Содержание к диссертации
Введение
1- Теоретико-методологическое содержание экономико географического исследования здравоохранения региона 11
11- Экономико-географические проблемы и методика исследования здравоохранения региона 11
1-2. Критерии экономико-географического исследования территориальной эффективности системы здравоохранения 28
региона
1-3. Территориально-структурная эволюция здравоохранения стран мира и России: тенденции, проблемы, финансирование 37
2. Территориальная эволюция состояния здоровья населения РФ и РБ в условиях рыночной экономики 61
2.1. Геодемографическая ситуация в Российской Федерации 61
2.2. Территориально-структурные особенности заболеваемости населения Российской Федерации и Республики Башкортостан 83
2.3. Эволюция эффективности системы здравоохранения РБ: территориально-структурные особенности 94
3. Направления и условия повышения территориальной эффективности здравоохранения РБ 113
3.1. Региональная оценка рынка фармацевтических услуг Российской Федерации
3.2. Современное состояние и территориальное развитие фармацевтического рынка Республики Башкортостан 132
3.3. Типология муниципальных образований и принципы эффективного развития здравоохранения Республики Башкортостан
Заключение 155
Литература
- Критерии экономико-географического исследования территориальной эффективности системы здравоохранения
- Территориально-структурные особенности заболеваемости населения Российской Федерации и Республики Башкортостан
- Современное состояние и территориальное развитие фармацевтического рынка Республики Башкортостан
- Типология муниципальных образований и принципы эффективного развития здравоохранения Республики Башкортостан
Критерии экономико-географического исследования территориальной эффективности системы здравоохранения
Общий уровень недофинансирования здравоохранения в сочетании со стремлением сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи нередко заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов, что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении, снижает уровень качества медицинской помощи и, в конечном итоге, негативно влияет на показатели состояния здоровья населения [147, 148].
Принятая в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по существу, к дискриминации населения в зависимости от места проживания.
Так, финансовое обеспечение Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ПГГ) на душу населения в различных федеральных округах колеблется в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах Федерации, разница между которыми достигает 10-15 раз. Такая разница обусловлена отнюдь не различиями в страховых рисках, то есть в заболеваемости населения и его обращаемости за медицинской помощью, а социально-экономическим положением той или иной территории и налогооблагаемой базой на ней [124].
Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), зависит от количества оказанных услуг и размера тарифа на них. В результате складывается ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а задачи сохранения и укрепления здоровья населения становятся для медицинских учреждений экономически невыгодными.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), формируя стратегию на глобальном уровне, отмечает, что при разработке национальной политики здравоохранения необходимо учитывать демографические изменения, которые могут оказывать серьезное влияние не только на экономику, но и на состояние здоровья населения, на проблемы организации и финансирования здравоохранения. Демографические изменения могут, в частности, сказаться на характере патологии и на формировании приоритетов в области борьбы с болезнями и их профилактики. Все это в полной мере относится и к России.
Существуют два понимания системы здравоохранения: узкое и широкое. «Здравоохранение - общественная функциональная система, весь комплекс государственных, коллективно-групповых и личных мероприятий, направленных на защиту жизни, здоровья каждого человека и всего населения. В таком широком плане здравоохранение включает в себя все элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе и системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и культуры - все то, что способствует защите жизни и здоровья. В более узком плане системой здравоохранения называют ту совокупность служб, органов и учреждений, которые непосредственно заняты медико-санитарным делом, изучением здоровья и его нарушений, профилактикой, диагностикой и лечением болезней» [96, с.77].
В Оттавской Хартии, принятой в ноябре 1986 года, которая явилась первой международной концепцией развития здравоохранения, утверждалось, что качество здоровья не может быть обеспечено только деятельностью системы здравоохранения. На состояние здоровья населения влияют совокупность факторов: экономические, социальные, биологические, культурные, поведенческие, политические. В связи с этим система здравоохранения выходит далеко за пределы только лечения и оказания медицинских услуг населению. Поэтому обеспечение здоровья населения не достигается только медицинским обслуживанием, а необходимо также активное участие государства, социально-экономического сектора (промышленность, сельское хозяйство, рекреационное хозяйство, туристская индустрия и др.), неправительственных и благотворительных организаций, местных властей, средств массовой информации (гласное обсуждение проблем).
