Содержание к диссертации
1. Теоретические основы формирования методологии комплексной
оценки социально-экономической эффективности и качества услуг
в сфере здравоохранения 12
Модернизация реформ отечественной системы здравоохранения 12
Формирование экономических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе к одноканальному финансированию 26
Подходы к мониторингу и оценке эффективности деятельности организаций сферы здравоохранения 42
2. Состояние и тенденции развития финансово-хозяйственной
деятельности лечебно-профилактических учреждений Ставропольского
края 56
Трансформация методов оценки эффективности и качества деятельности медицинской помощи 56
Результаты реализации в Ставропольском крае Приоритетного Национального Проекта «Здоровье» 79
Оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ
в соответствии с авторской методикой 93
3. Формирование финансово-экономического механизма эффективного
функционирования отрасли здравоохранения в современных условиях 99
3.1. Комплексная оценка социально-экономической эффективности
деятельности лечебно-профилактических учреждений 99
3.2. Основные перспективы и проблемы развития отрасли здравоохранения
Ставропольского края на 2009 и последующие годы 108
Выводы и рекомендации 126
Список использованной литературы 139
Приложения 152
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Экономика здравоохранения - одна из отраслей народного хозяйства страны, выполняющая функции сохранения и укрепления здоровья граждан, сокращения заболеваний и их распространения, оказания широкого спектра медицинских и фармакологических услуг,
В последнее время здравоохранение все более полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функционирование медицинских учреждений на рыночных основах.
В конце ХХ-го и начале XXI-го веков проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем сферы здравоохранения.
Эти задачи были особо обозначены в таких программных документах, как «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», представляющих собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.
В этих документах еще раз заявлено о значимости повышения различных аспектов эффективности (медицинской, социальной, экономической, структурной) здравоохранения, обеспечивающих решение основных задач развития данной сферы услуг: создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни; переход на современную систему организации медицинской помощи; конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий; улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в
4 рамках системы обязательного медицинского страхования; повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду; развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении; информатизация здравоохранения.
Социально-экономическая значимость и проблемы анализа функционирования и оценки эффективности и качества медицинских услуг в современных условиях реформирования сферы здравоохранения определили актуальность и значимость темы исследования.
Степень разработанности проблемы. Основой исследования послужили работы ведущих отечественных и зарубежных ученых, посвященных рассмотрению и изучению научных и практических вопросов экономики сферы услуг: Егорова Е. В., Жильцова., Е. Н., Казакова В. Н. и др. Заметный вклад в изучение проблем экономики здравоохранения внесли такие исследователи как Аширов Р.З., Герасименко Н.Ф., В.Л., Гончаренко, Зелькович P.M., Исакова Л. Е., Мелянченко Н.Б., Стародубов В.И., Фигейрас Дж., Фили Ф., Шейман И.М. и др. Рынок медицинских услуг рассматривается в работах Акопяна А.С., Виленского А. В., Кучеренко В. 3., Плискевича Н. М., Шеймана Н. М., Щепина О.П., Шишкина СВ., Федосеева В.Н. и др. Экономика учреждений здравоохранения, а также отдельные аспекты платных медицинских услуг представлены в трудах Андреевой О.В., Габуевой Л.А., Есипова, В.Е., Желтяковой И.А., Кадырова Ф.Н., Линьковой И.В., Малаховой Н.А. Мартынчик С.А., Семенова, В.Ю., Худякова М.Б., Шамшуриной Н.Г. и др.
Вместе с тем, пока еще ограничен круг исследований, посвященных оптимизации хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений с позиций внедрения в практику их работы финансово-экономических нормативов, рациональных методов и систем управления затратами. Недостаточно также исследованы вопросы формирования системы эффективного финансового обеспечения реализации лечебно-оздоровительных услуг в условиях развития рыночных отношений. В связи с
5 этим необходимо дальнейшее исследование и совершенствование методов комплексной оценки хозяйственной деятельности и оценки социально-экономической эффективности деятельности ЛПУ, функционирующих, как на бюджетной, так и на коммерческой основе.
