Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11- 17
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 18 — 29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 18-20
2.1.1 Характеристика новорожденных первой группы 20 - 22
2.1.2 Характеристика новорожденных второй группы 22 - 24
2.2 Общая характеристика методов исследования 25-29
ГЛАВА 3. Оценка результатов обследования и лечения новорожденных первой группы 30 - 42
3.1 Оценка результатов обследования новорожденных первой группы 30 — 37
3.2 Оценка результатов лечения новорожденных первой группы 38 — 42
ГЛАВА 4. Оценка результатов обследования и лечения новорожденных второй группы 43 — 76
4.1 Оценка результатов обследования новорожденных второй группы 43 — 57
4.2 Оценка результатов лечения новорожденных второй группы 58 — 76
ГЛАВА 5. Заключение 77 - 87
Выводы 88
Практические рекомендации 89 - 90
Список лиртературы
- Характеристика новорожденных первой группы
- Характеристика новорожденных второй группы
- Оценка результатов лечения новорожденных первой группы
- Оценка результатов лечения новорожденных второй группы
Введение к работе
Среди пороков развития пищевода, атрезия пищевода встречается наиболее часто -1: 2500 новорожденных (3,11,21,22,39,54,56,73,86,88,90, 94,).
Клинические симптомы атрезии пищевода проявляются сразу после рождения, часто сопровождаются дыхательной недостаточностью вследствие заброса желудочного содержимого в респираторный тракт. Лечение атрезии пищевода состоит в хирургической коррекции порока. Целью хирургической коррекции является восстановление проходимости пищевода и ликвидация трахеопищеводного свища, если таковой имеется.
В настоящее время большинство хирургов склоняется к проведению органосохраняющих операций (7,11,12,19,22,47,49,58,76,84, 91). Методики различных оперативных вмешательств освещены в литературе достаточно подробно. Но, не смотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, могут значительно ухудшить результаты оперативной коррекции. Наиболее тяжелыми осложнениями считаются несостоятельность швов анастомоза, стеноз анастомоза и желудочно-пищеводный рефлюкс (3, 5, 9, 10, 17, 20, 26,49, 65, 67, 72, 81).
Осложнения, возникающие после оперативной коррекции порока, значительно ухудшают течение послеоперационного периода у новорожденных с атрезией пищевода. В некоторых случаях требуются повторные оперативные вмешательства.
Однако до сих пор не существует единого мнения о причинах возникновения послеоперационных осложнений.
Диагностика таких осложнений, как несостоятельность швов анастомоза и сужение анастомоза пищевода может быть выполнена при проведении рентгеноскопии с контрастным веществом или при эндоскопическом обследовании (1, 21). Диагностикагастро-эзофагиального рефлюкса у больных с атрезией пищевода представляет наибольшие трудности, так как классические симптомы этого заболевания (рвота, срыгивания) у новорожденных с атрезией пищевода могут отсутствовать. Может быть значительно затруднена эндоскопическая диагностика состояния кардиального отдела желудка и нижнего сегмента пищевода ввиду невозможности проведения эндоскопа за зону анастомоза.
Тем не менее, в настоящее время все большее число авторов склоняются к ведущей роли ГЭР в возникновении стенозов пищевода у новорожденных в послеоперационном периоде (42, 44, 66, 86, 87). Поэтому диагностика рефлюкса важна для адекватной его коррекции в наиболее раннем периоде.
В литературе нет единого взгляда на сроки проведения консервативной терапии рефлюкса. Весьма противоречивы данные о сроках проведения оперативной коррекции порока (44, 54, 86).
Стремление улучшить послеоперационные результаты заставляет нас искать новые методы изучения причин возникновения осложнений.
Благодаря развитию неонатологии и детальному изучению функции пищевода у новорожденных, стало возможным проведение исследований и у детей, рожденных с пороком пищевода.
В подавляющем большинстве зарубежных и отечественных публикациях рекомендовано проведение бужирования в качестве профилактической и лечебной процедуры (3, 45, 66, 86, 87).
Но если считать, что в послеоперационном периоде существует нарушение гастроэзофагиального барьера, становится очевидным, что
бужирование анастомоза проводимое в послеоперационном периоде, выполняется в неблагоприятных условиях для заживления анастомоза. Следовательно, бужирование не может привести к ожидаемому результату.
