Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Научно-практические основы развития предпринимательства на рынке медицинских работ и услуг
1.1. Особенности осуществления предпринимательской деятельности на рынке медицинских работ и услуг
1.2. Организационно-правовые формы предпринимательства на рынке медицинских работ и услуг
1.3. Формирование конкурентных отношений на рынке медицинских работ и услуг
Выводы по первой главе 66
Глава II. Исследование условий взаимодействия государственных и предпринимательских структур на рынке медицинских услуг 105
2.1 Сравнительный анализ особенностей развития рынка медицинских работ и услуг в России и за рубежом
2.2 Особенности государственного регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских работ и услуг в России
2.3 Анализ текущего состояния развития отрасли здравоохранения в Астраханской области
126 126
Выводы по второй главе 123
Глава III. Разработка механизмов активизации предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг 137
3.1 Концепция разукрупнения сектора государственных некоммерчески^ медицинских организаций
3.2 Методические основы создания единой системы информационного пространства субъектов некоммерческой и предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг
3.3 Развитие практики использования франчайзинга и включение в механизм финансирования субъектов рынка медицинских услуг факторинговых компаний
Выводы по третьей главе 172
Заключение 174
Список литературы
- Организационно-правовые формы предпринимательства на рынке медицинских работ и услуг
- Особенности государственного регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских работ и услуг в России
- Методические основы создания единой системы информационного пространства субъектов некоммерческой и предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг
- Развитие практики использования франчайзинга и включение в механизм финансирования субъектов рынка медицинских услуг факторинговых компаний
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Создание эффективной экономики в России предполагает решение комплекса финансово-экономических, социальных и политических проблем: формирование прогрессивной структуры экономики и конкурентной среды, увеличение валового внутреннего продукта, снижение уровня безработицы и обеспечение занятости населения, насыщение рынка разнообразными товарами и услугами. Важным инструментом достижения указанных проблем является предпринимательство.
Развитие организационно-правовых форм и механизма осуществления предпринимательской деятельности в России происходит на фоне снижения общей численности населения страны, ухудшения демографических показателей и сопровождается недостаточным вниманием государства к происходящему в отдельных отраслях экономики.
В этих условиях развитие предпринимательства в такой отрасли как здравоохранение выступает объективной необходимостью в связи происходящей глубокой дифференциацией потребительского спроса различных групп и слоев населения на медицинские услуги. При этом эффективность существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения остается низкой, а бюджетное финансирование процесса лечебно-диагностической помощи недостаточным.
В настоящее время в здравоохранении значительная доля рынка медицинских услуг (до 95%) приходится на государственные некоммерческие медицинские организации и учреждения, что не способствует формированию конкурентных отношений в отрасли и, как следствие, приводит к неудовлетворенному в качественном и количественном отношении спросу на медицинские услуги.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования обусловлена необходимостью научного анализа организационно-правовых форм и проблем функционирования предпринимательских структур на рынке медицинских услуг в условиях рыночной экономики, а также разработки механизма активизации предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Степень разработанности проблемы. Недостаточное развитие предпринимательской деятельности в сфере медицинских услуг и здравоохранения и неразработанность правовых основ его функционирования, сложившиеся неравные конкурентные условия между субъектами предпринимательства и государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения вызывают научный интерес к исследованию и решению проблемы развития предпринимательства на рынке медицинских услуг.
Значительный вклад в разработку теории предпринимательства внесли такие зарубежные учёные-классики и ученые современности как: Р. Кантильон, А. Смит, Ж. Бодо, Ж.Б. Сэй, И. Кирцнер, Дж.Б. Кларк, А.Маршал, Д. Милль, Ф.Х. Найт, Д. Рикардо, И.Г. Тюнен, Ф. Хайек, Й. Шумпетер, К. Рендол, К.Веспер, Г. Пиншот, Р. Хизрич, М. Питерс, А. Хоскинг и др.
Тенденции развития, общие проблемы предпринимательства, его роль в современной экономике рассматривались в работах Л. Абалкина, А. Блинова, Н. Агурбаш, В. Горфинкеля, Е. Карлиной, В. Кушлина, А. Крупанина, М. Лапусты, Б. Райзберга, Ю. Старостина, В. Попкова, Т. Цатхлановой и др. исследователей.
