Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинического материала -
2.2. Методы исследования 28
2.2.1. Молекулярно-генетические методы исследования —
2.2.2. Типирование специфичностей групп крови 31
ГЛАВА 3. Распространенность цистного эхинококкоза среди детей в Республике Башкортостан 35
Глава 4. Особенности клинической картины эхинококкоза у детей 40
4.1. Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей . 41
4.2. Особенности клинической картины эхинококкоза печени у детей . 51
4.3. Особенности клинической картины эхинококкоз почки 55
ГЛАВА 5. Лучевые методы диагностики эхинококкоза у детей 58
5.1. Диагностическая эффективность эхографии и рентгенографии в выявлении эхинококковых кист легких у детей
5.2. Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей 66
ГЛАВА 6. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов ферментов биотрансформации и детоксикации ксенобиотиков у больных детей цистным эхинококкозом 72
6.1. Анализ полиморфизма гена цитохрома Р450 (CYP1A1) у больных эхинококкозом детей -
6.2. Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей 75
6.3. Анализ ассоциации антигенов групп крови системы АВО и резус-фактора 77
Глава 7. Хирургическое лечение эхинококкоза 83
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Молекулярно-генетические методы исследования
- Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей
- Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей
- Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема эхинококкоза, несмотря на достигнутые успехи в его диагностике и лечении, в настоящее время остается до конца не изученной и весьма актуальной в детской хирургии (Абдуфатаев Т.А., 2002; ШамсиевЖ.А. с соавт., 2007; Kabiri Е.Н. et at, 2006; Sun Н. et al., 2006; Yang Y.R. et al., 2006).
Исследования многих авторов показывают, что в последние годы увеличилось количество больных с эхинококкозом не только в общепризнанных эндемических очагах, но также и среди жителей центрального региона России, в том числе в Республике Башкортостан (Гумеров А.А., 2002; Чебышев Н.В. с соавт., 2002; Греб-нев П.Н., 2006; Шарипов А.М., 2007). Тем не менее, исследования, посвященные изучению распространенности и структуры эхинококкоза среди детского населения в Республике Башкортостан, проводятся явно недостаточно (Гумеров М.И., 2003).
Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, а также длительного бессимптомного течения эхинококкоз диагностируется в ряде случаев случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Нередко заболевание распознается при присоединении к нему различных осложнений, частота которых колеблется от 15 до 52%, что значительно ухудшает течение заболевания и результаты хирургического вмешательства (Пулатов А.Т. с соавт., 2002; Паршиков В.В. с соавт., 2004; Гумеров А.А. с соавт., 2006; Sahin Е. et al., 2006; Zampoli М, 2007).
Основным методом диагностики эхинококкоза является традиционная рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) (Гаджимирзаев Г.А., 2000; Гаффаров У.Б., 2007; Шангареева Р.Х.с соавт., 2007). Тем не менее, сравнительный, анализ чувствительности, специфичности и точности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей на сегодняшний день представлен в литературе недостаточно.
В последние годы большее внимание уделяется изучению генетических аспектов в развитии паразитарных заболеваний, в том числе эхинококкоза. Выявление генов-кандидатов восприимчивости позволит прогнозировать возникновение и характер течения заболевания. До настоящего времени не определены генетические маркеры предрасположенности к цистному эхинококкозу (Воронина В.Н., 2000; Комаров О.А., 2005; Nomura К. et al., 2001).
Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению эхинококкоза, на сегодняшний день проблема оперативного лечения данного заболевания у детей еще далека от своего окончательного решения (Пулатов А.Т., 1994; Аллаберганов А.Т. с соавт., 2002; Galie N., 2001; Darwish В., 2006; Kosar A. et al., 2006).
Многими авторами доказаны преимущества эндоскопических методов лечения (Гумеров АА, 1999; Горемыкин И.В., Филатов Ю.В., 1999; Дженелаев Б.К. с соавт., 2003; Мамлеев И.А., 2004). Однако данные по использовашпо видеозндрскопиче-ских операций при эхинококковой кисте почек отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения эхинококкоза у детей.
Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и лечения эхинококкоза у детей.
Задачи исследования:
Изучить распространенность и структуру заболеваемости эхинококко-зом у детей в Республике Башкортостан (РБ).
Изучить особенности клинической картины эхинококкоза различной локализации у детей.
Выявить генетические маркеры повышенного риска эхинококкоза путем анализа ассоциации полиморфизма генов (CYP1A1, GSTMI) с клиническими формами заболевания эхинококкоза у детей.
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенографии и ультразвукового метода в диагностике эхинококкоза у детей.
Изучить возможности применения видеоретроперитонеоскопического метода при хирургическом лечении эхинококкоза почек.
Научная новизна
Впервые в Республике Башкортостан изучены распространенность и структура заболеваемости эхинококкоза у детей. Использованный метод статистического анализа способом выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов позволяет прогнозировать динамику заболевания эхинококкозом.