Актуальность отмеченных выше проблем, их недостаточная изученность обусловили выбор темы, цели, задачи, объект и предмет настоящего исследования.
Предмет и объект исследования. Предметом исследования являются методы оценки и управления эффективностью медицинских услуг, оказываемых населению организациями здравоохранения в современных условиях развития рыночных отношений.
Объект исследования — экономическая деятельность лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.
Теоретическая база исследования. Теоретико-методологической основой работы являются концепции, теоретические положения, представленные в классической и современной отечественной и зарубежной литературе, посвященной проблемам развития здравоохранения, финансирования и оценке эффективности деятельности медицинских учреждений.
Диссертационное исследование основывается на общенаучной методологии, предусматривающей использование методов единства исторического и логического, структурного, системно-функционального и сравнительного анализа.
Эмпирической и информационной базой диссертации послужили материалы реальной отечественной практики деятельности различных лечебно-профилактических учреждений; законодательные и другие нормативные документы, регламентирующие деятельность указанных субъектов в современных условиях; решения органов представительной и исполнительной власти по изучаемым проблемам; методические и инструктивные документы, сведения Росстата.
Целью диссертационного исследования является обобщение теоретических положений и разработка практических рекомендаций по оценке социально-экономической эффективности и качества медицинских услуг, а также совершенствованию финансирования и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений в современных условиях.
Реализация поставленной цели предполагает решение следующих задач:
раскрыть общие и особенные свойства здравоохранения как специфической отрасли экономики и функционирующих в ней медицинских организаций;
уточнить экономическое содержание социально-экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений в современных условиях развития рыночных отношений;
- систематизировать теоретические подходы к оценке эффективности
деятельности предприятий сферы услуг и, в частности, сферы
здравоохранения;
- обобщить практику функционирования и эффективности предоставления
медицинских услуг ЛПУ Ставропольского края, функционирующих, как на
бюджетной, так и платной основе;
сформулировать основные направления совершенствования финансирования сферы здравоохранения;
Работа выполнена в соответствии с паспортом специальности 08.00.05: Экономика и управление народным хозяйством - экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг): п.п. 15.105. Факторы, влияющие на размещение и эффективность деятельности предприятий сферы услуг; 15.108. Социально-экономическая эффективность и качество обслуживания населения в отраслях сферы услуг; 15.109. Механизм повышения эффективности и качества услуг.
7 Методы исследования. Диссертационное исследование базируется на фундаментальных принципах экономической теории и макроэкономики.
В качестве конкретных методов в работе использовались методы расчетно-аналитический, экономико-управленческого анализа, статистики, систематизации, преобразования и трансформации факторных систем, экономико-математического моделирования.
Научная новизна исследования заключается в построении системного подхода к оценке социально-экономической эффективности деятельности учреждений здравоохранения в контексте формирования эффективного механизма реализации в стране мероприятий Национального проекта «Здоровье» и «Стратегии развития здравоохранения на период до 2020 года».
