Содержание к диссертации
Введение 3
Глава 1. Стоматологическое обслуживание населения в условиях
реформы отечественного здравоохранения 11
Проблемы организации стоматологического обслуживания населения 11
Экономические аспекты стоматологического обслуживания населения в современных условиях 30
Понятие и составляющие рынка стоматологического обслуживания населения 49
Оценка состояния рынка стоматологического обслуживания
населения 64
Глава 2. Развитие рыночных отношений в системе стоматологического
обслуживания 78
2.1. Институциональные направления развития системы
стоматологического обслуживания населения 78
2.3. Совершенствование экономической модели стоматологического
обслуживания населения 92
2.4. Развитие механизма организации стоматологического
обслуживания населения 106
Заключение 118
Список литературы 123
Введение к работе
Актуальность исследования. Группа стоматологических заболеваний, занимая третье место по заболеваемости и второе по обращаемости, делает стоматологическую помощь одним из наиболее массовых видов медицинского обслуживания. Уже у детей в возрасте до 14 лет распространенность патологий зубочелюстной области составляет 600%о при наибольшей распространенности в возрасте 7-9 лет. Среди взрослого контингента данный показатель достигает 950-960%о%о при необходимости зубопротезирования в 60-100%% случаев.
На этапе административно-командной экономики стоматологическое обслуживание населения осуществлялось специализированными подразделениями многопрофильных медицинских учреждений, а также отдельными стоматологическими учреждениями, которые находились в государственной собственности и финансировались за счет средств бюджета. Использовавшаяся модель организации стоматологического обслуживания может быть охарактеризована как направленная на всеобъемлющее государственное управление, реализацию принципов полноты, всеобщей доступности, соблюдение установленных стандартов качества. Вместе с тем, на данном этапе существенную роль играли факторы общественного устройства и организации здравоохранения, препятствовавшие реализации указанных принципов. К ним, в частности, относились сословность общества, корпоративность интересов управленцев и медицинского корпуса, остаточность финансирования, заадминистрированность управления и неравномерность развития сети здравоохранения, отсутствие действенных механизмов контроля за качеством обслуживания.
Реорганизация системы стоматологического обслуживания стала составной частью реформы отечественного здравоохранения, стартовавшей в начале 90-х годов прошлого столетия. Она была направлена на внедрение конкурентности и саморегулирования процессов финансирования, производства,
т распределения и потребления стоматологического обслуживания, т.е. на вне-
* дрение здесь элементов рыночных взаимоотношений. Такое рыночное само-
регулирование должно было заменить государственное администрирование, использовавшееся ранее. В основу реформы легло разделение стоматологического обслуживания на социальный пакет, гарантированный государством и финансируемый за счет средств бюджетов и ОМС, остальное стоматологическое обслуживание, финансируемое за счет средств хозяйствующих субъектов и граждан через каналы ДМС и путем прямой оплаты услуг. Кроме то-
*\ го, в ее основу было положено введение многоукладности производства и
распределения стоматологического обслуживания.
Результатом реформы стало то, что к концу 90-х годов пациенты стали активно пользоваться возможностью выбора специализированных страховых компаний и обслуживающих учреждений, принимать участие в финансировании своего стоматологического обслуживания. Согласно существующим исследованиям, в это время от 65% до 84% случаев обращений за стоматоло-
» гическим обслуживанием сопровождалось полной или частичной оплатой
I получаемых услуг. Собственное исследование автора, проведенное в 2003-
2004 гг. на базе г. Москва и Краснодарского края говорит, что такая оплата присутствует в 73% случаев, в 69% из них она определяется желанием получить услуги, не предусмотренные перечнем государственных гарантий, а в 31% случаев - производить лечение в более комфортных условиях. С другой стороны, реформа сопровождалась нарастанием ряда экономико-организационных проблем. К ним относятся потеря управляемости, падение финансовой и организационной доступности стоматологического обслужи-вания, недостаточность качества его процесса и результатов, удовлетворен-
% ности пациентов.
Опыт реформ показывает, что имевшая место ставка на замену государственного администрирования рыночным саморегулированием не оправдалась. Конкурентные механизмы в среде стоматологического обслуживания населения недостаточно сильны и развиваются не столь высокими темпами, причем в значительной мере это определяется искусственными барьерами на
* пути развития рыночных отношений. Современное государственное регули-
рование стоматологического обслуживания населения по-прежнему носит административный характер, затрагивает деятельность учреждений исключительно в государственной и муниципальной собственности, что делает такое регулирование фрагментарным и оторванным от процесса обеспечения здоровья нации.
