Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Вопросы функционирования и трансформационных преобразований рынка медицинских услуг 9
1.1. Концептуальные подходы к экономической трактовке понятия «медицинская услуга». Классификация медицинских услуг 9
1.2. Особенности функционирования и перспективы развития рынка медицинских услуг в России 23
1.3. Институциональные преобразования в системе управления здравоохранением 40
Глава 2. Особенности рынка медицинских услуг амурской области 52
2.1. Становление и развитие рынка медицинских услуг Амурской области 52
2.2. Территориальная и ценовая доступность медицинских услуг в регионе 69
2.3. Влияние реализации национального проекта «Здоровье» на спрос и предложение медицинских услуг 92
Глава 3. Методические подходы к определению факторов детерменирующих развитие рынка медицинских услуг 105
3.1. Потребительское поведение населения на рынке медицинских услуг Амурской области 105
3.2. Методические подходы к сегментированию рынка по критерию предпочтения типа медицинского учреждения для получения платных медицинских услуг, также информированности об услугах, гарантированных ОМС 116
3.3. Информационные технологии развития рынка медицинских услуг 129
Заключение 139
Список литературы 149
Приложение
- Особенности функционирования и перспективы развития рынка медицинских услуг в России
- Институциональные преобразования в системе управления здравоохранением
- Территориальная и ценовая доступность медицинских услуг в регионе
- Методические подходы к сегментированию рынка по критерию предпочтения типа медицинского учреждения для получения платных медицинских услуг, также информированности об услугах, гарантированных ОМС
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Реформирование условий хозяйствования, влияние научно-технического прогресса, развитие нанотехнологий неизбежно сопровождаются трансформационными изменениями в сфере здравоохранения. К ним можно отнести институциональные преобразования в системе управления здравоохранением; появление медицинских учреждений различных форм собственности; зарождение конкурентных отношений между ними; возникновение сегмента услуг платного здравоохранения; расширение номенклатуры услуг учреждений здравоохранения и повышение их качества; развитие информационных технологий в здравоохранении; появление новых форм государственного регулирования в отрасли (стандартизация и лицензирование медицинской деятельности; национальный проект «Здоровье»; специальная программа по созданию национальной службы крови; программы, направленные на профилактику тяжелых онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, по поддержки репродуктивного здоровья и др.).
Особая проблема оказания медицинских услуг связана с их ограниченной доступностью в ряде российских регионов, что негативным образом влияет на качество жизни, в т.ч. на комфортность проживания. Поэтому в современных условиях трансформационного развития отечественного здравоохранения актуальным является не только изучение особенностей и перспектив развития рынка медицинских услуг, но и разработка мероприятий по увеличению доступности медицинских услуг.
Вопросам формирования и функционирования рынка медицинских услуг посвящены работы А.С. Акопяна, А.И. Вялкова, Е.Н. Жильцова, В.З. Кучеренко, В.В. Иванова, А.В. Решетникова, В.И. Стародубова, Н.Г. Шамшуриной и других ученых. Значительный вклад в понимание трансформационных процессов в здравоохранении внесли труды М.Г. Колоснициной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина, В.Д. Марковой, Н.Г. Малаховой, И.В. Полякова, В.А. Полесского, И.В. Линьковой, М.Б. Худякова.
Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию рынка медицинских услуг, вопросы динамики его конъюнктуры и доступности услуг учреждений здравоохранения для различных категорий населения нельзя признать в достаточной степени разработанными. Этим объясняется актуальность данной диссертационной работы.
Целью диссертационного исследования является дальнейшее развитие теоретических положений, связанных с трансформационными преобразованиями спроса и предложения рынка медицинских услуг, а также разработка инструментария сегментирования, применение которого направлено на реализацию принципа обеспечения доступности и повышение качества медицинских услуг.
Реализация поставленной цели обусловила необходимость решения следующих задач:
– уточнить экономическое содержание понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», «рынок медицинских услуг»;
– выявить основные трансформации, происходящие в сфере здравоохранения;
– определить факторы и особенности формирования и функционирования рынка медицинских услуг в Амурской области;
– выявить факторы и критерии доступности медицинских услуг;
– оценить влияние реализации национального проекта «Здоровье» на доступность медицинских услуг в Амурской области;
– разработать методические рекомендации по сегментированию рынка медицинских услуг.
Объектом диссертационного исследования являются государственные, муниципальные и частные учреждения здравоохранения Амурской области.