Конкретное приращение научных знаний в указанной области состоит в следующем:
- обоснован подход к оценке социально-экономической эффективности
системы здравоохранения, учитывающий такие факторы, как: специфика
структуры отрасли (государственная, муниципальная и платная системы
здравоохранения); особенности финансирования и качества оказываемых
медицинских услуг в каждой из указанных систем, финансово-
экономические и социально-правовые отношения, сложившиеся между
лечебными учреждениями в результате реформ; материально-техническая
обеспеченность медицинских учреждений. Предложенный подход к оценке
комплексного показателя базируется на результатах социально-
экономической оценки значимости каждого из указанных факторов, что
позволяет определить приоритеты в организационно-структурном
построении отрасли, объемах финансирования, реформировании системы оплаты труда медицинских работников, совершенствовании медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи для различных групп населения;
- разработаны методика и алгоритм расчета комплексного показателя
социально-экономической эффективности лечебно-профилактического
учреждения (ЛПУ), функционирующего в режиме оказания, как бесплатной
медицинской помощи, так платных медицинских услуг. Методика включает
оценку сбалансированных показателей эффективности деятельности ЛПУ с
позиций: потребителя услуг (спроса потребителя-пациента); медицинской,
бюджетной и социальной эффективности; организации и управления ЛПУ;
эффективности капиталовложений; бизнес-процесса; предельной
производительности ресурсов; качества медицинских услуг. Методика
позволяет осуществлять эффективное планирование и прогнозирование
финансово-хозяйственной деятельности лечебных учреждений,
ориентированной на улучшение здоровья населения, реализацию основных
мероприятий «Стратегии развития здравоохранения до 2020 года»;
- предложена методика анализа эффективности деятельности ЛПУ
(функционирующего на бюджетной основе), базирующаяся на стоимостной
или натуральной оценке результатов деятельности учреждения (объема
оказанных медицинских услуг), отнесенного к совокупным затратам по
оказанным услугам, учитывающая при этом долевое участие каждого вида
ресурсов в совокупном объеме услуг. Методика позволяет выявить резервы
экономии затрат, объективно оценить исполнение сметы доходов и расходов
организации, степень влияния каждого вида ресурсов на уровень качества и
объемы лечебных услуг, способствует повышению эффективности
использования материальных, трудовых и производственных ресурсов в
учреждениях здравоохранения, внедрению новых медицинских технологий и
повышению качества медицинских услуг;
- предложены мероприятия по дальнейшему реформированию организации
системы здравоохранения региона, в частности, обосновано, как с
социально-правовой, так и с финансово- экономической позиции, положение
о недопустимости сокращения объемов стационарной помощи населению,
необходимости проведения медицинскими учреждениями анализа влияния
9 на здоровье населения факторов первичного уровня (социально-политическая обстановка в регионе, образ и условия жизни пациента, условия быта и труда и др.), о повышении объемов профилактического контроля здоровья населения по месту жительства, об организации лечебно-профилактических учреждений по месту работы в соответствии с профилем трудовой деятельности. Реализация перечисленных мероприятий способствует решению основной задачи развития здравоохранения, как в стране, так и в каждом регионе - улучшению здоровья населения. - дана оценка эффективности хозяйственной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения Ставропольского края в соответствии с предложенной методикой (п. 3 новизны), по результатам которой разработаны основные мероприятия по повышению социально-экономической эффективности деятельности системы здравоохранения региона, способствующие реализации «Стратегии развития системы здравоохранения Ставропольского края до 2020 года».
Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Научные разработки автора могут быть использованы для теоретического обоснования и практического использования при разработке системы мониторинга функционирования лечебно-профилактических учреждений в регионе, а также мероприятий и Программ развития сферы здравоохранения на региональном и федеральном уровнях.
Материалы диссертационного исследования могут быть так же использованы в качестве методических материалов для руководителей и специалистов экономических служб организаций здравоохранения.
Апробация и внедрение результатов исследования. Работа выполнялась на кафедре экономики и менеджмента Кисловодского института экономики и права в рамках решения научной проблемы: разработка математических методов и информационных технологий для решения экономических проблем современного общества. Результаты исследования и основные его положения докладывались и получили положительную оценку на научных
10
региональных семинарах «Методология системных исследований в
гуманитарных отраслях науки» (г. Кисловодск, октябрь 2007-2009г. г., март
2008-2009 г. г., а также: на Всероссийской научной конференции
«Актуальные проблемы социально-экономического развития»,
организованной Российской Академией наук, Российской экологической академией и Кисловодским институтом экономики и права (г. Кисловодск, 16-18 апреля 2009 г.), а также на совместном заседании кафедр экономики и менеджмента, финансов, денежного обращения и кредита, математики и информатики Кисловодского института экономики и права (2007-2009 г.г.).