Отдельные аспекты деятельности медицинских учреждений, как организаций, адаптирующихся к рынку, исследованы в работах таких авторов как: Ю.В. Вороненко, В.Ф. Москаленко, О.М.Голяченко, A.M. Сердюк, Н.А. Алешин, И.А. Тогунов, С.А. Замахаев, В.И. Агарков, С.В.Грищенко, В.В. Николаенко, Н.Г. Шамшурина, Л.М. Мухарямова, В.И. Стародубов, В.А. Рогожников, Т.В. Чубарова, Ю.А. Ткаченко и др.
Вместе с тем, вопросы активизации предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг в целях повышения конкурентоспособности здравоохранения РФ получили до настоящего времени недостаточное освещение в имеющихся научных разработках отечественных экономистов.
Вышеизложенное предопределило выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является теоретическое обоснование развития предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг как фактора повышения конкурентоспособности здравоохранения в РФ, а также разработка направлений активизации предпринимательской деятельности в сфере медицинских работ и услуг.
Намеченная цель исследования определила постановку следующих задач:
определить правомерность применения категории «предпринимательство» и определить границы ведения предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг;
обосновать место конкурентоспособности современных медицинских предпринимательских структур в общей конкурентоспособности отрасли здравоохранения в РФ;
провести сравнительный анализ опыта развития рынка медицинских услуг в России и за рубежом;
исследовать современное состояние организации здравоохранения в Астраханской области;
предложить направления и инструменты активизации предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Предмет и объект исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, возникающие в процессе формирования и развития предпринимательства в сфере медицинских услуг.
Объект исследования – субъекты рынка оказания медицинских услуг населению в России и Астраханской области.
Методологическая и теоретическая и основы исследования. Методологическую основу исследования составили диалектический и системный подход. Диалектический подход реализован при помощи таких общенаучных методов и приемов как научная абстракция, дедукция, анализ и синтез, методы группировки и сравнения, экспертного прогнозирования. Для получения объективных результатов в работе также использовались экономико-математические методы.
Теоретическую основу исследования составили фундаментальные концепции и гипотезы, представленные в классических и современных исследованиях зарубежных и отечественных ученых.
В процессе подготовки диссертационного исследования были использованы программные, прогнозные разработки государственных органов власти и научно-исследовательских коллективов по изучаемой проблеме, постановления Правительства Российской Федерации, федеральных и региональных программ и нормативно-методической документации.
Эмпирическая база исследования. Эмпирической базой исследования послужили данные Федеральной службы государственной статистики, Министерства здравоохранения, статистические материалы, справочные и отчетные документы Астраханской области, материалы первичной отчетности ряда предпринимательских структур; материалы Ассоциации врачей частной практики, Лиги здоровья нации, а также собственные исследования автора.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. Содержит 19 таблиц, 11 рисунков, приложение на 7 листах и список использованной литературы, включающий 120 наименований.
Организационно-правовые формы предпринимательства на рынке медицинских работ и услуг
Каждый конкретный вид медицинской помощи с экономической точки зрения обладает всеми признаками товара и может выступать объектом предпринимательской деятельности. Медицинская услуга - это совокупность добросовестных и профессиональных действий медицинского работника (производителя услуг), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуг). Таким образом, в качестве объекта предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг выступает мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость.
Особенность формирования и предоставления медицинской услуги можно выразить через известную модель проса и предложения, где точкой пересечения является факт совпадения интересов продавца и покупателя по цене товара. В классическом рынке пациент покупает услуги сам по собственному усмотрению. При этом он руководствуется обычно ценностью услуги для него, ее стоимостью и качеством. Чем ниже цена на услугу, тем больше услуг будет покупаться пациентами и наоборот. Поэтому кривая спроса будет падающей (рис. 1.1)
В свою очередь врачи в классической рыночной модели могут неограниченно увеличить объем оказываемых услуг. Объем предлагаемых УСЛУГ булет тем болытте. ЧРМ вытпе пеня ня nwy Следовательно. кт ивая предложения будет восходящей. покупатели начинают пересматривать свои возможности покупать услуги по новым, более высоким ценам. В результат спрос снижается. В какой-то момент при цене Р объемы запрашиваемых и предлагаемых услуг совпадают. Эта точка называется точкой равновесия. Она неустойчива. Поскольку врачи повышают цену, спрос начинает падать и рынок выходит из равновесия. Через некоторое время врачи вынужденно снижают цену на свои услуги и спрос снова растет, инерционно переходя через точку равновесия. Таким образом, в классическом рынке цены колеблются вокруг точки равновесия.
