Содержание к диссертации
СОДЕРЖАНИЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ГАРАНТИРОВАННОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ 9
Гарантии медицинской помощи в зарубежных странах 9
Трансформация системы медицинского обслуживания населения в процессе реформы здравоохранения в РФ , 17
Подходы к оценкам объемов и стоимости государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи 36
ГЛАВА 2. ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 50
Современное состояние системы гарантированной медицинской помощи в РФ50
Проблемы реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению 64
Факторы влияния на сбалансированность программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи 78
ГЛАВА 3. НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ФОРМИРОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ
БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ
РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 92
Оценка ресурсных потребностей на реализацию ПГГ и Базовой программы ОМС и возможностей их реализации 93
Прогнозирование результатов реструктуризации системы оказания медицинской помощи в рамках ПГГ и БП ОМС 102
Научно-методические рекомендации по прогнозированию оптимальных условий сбалансированности БП ОМС 125
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 145
БИБЛИОГРАФИЯ 150
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОМС В РФ ЗА ПЕРИОД
1993-2002 ГГ. (НА КОНЕЦ ГОДА) 160
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. НОРМАТИВЫ ПГГ 161
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО УРОВНЯ ФИНАНСОВОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОМС В 2001-2003 ГГ 166
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ОДНОМЕРНАЯ ТИПОЛОГИЗАЦИЯ РЕГИОНОВ ПО УРОВНЮ
ОБЕСПЕЧЕННОСТИ БП ОМС В 2003 ГОДУ 170
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. СХЕМА РАСЧЕТОВ И ПРОГНОЗНЫЕ ОЦЕНКИ
ОБЕСПЕЧЕННОСТИ БП ОМС С УЧЕТОМ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ В 2005 ГОДУ БЕЗ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ИСТОЧНИКА (МЛРД. РУБ.) 172
Введение к работе
Здравоохранение, являясь важнейшей составляющей социальной сферы государства, оказывает существенное влияние на общественную и экономическую жизнь, во многом определяет человеческий потенциал общества и качество жизни его граждан. Общепризнано, что блага здравоохранения должны быть равнодоступны. Поэтому, реформирование государственной модели здравоохранения в РФ предполагало реализацию принятых мировым сообществом принципов солидарного финансирования, доступности, справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи.
Итоги развития здравоохранения за 1997-2005 гг. показали, что установленные гарантии населению на протяжении всего периода реформ не выполнялись ни по одному параметру, утвержденные страховые принципы в полном объеме не работают, растет теневой оборот, бесплатные услуги переводятся в разряд платных. Вместе с недофинансированием государственных гарантий1, в связи с неодинаковым социально-экономическим развитием регионов, обозначились существенные различия в обеспечении социальных гарантий для проживающего там населения. Различия в доходах системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в регионах РФ достигали в 2004-2005 гг. 17,5 раз. Территориальные программы государственных гарантий (ПГГ) в подавляющем большинстве регионов утверждаются со значительным дефицитом2. Кроме того, существуют и структурные проблемы. На муниципальном уровне находится 81,2% амбулаторно-поликлинических учреждений, 64,7% больничных учреждений, а на их содержание выделяется около 29,7% бюджетных средств. В то время как по нормативам ОМС доля расходов на центральные районные больницы (ЦРБ - муниципальный уровень) должна составлять 50%. Превалирующая доля расходов в здравоохранении (более 60%) приходится на стационарную помощь. Уровень госпитализации в РФ достигает 21 чел. на 100 жителей, против 12-17 за рубежом; средняя продолжительность стационарного лечения - 17 дней (8-13 дней за рубежом).
Совокупные расходы на здравоохранение составляют около 3% ВВП, тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда данный показатель должен быть минимум 5%, в Европейских странах 6-9%. 2В Иркутской области дефицит составил 2960,1 млн. руб., в Алтайском крае - 3585,3 млн. руб.
