% NaCl (4 г на 100 мл среды) и 6 мг/л оксациллина (0,6 мг на 100 мл среды) [26].
Все госпитальные изоляты стафилококков изучали в отношении чувствительности к дезинфектантам [52, 120]. Перед испытанием культуру отсевали на скошенный агар и инкубировали при 37С 24 часа. После инкубации культуру смывали физиологическим, раствором с добавлением? 20%-ной лошадиной сыворотки. Взвесь стандартизировали по стандарту мутности (СМ) 20 ЕД.
Для приготовления тест-объектов использовали специально подготовленную хлопчатобумажную ткань. В готовом,участке ткани с помощью иглы продергивали нитки на расстоянии 11 мм друг от друга по горизонтали w на расстоянии 6 мм друг от друга по вертикали. Ножницами нарезали прямоугольники, укладывали их в чашки Петри и стерилизовали при 0,5 атм. 30 мин. Для заражения тест-объекты заливали бактериальной взвесью-(на 1 тест-объект — 0,2 мл взвеси), равномерно смачивая. Оставляли на 20 мин. Пропитанные тест-объекты ассептично переносили в другие чашки Петри, на дне которых находилась стерильная двухслойная фильтровальная бумага. Тест-объекты покрывали также стерильной фильтровальной бумагой. Крышку закрывали и оставляли на 10 мин. Далее тест-объекты снова переносили на стерильный слой фильтровальной бумаги в чашках Петри и помещали в термостат на 20 мин с приоткрытыми крышками. В тестировании использовали дезинфектант в той рабочей концентрации, в которой он применяется в стационаре. Обязательными контролями в опыте являлись:
1. Контроль тест-объекта. 2 тест-объекта, не подвергающиеся действию дезинфектантов, но погруженные в пробирку со стерильной водой на 10 мин, далее в раствор нейтрализатора (0,1 % лептонная вода) на 5 мин и далее опять в пробирку с 5 мл стерильной воды. Потом каждый объект помещали в 5 мл МПБ (контроль роста культуры).
2. Контроль нейтрализатора. 2 тест-объекта погружали в раствор дезин-фектанта на максимальный срок его действия, далее последовательно отмывали в нейтрализаторе и в воде. Затем засевали на МПБ, в который предварительно вносили разведение тест-культуры, содержащее 10-20 клеток. Если нейтрализатор работает, то в посевах будет рост.
Посевы инкубировали при 37С 48 часов. Учитывали наличие или отсутствие роста. Учет начинали с контроля. Если в контроле нет роста; то инкубацию продолжали в течение 7 сут. При отсутствии роста опыт не учитывали. Если в опытных пробирках наблюдали рост, то данный штамм устойчив к дезин-фектанту в определенной концентрации. Еслироста в пробирках нет, то культура чувствительна к дезинфицирующему раствору.
Культуры, погибающие при 10 мин экспозиции в определенной концентрации дезинфектанта, считали клинически чувствительными, а не погибающие — клинически устойчивыми.
Выделение и идентификация стафилококков, циркулирующих во внешней среде стационара
Частота встречаемости госпитальных штаммов золотистого стафилококка, продуцирующих лецитиназу, колеблется на протяжении исследуемого периода, а также зависит от локализации биотопа стационара. Так, высокий процент изолятов S. aureus, выделенных из «пеленочных тестов» новорожденных и воздуха, обладают л ецитиназной активностью. В 2001 году и 2005 году количество штаммов, выделенных из «пеленочных тестов» новорожденных, составило 80,00±17,90%, а в 2002, 2003 и 2004 гг. - 100,0±0,00%, соответственно.-Все штаммы золотистого стафилококка аэрофлоры продуцируют данный фермент, но в 2002 году наблюдается снижение культур с лецито-ветеллазной активностью - 62,50±17,11%. Обращает на себя внимание, что в 2002 году культуры золотистого стафилококка, изолированные от медперсонала, также снижают свою активность в отношении данного фермента, количество культур составило - 62,50±17,11%, соответствено [5, 9].
При анализе лецитоветеллазной активности штаммов золотистого стафилококка, изолированных из различных биотопов стационара, установлено, что наибольшее количество культур, обладающих данным- ферментом, циркулируют в родильном отделении — 93,55± 2,50% и хирургическом отделении— 91,15±2,70% штаммов, соответственно (Рис. З.2.1.). В отделениях соматического-профиля данный показатель составил 80,00±17,90% культур в гинекологическом отделении и, 66,67±15,70% культур в детском отделении, соответственно.