Определенность означает, что потребитель точно знает, в каких услугах и в каком объеме нуждается. В медицине это практически невозможно, поскольку медицинская помощь - это специфический "отрицательный" товар, в котором пациент практически ничего не понимает.
Внешние эффекты. Идеальный рынок предполагает, что одни товары никак не влияют на другие. Однако в здравоохранении это не так. Например, вакцинация населения имеет положительный внешний эффект в отношении непривитых. Амнистия заключенных, больных туберкулезом, имеет отрицательный внешний эффект для тех, кто с ними столкнется в быту или на работе.
Полные знания предполагают, что в идеальном рынке пациент имеет полное представление о потребительных свойствах приобретаемого товара. Очевидно, что в здравоохранении пациент чаще всего ничего не знает, какая помощь, в каком объеме, каких условиях и в какой последовательности ему нужна. Все это ему предлагают медицинские работники, являющиеся при этом продавцами своих услуг.
Свобода потребителей означает, что пациенты принимают решение свободно, без внешних влияний. Однако на самом деле, как уже отмечалось, именно врач определяет технологию медицинской помощи.
Однако очевидно, что идеального рынка в действительности не существует. Всегда имеются обстоятельства, ограничивающие те или иные характеристики идеального рынка, и требуется вмешательство общества (например, в лице правительства) для регулирования спроса и предложения. Это могут быть субсидии как покупателям, так и продавцам. Последнее характерно для многих стран в отношении производителей сельскохозяйственной продукции. Первое - в отношении малоимущих слоев населения. В России, например, это большая часть населения, имеющая льготы при получении медикаментов при амбулаторном лечении (ветераны войн, инвалиды, больные сахарным диабетом, туберкулезом и т. п.).
Отсутствие идеального рынка наиболее выражено в случае, когда на рынке действует единственный продавец (производитель товаров или услуг) - монополист. Монополист может появиться на рынке в силу ряда причин -естественного, законодательного или стратегического характера. Монополист обладает достаточной силой для того, чтобы влиять на формирование цены как на стадии производства (регулирование себестоимости), так и на стадии продажи. Например, в здравоохранении можно часто столкнуться с монополизмом медицинских учреждений в силу их или высокой специализации, или географического положения и ограниченности доступа к конкурирующим учреждениям или наличия специалистов и набора предлагаемых услуг. Лишь вмешательство государства не позволяет монополистам взвинчивать цены на свои товары и услуги, предотвращая колоссальные потери для общества.
Увеличение (снижение) цены ведет, как уже отмечалось к снижению (увеличению) спроса. Однако зависимость степени изменения спроса от степени изменения цены будет отличаться для различных товаров и услуг. Это связано с различной значимостью того или иного товара или услуги для человека, в т. ч. в зависимости от жизненной необходимости их и уровня доходов человека. Таким образом, ценность той или иной вещи или услуги не абсолютна, а относительна и зависит множества внутренних и внешних факторов.
Для товара, схожего с услугами в области состоянии безопасности и рисков, наиболее подходит организация рынка страховых услуг.
Естественно, существующий на этом рынке механизм перераспределения рисков позволяет не только реализовать механизм социально-справедливого распределения медицинских услуг (т. е. преодолеть проблему неограниченного проса на медицинские услуги), но и хорошо вписать экономику здравоохранения в экономику в целом. Рынок рисков более ориентирован на понимание под товаром именно здоровья -имеются экономические последствия его нарушений, но расходы возмещаются через оплату медицинской услуги. Можно сказать, что этот рынок - компромисс между двумя крайностями, кейксианством и монетаризмом [99].