Проблема несбалансированности государственных гарантий на всем протяжении реформ здравоохранения является хронической и проявляется как несоответствие выделяемых финансовых ресурсов нормативным потребностям ПГГ и ОМС на региональном уровне (наличие локальных дефицитов). Суммарные ассигнования на реализацию ОМС недостаточны для бездефицитного финансирования гарантированной медицинской помощи во всех регионах. Анализ фактических затрат и нормативных потребностей показывает, что за период 2002-2005 гг. в среднем фактические расходы на оказание гарантированной медицинской помощи покрывали 67% потребности, в том числе, бюджетные расходы - 76,0%, а расходы ОМС - 33,2% (причем, перечисления в территориальные фонды ОМС (ТФОМС) из бюджетов субъектов РФ на финансирование неработающего населения составили 17,2% от доходов ТФОМС), Прогнозные оценки до 2010 года показывают, что сложившееся положение без принятия кардинальных мер будет сохраняться, что приведет к дальнейшему снижению доступности и качества медицинской помощи.
Продолжающиеся реформы здравоохранения в сложившихся условиях требуют изменения подходов к формированию и ресурсному обеспечению гарантий на этапе подготовки реформ. Становится актуальным исследование причин несбалансированности обязательств государства и их обеспеченности ресурсами, а также разработка научно-практических рекомендаций по формированию государственных гарантий.
Результаты анализа систем здравоохранения, различные аспекты организации медицинской и социальной помощи населению и возможные стратегии их реформирования, проблемы разработки государственных гарантий населению в области охраны здоровья рассмотрены в трудах таких отечественных ученых и практиков, как А.С. Акопян, А.И.Вялков, Л.А.Габуева, В.М.Донин, Ф.Н.Кадыров, Ю.П.Лисицын, О.П.Маркова, М.Е.Путин, Б.А.Райзберг, А.В.Решетников, В.Ю.Семенов, В.И. Стар оду бов, В.О.Флек, Н.Г.Шамшурина, И.М.Шейман, Ю.В.Шиленко, В.М.Шипова, С.В.Шишкин, Т.В.Юрьева и др.
Исследования механизмов регулирования национальных систем здравоохранения, применяемых в мировой практике, представлены в работах таких зарубежных специалистов, как С. Беннет, Р. Буссе, Л. Блумберг, А. Диксон, Дж. Гарднер, П. Гинзбург, Д. Голаган, Д. Колб, Д. Кутцин, Д. Ле-Гранд, М. Макки Э. Моссиалос, Ч. Нор-
5 манд, У. Рейнхардт, Т. Селден, Р.Б. Солтман, Ж. Фигерас, Д. Фолкингем, Р. Фельдман, Д. Хили и др.
В то же время специфическая для России проблема ресурсного обеспечения государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания исследована недостаточно. Практически не рассмотрены вопросы прогнозирования влияния реструктуризации медицинской помощи на решение проблемы ресурсного обеспечения государственных гарантий, не предложены эффективные механизмы обеспечения сбалансированности ПГГ.
Целью работы является разработка рекомендаций по формированию ресурсно сбалансированных государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.
Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач:
исследовать современное состояние и тенденции развития системы медицинской помощи населению в РФ в части реализации ПГГ, в том числе Базовой программы ОМС (БП ОМС), и выделить основные проблемы их реализации;
выявить факторы, влияющие на формирование государственных гарантий в сфере здравоохранения;
разработать рекомендации по организации процесса формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
сформировать методику прогнозирования нормативных потребностей на реализацию государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующие оценки;
предложить методику по прогнозированию результатов реструктуризации медицинской помощи населению при формировании гарантий;
определить оптимальные условия сбалансированности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и их финансового обеспечения в рамках ОМС в условиях корректировки существующей модели финансирования.
В качестве объекта исследования выступают система гарантированной медицинской помощи, система обязательного медицинского страхования, а также нормативные потребности в объемах и ресурсном обеспечении гарантируемых услуг.
Предметом исследования является совокупность экономических и организационных отношений, возникающих в процессе разработки и реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.
Теоретическую и методическую базу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением, современных экономических, организационных и социальных проблем развития системы медицинской помощи населению, организации медицинского страхования, реформирования здравоохранения, разработки и реализации государственных гарантий в области медицинской помощи населению.
При подготовке работы автором проанализированы законодательные и нормативные документы, лежащие в основе государственной политики в сфере здравоохранения, материалы международных и российских конференций по проблемам развития здравоохранения; национальные статистические публикации, отчеты, доклады, обзоры правительственных ведомств, данные периодической печати.
В диссертации применялись методы экономического и статистического анализа, методы системного анализа и оптимизации, количественного и качественного изучения. Автор также опирался в обосновании основных положений диссертации на современные методы организации информационных систем для поддержки экспертов при подготовке проектов управляющих решений.