Полученные результаты исследований госпитальных культур золотистого стафилококка в отношении фермента лецитиназы свидетельствуют о гетерогенности признака, который варьирует в зависимости от локализации клинических изолятов. Особое внимание обращает на себя популяция штаммов S. aureus, циркулирующая в родильном и хирургическом стационаре, а также культуры, выделенные из воздушной среды и «пеленочных тестов» новорожденных. Данная популяция золотистого стафилококка характеризуется высокой лецитиназной активностью, и как следствие, высокой болезнетворно стью. Необходимо отметить, что наличие фермента лецитиназы у госпитальных штаммов, идентифицированных как S. aureus, может свидетельствовать о принадлежности этих микроорганизмов к так называемым «эпидемиологическим» вариантам [25, 61, 62]. С этих позиций необходимо проводить дальнейшее углубленное изучение данных эковаров золотистого стафилококка. Еще одной важной биологической особенностью штаммов S. aureus следует назвать фибринолитическую активность. Золотистый стафилококк способен образовывать так называемую «связанную коагулазу», локализованную на поверхности их клеточной стенки и по своей природе являющуюся фибрин- и фибриногенсвязывающим протеином. Данный белок вызывает неферментативную преципитацию фибриногена. Для отражения количественной характеристики при изучении активности данного фермента, проводился замер зон просветления вокруг выросших колоний золотистого стафилококка на среде с цитратной человеческой плазмой (Рис. 3.2.3). Полученные результаты приведены в таблице 3.2.3.
Анализируя фибринолитическую активность клинических изолятов золотистого стафилококка, установлено, что на протяжении всего исследуемого периода наблюдается практически равная активность данного фермента у штаммов S. aureus по всем экологическим нишам стационара. Исключение в данном случае составляют эковары, изолированные из гигиенических смывов. Наблюдается снижение фибринолитической активности с 3,27±0,1 3 мм в 2002 году до 2Д7±0,12 мм в 2003 году (р2,з 0,01), в дальнейшем активность увеличивается до 3,48±0,22 мм (р 4 0,01) в 2004 году и далее в 2005 году вновь снижается до 2,50±0,16 мм (р4,5 0,01). Необходимо отметить, что штаммы золотистого стафилококка, выделенные из гигиенических смывов и от носителей из числа медперсонала в 2005 году, снижают активность в отношении фиб-ринолизина по сравнению с 2001 годом. Данный показатель для первой группы культур в 2001 году составил 3,53±0,16 мм, а в 2005 году- 2,50±0,16 мм, соответственно (pi,5 0,01), для второй группы штаммов в 2001 году 3,41 ±0,10 мм и в 2005 году 2,23±0,11 мм, соответственно (pi?5 0,01). Культуры S. aureus, изолированные из воздушной среды стационара, увеличивают фибринолитиче-скую активность с 2,90±0,11 мм до 4,00±0,40 мм (pi;5 0,01) за исследуемый период. Активность штаммов, выделенных из «пеленочных тестов» новорожденных, оставалась стабильной и довольно высокой на протяжении всего исследуемого периода, что свидетельствует о потенциальной болезнетворности микроорганизмов в этой экониши [6, 7].
Фибринолитической активностью обладают все изоляты золотистого стафилококка, выделенные в различных эконишах многопрофильного стационара (Рис. 3.2.1). Наибольшая активность регистрируется у штаммов, циркулирующих в родильном отделении. В родильном и хирургическом отделении зоны просветления вокруг выросших колоний составили 3,59±0;12 мм и 3,03±0,2 мм, соответственно, тогда как в отделениях соматического профиля — гинекологическом и детском, данный показатель составил - 2,50±0,19 мм и 2,30±0,20 мм, соответственно.
Штаммы S. aureus, выделенные в отделениях хирургического и родильного профиля, обладают более высокой фибринолитической активностью, чем культуры, изолированные в отделениях соматического профиля. Известно, что штаммы золотистого стафилококка, активно продуцирующие фибринолизин, имеют преимущественное распространение во внутренней среде макроорганизма за счет растворения фибриновых сгустков, локализующих стафилокок-киндуцированные повреждения [99, 123, 138].
Особенности факторов персистенции госпитальных изолятов золотистого стафилококка, циркулирующих в условиях многопрофильного стационара
В результате происходит не только увеличение общего количества микроорганизмов в лечебном учреждении, но и усиление разнообразия генофонда стафилококков. Как следствие, возникают возможности для широкого обмена генетическим материалом, с последующим образованием рекомбинантных форм микроорганизмов. Поскольку в условиях массового применения антибиотиков пенициллинового ряда чувствительные к ним стафилококки уничтожались, очевидно, что микроорганизмы, обладающие лекарственной устойчивостью, приобретали еще большие преимущества в своем распространении. Несомненно, это способствовало накоплению антибиотикоустойчивых штаммов стафилококков в лечебном учреждении. Таким образом, можно предположить, что антибиотики выступают как один из весьма важных экологических факторов, влияющих на микроорганизмы. Своевременный микробиологический мониторинг формирования антибиотикорезистентности стафилококков позволил снизить распространение и развитие резистентной? популяции к антибиотикам пенициллинового ряда в 2005 году. Количество устойчивых эковаров микроорганизмов к бензилпенициллину снизилось и составило — 30;5%, к ампициллину - 25,0%, соответственно [8, II] .