Особенности государственного регулирования предпринимательской деятельности на рынке медицинских 89 работ и услуг в России
Как видно из табл. 1 .4, по итогам девяти месяцев налоговая обязанность медицинского предпринимателя возникла, так как имело место превышение расходов над доходами. Однако в предыдущие отчетные периоды года (1-й квартал, 6 месяцев) возникало превышение доходов над расходами.
В НК РФ ставка налога установлена на уровне 15%. Если объектом налогообложения выступают доходы, уменьшенные на величину расходов, то объект налогообложения за 2003 г. составит по прогнозам около 23 685 тыс. руб. (157 900,30 тыс. руб. х 15% : 100). Налоговая нагрузка на доходы по расчетам составит около 3,3% (23 685 : 7191,7 х 100%).
Таким образом, упрощенная система налогообложения предпринимателя, оказывающего ортопедические услуги (как пример) может успешно применяться с выгодой для данного вида предпринимательской деятельности. 1.3 Формирование конкурентных отношений на рынке медицинских работ и услуг
В РФ предпринимательство на рынке оказания медицинских услуг развито слабо, несмотря на большое количество субъектов, оказывающих медицинские услуги населению. Это связано с экономическими, политическими особенностями развития России, революционным переходом от планово-командной к рыночной экономике, недостаточностью финансирования здравоохранения со стороны государства, низким средним уровнем доходов среднестатистического гражданина РФ, серьезными структурными недостатками организации системы здравоохранения в целом.
Основными внутренними и внешними препятствиями развития предпринимательства на рынке медицинских услуг в РФ являются: -преобладание консервативных организационно-правовых форм функционирования медицинских учреждений; -бюрократические организационные структуры и командно-административные методы управления в медицинских учреждениях; -низкая экономическая и управленческая квалификация у высшего управленческого звена медицинских учреждений, недостаточная компетентность в эффективном решении управленческих вопросов в рыночных условиях хозяйствования; -ресурсные ограничения, связанные с заведомо недостаточным финансированием медицинских учреждений; -осуществление врачебной деятельности в конкурентном и экономическом вакууме; - отстраненность пациента - конечного потребителя медицинских услуг от оказания влияния на качество медицинской помощи; -отстраненность плательщиков за медицинские услуги - государства, страховых компаний, от юридической ответственности за результаты лечения пациентов. Плательщику не выгодна оплата дорогостоящих медицинских услуг, что противоречит интересам пациента; -отсутствие для медицинских учреждений, пациентов, плательщиков каких-либо объективных показателей качества медицинской помощи. Отсутствие взаимосвязи между качеством предоставления медицинских услуг и их ценой; - низкий уровень заработной платы медицинских работников; -слабая материально-техническая база государственных больниц и поликлиник; -региональное неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Таким образом, в РФ здравоохранение - это отрасль, испытывающая значительные трудности на современном этапе развития экономики. Однако, говоря о повышении качества предоставляемых медицинских услуг, необходимости реформирования системы здравоохранения, на наш взгляд, важно понимать, что государственное финансирование медицинской отрасли в принципе не может быть значительно увеличено в ближайшие годы, и не сможет сравниться в стоимостном выражении со средствами, выделяемыми на здравоохранение экономически развитыми странами. Следовательно, по нашему мнению, поиск путей улучшения ситуации в российском здравоохранении должен быть направлен не на безрезультатные жалобы на недостаточное государственное финансирование отрасли, а на активизацию предпринимательской деятельности на основе повышения конкурентоспособности предпринимательских структур, оказывающих медицинские услуги. Ранее нами было обосновано, что предпринимательская деятельность на рынке медицинских услуг не занимает весь объем рынка, а ограничивается теми организационно-правовыми формами организации, которые в соответствии с ПС РФ имеют право на получение прибыли в результате своей деятельности, так как большую часть рынка медицинских услуг занимают финансируемые государством некоммерческие медицинские учреждения. Однако, говоря о повышении конкурентоспособности предпринимательских структур, оказі.. вающих медицинские услуги, мы не можем их рассматривать в отрыве от остальных субъектов рынка, оказывающих медицинские услуги.