Результаты исследования апробированы и используются организациями и учреждениями здравоохранения Ставропольского края, что подтверждается справкой о внедрении.
Структура диссертации обусловлена целями и задачами, сформулированными в исследовании.
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость.
В первой главе «Теоретические основы формирования методологии комплексной оценки социально-экономической эффективности и качества услуг в сфере здравоохранения» исследована специфика экономических отношений, складывающихся в сфере функционирования лечебно-профилактических учреждений. Исследована и конкретизирована логика формирования медицинских услуг, определяющая основные факторы, влияющие на их качество. Предложена уточненная структурная факторная модель дополняющая систему внешних и внутренних факторов, влияющих на формирование комплексного показателя социально-экономической эффективности. Представлен сравнительный анализ методов оценки эффективности функционирования организаций в сфере здравоохранения.
Во второй главе «Состояние и тенденции развития финансово-хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края» представлены результаты комплексной оценки социально-экономической эффективности организаций здравоохранения Ставропольского края, базирующиеся на определении составляющих показателей социальной, бюджетной, экономической, медицинской и маркетинговой эффективностей, позволяющие проводить дальнейший факторный анализ результативного показателя и определение резервов экономии затрат, обеспечивающий условия устойчивого функционирования организаций в современных рыночных условиях.
В третьей главе «Формирование финансово-экономического механизма
эффективного функционирования отрасли здравоохранения в современных
условиях» представлена методология и предложена структурная схема
обоснованных приоритетов стратегического развития отрасли
здравоохранения. Предложена методика на базе применения методов
множественного корреляционно-регрессионного анализа, обеспечивающая
изыскание резервов, эффективное планирование и прогнозирование
деятельности организаций здравоохранения, разработку основных
положений концепции повышения эффективности и качества
предоставляемых ими медицинских услуг.
1. Теоретические основы формирования методологии комплексной оценки социально-экономической эффективности и качества услуг в
сфере здравоохранения 1.1. Модернизация реформ отечественной системы здравоохранения
С конца 80-х годов российское здравоохранение переживает серию непрерывных реформаторских преобразований. Особое внимание уделяется вопросам реформирования экономики отрасли. Надежды на позитивные изменения вначале связывались с новым хозяйственным механизмом, а впоследствии — с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Однако фундаментальные проблемы здравоохранения, наметившиеся в 80-е годы и получившие развитие в последующий период, не нашли своего разрешения. На фоне перманентного социально-политического кризиса и экономического спада продолжало ухудшаться здоровье населения. Особую тревогу стала вызывать неблагоприятная демографическая ситуация, превратившаяся в важный политический и социально-экономический фактор дальнейшего развития и безопасности Российского государства. Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 80-х годов, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли. Стимулом поиска новых путей развития стала неблагоприятная ситуация в области охраны здоровья населения на фоне неэффективного использования выделяемых на эти цели финансовых и материальных ресурсов.
Это было время масштабных перемен. Страна стояла перед выбором своего дальнейшего исторического пути. Существовала возможность эволюционного развития событий с постепенным реформированием сложившейся социально-экономической системы и революционного пути полного слома прежней системы и строительства нового государства. Россия выбрала второй путь. Неолиберальная экономическая политика предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития
13 товарно-денежных отношений. По мнению реформаторов тех лет, только рыночные механизмы способны повысить эффективность системы охраны здоровья населения.
Стратегическим направлением развития отечественного
здравоохранения стало введение системы ОМС. В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1991 г.) планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране. Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС. Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным
Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения//Экономика здравоохранения .- 2006. - № 2. - с.30-35.
14 требованиям. Эксперименты по интенсификации использования коечного фонда
Первой и весьма скромной попыткой реформирования здравоохранения были эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЖГУ) за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса в 1982-1986 гг. В их основе лежало расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материальному стимулированию, для чего в ЛПУ создавались соответствующие фонды.