Предмет исследования – количественные и качественные изменения спроса и предложения на рынке медицинских услуг.
Методы исследования. В процессе диссертационного исследования использовались методы экономического, дискриминантного и сравнительного анализа.
Методологической основой явились основные положения экономической теории, труды отечественных и зарубежных ученых фундаментального и прикладного характера в области экономики и управления сферы услуг.
Информационной базой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в сфере медицинских услуг, данные Росстата, Амурского комитета статистики, Министерства здравоохранения Амурской области, Амурского областного бюро медицинской статистики, а также материалы социологических исследований, проведенных при участии автора, по выявлению мнения населения Амурской области о медицинском обслуживании.
Основными результатами диссертационного исследования являются:
– установлена нетождественность понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» и предложена трактовка медицинской услуги как составляющей медицинской помощи, являющейся общественно значимым экономическим благом, производство и потребление которого направлено на удовлетворение потребностей сохранения, восстановления, диагностики состояния здоровья;
– уточнено экономическое содержание понятия «рынок медицинских услуг» как системы социально-экономических отношений в сфере здравоохранения по поводу купли-продажи медицинских услуг, субъектами которых являются государство, учреждения здравоохранения, страховые посредники и пациенты;
– выявлены основные трансформации в сфере здравоохранения, обусловленные внедрением рыночных принципов в деятельность медицинских учреждений, влиянием научно-технического прогресса и определены перспективы его развития на основе персонализации и информатизации;
– предложена экономическая трактовка понятия «доступность медицинских услуг», под которой следует понимать возможность получения медицинских услуг надлежащего качества при условии, если расходы по их возмещению (в том числе опосредованные, т.е. услуги транспорта, проживания, питания и др.) составляют приемлемую величину для потенциальных пациентов относительно получаемого дохода;
– выделены две составляющие доступности медицинских услуг: территориальная и ценовая доступность;
– выявлены особенности рынка медицинских услуг Амурской области;
– определено влияние реализации национального проекта «Здоровье» на доступность медицинских услуг Амурской области;
– на основе дискриминантного анализа предложен способ сегментирования рынка по критериям предпочтения типа медицинского учреждения при получении платных медицинских услуг и информированности населения о гарантиях государства в сфере здравоохранения.
Научная новизна исследования:
– дополнена классификация медицинских услуг на основе таких критериев, как «источник возмещения затрат», «побудительный мотив обращения пациента»;
– разработаны критерии территориальной и ценовой доступности медицинских услуг;
– предложен инструментарий дискриминантного анализа, применение которого позволит сегментировать рынок на основе критерия предпочтения населения при выборе медицинского учреждения, а также информированности о гарантированных государством медицинских услугах населению.
Научно-практическая значимость диссертационного исследования заключается в возможности использования полученных результатов при подготовке аналитических и прогнозных материалов по развитию регионального рынка медицинских услуг, для разработки программ повышения качества и доступности медицинских услуг в российских регионах.
Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационного исследования были представлены и обсуждены на всероссийских и международных научно-практических конференциях, в том числе: международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономики, социологии и права» (Пятигорск, 2008), всероссийской научно-практической конференции «Импульс 2009» (Томск, 2009), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономики, социологии и права» (Пятигорск, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Социальное развитие и духовно-нравственный мир современного Российского общества: проблемы и перспективы» (Волгоград, 2009).
На разработанные способы сегментирования рынка по критериям предпочтения типа медицинского учреждения при получении платных медицинских услуг и информированности населения о гарантиях государства в сфере здравоохранения были получены свидетельства о государственной регистрации программы имитационного моделирования системы прогнозирования пациентов нуждающихся в информировании о бесплатных медицинских услугах в государственных медицинских учреждениях; программы имитационного моделирования системы прогнозирования расходов пациентов на медицинское обслуживание, которые используются в Амурской областной клинической больнице и муниципальной клинической больнице г. Благовещенска.
Публикации. Основные результаты исследований изложены в 9 научных работах общим объемом 9,9 п.л.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка, приложений. Основной текст диссертации помещен на 148 страницах и включает 33 таблицы, 27 рисунков и 8 приложений. Библиографический список включает 147 источников.