В настоящее время экономико-организационная среда стоматологиче-
** ского обслуживания разделена на два сегмента, деятельность которых прак-
тически никак не координируется между собой. Первым из них является сегмент исполнения государственных гарантий бесплатного стоматологического обслуживания, деятельность в котором за редкими исключениями осуществляется государственными и муниципальными стоматологическими учреждениями. Участие негосударственных производителей в исполнении государст-венных гарантий бесплатного обслуживания практически исключается тем,
\ что бюджетное финансирование для них недоступно, а средства ОМС не по-
| крывают себестоимости оказания услуг. Вторым является сегмент платного
стоматологического обслуживания, где превалирует негосударственный сектор производителей. Государственные и муниципальные стоматологические учреждения не имеют возможности гибко адаптироваться в рыночных условиях, оказываются недостаточно эффективными в рассматриваемом сегменте. Это объясняется тем, что они не имеют организационной, экономической и финансовой самостоятельности, не способны определять траекторию своего развития, находятся в зависимости от административных решений выше-стоящих органов управления здравоохранением.
Актуальность выбранной темы диссертационного исследования обусловлена несовершенством институционального обеспечения процесса стоматологического обслуживания населения, отсутствием теоретических и методических разработок по его совершенствованию в направлении усиления
рыночных принципов системной организации.
«і і
Основы современной экономической теории и, в частности, институцио-нализма изложены в работах таких авторов, как А.С. Булатов, В.И. Видяпин, П.И. Гребенников, Г.П. Журавлева, О.В. Иншаков, В.М. Козырев, Д.С. Львов, А.И. Леусский, Л.С. Тарасевич, Р.А. Фатхутдинов, Эдвин Дж. Долан, Д. Лин-дсей, В. Нордхаус, П. Самуэльсон и других. Видная роль в разработке современной теории социальной гигиены и организации здравоохранения принадлежит таким ученым, как С.Д. Волков, В.В. Гришин, С.А. Закирова, P.M. Зелькович, Л.Е. Исакова, Ф.Н. Кадыров, В.П. Корчагин, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратен, А.В. Решетников, В.Ю. Семенов, В.И. Стародубов, Г.Н. Царик, И.М. Шейман, СВ. Шишкин, О.П. Щепин, В.О. Щепин, Д.А. Райе, Р.Б. Салтман, Дж. Фигейрас, М. Фотаки. Специально организации стоматологического обслуживания населения посвящены работы А.Э. Антипенко, Э.С. Антипенко, В.Г. Бутовой, Г.М. Гайдарова, И.С. Кицула, Ю.М. Максимовско-го, Г.І I. Пахомова и других авторов.
В работах специалистов в области социальной гигиены и организации здравоохранения, среди прочих, затрагиваются различные аспекты совершенствования институциональной среды, экономических и организационных моделей функционирования систем здравоохранения, чаще всего дифференцированных по уровням федерального, регионального и муниципального здравоохранения либо по видам амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Работы специалистов в области организации стоматологического обслуживания в большей степени затрагивают проблемы функционирования отдельных учреждений и муниципальных сетей стоматологического обслуживания, в достаточно малой - проблемы, присущие обеспечению стоматологического обслуживания на уровне субъектов Федерации и Российской Федерации в целом. Эта ситуация, когда проблема институционального обеспечения стоматологического обслуживания населения является недостаточно разработанной, определила выбор цели, задач, предмета и объекта проведенного исследования.
Цель и задачи диссертационного исследования. Целью диссертационного исследования является теоретическое и методическое обоснование оценки и направлений развития рыночных отношений как институционального механизма совершенствования стоматологического обслуживания населения.
Достижение поставленной цели потребовало формулировки и решения следующих задач:
Анализа направлений развития организационных моделей стоматологического обслуживания населения Российской Федерации, выявления и характеристики отличительных особенностей, присущих современной модели организации стоматологического обслуживания.
Определения экономических показателей, характеризующих спрос на стоматологическое обслуживание со стороны различных групп населения, а также предложение стоматологического обслуживания со стороны государственного, муниципального и частного сектора стоматологического обслуживания.