Все вышесказанное делает проблему исследования функционального состояния актуальной и оправдывает поиски новых методов лечения больных с данной патологией.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения новорожденных с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофаго анастомоза.
Задачи исследования:
Изучить характер функциональных нарушений пищевода и верхнего отдела ф желудочно-кишечного тракта у новорожденных с атрезией пищевода в послеоперационном периоде.
Определить влияние функциональных нарушений на развитие послеоперационных осложнений.
Разработать комплекс консервативной терапии для лечения функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Определить длительность ее проведения.
Определить показания для хирургической коррекции функциональных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Научная новизна работы:
Впервые проведено комплексное обследование функционального состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у новорожденных с атрезией пищевода в послеоперационном периоде.
Определена степень информативности сцинтиграфии и суточного рН-мониторинга для определения функционального состояния пищевода и желудка у детей с атрезией пищевода.
Проведен сравнительный анализ полученных данных с такими традиционными методами исследования, как рентгенодиагностика, фиброэзофагогастроскопия и клиническими наблюдениями. Разработан протокол послеоперационного обследования детей с атрезией пищевода.
Доказано, что ведущая роль в развитии стеноза анастомоза принадлежит желудочно-пищеводному рефлюксу тяжелой степени. Выявлена зависимость между степенью рефлюкса и развитием стеноза анастомоза.
Разработан курс консервативной терапии для улучшения функционального состояния пищевода и желудка у новорожденных с атрезией пищевода.
Мы пришли к выводу, что проведение «профилактических» бужирований не является процедурой, предупреждающей развитие стенозов анастомоза.
Считаем, что бужирование анастомоза должно проводится после купирования функциональных нарушений пищевода.
Практическая ценность работы:
Анализ выполненных исследований позволяет нам у
новорожденных с атрезией пищевода не считать желудочно-пищеводный рефлюкс послеоперационным осложнением.
Желудочно-пищеводный рефлюкс, как нарушение функции пищевода, встречается у каждого новорожденного с атрезией пищевода в послеоперационном периоде. Чем выше степень рефлюкса, тем больше вероятность развития стеноза анастомоза.
Предложенный протокол обследования двигательной функции пищевода позволяет прогнозировать развитие стеноза анастомоза. Разработанный комплекс консервативной терапии значительно улучшает функциональное состояние верхнего отдела ЖКТ у новорожденных.
Тем не менее, в ряде случаев достигнуть желаемого эффекта только применением консервативных методов лечения не удается. Сохраняющийся заброс агрессивного содержимого из желудка в пищевод ведет к стенозированию анастомоза не зависимо от величины диастаза между сегментами пищевода. В этом случае на наш взгляд наиболее оптимальным методом коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса является выполнение гастрофундопликации.
Отказ от проведения «профилактических» бужирований анастомоза считаем оправданным, т.к. в отсутствии причин для стенозирования с возрастом диаметр анастомоза увеличивается с ростом ребенка и к 4-6 месяцем становится соответствующим возрастному диаметру.
Бужирование анастомоза может проводиться, если в течение первых 2-х месяцев его диаметр не увеличивается. Однако, бужирование
анастомоза следует проводить на фоне проведения антирефлюксной терапии.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных детской городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова (главный врач - канд мед наук Попов В.В.), а так же используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре Хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии ФУВ (зав каф академик РАМН, проф Исаков Ю.Ф. ).
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на Всероссийском форуме хирургов «Хирургия 2000» в качестве доклада (апрель 2000г.), обществе детских хирургов (октябрь 2000г.), на научно-практической конференции кафедры Хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии ФУВ (август 2001г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на страницах текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками, 27 диаграммами, фотографиями.
Основные положения, выносимые на защиту:
У всех новорожденных с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофаго анастомоза имеется нарушение двигательной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
В патогенезе развития стеноза анастомоза ведущая роль принадлежит желудочно-пищеводному рефлюксу.
Восстановление функций пищевода происходит к 2-2.5 месяцам при применении комплекса консервативной терапии.