В широком понимании система здравоохранения, влияющая на формирование здоровья населения, является производной от следующих факторов [137, с.607] (рис.2):
Приобретенные, связанные с внешней природной, социальной, поведенческой средой. К ним относят: 1) факторы природной среды, в том числе климатические»; 2) экологическую ситуацию (качество питьевой воды, продуктов питания, степень загрязненности воздуха и почв); 3) качество жилья, включая экологические и климатические параметры); 4) поведенческие факторы, определяемые образованием, культурой, социальным окружением;
Развитие медико-санитарной помощи. Согласно оценкам Полякова И.В. (92, с. 18), на долю медико-санитарной помощи приходилось 8,5-10%, образа жизни - 50%, генетических факторов -20%, состояния природной среды - 20% вклада в обеспечение здоровья населения. Таким образом, медико-санитарная составляющая здравоохранения оказывает гораздо меньшее воздействие на здоровье, чем поведенческий компонент и состояние природной среды. От образа жизни и состояния прирднои среды здоровье человека зависит на 70%, причём от образа жизни - в 4-5 раз больше, чем от функционирования системы здравоохранения.
Территориально-структурные особенности заболеваемости населения Российской Федерации и Республики Башкортостан
Несмотря на проведенные в последние годы изменения в межбюджетных отношениях и внедрение новых инструментов выравнивания бюджетной обеспеченности субъектов РФ, сохраняется сильное неравенство в размерах государственного финансирования здравоохранения в расчете на одного жителя в разных регионах страны. Так, в Чукотском, Таймырском, Ненецком, Ханты-Мансийском автономных округах эти величины в 2005 г. в 4—5 раз превышали уровень расходов в республиках Северного Кавказа. В целом распределение субъектов РФ по значению этого показателя очень неравномерно: лишь примерно в четвертой части регионов он выше среднего уровня (3903 руб. на человека в год) [147, с.36].
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования [42].
Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143,1 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС — 139,4 тыс. человек, в том числе: работающих — 57,2 тыс. человек, неработающих — 82,1 тыс. человек.
С 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную),специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой ОМС оказывается первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации при всех заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита) [124, 150].
Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя. Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, а затраты на лечение. Последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
Частные расходы составляют 41% от общих расходов на здравоохранение, что является довольно большой величиной в сравнении со странами Европейского Союза, где этот показатель равнялся в 2004 году 25%. Данные Росстата позволяют оценить динамику роста затрат на платные медицинские услуги и приобретение медикаментов. За период с 1990 по 2010 годы они выросли в сопоставимых ценах в 7,9 раза. При этом с 2000 года государственные затраты на здравоохранение в России выросли в 11 раз, в Башкирии - только в 3,5 раза (рис. 7-8). Динамика расходов консолидированного бюджета РФ на здравоохранение и социальное обеспечение в 1995-2010 гг. Составлен по: [46-49, 120-122]. В структуре частных расходов РФ на здравоохранение почти половину составляют затраты населения на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в розничной сети, примерно треть -расходы на оплату медицинских услуг. В структуре расходов на оплату медицинских услуг более половины составляет прямая оплата услуг населением в кассу (51%), 28% приходится на оплату услуг за счет средств ДМС, и 21% составляют неформальные платежи.
Современное состояние и территориальное развитие фармацевтического рынка Республики Башкортостан
В соответствии с предложенными критериями оценки территориальной оценки функционирования и развития здравоохранения использованы следующие показатели: - обеспеченность населения врачами на 10 тыс. населения; - обеспеченность населения средним медицинским персоналом на 10 тыс. населения; - соотношение врачей и среднего медицинского персонала; - уровень оплаты труда медицинских работников в сопоставлении с уровнем оплаты труда в народном хозяйстве. Численность медицинских кадров, больничных и врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений на 10 000 человек населения рассчитывается как отношение численности врачей или среднего медицинского персонала, больничных коек или числа посещений в смену (мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений) к численности населения на конец года.