і Допустим государственное учреждение здравоохранения имеет устаревшую материальную базу технологического оборудования, не достаточно компетентного руководителя в области эффективного функционирования в рыночных условиях хозяйствования, недостаток квалифицированного персонала из-за низкой оплаты труда. В этих условиях нельзя говорить о повышении конкурентоспособности платных медицинских услуг, предоставляемых данным государственным учреждением здравоохранения, которые как раз и являются элементом предпринимательской деятельности. В этих условиях надо говорить о повышении конкурентоспособности всех субъектов рынка медицинских услуг в целом (рис. 1.5).
Конкурентоспособность Конкурентоспособностьсубъектовпредпринимательскойдеятельности на рынкемедицинских услуг субъектов рынка медицинских услуг, и,как следствие,конкурентоспособностьотрасли здравоохранения в РФ Включение конкурентоспособности предпринимательских структур на рынке медицинских услуг в общую систему конкурентоспособности отрасли X. Конкуренция - это своеобразный внутренний механизм, объективная и необходимая функция жизнедеятельности и эволюции рынка медицинских услуг в целом. Реально сложившаяся практика экономической жизни в мире показывает, что рынок и конкуренция - главные механизмы развития современной экономики. Эффективность функционирования рынка медицинских услуг будет тем выше, чем активнее конкуренция и чем лучше условия для ее проявления среди субъектов рынка.
По нашему мнению, конкурентоспособность относится к наиболее сложным понятиям, характеризующим современный рынок, при этом нет ни единого понимания ее сущности, ни даже приблизительно одинаковых взглядов на методику ее определения. Это объясняется необходимостью учета огромного количества факторов, как правило, различных по своей природе, количественное измерение которых порой затруднительно.
Многообразие конкурентных отношений, возникающих в сфере медицинских услуг, можно подразделить на 4 уровня: конкурентоспособность медицинских услуг; конкурентоспособность отдельного предприятия, оказывающего медицинские услуги; конкурентоспособность отрасли здравоохранения; конкурентоспособность страны.]
В самом широком смысле конкурентоспособность означает возможность выигрыша в соревновании. Конкурентоспособность в здравоохранении будет связана с реализацией соперничества между медицинскими работника в области удовлетворения потребностей пациентов в здоровье и безопасности.
Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных работ и услуг выявило целый ряд проблем, связанных с порядком их оказания, ведением бухгалтерского учета и т. д. Вызвано это в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных медицинских услуг в здравоохранении. Вместе с тем имеется достаточно четкая правовая основа развития платных медицинских услуг, зафиксированная в целом ряде принятых законов, постановлений правительства. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы, которая проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах (приказах, инструкциях и т. д.).
Такое положение связано с отсутствием четкой методологической проработки проблемы оказания платных медицинских услуг по правовым, организационным, экономическим аспектам, бухгалтерскому учету и т. д.
В связи с этим попытаемся обосновать подходы к решению некоторых проблем оказания медицинских услуг, исходя из действующего законодательства.
Постараемся сначала выяснить, какой характер носит деятельность медицинских учреждений по предоставлению платных услуг. Дело в том, что оказания платных медицинских услуг нередко относят то к предпринимательской, то к коммерческой, то к хозрасчетной деятельности. Обратимся к документам. В письме Государственной налоговой службы РФ от 10.10.95 №01-1-07 четко зафиксировано, что оказание платных медицинских услуг является предпринимательской деятельность бюджетных учреждений. Это положение продублировано в письме МЗМП РФ от 01.11.95 №2510/2854-95-20, а так же в Инструкции Государственной налоговой службы РФ от 20.08.98 №48.
Определение предпринимательской деятельности мы найдем в Гражданском кодексе РФ (ГК РФ). Ст. 2 ГК РФ определяет, что «предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицам, зарегистрированными в этом качестве в установленном законном порядке». Поясним, что под лицами в данном случае понимаются как физические, так и юридические лица.
Что же касается термина «коммерческая», то в соответствии с ГК РФ он характеризует не деятельность, а форму юридических лиц (коммерческие или некоммерческие организации). Поэтому юридически некорректным будет называть предоставление платных медицинских услуг коммерческой деятельностью.