При неэффективности консервативной антирефлюксной терапии методом выбора может служить операция -гастрофундопликация.
Характеристика новорожденных первой группы
Анализ лечения детей первой группы проведен на основании изучения историй болезни. Всего за период с 1991 по 1998гг включительно находилось 113 детей с атрезией пищевода.
В 73 случаях был наложен первичный анастомоз пищевода. Из 31 случая с несостоятельности швов анастомоза, в 22 - произведено разобщение анастомоза, 9 детей с прямым анастомозом умерло. Эти сопутствующую патологию. Нозологические формы сопутствующих пороков представлены вширокопросветной трубкой. дистальный свищ открывался в бифуркацию трахеи, 3 детей имели атрезию пищевода с проксимальным и дистальным свищами.
Расстояние между сегментами пищевода измеряли интраоперационно, до отсечения трахео-пищеводного свища. При этом: Распределение пациентов в зависимисти от диастаза не было диастаза у 8 детей, расстояние между сегментами до 1,0 см отмечено у 21 пациента, до лш Н Ій іке нет д"эстээа 2,0 см - у 13 детей, более 2 СМ 11С1 см и менее менее 2 см было. Щ 21 Анастомоз накладывали однорядными узловыми швами. В качестве шовного материала использовали шелк 5/0 у 10 пациентов, викрил 5/0 у 18 пациентов, 6/0 у 2 пациентов; ПДС 5/0 у 12 пациентов.
Характеристика новорожденных второй группы. С 1999 по 2004 гг в клинику поступил 31 новорожденный с атрезией пищевода. 30 из них были оперированы. В 27 случаях выполнен первичный анастомоз пищевода. 4 детей умерло. Из 6 детей с несостоятельностью швов анастомоза, четверым произведено разобщение анастомоза. Эти дети не вошли в исследуемую группу . однорядными узловыми швами. В качестве шовного материала использовали викрил 5/0 у 11 пациентов, 6/0 у 2 пациентов; ПДС 5/0 у 6 пациентов.
Дети второй группы были обследованы по разработанному в клинке протоколу, который включил такие современные методы обследования, как суточный рН-мониторинг, радиоизотопную сцинтигафию, ФЭГДС, рентгенологическое обследование.
Как видно из характеристик групп подавляющее количество пациентов в нашем исследовании относится к группе «А» по классификации Waterston. Всем детям проводилось стандартное оперативное вмешательство. Сроки проведения коррекции порока так же одинаковы. Это позволяет нам сравнить результаты лечения в обеих группах.
Клинический осмотр проводился всем детям ежедневно для оценки качества жизни. Диагностическими критериями хорошего качества жизни считали: отсутствие дисфагии: поперхивания, рвоты и аспирации при кормлении, ежедневная прибавка веса. Учитывалась продолжительность кормления: время, в течение которого ребенок съедал самостоятельно возрастной объем пищи.
Рентгенологическое обследование.
Проводилось всем детям неоднократно (всего выполнено 58 исследований у 18 детей). Для проведения рентгеноскопии использовали рентгеновские аппараты с телевизионной системой и электронно-оптическим преобразователем.
Первичное рентгенологическое обследование проводили на 7-8 п/о сутки для выявления возможной несостоятельности анастомоза. Для этого давали проглотить ребенку небольшое количество водорастворимого контрастного вещества.
В дальнейшем рентгенологическое обследование проводили на 15-21 п/о сутки, когда ребенок весь объем кормления в течение суток съедал самостоятельно.
В качестве контрастного вещества использовали водный раствор сернокислого Ва, смешанный пополам с молочной смесью. Давали проглотить несколько глотков контрастной смеси под контролем электронно-оптического преобразователя. При этом учитывали диаметр и ригидность зоны анастомоза, разницу диаметров орального и аборального сегментов, клиренс пищевода. Затем докармливали возрастной объем смеси, в некоторых случаях вводили контрастное вещество в желудок через зонд, заканчивали кормление несколькими глотками воды для смывание раствора Ва со стенок пищевода. Далее производили рентгеноскопию для оценки: ? анатомического строения пищеводно-желудочного перехода (длину абдоминальной части пищевода, наличие и выраженность угла Гисса), ? наличия и степени выраженности гастро-эзофагиального рефлюкса (по уровню заброса контрастного вещества из желудка в пищевод), ? клиренса пищевода (длительность задержки контрастного вещества в дистальном сегменте пищевода, наличие антиперистальтических волн).
