Введение к работе
Актуальность проблемы.
На современном этапе развития медицины детскую хирургию невозможно представить себе без эндоскопических операций , которые уже широко применяют в различных ее областях. Сегодня эндоскопические операции своеобразный «золотой стандарт» в отдельных хирургических клиниках и ведущий лечебно-диагностический метод.
Большой вклад в развитие эндохирургии детского возраста внесли отечественные хирурги. Первые авторы эндохирургических вмешательств у детей – А.Б.Окулов ()1969г), С.Я.Долецкий (1973г), В.Г.Гельдт (1973г). Первые отечественные сообщения о торакоскопии у детей при лечении деструктивной пневмонии и ее осложнений сделаны С.Я.Долецким в 1973г.
В течение длительного времени торакоскопия решала диагностические задачи и имела ограниченное применение при несложных операциях. Благодаря работам Е.И.Сигала (1994, 1995, 1997г), О.Ф.Гамирова (2000г), И.А.Мамлеева (2004г), А.М.Шулутко (2006г) торакоскопическая хирургия получила свое дальнейшее развитие.
В настоящее время торакоскопия и эндоскопическая хирургия органов грудной полости у детей вызывает значительный интерес многих ученых в различных странах. С каждым годом увеличивается число публикаций, посвященных этому разделу детской хирургии.
Одним из актуальных вопросов эндохирургии в педиатрии является торакоскопическое удаление объемных образований грудной полости различной этиологии.
Показания к проведению таких операций интенсивно расширяются, за счет широкого внедрения и совершенствования антенатальной ультразвуковой и магнито-резонансной диагностики, оптимизации методов компьютерной томографии, рационального выбора контингента детей, нуждающихся в пристальном наблюдении сразу после рождения.
Наиболее сложной группой пациентов для ТС-операций, в силу их анатомо-физиологических особенностей, являются новорожденные и дети первых месяцев и лет жизни. Возможности эндоскопии при удалении объемных образований в этом случае ограничены ввиду малого рабочего пространства в плевральной полости, тяжелого общего состояния детей, трудностей анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения больных.
Особого внимания требует разработка и выбор соответствующих эндоскопических инструментов и оборудования для операций в грудной полости, совершенствование приемов и методов гемостаза и аэростаза, оптимизация методов извлечения удаленных образований с минимальной травматизацией грудной стенки.
Большинство публикаций в отечественной и мировой литературе посвящено отдельным наблюдениям и случаям эндоскопического удаления опухолей и кист легких и средостения. Отсутствую работы обобщающего характера, основанные на большом количестве наблюдений.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения детей с объемными образованиями грудной полости путем разработки и внедрения в клиническую практику эндохирургических вмешательств.
Задачи исследования.
Определить возможность выполнения ТС операций у новорожденных и детей младшей возрастной группы.
Сформулировать и обосновать принципы ТС операций при объемных образованиях грудной полости у детей.
Усовершенствовать технику ТС при объемных образованиях органов грудной полости у детей.
Определить показания и противопоказания к проведению ТС операций у детей с объемными образованиями грудной полости.
Выработать и обосновать дифференцированный подход к удалению образований грудной полости у детей кистозного и солидного характера.
Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения объемных образований грудной полости с помощью ТС и стандартной торакотомии. Проанализировать результаты ТС операций у детей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Основные положения, выносимые на защиту:
У новорожденных детей и детей младшей возрастной группы возможно выполнение ТС операций как в экстренном так и в плановом порядке.
Основные требования, необходимые для выполнения ТС операций у детей: положение пациента на операционном столе, положение инструментов, достаточное оперативное пространство, адекватный аэростаз и гемостаз.
