Содержание к диссертации
Введение 3
Глава 1. Основы финансирования медицинской помощи 10
1.1. Особенности развития национального
здравоохранения 10
Реформа финансирования медицинской помощи 23
Актуальные проблемы финансирования
медицинской помощи 36
Глава 2. Организация учета затрат в лечебном учреждении 48
Сложность измерения используемых ресурсов 48
Место организационной структуры в механизме формирования затрат 54
2.3. Формирование объектов учета затрат 67
Глава 3. Методика структурирования затрат медицинского стационара. ... 74
Обоснование выбора объекта калькулирования затрат 74
Процедура расчета совокупных затрат
по профилю заболевания 84
3.3. Анализ адекватности нормативов возмещения затрат
фактическим затратам медицинских учреждений 106
Заключение , 128
Приложение 1 130
Расчет коэффициентов взаимодействия между подразделениями.
Приложение 2 137
Расчет распределения затрат обслуживающих подразделений.
Приложение 3 142
Список использованной литературы 144
І І
Введение к работе
-|н) Экономика здравоохранения - междисциплинарная наука, изучающая
! проблемы здравоохранения как отрасли экономики во взаимосвязи медицин-
ских и социальных аспектов. При переходе национального здравоохранения к рыночным отношениям перед экономической теорией встает необходимость решения проблемы возмещения затрат на оказание медицинской помощи. Этот переход предполагает использование преимущественно экономических методов управления, применение которых определяет радикальное реформирование процессов финансирования здравоохранения. Проведение реформы финансиро-
^і вания здравоохранения было обусловлено решением задачи обеспечения каче-
ства и рентабельности оказания медицинской помощи населению.
Невозможность в настоящее время применения рыночных механизмов регулирования ведет к использованию в качестве регуляторов всевозможных нормативов и тарифов, представляющих собой инструмент управления, устанавли-
' ваемых в рамках Генерального соглашения между Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими органи-
1 зациями и медицинскими учреждениями. Устанавливаемые нормативы финан-
сирования инвариантны структуре затрат конкретных лечебных учреждений.
Финансирование стационарной медицинской помощи подразумевает воз
мещение затрат, возникающих при проведении лечебно-диагностических про
цедур. Анализ формирования и возмещения затрат в здравоохранении затруд
нен проблемами методологического порядка. Эти проблемы свойственны как в
целом социальной сфере, так и собственно здравоохранению - измерение затрат
на лечение конкретного заболевания сталкивается с проблемой ненаблюдаемо
сти процесса оказания медицинских услуг и неотделимостью медицинской ус-
~ луги от источника ее возникновения. Трудности с оценкой используемых при
оказании медицинской помощи ресурсов связаны прежде всего с определением
понятия "затраты" на оказание медицинской помощи и классификации их структуры. Идентификация потребленных ресурсов предполагает наличие информации о детальном первичном учете элементов затрат в лечебно-профилактических учреждениях или проведение длительных экспертных исследований. В практике деятельности лечебных учреждений подобная информация малодоступна по причине неопределенности состава используемых ресурсов и отсутствия подробного первичного учета затрат.
В связи с этим, в настоящее время для финансирования стационарной медицинской помощи в качестве единицы возмещения затрат традиционно используется показатель фактически проведенных койко-дней в профильном отделении. Даже в случаях, когда предпринимаются попытки финансирования по законченному случаю заболеваний, в основе расчетов затрат на лечение по профилю заболевания лежит показатель длительности лечения. Подобная ситуация закономерна при сложившихся особенностях учета затрат в медицинском учреждении и принципах их отнесения на единицу оплаты медицинской помощи. Только введение системы учета затрат по источникам их возникновения позволяет перейти к финансированию, отражающему не длительность госпитализации, а содержание медицинской технологии.
В соответствии с действующей в настоящее время системой обязательного медицинского страхования возмещение затрат на медицинские услуги происходит за счет фондов обязательного медицинского страхования на основании средних фактических затрат на лечение. При этом устанавливаются граничные значения для минимальной и максимальной продолжительности лечения, в рамках которых рассчитываются нормативы возмещения затрат стационарного медицинского учреждения за счет указанных фондов. Размеры нормативов определяются на основании усредненных значений медицинских учреждений. Данные нормативы не отражают фактических затрат конкретных медицинских учреждений. С другой стороны, отсутствие конкуренции между производите-
лями услуг в данном социально значимом секторе экономики приводит к игнорированию лечебными учреждениями проблемы минимизации затрат. Сопоставление фактических затрат лечебных учреждений с нормативами их возмещения позволяет оценить насколько внутренние возможности медицинского учреждения соответствуют внешним ограничениям, накладываемым тарифным соглашением на деятельность лечебных учреждений.
Проблему возмещения затрат на медицинские услуги необходимо рассматривать с позиций формирования структуры расходов и возможности их возмещения лечебным учреждениям. Данная проблема является одним из основных направлений исследований, проводимых в рамках экономики здравоохранения. Формирование затрат на оказание медицинской помощи представляется важнейшей экономической проблемой здравоохранения. Задача экономической теории при формировании затрат состоит в выработке основных принципов их структурирования и расчета для оценки возможностей адекватного их возмещения посредством существующей бюджетно-страховой системы финансирования.