Повторные рентгенологические исследования в процессе проведения консервативной терапии выполняли по мере необходимости в качестве контрольного теста. Все исследования проводили в положении больного лежа на спине, считая это положение наиболее физиологичным у новорожденных.
Характеристика новорожденных второй группы
Проводилась всем детям неоднократно ( всего выполнено 51 исследование). Использовали гибкий фиброскоп фирмы "Olympus" (Япония) диаметром 7,8 мм с торцевой оптикой. Эндоскопическое диагностическое исследование проводили без анестезии натощак.
Первично ФЭГДС проводили на 14-15 сутки после операции для оценки диаметра анастомоза. Полученные при первичном осмотре данные в последующем служили ориентировочными данными при диагностике стенозов. На следующих этапах лечения при возможности проведения эндоскопа за зону анастомоза выявляли изменения со стороны слизистой пищевода и желудка. Жесткую эзофагоскопию выполняли под наркозом в качестве диагностического теста во время проведения бужирования по струне. Сцинтиграфия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Проводилась 18 детям (всего выполнено 31 исследование). Исследование проводилось на 17-25 послеоперационные сутки жизни первично, повторно по необходимости через 1 мес амбулаторного наблюдения.
Использовали для обследования гамма-камеру KAJD фирмы "Серл" (Голландия). В качестве индикатора для исследования применяли коллоидный раствор Тс99т пертехнетата. Возрастная дозировка индикатора составляла 0,1 мл раствора на 1 кг массы тела. Возрастную дозировку раствора добавляли к молочной смеси объема разового кормления и давали ребенку через соску или вводили через зонд в желудок.
Исследование проводили сразу после кормления в положении лежа на спине над детектором гамма-камеры таким образом, чтобы в поле обозрения оказались грудная клетка и верхняя половина живота.
В течение 30 мин проводили динамическое наблюдение для оценки накопления радиофармпрепарата в области проекции пищевода. Регистрация РФП в проекции пищевода может предположить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Для оценки опорожнения желудка производили расчет эвакуации РФП из желудка в кишечник на 15-ой, 30-ой, 60-ой, 90-ой минутах исследования. Замедление эвакуации желудочного содержимого в кишечник может свидетельствовать о возможном забросе в желудок дуоденального содержимого или о дискенезии желудка по гипотоническому типу. 24-часовой рН-мониторинг
Проводили так же, как и сцинтиграфию на 17-25 день после наложения анастомоза и через 1 месяц амбулаторного наблюдения ( всего проведено 24 исследования у 12 больных).
Мониторинга проводили по стандартной методике, используя 2-х канальный аппарат "MikroDigitrapper" (Synectics Medical, Швеция, модель 91-0011) и систему монокристаллических электродов диаметром 2,1 мм. Исследования производили непрерывно не менее 20 часов. Аппарат работает от батареи постоянного тока, регистрируя кислотность содержимого пищевода каждые 6-8 секунд. Один катетер проводили через носовой ход под контролем рентгена, устанавливая выше кардиального участка желудка на 2 см. Другой, накожный, стандартный хлорсеребряный электрод прикрепляли в прекардиальной зоне.
За все время исследования дети вели обычный для их возраста образ жизни. После окончания процедуры данные с аппарата считывались и обрабатывались на компьютере с программным обеспечением Multigram тм.
Для анализа данных обследования мы использовали показатели, предложенные Johnson и DeMeester у взрослых, однако количественные данные, полученные в нашей работе носили, скорее, относительный, нежели абсолютный характер. Для оценки ГЭР использовали показатели: ? количество рефлюкс-эпизодов (снижение рН ниже 4 или повышение рН выше 7). ? количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. ? индекс-рефлюкс. Одновременное проведение комплекса исследований позволило нам провести корелляцию между различными методами исследования и выбрать наиболее оптимальные критерии оценки функционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, а так же разработать критерии длительности проведения консервативной терапии и определить показания к оперативной коррекции гастро-эзофагиального рефлюкса у детей с атерзией пищевода.