Повышение интенсивности использования коечного фонда осуществлялось путем материального стимулирования персонала без изменений существующего финансово-экономического механизма, поэтому данные нововведения нельзя рассматривать как реформу здравоохранения. В условиях эксперимента пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня, оборот койки возрос более чем на 5%. В целом итоги эксперимента были признаны Министерством здравоохранения СССР положительными.
Далее был сделан второй, более серьезный шаг — введен новый хозяйственный механизм (НХМ). Именно тогда была впервые отчетливо сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности ЛПУ.
Новый хозяйственный механизм
Переход на новые экономические отношения начался с проведения широкомасштабного эксперимента в г. Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях. Концепция НХМ была разработана на основе принципов децентрализации и экономических методов управления, что создавало предпосылки для коренных изменений в планировании и финансировании здравоохранения.
Переход на экономические методы управления предполагал изменение системы показателей деятельности служб здравоохранения с переходом
15 преимущественно к оценкам по конечным результатам (сохранение и укрепление здоровья, качество трудового потенциала, эффективность использования ресурсов, социальная удовлетворенность и др.). Требования к деятельности ЛПУ и их подразделений выражались в виде нормативных значений моделей конечных результатов.
Система новых хозяйственных отношений опиралась на экономическую самостоятельность трудовых коллективов с приданием учреждениям здравоохранения статуса основного хозяйственного звена.
Сущность НХМ заключалась в использовании экономических методов управления, позволяющих органам здравоохранения активно изыскивать внутренние резервы и наиболее рационально расходовать денежные средства. Переход к экономической самостоятельности ЛПУ предполагал развитие нового для советского здравоохранения производственно-экономического отношения — состязательности.
Финансирование на территориальном уровне в условиях НХМ осуществлялось по нормативу в расчете на одного жителя в год, а учреждения здравоохранения получали средства в расчете на единицу объема деятельности: больницы — на 1 пролеченного больного, поликлиники — на 1 прикрепленного жителя, служба скорой медицинской помощи — на 1 вызов и т.д. Величина норматива бюджетного финансирования по территориям должна была определяться дифференцированно, с учетом потребностей населения в медицинской помощи.
В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм.
При этом особо подчеркивалось, что использование хозрасчетных принципов в здравоохранении должно быть направлено в первую очередь на более полное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи и лишь затем на получение дополнительных доходов.
В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторно-поликлиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.
Вместе с тем порядок финансирования медицинских учреждений носил достаточно спорный характер. Например, в новых условиях финансирование стационаров стало осуществляться исходя из стоимости одного койко-дня и средней длительности пребывания больного в стационаре, рассчитанной для разных профилей коек. При этом стоимость койко-дня бралась эмпирически, с учетом имеющихся, но никак не требующихся ресурсов.
При внедрении НХМ особое значение приобрела оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ, их структурных подразделений и здравоохранения в целом. Прямое администрирование должно было уступить место договорным отношениям между органами управления и учреждениями здравоохранения. Передача права распоряжения частью финансовых ресурсов здравоохранения поликлиникам путем взаиморасчетов со стационарами, службами скорой помощи и специализированными центрами должна была обеспечить реструктуризацию отрасли, привести сеть здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи.
Однако НХМ не получил должного развития. Его слабые стороны были использованы для дискредитации реформы, а накопленный положительный опыт был незаслуженно забыт.
Специфика переходного периода к новой экономической модели в здравоохранении определялась быстро меняющейся и очень сложной социально-экономической ситуацией в стране. Отношение населения и медицинских работников к НХМ было неоднозначно и противоречиво. Медико-социальные характеристики не позволяли говорить о каком-либо влиянии НХМ на здоровье населения. Разноречивость суждений была представлена и в средствах массовой информации, и в научной литературе.