Научные работы, посвященные данной проблеме охватывают широкий спектр вопросов реформирования системы здравоохранения при переходе ее на новую бюджетно-страховую систему финансирования. Публикации затрагивают различные аспекты системы финансирования здравоохранения: финансирование лечебных учреждений в системе медицинского страхования /4, 15, 16, 37, 43, 44, 45, 67, 90, 96 /; методические подходы к расчету затрат на оказание медицинских услуг на основании трудозатрат и продолжительности лечения /13, 22, 61, 63, 84, 86 /; оценку эффективности медицинской помощи / 20, 35, 39, 40, 47, 92, 97/.
Однако в указанных публикациях не были затронуты вопросы обоснования и выбора механизма формирования затрат на оказание медицинской помощи по источникам их возникновения, анализа адекватности возмещения ука-
занных затрат, классификации затрат лечебных учреждений в зависимости от
возможностей их регулирования при существующей схеме финансирования.
Поэтому целью диссертационного исследования и явилась разработка теоретических и методических основ механизма формирования затрат на медицинские услуги по профилю заболевания и анализ возможностей их возмещения и регулирования при существующей системе финансирования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
оценить состояние и особенности развития национального здравоохранения;
исследовать становление системы финансирования медицинской помощи с позиций возмещения затрат на медицинские услуги;
выявить принципы взаимодействия подразделений в стационарном лечебном учреждении в процессе оказания медицинских услуг населению;
обосновать выбор объектов учета и калькулирования затрат на медицинские услуги в условиях реформы финансирования здравоохранения;
сгруппировать затраты по объектам учета;
исследовать схему взаимодействий структурных подразделений стационарного лечебного учреждения в процессе оказания медицинских услуг;
на основании выявленной схемы определить вклад структурных подразделений в формирование затрат на пролеченного больного;
предложить метод оценки фактических затрат за одного пролеченного больного с учетом вклада структурных подразделений в процесс оказания медицинских услуг;
определить адекватность действующих в рамках обязательного медицинского страхования нормативов возмещения затрат фактическим затратам лечебного учреждения;
предложить классификацию затрат по степени их управляемости.
Объектом диссертационного исследования является структура организационно-экономических взаимодействий подразделений лечебного учреждения в процессе оказания медицинских услуг населению.
Предметом диссертационного исследования является процесс формирования затрат лечебного учреждения на медицинские услуги.
Теоретической и методической основой диссертационного исследования явились труды российских и зарубежных исследователей в области финансирования здравоохранения и управленческого учета, законодательные и прочие нормативные акты, связанные с развертыванием в Российской Федерации бюджетно-страхового финансирования, а именно: Безруких П.С., Друри К., Кучеренко В.З., Лисицина ЮЛ., Ройтмана М.П., Стародубова В.И., Щепина О.П,
В качестве статистической базы исследования использовались материалы статистических органов РФ и отчетные данные Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга. Результаты диссертационного исследования получены на базе методов сравнительного и системного анализа; обработка фактических материалов проводилась с использованием табличного редактора Excel 5.0 и компьютерной графики.
Научная новизна диссертационного исследования и выносимые на защиту результаты:
Предложены подходы к формированию затрат на медицинские услуги с позиции соответствия структуры и объемов финансирования лечебных учреждений структуре и объемам затрат, возникающих при оказании медицинских услуг;
Разработаны теоретические и методические принципы формирования затрат на медицинские услуги на основании организационно-экономической структуры лечебного учреждения;
Предложена процедура расчета совокупных затрат лечебного учреждения по источникам их возникновения на основании проведенной группировки затрат;
Проведен анализ адекватности совокупных затрат лечебного учреждения по профилю заболевания нормативам их возмещения на пролеченного больного.
Предложена классификация затрат на медицинские услуги по степени воздействия лечебного учреждения на их объем и структуру;
Определены направления управляющих воздействий по регулированию фактических затрат лечебных учреждений.
Полученные теоретические результаты и подходы позволяют считать диссертацию квалификационной работой, в которой содержится основа для дальнейших исследований в области разработки механизма формирования затрат в медицинских стационарах для оценки возможностей их возмещения и регулирования при существующей системе финансирования,
Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что большая часть ее методических положений и рекомендаций доведена до стадии внедрения в виде механизма формирования затрат медицинского стационара для более точного расчета совокупных затрат на медицинские услуги за пролеченного больного и оценки возможностей их регулирования в разрезе профилей заболеваний.
Апробация результатов работы. Полученные результаты диссертационной работы в виде конкретных методов и процедур апробированы в хоздоговорной тематике Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов с лечебными учреждениями г. Санкт-Петербурга и представляют собой основу для дальнейших исследований в области управления затратами на медицинские услуги.
Основные положения диссертационной работы докладывались на научной сессии профессорско-преподавательского состава, научных работников и
аспирантов, посвященных итогам научно-исследовательской работы в 1997 и 1998 году в Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов.
Публикации. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 4 научных работы общим объемом 0.6 п.л.