Особенности функционирования и перспективы развития рынка медицинских услуг в России
Радикальные социально-экономические преобразования в обществе явились предпосылкой возникновения рынка медицинских услуг. Прежде чем приступить к анализу функционирования, механизму регулирования, особенностям формирования спроса и предложения на рынке медицинских услуг, необходимо определить содержание понятия «рынок медицинских услуг». В современной литературе существует много подходов к его определению. Например, Гаджиев Р.С. под рынком медицинских услуг понимает «совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики» [20]. Полагаем, что данное определение вряд ли можно считать научным, поскольку изделия медицинской техники и фармакологические средства обращаются на товарных рынках, а методы организации медицинской деятельности относятся не к рынку, а к менеджменту учреждений здравоохранения. На наш взгляд, рынок медицинских услуг представляет собой систему социально-экономических отношений в сфере здравоохранения по поводу купли-продажи медицинских услуг, субъектами которых являются государство, учреждения здравоохранения, страховые посредники и пациенты. К субъектам рынка медицинских услуг следует отнести: медицинские учреждения, пациентов, посредников, покупателей, а также государственные органы управления отраслью здравоохранения. Схематически субъекты рынка медицинских услуг представлены на рис. 1.3. Таким образом, субъектов рынка медицинских услуг условно можно разделить на пять групп. Важнейшую роль в формировании и функционировании рынка медицинских услуг играют медицинские учреждения, обеспечивающие оказание медицинских услуг и участвующие в реализации сложного лечебно-диагностического процесса.
В соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения к лечебно-профилактическим учреждениям относятся типы хозяйствующих субъектов, представленные на рис. 1.4. материнства и детства Центры. в том числе научно-практические Санаторно-курортные учреждения Амбулаторно иоликлииические учреждения Согласно Закону РФ «Об Охране здоровья граждан» по форме собственности медицинские учреждения бывают государственными, муниципальными и частными. К государственным медицинским учреждениям относятся учреждения, находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения. Муниципальными медицинские учреждения находятся в муниципальной собственности. К частным медицинским учреждениям, относят учреждения, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. Государственные и муниципальные медицинские учреждения предоставляют медицинские услуги населению в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Необходимо отмстить, что на сегодняшний день основной проблемой эффективного функционирования государственных и муниципальных медицинских учреждений является их недостаточное финансирование, следствием которого выступает низкая материально-техническая база данных учреждений. В частности, по данным всероссийского социологического исследования, проведенного по Заказу комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ, 68 % врачей государственных и муниципальных медицинских учреждений недовольны материально-технической базой, каждый четвертый респондент отметил, что его медицинское учреждение нуждается в капитальном ремонте, каждый пятый указал на отсутствие компьютерного оснащения [35]. Достаточно очевидно, что в данных условиях, государственные и муниципальные медицинские учреждения не способны оказывать медицинские услуги надлежащего качества и объема.
Институциональные преобразования в системе управления здравоохранением
Реформирование системы здравоохранения в РФ, стремительное развитие рынка медицинских услуг предполагают изменение правовых и социально-экономических методов управления здравоохранением, в связи, с чем возникает необходимость подробного исследования данных изменений. Организация системы здравоохранения в СССР в 30-40-е гг. и до конца 60-х годов по праву считалась одной из эффективных в мире. Для этого периода было характерно улучшение показателей состояния здоровья населения, снижение уровня детской смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни. Кроме того, были достигнуты заметные результаты в лечении и предупреждении целого ряда инфекционных заболеваний, проведены достаточно масштабные и экономичные профилактические мероприятия (массовые осмотры, иммунизация против инфекционных болезней, санитарно-нроевети-тельная работа и т.д.) [72]. Финансирование советской системы здравоохранения осуществлялось за і счет средств государственного бюджета. С 1960 г. в системе здравоохранения появились первые признаки назревающего кризиса и проблемы финансирования отрасли здравоохранения, которое осуществлялось по остаточному принципу [68]. Сравнительный анализ расходов на отрасль здравоохранение в СССР показывает, что доля расходов на здравоохранение в % к ВВП была значительно ниже по сравнению с развитыми странами (табл. 1.3). К тому же с 70-х годов расходы на здравоохранение фактически не увеличивались. К 1990 г. бюджетное финансирование отрасли являлось ниже не только, чем в развитых странах Европы, но и уступало большинству стран с переходной экономикой [12, 62]. На фоне недостаточного уровня финансирования было невозможным на должном уровне совершенствовать методики лечения, лабораторно-диаг ностичсские службы, материально-техническую базу лечебно-профилактических учреждений. Вследствие этого, оснащенность медицинских учреждений