Термин «хозрасчетная деятельность» часто пытаются использовать в качестве альтернативы понятию «предпринимательская деятельность», имея в виду, что оказание платных услуг медицинскими учреждениями не во всех случаях преследует цель получения прибыли и далеко не всегда является систематическим. Поэтому имеют место попытки в гражданское законодательство наряду с термином «предпринимательская деятельность» понятие «хозрасчетная деятельность», которая не связана напрямую с получением прибыли и не облагается налогами.
Действительно, можно согласиться с тем, что термин «предпринимательская деятельность» не совсем точно отражает суть оказания платных медицинских услуг в здравоохранении. Тем не менее необходимо отметить, что в нынешнем гражданском законодательстве термин «хозрасчетная деятельность» вообще не упоминается.
Он характеризует экономические отношения, основанные на самоокупаемости, и лишь в этом качестве имеет право на использование. Перейдем теперь к вопросу о том, каковы права медицинских учреждений в оказании платных услуг, то есть в осуществлении предпринимательской деятельности.
Обратимся вновь к ГК. Ст. 120 ГК РФ дает определение учреждения. «Учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично».
Таким образом, медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющим полученную прибыль между участниками, то есть учредителями (ст. 50 ГК РФ).
Методические основы создания единой системы информационного пространства субъектов некоммерческой и предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг
Государственная медицина в России существует уже более 400 лет. Ее основополагающим принципом еще в XVI в. была признана "необходимость государственной заботы о больных и немощных". В отличие от стран Западной Европы с сильными общественными институтами и традициями, становление отечественного здравоохранения в основном проходило в недрах российской государственности: от первых государственных учреждений - Аптекарского приказа (1581 г.), Медицинской канцелярии (1721-1762 гг.), Медицинской коллегии (1763-1803 гг.) до создания приказной медицины, уездных врачей, позднее - врачебных управ с определенным уровнем децентрализации и элементами хозяйственной самостоятельности.
Этапы формирования "третьего сектора" в нашей стране могут рассматриваться с позиций его становления: 1 -и этап - с середины XVI века, когда в постановлении Стоглавого Собора попечение о бедных признается делом общества, и до 1861 г., когда заложены основы институционального выделения благотворительной деятельности; 2-й этап - до 1917 г., когда расширяется сеть негосударственных некоммерческих организаций, интенсивно вовлекающих население сферу гражданской активности; 3-й этап - с 1917 г. до середины 80-х гг., когда осуществлено превращение гражданских институтов в часть государственной системы; 4-й этап - с конца 80-х гг. до настоящего времени - этап интенсивной институционализации "нового" российского третьего сектора.
Во второй половине XIX в. в стране появилась земская медицина, затем фабрично-заводская и городская (муниципальная), сформировались ведомственные службы (путей сообщения, пограничной охраны). В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все ранее существовавшие системы и формы российской медицины и основывающееся на таких принципах, как бесплатность и доступность, профилактика, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Именно эти принципы в свое время сделали отечественную государственную медицину ценнейшим достоянием нашего здравоохранения [Мирский, 2003].
Существующая сегодня в России система управления здравоохранением часто характеризуется как сложная и громоздкая [Комаров, 2002]. Она страдает всеми присущими отечественной управленческой культуре организационными патологиями и прежде всего господством структуры над функцией [Пригожий, 1998]. Долгие годы у руководителей отрасли действовал стереотип: возникла проблема - надо создать новую структуру для ее решения. В результате сегодня, согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в июне 2001 г., в стране насчитывается 135 типов учреждений здравоохранения, в том числе 47 больничных, 35 амбулаторно-поликлинических, 24 - специализированных больниц и больничных центров, 10 - санаторно-курортных учреждений. Многие из них дублируют друг друга в своих функциях; кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности, учета и т.п. Кроме того, при целом ряде министерств и ведомств (около 20) существуют свои медицинские подразделения - "мини-минздравы", действующие автономно.
Таким образом, систем создано много, но они не ориентированы на гражданина и не способны оперативно реагировать на возникающие проблемы. Каждая из этих систем ориентируется на свою "вертикаль" в ущерб жизненно необходимым горизонтальным связям. При такой структуре трудно наладить плановое, рациональное управление здравоохранением.