Оценка результатов лечения новорожденных первой группы
Боле половины детей имели размер анастомоза 4-5 мм, что соответствует диаметру нижнего сегмента пищевода после отсечения трахеопищеводного свища.
Учитывая полученные данные, в последующем при эндоскопическом обследовании стенозом считали диаметр анастомоза менее 4 мм.
Таким образом, при первичном эндоскопическом обследовании детей первой группы стеноз анастомоза пищевода диагностирован в 9 случаях. У шести детей стеноз анастомоза развился после заживления несостоятельности швов анастомоза.
Однако, у троих детей с благоприятным заживлением швов анастомоза на 10 - 14 послеоперационные сутки развились клинические симптомы нарушения проходимости анастомоза: поперхивание при глотании, дисфагия, отказ от еды. При рентгенологическом и эндоскопическом обследовании выявлен стеноз анастомоза до 3 мм.
При клиническом наблюдении все девять детей со стенозом анастомоза имели признаки нарушения функции пищевода. Наиболее часто встречались такие симптомы, как поперхивание при глотании, отказ от еды, у двоих детей отмечены симптомы аспирации. Объем разового кормления не превышал 20,0 мл.
При рентгенологическом обследовании у всех девяти детей со стенозом анастомоза отмечено уменьшение диаметра пищевода в зоне анастомоза и значительное расширение орального сегмента пищевода. У шести определялся заброс контрастного вещества из желудка в пищевод до шейного отдела. Из 27 детей, у которых при первичном эндоскопическом обследовании анастомоз имел диаметр 4-6 мм, клинические симптомы функциональных нарушений пищевода имелись у 7 детей.
Четверо длительное время срыгивали, периодически у них возникали рвоты, имелся дефицит массы тела. При повторной ФЭГДС диаметр анастомоза не уменьшился, но имелась эндоскопическая картина фибринозного эзофагита, длительное зияние кардии. При рентгенологическом обследовании у этих детей обнаружены симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.
У троих детей в возрасте от 2 до 3 мес появились признаки непроходимости пищевода: дисфагия, поперхивание при кормлении, отказ от еды. При повторной ФЭГДС обнаружено уменьшение диаметра анастомоза пищевода до 3 мм.
Таким образом, анализируя результаты обследования 42 детей первой группы, мы пришли к следующим заключениям: - функциональные нарушения пищевода у детей с атрезией пищевода выражаются в виде нарушения проходимости анастомоза в результате его сужения или в результате желудочно-пищеводного рефлюкса; - при сужении анастомоза наиболее частыми клиническими признаками являются: дисфагия, поперхивание при кормлении, отказ ребенка от еды; - сужением анастомоза пищевода является уменьшение его диаметра до Змм при эндоскопическом осмотре; причиной сужения анастомоза пищевода является несостоятельность швов анастомоза или функциональные нарушения. мм.
Как уже сообщалось, в первой группе стеноз анастомоза при первичном обследовании выявлен у 9 больных, еще в двух случаях стеноз анастомоза обнаружен в возрасте 2-3 месяцев, у одного ребенка в возрасте 12 месяцев. Распределена пациентов е Всем детям со стенозом зависимости от длительности бужирования анастомоза проводилось бужирование. Двоим детям проведено два бужирования по струне, затем в течение месяца «вслепую».
Семерым детям проводилось бужирование за нить. У шестерых гастростома была наложена в связи с несостоятельностью швов анастомоза, одному ребенку гастростома наложена на 10 послеоперационные сутки в связи с сужением анастомоза.
У половины детей со стенозом анастомоза, которым проводилось бужирование, проходимость анастомоза восстановилась через 3 месяца. Клинически у них не отмечалось симптомов функциональных нарушений, дети хорошо прибавляли в весе. При эндоскопическом обследовании анастомоз имел диаметр более 8,0 мм.
Следует отметить, что четверым детям проводилось бужирование анастомоза около 6 мес. У двоих из них в послеоперационном периоде спонтанное заживление несостоятельности швов анастомоза наступило на 36 и 39 п/о сутки. Длительное время анастомоз оставался ригидным, увеличение его диаметра до 8 мм наступило лишь к 8 месяцем жизни детей.