современным оборудованием оставалась на крайне низком уровне. Все это не могло не сказаться на качестве медицинских услуг. Например, количество проводимых в СССР хирургических операций по лечению ишемической болезни сердца было на несколько порядков ниже, чем в других развитых странах, а заявки на сердечнососудистые препараты удовлетворялись лишь на 40-60% [72]. Система управления советским здравоохранением характеризовалась громоздкой структурой, вертикальной иерархией управления, основанной на административно-командных методах [11]. К центральным органам управления советским здравоохранением относились: Министерство здравоохранения СССР, министерства здравоохранения союзных и автономных республик. Для системы здравоохранения советского периода было характерно единое управление здравоохранением через Министерство здравоохранения СССР посредством издания законов и приказов, одноканальной системы финансирования. К основным задачам Министерства здравоохранения СССР относилось: - разработка и реализация мер по снижению заболеваемости и смертности; — развитие профилактической помощи населению, разработка мероприя тий по повышению доступности медицинской помощи; - контроль за деятельностью республиканских министерств здравоохранения; - определение основных направлений и показателей по планированию развития советского здравоохранения и т.д. Основными структурными подразделениями Министерства здравоохранения СССР являлись такие отраслевые отделы и управления как: планово-финансовое управление, ученый медицинский совет, управление проектирования и капитального строительства, главное управление учебными заведениями, главное управление материально-технического снабжения, отдел медицинской статистики и т.д. К местным органам управления советским здравоохранением относились: областные (краевые, окружные), районные и городские отделы здравоохранения. Областные (краевые и окружные) отделы здравоохранения осуществляли проверки деятельности городских отделов здравоохранения и главных врачей сельских районов, а также всех областных медицинских учреждений. В сельских населенных пунктах главные врачи районов, стоящих во главе центральных районных больниц выполняли функции по управлению здравоохранением при помощи ведущих специалистов районной больницы (районных специалистов). Кроме того, отличительной особенностью советского управления здравоохранением являлось активное участие медицинских работников в управлении путем регулярного созыва союзных и республиканских совещаний, конференций, профсоюзных съездов, собраний и т.д. Особенностью советского управления здравоохранением было отсутствие дифференцированных подходов к управлению в каждом конкретном регионе. Это проявлялось в усредненной величине финансирования здравоохранения на уровне регионов без учета численности проживающего населения, климатических, экологических условий, уровня заболеваемости и т.д.
Территориальная и ценовая доступность медицинских услуг в регионе
В современном обществе возможность получения медицинских услуг представляет собой одну из неотъемлемых прав человека, в связи с этим возникает объективная необходимость изучения доступности медицинских услуг.
В концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. отмечено, что повышение доступности медицинских услуг для широких слоев населения является главной целью модернизации российского здравоохранения.
Необходимо отметить, что согласно концепции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доступность медицинских услуг определяется как свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров [74].
В России в период перехода от бюджетной модели финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой основным механизмом обеспечения доступности медицинских услуг выступало обязательное медицинское страхование, обеспечивающее организацию первичного доступа к минимальному набору гарантированных государством медицинских услуг. Следует отметить, что организация обязательного медицинского страхования способствовала в определенной степени расширению доступа к медицинским услугам различных групп населения, особенно, социально уязвимых, вследствие того, что политика в области здравоохранения фокусировала внимание, прежде всего, на расширении охвата населения обязательной медицинской страховкой. Однако это не означало, что происходившая в России трансформация условий предоставления медицинских услуг сопровождалась преобразованиями в системе здравоохранения, способствующими обеспечению равной доступности к медицинским услугам различных слоев населения.
Неблагоприятные тенденции, складывающиеся в ходе реформирования здравоохранения, привели к необходимости рассмотрения доступности медицинских услуг не только как доступа к минимально гарантированному набору медуслуг, но и как возможности получения конечного результата в виде изменения состояния здоровья. С точки зрения статистики здравоохранения уровень доступности медицинских услуг в России принято оценивать по показателям усредненной обеспеченности медицинских учреждений ресурсами, но количеству амбулаторных посещений и койко-дней на 10 000 человек и т.п. [91]. Существуют и косвенные показатели оценки доступности медицинских услуг через показатели заболеваемости, инвалидности и смертности. Использование указанных показателей для оценки доступности медицинских услуг вытекает из утверждения того, что уровень медицинского обслуживания является одним из индикаторов состояния здоровья населения страны.