Диапазон мнений — от горячей поддержки до полного неприятия. Однако было немало критических замечаний, с которыми согласились и сторонники, и противники экономической реформы отрасли. Не вызывало сомнения, что не удалось реализовать все потенциальные возможности НХМ в здравоохранении. За рамками реформ остался важнейший вопрос — устранение остаточного принципа финансирования отрасли.
Размер ассигнований по нормативу в расчете на одного жителя определялся ограниченными возможностями бюджета, а не реальными потребностями в средствах на оказание квалифицированной медицинской помощи населению. Отсутствие единых методологических подходов к ценообразованию, финансированию, оценке деятельности медицинских работников и лечебных учреждений привело к необходимости на каждой территории разрабатывать свои критерии качества медицинской помощи, конечных результатов, стандарты ведения больных по профилям отделений и нозологическим формам. Использование аналогов клинико-статистических групп с внедрением массовых расчетов между ЛПУ и их структурными подразделениями при слабой экономической службе здравоохранения привело к существенному увеличению документооборота и снижению контроля за обоснованностью оплаты счетов.
НХМ в числе одной из основных задач предполагал приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшим продолжением этого направления реформирования здравоохранения планировался постепенный переход на систему врачей общей практики (семейных врачей). Однако до сих пор нет полной уверенности, что семейный врач будет лучше вести всех членов семьи: (детей начиная с периода новорожденное, беременных женщин и женщин с гинекологической патологией, лиц пожилого возраста) по сравнению со специально подготовленными для этих целей специалистами.
В условиях развития новых форм хозяйствования не получил должного развития мотивационныи механизм трудовой деятельности медицинских работников. Не всегда материальное стимулирование было связано с результатами труда, особенно в стационарах, где финансирование осуществлялось в расчете на пролеченного больного, а контроль качества медицинской помощи достаточно субъективен.
Потребность в изменении системы оплаты труда медицинских работников существовала давно. Требовалась гибкая система, позволяющая, лучше оплачивая лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных показателей. В связи с этим приказом Министерства здравоохранения СССР от 31.08.1989 № 504 все отраслевые нормативные акты по труду были признаны рекомендательными. Руководителям учреждений здравоохранения было предоставлено право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки работников в зависимости от местных условий. Однако исключение административного регулирования труда медицинских работников часто приводило к необоснованному отказу от использования централизованно разработанных нормативов даже как ориентировочных и рекомендательных. Трудовые нормативы зачастую переставали быть основой планирования, организации, контроля и мотивации труда медицинских работников.
В новых условиях хозяйствования требовали своего совершенствования критерии оценки деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, их структурных подразделений, медицинских работников. Для успеха экономического управления медицинской помощью необходимо, чтобы применяемые финансовые стимулы пользовались доверием врачей и способствовали улучшению результатов лечения и оптимальному использованию ресурсов. Множественность плановых и оценочных показателей может способствовать экономической безответственности медицинских учреждений и ущемлению интересов пациентов.
Особую тревогу вызывало то, что центр тяжести деятельности учреждений здравоохранения в новых условиях хозяйствования стал перемещаться преимущественно в экономическую сферу. Проблема с конфликтом интересов состояла в том, что, как правило, никто кроме самого врача не может решить, стоит ли направлять пациента к специалисту, нужно ли назначить его на новый прием и т.д. В результате открывается широкое поле для злоупотреблений.
НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были направлены на совершенствование механизма финансирования, а не на организацию медицинской помощи. По-прежнему здравоохранение ориентировалось на лечебную, а не на профилактическую деятельность.
Обязательное медицинское страхование.
В 1993 году начался новый этап реформирования здравоохранения — введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов. [9]
Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.
Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС.
Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию. Внедрение ОМС с самого начала проходило в условиях все большего разбалансирования между экономической и социальной системами общества, что, несомненно, способствовало снижению ожидаемого социально-экономического эффекта.