В системе здравоохранения РБ численность врачей всех специальностей увеличилось за 1990-2005 годы с 14 тыс. до 17 тыс., и с момента реализации национального проекта «Здоровье» увеличилось до 17,5 тыс. в 2007 году. Однако в связи с начавшейся территориальной концентрацией медицинских учреждений (городских и сельских больниц, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) количество врачей к 2011 сократилось до 15,9 тыс. или на 9,2%. Соответственно количество врачей, приходящихся на 10 тыс. человек населения, в Республике Башкортостан возросло с 35,3 до 43,1 специалиста в 2007 году и сократилось к 2012 году до 38,9, в то время как в РФ этот показатель существенно выше и составляет соответственно 45,0, 49,4 и 50,1, что свидетельствует о более низком уровне обеспеченности врачами в Республике Башкортостан. Среди субъектов Приволжского федерального округа по обеспеченности врачами РБ уступает Удмуртской Республике, Пермскому краю, Саратовской области, Республике Мордовия, Самарской, Оренбургской области, Чувашской Республике, Нижегородской, Кировской области, Республике Татарстан, то есть среди 14 субъектов Приволжского ФО Республика Башкортостан занимает 11-ое место. Среди 83 субъектов РФ по этому показателю РБ занимает 54-ое место.
По обеспеченности врачами на 10 тыс. человек населения из 54 районных муниципальных образований 38, т.е. более 70% имеют показатель в два раза ниже среднереспубликанского. Наименьшее число врачей в расчете на 10 тыс. человек населения приходится в Абзелиловском (14,9), Аургазинском (16,0), Баймакском (15,2), Бураевском (15,6), Гафурийском (16,0), Иглинском (15,1), Калтасинском (16,5), Кушнаренковском (15,0), Куюргазинском (14,7), Мишкинском (15,5), Стерлитамакском (13,6), Хайбуллинском (14,7), Уфимском (15,5) муниципальных районах; наибольшее число врачей - в Белорецком (26,0), Учалинском (23,1),Туймазинском (22,5), Ишимбайском (22,3), Архангельском (22,2), Илишевском (22,0), Салаватском муниципальных районах. Среди городов лидером по этому критерию является г.Уфа (40,4) (рис. 33-36).
Часть муниципальных образований, имеющих низкие показатели обеспеченности врачами на 10 тыс. человек населения, имеют приграничное положение со столицей (Иглинский, Кушнаренковский, Уфимский муниципальные районы) или городами (Баймакский, Стерлитамакский), однако остальные районы отличаются значительной транспортной удаленностью от городов, не говоря уже о проблеме внутримуниципальной транспортной доступности медицинских учреждений.
Укомплектованность врачебных должностей в учреждениях здравоохранения Республике Башкортостан за период с 1990 до 2005 года снизилась с 93.3% до 91.8%, а за период реализации национального проекта «Здоровье» к 2011 году - до 89,6%. Укомплектованы врачами полностью станции переливания крови, до 90% укомплектованы врачебные должности в диспансерах, амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, на 60 % - станции скорой помощи.
Обеспеченность населения муниципальных образований средним медицинским персоналом выше среднереспубликанского значения (98,3) отмечается в Белорецком (112,8), Шаранском (104,1), Зианчуринском (102,2) муниципальных районах и в городах Октябрьский (107,4), Сибай (105,7). Существенно ниже среднереспубликанского значения показатель обеспеченности населения муниципальных образований средним медицинским персоналом Уфимском (39,2), Стерилитамакском (53,6), Иглинском (54,3), Куюргазинском (58,6) муниципальных районах (рис.37-40).
Это свидетельствует о снижении уровня обеспеченности населения Башкирии средним медицинским персоналом и, особенно, за годы реализации национального проекта «Здоровье». Среди субъектов Приволжского федерального округа по обеспеченности средним медицинским персоналом РБ опережает только Самарскую, Нижегородскую области и наравне с Саратовской областью, то есть среди 14 субъектов Приволжского ФО Республика Башкортостан делит 11-12-ое место. Среди 83 субъектов РФ по этому показателю РБ занимает 50-е место.
Укомплектованность должностей среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Республики Башкортостан к началу реализации национального проекта «Здоровье» (2005г.) составляла 97.2%.
При этом укомплектованность средним медицинским персоналом учреждений здравоохранения в РБ была выше, чем в РФ: в 2007 году составляла 95,5%. К 2011 году укомплектованность должностей среднего медицинского персонала в Башкирии после начала реализации национального проекта «Здоровье» снизилась до 95,4%.