К настоящему моменту наиболее актуальным: аспектом антибиотико-резистентности стафилококков, тесно ассоциированным с проблемой существования "госпитальных" штаммов микроорганизмов является их устойчивость к оксациллину/метициллину (MRS А) — одному из і синтетических 3-лактамазорезистентных антибиотиков группы, пенициллина. Следует отметить, что природа резистентности? к оксациллину окончательно5 не выяснена. Ряд авторов полагают, что вероятной и наиболее доказательной причиной являются изменения, возникающие в специфических пенициллинсвязывающих белках (ПЄБ) клеточной стенки стафилококков [92, 122]. У ме-тициллинрезистентных стафилококков. образуется новый ПСБ - ІІСБ2а или ИСБ2, замещающий другие: ПСБ и, обладающий; слабым сродством к 3-лак-тамам, в частности к метициллину/оксациллину, что и приводит к, появлению устойчивости к нему отдельных клеток или всей популяции,стафилококков. Из 227 включенных в исследование штаммов 25 были резистентны к окса-циллину, что составило 11,0%, соответственно: Доля MRS А. на протяжении трех лет была незначительной и составила в 2001 году — 9,61%; в 2002 году— 6,25%; в 2003 году - 5,88%, соответственно. Возможно, что тенденция к снижению резистентности штаммов золотистого стафилококка к оксациллину связана с незначительным применением препарата в клинических целях за исследуемый период. В 2004 году наблюдался подъем циркуляции MRS А до 21,74%. Необходимо особенно подчеркнуть тот факт, что резистентные свойства стафилококков к оксациллину возрастает одновременно с резистентностью к другим р-лактамным антибиотикам. Вероятно, устойчивость к,оксациллину усиливается в присутствии антибиотиков пенициллинового ряда; Следует отметить, что есть сообщения о возможном усилении резистентности стафилококков к оксациллину в присутствии других р-лактамов по 106 средством перекрестной устойчивости MRS А к последним [195, 200]. Все вышеперечисленное позволяет утверждать, что к 2004 году в многопрофильном стационаре г. Бородино сформировалась популяция золотистого стафилококка, обладающая резистентностью к антибиотикам пени-циллинового ряда. В 2005 году наблюдается незначительное снижение циркуляции эковаров MRSA до 15,60% [8].
В последнее время широкое распространение в лечебной практике получили цефалоспорины - бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром действия, охватывающие большое число так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки [133, 142, 159]. В частности, в отделениях многопрофильного стационара используются цефалоспорины III поколения - цефотаксим (клафоран) и цефтриаксон (роцефин). Известно, что механизм антибактериального действия цефа-лоспоринов аналогичен пенициллинам и связан с блокированием синтеза клеточной стенки микроорганизмов [119, 125]. В литературе до настоящего времени продолжает обсуждаться вопрос о развитии устойчивости госпитальных микроорганизмов к цефалоспоринам. Отечественные исследователи, изучавшие данную проблему, утверждают, что резистентность стафилококков ко многим цефалоспоринам встречается редко и регистрируется медленно [19, 30, 44]. Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы [209, 230]. Однако, уже через несколько лет после начала массового применения цефалоспо-ринов в лечебной практике все чаще стали появляться сообщения о снижении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам [67, 89, 190]. В настоящее время исследователями приводятся причины возникновения резистентности. Наиболее распространенным механизмом устойчивости считают ферментативную инактивацию цефалоспоринов в результате гидролиза одной из связи (3-лактамного кольца ферментами Р-лактамазами класса А, имеющих плазмид-ную локализацию [89, 130].
Анализ состояния устойчивости госпитальных стафилококков к цефалоспоринам в наших исследованиях показал увеличение доли резистентных культур за пятилетний период. Количество нечувствительных штаммов S. aureus к цефтриаксону в 2001 году составило 9,61%, далее на протяжении трех последующих лет оставалось практически стабильным (2002 год - 9,61%, 2003 год - 7,35%, 2004 год - 9,37%). В 2005 году наблюдается увеличение доли резистентных особей в популяции госпитальных стафилококков к цефтриаксону до 11,54%, соответственно. Аналогичная картина наблюдается и при исследовании устойчивости стафилококков к цефтоксиму. Уровень резистентных штаммов золотистого стафилококка в течение первых трех лет с 2001 г. по 2003 г. существенно не отличался и составил 8,34%. В 2004 году отмечался подъем устойчивых изолятов до 11,54%, который наблюдался и в 2005 году, где данный показатель составил 12,50%. Как указывалось ранее, в 2004 году в стационаре г. Бородино регистрировалось максимальное количество госпитализированных больных. Рост численности пациентов сопровождается широким использованием антибиотиков, в результате чего создаются благоприятные условия для отбора штаммов S. aureus, способных к быстрому приобретению лекарственной устойчивости. Следует отметить, что увеличение резистентности госпитальных стафилококков к цефалоспоринам происходит одновременно с ростом устойчивости к другим (3-лактамным антибиотикам, что возможно связано с наличием перекрестной резистентности. Наши наблюдения совпадают с полученными результатами ряда отечественных и зарубежных исследователей [89, 131, 195].