Конкретизации содержания терминов «стоматологическая услуга», «стоматологическое обслуживание», «рынок стоматологического обслуживания», формализации процесса функционирования рынка стоматологического обслуживания, взаимосвязи данного процесса с институциональными, экономико-организационными и экологическими факторами общественного развития, а также с функционированием связанных рынков.
Выявления субъектов оценки уровня развития рынка стоматологического обслуживания, подходов к оценке, используемых данными субъектами, обоснования подхода и системы показателей, наиболее отвечающих задаче развития рыночных отношений как институционального механизма, упорядочивающего процессы финансирования, производства, распределения и потребления данного обслуживания.
5. Анализа хозяйственного механизма стоматологического обслуживания населения, выявления его особенностей, препятствующих внедрению рыночных отношений в качестве основного институционального механизма совершенствования стоматологического обслуживания, а также обоснования системы экономико-организационных мер, направленных на устранение барьеров для развития рыночных отношений в среде стоматологического обслуживания населения. Объектом исследования стала система стоматологического обслуживания населения Российской Федерации.
Предметом исследования стали экономико-организационные отношения, возникающие в процессе финансирования, производства, распределения и потребления стоматологического обслуживания.
Методологической основой исследования являются институциональная теория и системный подход. Характер исследования определил широкое использование таких методов, как анализ и синтез, социологический опрос, измерение, сравнение, классификация, моделирование и прогнозирование.
Информационной базой исследования стали законы Российской Федерации, ее субъектов, программные и методические разработки Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов управления здравоохранением г. Москвы и Краснодарского края, статистические материалы, характеризующие развитие рынков стоматологического обслуживания Российской Федерации, г. Москва, Краснодарского края. Также в работе использовались результаты исследований по проблемам организации здравоохранения и стоматологического обслуживания на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
Теоретическая значимость исследования состоит в развитии теоретических и методических аспектов оценки и развития рынка стоматологического обслуживания. При этом получены следующие результаты, обладающие научной новизной:
Уточнен терминологический аппарат, в том числе, предложены подходы и даны определения стоматологической услуги, стоматологического обслуживания, рынка стоматологического обслуживания, показана связь между данными понятиями.
Предложена и апробирована в г. Москва и Краснодарском крае методика оценки уровня развития рынка стоматологического обслуживания, использующая мнения пациентов и показатели финансовой и организационной доступности обслуживания, качества его процесса и результатов, удовлетворенности пациентов.
Формализован хозяйственный механизм стоматологического обслуживания населения, отражающий взаимодействие однородных групп, сформированных на основе признаков единства выполняемых функций и целей, действующих согласно формальным и неформальным институтам, способствующих и препятствующих деятельности друг друга, на его основе выявлены основные барьеры развития рыночных отношений при стоматологическом обслуживании, а также источники возникновения данных барьеров.
Обоснован комплекс экономических мер, направленных на усиление конкуренции производителей стоматологического обслуживания, в том числе, предложен переход к государственному финансированию производителей при соблюдении условий полного покрытия себестоимости и расширенного воспроизводства, исходя из объема деятельности каждого производителя, обосновано перераспределение факторных доходов от деятельности государственных и муниципальных стоматологических учреждений с использованием арендных платежей за пользование их имущественным комплексом.
Предложена система организационных мероприятий, направленных на обеспечение стоматологического обслуживания населения в новых экономических условиях, предполагающая использование исключительно страхового финансирования государственных гарантий в облас-
ти бесплатного стоматологического обслуживания, введение системы добровольного медицинского страхования малоимущего населения за счет паритетных взносов бюджетов, работодателей и граждан, конкурсный отбор производителей стоматологического обслуживания для участия в исполнении государственных гарантий, их горизонтальную интеграцию, перенос бремени реструктуризации государственной и муниципальной стоматологии на уровень отдельных учреждений. Практическая значимость исследования заключается в возможности использования методических рекомендаций и выводов для решения задач повышения доступности и качества стоматологического обслуживания, а также задачи повышения эффективности функционирования государственной и муниципальных сетей стоматологического обслуживания.
Апробация результатов исследования. Основные теоретические положения и результаты исследования были представлены на международных и всероссийских научно-практических конференциях, опубликованы в 4 работах общим объемом 1,1 п.л., использованы при подготовке заключительного отчета по проекту № 03-06-96516 «Формирование механизма стратегического управления устойчивым развитием системы муниципального здравоохранения» совместного конкурса Российского Фонда Фундаментальных Исследований и Администрации Краснодарского края р2003юг_а.