Научная новизна исследования состоит в разработке научно-методических положений и рекомендаций по формированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения.
Научные результаты, полученные лично автором, состоят в следующем:
разработан многоаспектный классификатор медицинских услуг для формирования структуры и состава государственных гарантий на основании следующих признаков: виды медицинской помощи, профили заболеваний, категории услуг, место предоставления услуг, характер услуг, категории медицинского персонала, категории потребителей, сложность и затратность услуг;
выявлены факторы, влияющие на формирование программ государственных гарантий в сфере здравоохранения, которые разделяются на три группы: факторы, влияющие на разработку ПГГ; факторы, влияющие на реализацию ПГГ; факторы, направленные на координацию реализации равных гарантий населению;
осуществлена постановка задач многовариантного (при различных сценарных условиях) прогнозирования в региональном разрезе и определены составы исходных данных для определения: нормативных ресурсных потребностей на реализацию ПГГ; экономического эффекта по актуальным направлениям реструктуризации системы оказания медицинской помощи;
разработана методика прогнозной оценки нормативных объемов бесплатной медицинской помощи и необходимого ресурсного обеспечения; предложена методика прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи;
предложены научно-практические рекомендации по корректировке существующей модели финансирования ОМС в целях обеспечения ее сбалансированности, предусматривающие: регулирование уровня централизации ставки ЕСН на здравоохранение, введение дополнительного федерального источника целевого дофинанси-рования на неработающее население, повышение финансовой ответственности регионов;
сформулированы предложения по корректировке существующей модели финансирования ОМС, ориентированные на обеспечение ее сбалансированности, основанные на: регулировании уровня централизации ставки ЕСН на здравоохранение, введении дополнительного федерального источника целевого дофинансирования и оценке необходимого уровня его участия;
представлены научно-методические рекомендации по прогнозированию оптимальных условий сбалансированности БП ОМС, включающие: постановку задачи; формальное определение понятий (глобальный дефицит БП ОМС, локальные дефициты, сумма локальных дефицитов), состав исходных данных, критерий оптимизации (нулевая сумма локальных дефицитов), методику прогнозной оценки.
Практическая значимость исследования состоит в том, что его результаты могут использоваться органами управления здравоохранением как на федеральном, так и на региональном уровне в процессе урегулирования вопросов сбалансированности территориальных программ государственных гарантий. Наибольшую практическую ценность представляют: методика многовариантного прогнозирования нормативных ресурсных потребностей на реализацию программ государственных гарантий в условиях реформирования здравоохранения; методика многовариантного прогнозирования экономического эффекта по направлениям реструктуризации медицинской по-
8 мощи в процессе разработки государственных гарантий; методика оптимизации условий финансирования государственных гарантий в рамках скорректированной модели финансирования ОМС.
Материалы диссертации могут быть использованы в процессе преподавания экономической теории, региональной экономики и экономики здравоохранения в высших учебных заведениях.
Работа выполнялась в рамках НИР по государственным заказам Минэкономразвития России на конкурсной основе в течение 2003-2005 гг. Результаты выполненных НИР ежегодно оценивались независимыми экспертами и проходили публичное обсуждение у заказчика.
Отдельные результаты были доложены и обсуждены на 3-м международном научно-практическом семинаре 5-7 декабря 2004 года: «Проблемы трансформации современной российской экономики: Теория и практика организации и обеспечения управления» в Московском государственном университете экономики, статистики и информатики, а также на научно-практической межвузовской конференции «Совершенствование предпринимательской деятельности и ее правового обеспечения» в Московском институте предпринимательства и права в 2005 году.
Результаты диссертационного исследования, связанные с оценкой нормативных потребностей регионов в объемах и стоимости медицинской помощи в рамках ПГГ и в рамках БП ОМС, экспертной оценкой экономического эффекта реструктуризации медицинской помощи и оптимизации финансовых потоков для обеспечения сбалансированности государственных обязательств и финансовой обеспеченности БП ОМС, реализованы в системе моделей анализа и прогнозирования (СМАП) показателей сферы социальных услуг Департамента стратегии социально-экономических реформ в технологии корпоративной интегрированной информационно-вычислительной сети (ИИВС) Минэкономразвития РФ и используются при формировании и обосновании проектов нормативно-правовых документов по трансформации российской системы ОМС.