При этом нельзя не признать, что созданная за десятилетия материальная база отрасли функционально вполне современна и рациональна. Диктуемые ею технологические цепочки, взаимосвязи между подразделениями открывают широкие возможности для повышения эффективности оказания медицинской помощи населению. Можно даже сказать, что западная медицина в какой-то степени начинает перенимать наш опыт. В частности, в США формируются групповые практики по типу поликлиник, когда ряд врачей объединяются для совместного использования современного оборудования, работы с теми или иными узкопрофильными специалистами, наконец, для удобства и самого врача, и пациента. При этом в рамках одного поликлинического объекта и у нас вполне могли бы сосуществовать юридически и финансово независимые друг от друга специалисты в качестве "семейных" врачей общей практики, включая педиатрическую службу, службу патронажа и женских консультаций.
Экономически оправданным методом реструктуризации управления здравоохранения является юридическое разукрупнение части существующих юридических лиц и их структурных подразделений. При этом такое разукрупнение вполне естественно накладывается на технологическое разделение функций, реально существующее между различными подразделениями одного и того же крупного комплекса (например, отделения больницы, разнообразные функциональные и диагностические службы и лаборатории, призванные предоставить услуги пациентам разных отделений)..
Между тем предлагаемая схема пугает многих руководителей как отрасли, так и медицинских учреждений. Они опасаются того, что такое разукрупнение может привести к потере управляемости. Однако, на наш взгляд, место административной подчиненности должна занять находящаяся сейчас в тени, но на самом деле первостепенно важная хозяйственная и профессиональная технологическая взаимозависимость подразделений. Последняя предопределена местом работы, традициями, займами, маркетингом, отношениями, связями, сопровождающими деятельность каждого врача. Такая схема предполагает передачу прав самофинансируемым производственным единицам, а следовательно, и сокращение функций аппарата и его штатного состава.
Сегодня важно, что дискуссии о моделях здравоохранения в разных странах, по существу, сведены к одному - выделению преимущественного способа финансирования (из бюджета, из фондов социального страхования, на основе частного страхования, из личных средств граждан). Отечественному здравоохранению денег не хватало всегда. Об этом свидетельствовали и скудное оснащение большинства медицинских учреждений (за исключением ряда ведомственных и специализированных, а также элитных, забиравших в советское время немалую - 10-15% - часть бюджета всей отрасли), и традиционно низкая оплата труда медицинских работников. С началом экономических реформ эти проблемы резко обострились. В результате, как уже было отмечено, государственные медицинские учреждения стали оказывать платные услуги населению. Однако такой способ решения тактических задач финансирования, который действительно помог выжить в трудные 1990-е гг., в совокупности с нежеланием заниматься структурными преобразованиями отрасли, имел и свою оборотную сторону.
Развитие практики использования франчайзинга и включение в механизм финансирования субъектов рынка медицинских услуг факторинговых компаний
Важным положением Закона является то, что законодатель установил для всех фондов обязательное утверждение федеральным законом бюджетов фондов, однако эта норма не распространена на отчеты об их исполнении.
Таким образом, Закон устанавливает самые общие положения о деятельности систем обязательного государственного социального страхования, повторяя во многом положения законодательства о медицинском страховании. Кроме того, часть положений Закона требует пересмотра в связи с введением с 1 января 2001г. Налогового кодекса РФ в части уплаты единого социального налога, в результате чего фонды лишены прав и обязанностей по контролю за полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов страхователями. В настоящее время эта задача должна пбпшться органами налоговой службы.
Федеральный закон «О лекарственных средствах» был подписан 22 июня 1998 г. и также регулирует некоторые финансовые вопросы в здравоохранении.