Еще у двоих детей в течение первых трех месяцев бужирования сохранялась тенденция к стенозированию анастомоза пищевода. При эндоскопическом контроле диаметр анастомоза в течение первых трех месяцев не превышал 3-4 мм. При рентгенологическом обследовании длительно сохранялись признаки желудочно-пищеводного рефлюкса.
Нужно отметить, что стеноз анастомоза пищевода у них развился достаточно рано - на 10-14 п/о сутки.
Оценка результатов лечения новорожденных второй группы
На основании данных, полученных при анализе обследования и лечения новорожденных первой группы, мы пришли к выводу, что детям с атрезией пищевода в послеоперационном периоде необходимо проводить лечение, направленное на улучшение двигательной функции пищевода.
Консервативная терапия Для этого в клинике был разработан комплекс консервативной терапии. Комплекс включает: - назначение лечебного питания - медикаментозная терапия - физиотерапия - бужирование анастомоза.
В качестве лечебного питания назначались смеси, имеющие в своем составе камедь (клейковину рожкового дерева). В качестве лечебных смесей использовали «Frisivom» (содержание сгущающего агента - камедь 0,8%; соотношение белки/казеин 60/40) или «Nutrilon AR» (содержание сгущающего агента - камедь 0,5%; соотношение белки/казеин 20/80). Изголовье детской кроватки оставляли приподнятой на 45.
Кормить начинали с 5-8 п/о суток, сначала по зонду, затем, по мере восстановления глотательного рефлекс через рот. После кормления 30-40 мин держали ребенка в вертикальном положении.
Следующим компонентом консервативной терапии было назначение препаратов, улучшающих функцию пищевода нижнего пищеводного сфинктера.
Для этого применяли антриефлюксные препараты. Наиболее эффективными являются блокаторы дофаминовых рецепторов — прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум). Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорическои моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Церукал назначали детям внутривенно струйно в дозировке 0,1 мг/кг/сут. При назначении ребенку энтерального кормления в качестве прокинетика использовали мотилиум в дозировке 0,25 мг/кг/сут х 4 раза в день за 30 мин до еды. В нашем исследовании мы применяли цисаприд (координакс). В основе фармакологического действия этого препарата лежит его способность стимулировать выброс ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне мезентериального нервного сплетения, тем самым усливая перистальтику различных отделов ЖКТ. Назначали координакс в дозировке 0,2мг/кг/сут х 4 раза в день при переводе ребенка на энтеральное питание.
Естественно, что дети получали антибактериальную и посиндромную терапию.
Начиная с 25 послеоперационных суток, применяли физиотерапию: накожная стимуляция пищевода СМТ, род работы 2-ой, режим 1-ый, время 4-6 сек, частоты 30Гц, модуляция 100% десять процедур.
Эффективность проводимой консервативной терапии оценивали через 4 недели ее применения. Для этого проводили повторный комплекс обследования функционального состояния верхнего отдела ЖКТ.
Всего в послеоперационном периоде было 4 детей с диаметром анастомоза 3 мм и менее. Сужение анастомоза выявлено на 16 - 24 п/о сутки. Ко времени повторного обследования все четверо детей получали комплекс консервативной терапии в течение 4 недель. Возраст детей при повторном обследовании был 2-2,5 месяца. 3 детям проводилось блокирование на фоне антирефлюксной терапии. Одному за нить, двоим трижды по струне-проводнику, далее «вслепую».
Не смотря на проводимую консервативную терапию, у всех 4 детей сохранялись клинические признаки нарушения функции пищевода. Объем кормления был меньше возрастного. На момент повторного обследования троим детям проводилось бужирование стеноза анастомоза: одному за нить, двоим трижды по струне-проводнику, далее «вслепую». Дети плохо прибавляли в весе, отмечалось снижение уровня гемоглобина до 100-105 г/л.
Дети быстро уставали во время еды, отмечалось поперхивание, беспокойство при кормлении, срыгиваний или рвоты п при кормлении не отмечалось ни у одного ребенка.