Основным методологическим подходом, который применяется для оценки уровня доступности медицинских услуг в России и за рубежом, является модель Роначьда М. Андерсена [36, 125]. Она учитывает три группы факторов. Во-первых, параметры системы предоставления медицинских услуг (структурные показатели системы здравоохранения: наличие медицинского персонала, современного медицинского оборудования и т.д.), при которых становится возможным сам процесс оказания и получения медицинских услуг. Во-вторых, характеристики потребителей медицинских услуг, включающие факторы предиспозицнй, обусловливающих их желание взаимодействовать с системой здравоохранения (пол, возраст, место жительства образование, род занятий, уровень доходов, информированность о возможностях здравоохранения и т.д.)- Кроме того, в модели учитывается потребность населения в медицинских услугах, определяемая через оценки состояния здоровья пациента врачом. Таким образом, модель Рональда М. Андерсена позволяет описывать большой набор переменных, характеризующих как самого потребителя медицинских услуг, так и среду, s которой осуществляется процесс оказания медицинских услуг.
Подчеркнем, что богатство интерпретационных возможностей модели Андерсена обусловило тот факт, что до сих пор исследователи., занимающиеся-изучением сущности категории «доступность медицинских у с луї-»" и факторов, оказывающих на нес влияние, продолжают дорабатывать модель, наполняя ее новым содержанием.
В научной экономической литературе, к сожалению, не встречается экономическая трактовка понятия «доступность медицинских услуг».
Предпринимая попытку дать определение доступности медицинских услуг, будем исходить из того, что при обращении к платной медицине пациенты несут издержки, связанные с получением собственно медицинских услуг, а также опосредованные издержки, к которым можно отнесги: оплату проезда до места нахождения медицинского учреждения, расходы на питание и проживание в случае длительного курса лечения и т.п.
Полагаем, что под доступностью медицинских услуг следует понимать возможность получения услуг здравоохранения, отвечающим требованиям качества, при условии, если расходы по их возмещению (в том числе опосредованных, т.е. транспортных, проживания, питания и др.), составляют прием лемую для потенциальных пациентов часть относительно получаемого дохода (исключение составляют услуги высокотехнологичной медицины). На наш взгляд правомерно обособление двух её основных составляющих, территориальной и ценовой, соответственно обеспечивающих «физическую» и «экономическую» доступность.
Методические подходы к сегментированию рынка по критерию предпочтения типа медицинского учреждения для получения платных медицинских услуг, также информированности об услугах, гарантированных ОМС
В условиях высокой конкуренции между медицинскими учреждениями возникает объективная необходимость изучения спроса на платные услуги, которое базируегся, прежде всего, на выделении потенциальных групп потребителей с учетом различных социально-демографических характеристик.
Посредством дискриминантного анализа было определено, какие именно социально-демографические, экономические характеристики в наибольшей степени влияют на потребительские предпочтения при выборе государственного или частного медицинского учреждения для платного медицинского обслуживания. Информационной базой для исследования послужили результаты опроса населения Амурской области, представленные в третьей главе. Респонденты, которые отказались отвечать на вопросы анкеты, были исключены из дальнейшего анализа.
Уровень значимости социально-экономических и демографических характеристик населения, определяющих потребительское поведение на рынке ме-дуслуг, автор оценивал с помощью непараметрического критерия Пирсона jf".
Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез принимался равным 0,95. Если при сравнении совокупностей полученных при исследовании уровень значимости составлял величину меньше 0,95 (р 0,05), то различия в совокупностях признаются недостоверными, соответственно, если при сравнении совокупностей полученный в исследовании уровень значимости был меньше 0,95 (jy 0,05), то различия в совокупностях признаются достоверными.
Результаты исследования по каждой социально-демографической, экономической характеристики представлены в табл. 3.2, 3.3, 3.4.
Как следует из данных, представленных в табл. 3.2, городское и сельское население предпочитает разный тип медицинского учреждения для получения платных медицинских услуг (р = 0,011).
Также определено, что среди населения разных доходных групп потребительские предпочтения при выборе государственного или частного медицинского учреждения для платного медицинского обслуживания также различаются (р = 0,032), (табл. 3.3).
Кроме того, установлены разные предпочтения в выборе типа учреждения здравоохранения для обращения к платной медицине среди населения разных возрастных групп, р = 0,037 (табл. 3.4).
По результатам, полученным с помощью критерия Пирсона -/Л в также учитывая значение ошибки (р) было определено, что в наибольшей степени предпочтения населения Амурской области при выборе типа медицинского учреждения для получения платных медицинских услуг различаются среди городского и сельского населения.