Техника выполнения торакоскопических операций полностью зависит от локализации, характера, размеров образования, положения пациента во время оперативного вмешательства, массы тела больного. Оптимизация рабочего пространства достигается путем рационального положения пациента на операционного столе, предварительной пункций кистозного образования, использованием пролонгированного карбокситоракса с внутриплевральным давлением 6-8 мм. Рт.ст. Для сокращения времени и увеличения надежности гемостаза мы считаем, что сосуды до 7 м м предпочтительней обрабатывать аппаратом «Biclamp» и «Ligasure», на сосуды большего диаметра накладывать гемостатические клипсы. Для надежного аэростаза при лобэктомии на долевой бронх накладывали клипсы «Hemo-lock»,при атипичной резекции легкого предпочтительней использовать сшивающий аппарат.
Выполненные ранее оперативные вмешательства как открытым так эндоскопическим методом не являются противопоказанием к ТС.
При удалении образования следует применять дифференцированный подход, который учитывает возраст пациента, характер образования, необходимость в дополнительном, разрезе, болевой синдром, косметический результат.
ТС операции при объемных образованиях грудной полости у детей являются надежным и высокоэффективным методом лечения.
Научная новизна:
Разработан и научно обоснован новый подход в лечении детей с объемными образованиями легких и средостения.
Впервые на основании комплексного обследования и лечения 103 детей доказана возможность торакоскопического удаления объемных образований грудной полости у детей любого возраста, включая и новорожденных, вне зависимости от характера образования, его анатомического расположения, размеров и структуры.
Разработаны особенности эндохирургических вмешательств при различных видах дополнительных образований груди, в том числе и после ранее выполненных открытых операций.
Предложены технические решения выполнения торакоскопических операций при образованиях занимающих значительный объем грудной полости.
Разработан дифференцированный подход и оптимизированы методы удаления резецированных образований из грудной полости в зависимости от их объема и характера, а также от возраста и массы тела пациента.
Доказано снижение количества осложнений, облегчение и ускорение течения послеоперационного периода после торакоскопических вмешательств.
Показаны преимущества эндохирургии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, сокращении сроков лечения и улучшении результатов лечения.
Практическая значимость:
Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с объемными образованиями грудной полости.
Установлено, что наибольшей информативностью при комплексной диагностике объемных образований грудной полости в настоящее время обладает мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным усилением, и в некоторых случаях 3D реконструкцией.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика торакоскопических операций при различных объемных образованиях грудной полости.
Предложены практические рекомендации по выполнению торакоскопических операций при объемных образованиях грудной полости в зависимости от их характера, анатомической локализации, массы больного.
Оптимизированы технические приемы и различные варианты обработки крупных сосудов с использованием современных лигатурных систем и диатермокоагуляции.
Усовершенствована методика торакоскопических операций при паразитарных кистах легких.
Разработанные и внедренные в практическую деятельность торакоскопические вмешательства при объемных образованиях грудной полости позволили сократить время послеоперационного пребывания больных в стационаре в 2 раза.
После торакоскопических вмешательств у детей сократилась длительность ИВЛ в послеоперационном периоде в среднем в 1,5 раза, снизилась потребность в использовании наркотических анальгетиков в среднем в 2,3 раза и в 3,3 раза уменьшилась продолжительность дренирования плевральной полости.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
научно–практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ и врачей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова;
заседании Общества детских хирургов Москвы и Московской области (2009);
VIII и IХ Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва (2009,2010);
Оперативные вмешательства выполнялись на базе отделения торакальной хирургии (зав. отделением - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.).
Внедрение результатов исследования:
разработанные практические рекомендации используются при лечении детей с объемными образованиями грудной полости в ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова, и в процессе обучения студентов 5-6 курсов на кафедре детской хирургии РНИМУ им.Пирогова Н.И. .
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 72 рисунком, 10 диаграммами . 169 источников 20 отечественных авторов, 149 зарубежных источников.
Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой детской хирургии д.м.н., профессору Гераськину А.В. (посмертно) за представленную возможность выполнения диссертационной работы. Глубокую благодарность автор приносит научному руководителю д.м.н., профессору Разумовскому А.Ю. за помощь в определении основного направления работы и внимательное руководство. Особую благодарность диссертант выражает ассистенту кафедры детской хирургии Феоктистовой Е.В. за содействие и консультации.