С одной стороны, был заложен реальный механизм реформирования и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, а с другой — на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы.
Необходимо сделать особый акцент на несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи. В Законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.
Выбранная модель бюджетно-страховой медицины оказалась сложной и дорогостоящей. Недостаточная координация со стороны федеральных органов власти привела к значительному разнообразию подходов к реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территориях.
Произошло частичное дублирование функций фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Финансовые средства двигались по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме. Значительные финансовые средства шли на содержание фондов и страховых компаний. Кроме того, в системе ОМС отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей — профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.
Сложившийся симбиоз двух источников финансирования медицинских учреждений (из бюджета и из средств ОМС) нельзя было назвать оптимальным. Разные принципы финансирования учреждений затрудняли планирование расходов на здравоохранение, размывали финансовую и юридическую ответственность за оказание конкретных видов медицинской помощи населению, способствовали финансированию излишних мощностей ЛПУ вне зависимости от реальных объемов работы.
24 апреля 2001 года Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации рассмотрела вопрос «О деятельности системы обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации и мерах по введению в стране обязательного медико-социального страхования» и отметила в своем решении своевременность введения ОМС, позволившего сохранить государственный характер здравоохранения.
Вместе с тем было констатировано, что в сложившейся системе ОМС из-за недостаточной уплаты органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления взносов на страхование неработающего населения отсутствуют действенные механизмы
22 выравнивания условий финансирования здравоохранения как по отдельным субъектам Российской Федерации, так и в пределах каждого из них. Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя систему ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает совершенствование методов оплаты труда за конечный результат.
Нерешенной проблемой осталась резкая дифференциация финансового обеспечения здравоохранения различных регионов в расчете на душу населения. Низкий уровень финансового обеспечения системы ОМС поставил под угрозу реализацию Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, так как более 80% всего объема гарантируемой помощи по Программе приходится на ОМС, в то время как финансовые средства ОМС составляют только 35% от фактических расходов на здравоохранение.
Тарифы на медицинскую помощь являются главным инструментом экономического управления здравоохранением. В современных социально-экономических условиях медицинская услуга становится товаром.
Для оценки потребности ЛПУ в финансовых средствах и формирования планового объема медицинской помощи и ее структуры требуется проведение расчетов стоимости отдельных медицинских услуг, а также стоимости лечения больных в соответствии с технологией их лечения.
С этой целью была подготовлена Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная совместным приказом Минздрава России и РАМН от 10.11.1999 № 01-23/4-10.
Расчет тарифов всегда представлял собой довольно сложную проблему не только в силу недостаточной методологической проработанности вопроса, но и из-за многообразия медицинских служб и соответствующих видов услуг, требующих проведения большого объема расчетной работы.
Вместе с тем даже для такой социально-ориентированной отрасли, как здравоохранение, в условиях тотального дефицита финансовых средств,
23 правильно примененный механизм ценообразования дает возможность проводить структурные преобразования в отрасли.
Тарифы на медицинские услуги зависят от выбранного метода оплаты, что вносит разночтение и субъективизм в оценку экономической эффективности деятельности ЛПУ. Например, в Московской области цены на одинаковую медицинскую помощь в равнозначных лечебных учреждениях (но различных муниципальных образований) различались более чем в 5 раз.
В методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 18 октября 1993 года, анализировались положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов, а также предлагался путь выбора оптимального способа.
В частности, оплата стационарной медицинской помощи могла
осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
Финансирование по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.).
Оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам).
Оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций).
Оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении.
5. Оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по
тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией
(клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
24 Анализ каждого из этих способов показывал, что ни один из них не отвечает таким современным требованиям, как:
усиление материальной заинтересованности ЛПУ в качественном оказании медицинской помощи;
минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи (принцип необходимой достаточности);
экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации и, соответственно, уменьшение стоимости стационарной медицинской помощи;
унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи.- также
осуществлялась несколькими способами:
оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам; оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определялась путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период;
оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы);
каждая из групп оплачивалась по согласованным тарифам; финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.