В частности, ст. 42 подразумевает, что должны быть разработаны федеральные и региональные программы обеспечения населения лекарственными средствами, финансируемые соответственно из федерального и территориальных бюджетов. В рамках ОМС доступность лекарственных средств обеспечивается заключением тарифных соглашений. Однако, в отличие от нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность системы ОМС, данная статья затрагивает взаимоотношения сторон только при амбулаторном лекарственном обеспечении декретированных групп населения. При этом объектами тарифных соглашений являются: - перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача, с регулируемой тарифным соглашением ценой; - цены на ограниченное число лекарственных средств, перечень которых входит в соглашение; порядок оплаты страховыми медицинскими организациями лекарственных средств, отпускаемых населению бесплатно или по льготным ценам; - порядок использования средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, предназначенных для обеспечения населения лекарственными средствами. Очевидно, что данные положения Закона не соответствуют другим законодательным актам и противоречат сложившейся практике лекарственного обеспечения, сохранившейся со времен советского здравоохранения, а именно: - лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении осуществляется за счет личных средств граждан, а не за счет средств ОМС; ттритл ия ттртгягютиринтлр ҐЧЛРТТҐ ТИЯ взаимодействия рыночных сил, государственного регулирования и результатов конкурсов поставок лекарств, проводимых органами управления 102 здравоохранения и фондами ОМС; - льготное лекарственное обеспечение не входит в программу ОМС, утверждаемую Правительством РФ и органами власти субъектов РФ, и, следовательно, не может быть объектом тарифного соглашения; - использование средств бюджетов всех уровней в соответствии с Бюджетным кодексом РФ является прерогативой органов государственной власти и не может быть урегулировано тарифным соглашением в системе ОМС.
Таким образом, практическое применение данной статьи рассматриваемого закона невозможно и она требует радикального изменения. Однако в настоящее время этот вопрос даже не рассматривается, что служит характерным примером несовершенства законодательства в области здравоохранения.
Понятия "планирование предоставляемых услуг здравоохранения" и "нормирование предоставляемых услуг здравоохранения" относительно новы для отечественного здравоохранения. Официальное определение медицинской услуги существует с момента издания приказа Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.98 № 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении". Ориентированные на медицинскую услугу нормативные документы стали развиваться в рамках системы стандартизации здравоохранения начиная с 1998 г. Кроме того, выделяют понятие "услуги здравоохранения", которое шире понятия "медицинские услуги" вследствие включения в этот перечень прочих услуг, связанных с лечебно-диагностическим процессом. К прочим услугам относят коммунальные, социальные услуги, услуги, связанные с собственностью, питание и др. В условиях объединения функций структур здравоохранения и социального развития можно на
Выделение в объеме медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения, медицинских и прочих услуг требует их нормативного закрепления в структуре объемно-финансовых показателей отрасли, определения услуг, обязательных и бесплатных для населения, а также предоставляемых за счет личных средств граждан и работодателей. Возможность сбалансировать гарантии государства и социальные права граждан на медицинскую помощь долгое время обеспечивалась с помощью централизованных механизмов планирования. Однако данные подходы не создавали организационных и финансовых гарантий индивидуальным правам пациентов на выбор врача, учреждения и возможности оплаты ряда прочих услуг здравоохранения, выходящих за рамки целевого (бюджетного и ОМС) финансирования.
В условиях централизованной экономики существовали комплексные планы развития здравоохранения. Они включали разделы: - развитие сети ЛПУ; - медицинские кадры; - план по труду; - план по капитальным вложениям и развитию материально-технической базы; - план материально-технического снабжения; - финансовый план (смету). В начале социально-экономического реформирования произошел отход от директивного планирования. Приняты документы, в которых заложены иные виды планирования: - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют программно-целевой способ формирования плановых решений (ст. 5, 6, 7, 20); - Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи закрепляет способы совместного планирования объемных и финансовых показателей здравоохранения; поручения органам государственного управления разных уровней по разработке и утверждению территориальных программ ОМС; - Бюджетный Кодекс РФ устанавливает порядок формирования доходов и расходов бюджетов, а также закрепляет понятие минимального государственного стандарта в качестве первоосновы распределения бюджета в виде норматива финансовых затрат на единицу государственных и муниципальных услуг. Весь существующий нормативный подход к регулированию деятельности в здравоохранении можно свести к следующим программам: базовая и территориальные программы ОМС; федеральные документы, регулирующие вопросы содержания и развития государственных и муниципальных ЛГТУ.