Типология муниципальных образований и принципы эффективного развития здравоохранения Республики Башкортостан
ЗАО «Фармленд» - крупнейшая аптечная сеть на территории Республики Башкортостан, имеет 154 аптек и занимает долю 18,9% общего количества аптек по Республике Башкортостан. Доля от общего товарооборота по субъекту составила 27,7%, доля от общего товарооборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения - 27,1% [69].
Предприятие занимает доминирующее положение в товарообороте лекарственных средств и изделий медицинского назначения следующих муниципальных районов, администраций городских округов:
За 2006-2010 гг. по Республике Башкортостан произошли следующие изменения: - государственных аптек - уменьшилось на 7 аптек: в Белебевском районе - 2; Белокатайском районе -1; Илишевском районе - 2; Ишимбайском районе - 1; г. Нефтекамск - 1, увеличилось на 1 аптеку в Бураевском районе; - частных аптек - уменьшилось на 1 (Мелеузовский район), увеличилось на 54 аптеки в различных муниципальных образованиях.
Анализ динамики цен на лекарственные препараты, устанавливаемыми аптечными сетями, показал, что средний рост цен на группу лекарственных препаратов, который вызван ростом цен предприятиями производителями.
Развитие рынка лекарственных средств и изделий медицинского назначения имеет как положительные, так и отрицательные тенденции.
Концентрация реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения отечественного производства при реализации ее ГУП «Башфармация» в 2008 г. составила 43%, 2010 г. - 42,7%. В негосударственных аптечных учреждениях доля лекарственных средств импортного производства составляет более 60% [163].
В то же время в числе отрицательных тенденций на фармацевтическом рынке республики отмечены следующие: - постоянный рост цен на лекарственные средства предприятиями производителями (58,7%); - ухудшение финансового состояния аптечных учреждений (22,2%).
Рынок лекарственных средств и изделий медицинского назначения относится к числу рынков с развитой конкуренцией. По степени монополизации розничный рынок лекарственных средств имеет значение коэффициента рыночной концентрации и относится к типу умеренно концентрированного рынка [69].
При анализе рынка услуг розничной торговли лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и сопутствующими товарами выявлены следующие административные барьеры: получение лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. - избыточное количество разрешительных документов, необходимых получить согласующих органов и организаций. Также необходимо отметить, что для получения лицензии на розничную торговлю необходимо предоставить договор аренды помещения и, пока идут согласования с различными органами и организациями, арендную плату необходимо оплачивать. - отсутствие гарантии продления договоров аренды, сохранение за арендаторами торговых площадей, что лишает малый бизнес стабильности высокая арендная плата.
В Республике Башкортостан объемы выпуска фармацевтической продукции формируют два крупнейших предприятия фармацевтического производства - Филиал "Иммунопрепарат" ФГУП "Научно-производственное объединение "Микроген" Министерства здравоохранения и социальной политики Российской Федерации и ОАО «Фармстандарт-Уфимский витаминный завод», производящие более 95% объема фармацевтической продукции, вырабатываемой в республике. Объем производства иммунобиологических препаратов и лекарственных средств в Филиале "Иммунопрепарат" в 2009 году составил 2,6 млрд. руб. [58 ]
Филиал "Иммунопрепарат" производит жизненно необходимые для человека вакцины, сыворотки и анатоксины, иммуноглобулины и иммуномодуляторы, препараты крови и иные лекарственные препараты.
ОАО "Фармстандарт-Уфимский витаминный завод" является одним из 10 крупнейших российских фармацевтических производителей, занимая первое место по производству моно- и поливитаминных препаратов. Помимо витаминов предприятие производит широкий спектр лекарственных средств других фармакотерапевтических групп, в том числе генно-инженерных человеческих инсулинов. В настоящее время номенклатура выпускаемой продукции включает более 80-ти наименований субстанций и лекарственных препаратов различных фармакологических групп. В 2010 году произведено готовых лекарственных средств на 2864,2 млн. руб. Индекс промышленного производства составил 146,1%, на предприятии были освоены 9 новых препаратов, что составило 14,8 % от общего объема выпуска [101].
В Башкортостане планируется создание кластера фармацевтической и медицинской промышленности. Он поможет объединить профильные образовательные учреждения, производителей и продавцов лекарственных средств.