Ни один из приведенных способов оплаты амбулаторной помощи не отвечал одновременно таким требованиям, как: повышение
25 заинтересованности ЛПУ и медицинских работников в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения.
Финансирование ЛПУ являлось основной, но не единственной функцией системы ОМС. Помимо обеспечения эффективности использования финансовых средств важнейшей задачей ОМС являлась защита прав и интересов граждан на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи. Для повышения уровня социальной защиты населения необходимо введение системы обязательного медико-социального страхования. Именно объединение социального и медицинского страхования приближает переход к принципам страхования здоровья, однако эти идеи не получили пока ни научно-методологического, ни практического развития.
В настоящее время в РФ проводится дальнейшее реформирование бюджетной системы здравоохранения, концепция которого направлена на повышение эффективности управления финансами здравоохранения путем смещения приоритетов от управления бюджетными ресурсами (затратами) к управлению результатами. Одним из способов совершенствования такого управления является бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), или программно-целевое бюджетирование. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19.05.2007г. № 296 «Об утверждении правил финансирования расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов в Российской Федерации, участвующих в его реализации» в 19 субъектах Российской Федерации уже реализуются пилотные проекты, направленные на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. [22]
В широком смысле под эффективностью лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) понимают комплексную характеристику потенциальных и реальных результатов функционирования сети ЛПУ, учитывающую степень
26 соответствия этих результатов главным целям системы. С учетом современных социально-экономических условий цель деятельности сети ЛПУ может быть сформулирована как обеспечение населения качественной медицинской помощью (МП) в условиях ограниченного бюджетного финансирования и необходимости нахождения внебюджетных источников денежных средств на рынке медицинских услуг.
С учетом сформулированной цели и сложившихся в теории и практике
медицины представлений рассмотрим далее модель формирования
экономических показателей деятельности лечебно-профилактических
учреждений при переходе к одноканальному финансированию.
1.2. Формирование экономических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений при переходе к одноканальному
финансированию
Стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения системы здравоохранения в последние годы находятся в процессе постоянно изменяющихся условий существования. В наибольшей степени изменения коснулись формирования и планирования финансово-экономических показателей деятельности.
Дня проведения анализа деятельности медицинских организаций в современных условиях представляется принципиальным следующее деление факторов, воздействующих на показатели работы: [50]
внешние, к которым относятся социально-экономические условия, природно-географические особенности, финансово-экономические связи и т.д.;
внутренние, характеризующиеся показателями и условиями организации лечебного процесса, а также внепроизводственными отношениями снабженческой и маркетинговой деятельности, социального развития коллектива, природоохранной и иной.
27 Среди внутренних существенных факторов организации лечебного процесса при проведении анализа и планирования деятельности особенно выделяют:
уровень технической оснащенности труда медицинского персонала;
квалификационные навыки и системы мотивации труда;
развитие материальной базы предоставления медицинских услуг;
использование финансового обеспечения деятельности.
Наглядно схема факторов организации лечебного процесса представлена на рис. 1.1.
Контур формирования финансового обеспечения деятельности медицинской организации вьщелен на рис. 1.1, так как в современных условиях является ключевым звеном нормального функционирования бюджетных медицинских учреждений.
За последние годы принципиально изменились воздействия на медицинские организации финансово-экономических механизмов управления:
целевые источники финансирования регламентируют виды и объемы
оказываемой населению медицинской помощи в рамках
государственного заказа-Программы государственных гарантий
обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (1111);
подвергается регламентации процесс калькулирования себестоимости
единицы медицинской услуги;
расходование финансовых средств ведется по
целевому назначению в соответствии с кодами экономической
классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных
обязательств;
сметное планирование расходов в деятельности организаций, ведущееся