Впервые на основе результатов молекулярно-генетического анализа, выявлены генетические маркеры повышенного риска заболевания цистным
эхинококкозом детей. Проведенные исследования показали, что у больных эхи-нококкозом детей статистически значимо чаще встречается валиновая аллель гена CYP1A1. Генетическое тестирование полиморфизма гена GSTM1 у больных эхинококкозом выявило ассоциацию делеции гена с повышенным риском сочетанного эхинококкоза. Аллель G (Val) и генотип *AG с повышенным риском заболевания. «Способ прогнозирования развития клинической формы частного эхинококкоза у детей» (патент РФ на изобретение № 23274940 от 20.05.2008 г.). Делеционый генотип GSTM1 с развитием сочетанного эхинококкоза. «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхинококкозом у детей» (патент РФ на изобретение № 2307349 от 28.02.2007 г.)
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгенографии и УЗИ в диагностике эхинококкоза у детей. Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать эхннококкоз от других образований, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.
Впервые в практике детской хирургии эхинококкэктомия почек у детей произведена видеоретроперитонеоскопическим методом.
Высокая распространенность, а также прогнозируемое увеличение количества эхинококкоза среди детского населения в РБ, диктует необходимость целенаправленного проведения лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению ранней диагностики и снижения количества осложнений.
Выявление особенностей клинической картины эхинококкоза у детей способствует своевременному диагностированию данной патологии.
Высокая диагностическая эффективность эхографии дает возможность использовать ее в качестве скрининг-метода для диагностики эхинококкоза различной локализации. Это позволяет сократить количество рентгенологических исследований и снизить уровень лучевой нагрузки на организм.
Эхинококкэктомия почек с использованием видеоретроперитонеоскопи-ческого метода является малотравматичной и эффективной операцией.
На основе результатов молекулярно-генетического тестирования полиморфизма гена СУР1А1 разработан алгоритм прогнозирования повышенного
риска цистного эхинококкоза до появления первых симптомов болезни, что способствует раннему выявлению и своевременному оперативному лечению.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования используются в работе детских хирургов в ГУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, МУЗ «КБ» № 1 г. Стерлитамака, «МУЗ Баймакская ЦРБ», г. Самаркандском Научном центре детской хирургии. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и интернов на кафедре детской хирургии ортопедии и анестезиологии, а так же на кафедре биологии БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические вопросы паразитологии» (Кемерово, 2006), II региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» (Уфа, 2006), Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2006), Межрайонной конференции детских хирургов и педиатров «Актуальные вопросы хирургии» (Баймак, 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, ортопедии и анестезиологии; факультетской педиатрии; педиатрии и детской хирургии ИПО; оперативной хирургии и хирургической анатомии; госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии; детских инфекционных болезней БГМУ.
Положения, выносимые на защиту:
Полученные данные о распространенности эхинококкоза, а также изучение структуры заболеваемости среди детей в Республике Башкортостан имеет практическое значение для определения ресурсов здравоохранения, планирования мероприятий по профилактике, диагностике и лечению эхинококкоза.
Диагностическая эффективность эхографии в выявлении эхинококкоза у детей достоверно выше в сравнении с обзорной рентгенографией.
Полиморфизмы генов CYP1A1 и GSTM1 являются структурными элементами генетической предрасположенности к эхинококкозу и могут быть использованы при прогнозировании характера течения заболевания.
Методом выбора при эхинококкозе почки является органосохраняющая операция. Видеоретроперитонеоскопическая операция при эхинококкозе почки у детей снижает травматичность и сокращает сроки стационарного лечения.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе три в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены патенты РФ на изобретения «Способ прогнозирования сочетанного поражения органов ци-стным эхинококкозом у детей» № 2307349 от 27 сентября 2007 года и «Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей» № 2324940 от 20 мая 2008 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 135 отечественных и 76 зарубежных авторов.
Автор выражает сердечную благодарность зав. кафедрой биологии, д.м.н., профессору Викторовой Т.В.; к.м.н., доценту той же кафедры Лукмановой Г.И., а также сотрудникам кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ за постоянную помощь в выполнении определенных фрагментов настоящего исследования.
Молекулярно-генетические методы исследования
Молекулярно-генетические методы исследования проводили в ГЩР-лаборатории кафедры биологии ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета (зав. лабораторией д.м.н., профессор Т.В. Викторова). Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, собранные у 88 больных детей гидатидозным эхинококкозом. У каждого родителя брали информированное добровольное согласие в письменном виде на забор крови из вены в объеме 4 мл для проведения молекулярно-генетических исследований с сохранением конфиденциальности полученных результатов.
ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови. Кровь (4 мл) набирали в пробирки со стандартным консервантом в соотношении 4:1. В качестве консерванта использовали раствор глюгицира (0,48 г лимонной кислоты, 1,32 г цитрата натрия, 1,47 г глюкозы и 1 л дистиллированной воды). До выделения ДНК кровь хранили при температуре +4С не более 2-х недель. Для получения ДНК необходимой степени чистоты и достаточного молекулярного веса использовали метод выделения ДНК из крови фенолъно-хлороформной экстракцией, описанный Мэтью (1984). 1. Кровь в пробирке с консервантом тщательно перемешивали и переливали в центрифужный стакан с крышкой на 50 мл, туда же добавляли 30 мл охлажденного лизирующего буфера, содержащего 320 мМ сахарозы, 1% раствор тритона Х-100, 5 мМ MgC12, 10 мМ трис-HCl (рН 7,6). 2. Ядра осаждали двухкратным центрифугированием при 4С и 4000 об/мин в течение 20 и 10 минут. 3. Надосадочную жидкость сливали, к получившемуся осадку добавляли 400 мкл раствора, содержащего 25 мМ EDTA (рН=8,0), суспендировали, переливали в эпиндорфы. 3. К суспензии добавляли 30 мкл 10% SDS и протеиназу К до конечной концентрации 100 мкг/мл. Смесь для лизиса оставляли на ночь в термостате при температуре 37С. 4. Очистку ДНК от белков производили с помощью экстракции раствора ДНК забуференным фенолом (рН=7,8), смесью фенол-хлороформа (1:1) и хлороформом. При этом фенол активно денатурирует белки, смесь фенол-хлороформа полностью ингибирует РНК-зную активность, в результате последней экстракции хлороформом из препарата ДНК удаляли остатки фенола. Экстракцию производили смешивая раствор ДНК и растворитель до образования эмульсии. 5. Разделение фаз проводили центрифугированием при 10000 об./мин в течение 10 мин. 6. Осаждение ДІЖ производили добавлением двух объемов охлажденного 96% этанола. Осажденную ДНК дважды промывали 70% этанолом, удаляли этанол из пробирки и подсушенный осадок ДНК растворяли в 1,5 мл деиони-зированной Н20. 7. Раствор ДНК хранили при -20С,
В дальнейшем полученную ДНК использовали в качестве матрицы в по-лимеразной цепной реакции (ПНР) для амплификации нужного фрагмента гена. ПНР проводили на амплификаторе производства компании «ДНК-технология» с использованием ДНК-полимеразы Thermus aquaticus производства фирмы «Бион».
Общая схема ПНР для большинства локусов была следующей. Реакционная смесь содержала 1,25 мкл 1 х ПНР-буфера (60 мМ Tris-HCl рН 8.5, 1,5 тМ MgC12, 25 тМ КС1, 10 тМ 2-меркаптоэтанол, 0.1% тритон Х-100), 200 мМ каждого dNTP, по 1 мкл соответствующих, праймеров, примерно 100 нг геномной ДНК, 1 ед Taq-полимеразы («Сибэнзим») и необходимое количество деионизи-рованной воды до объема 1,25 мл. В случае необходимости для некоторых локусов с целью оптимизации в состав ПЦР-смеси вводили вспомогательные реагенты. Так, для локусов генов CYPlAl, GSTM1 дополнительно использовали 25 mM MgC12 (Promega), а для локусов GSTT1 - бычий сывороточный альбумин (10 мг/мл). При отсутствии делеции формировались фрагменты размером 271 пн (GSTM1) при наличии делеции фрагмент отсутствовал. В качестве внутреннего контроля дополнительно амплифицировали фрагмент 7 экзона гена CYP1A1.
Полиморфизм 7 экзона гена CYP1A1 обусловлен однонуклеотидной тран-зицией A-G, приводящей к замене аминокислоты изолейцина (Не) на валин (Val) в 462 кодоне молекулы цитохрома Р-450. Полиморфизм CYP1A1 исследовался методом ПДРФ-анализа (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). После амплификации ПЦР-продукты подвергались гидролизу эндо-нуклеазой рестрикции Hindi («MBIFermentas»).
Особенности клинической картины эхинококкоза легких у детей
Бессимптомное течение эхинококковой кисты легкого нами наблюдались у 24 детей (15,3%). При поступлении в клинику больные не предъявляли никаких жалоб, считали себя здоровыми. При тщательно собранном анамнезе и обследовании у 20 детей из 24 с ЭЛ были выявлены различные симптомы, неспецифические для эхинококкоза: периодическое недомогание, слабость, снижение аппетита, изредка боли в грудной клетке, в животе, крапивница, зуд, иногда кратковременный сухой кашель.
У 17 пациентов эхинококковые кисты были выявлены случайно при обзорной рентгенографии, выполненной -по поводу бронхита (3), острого респи-раторного вирусного заболевания (1), при пневмонии (1), а также при эхографии по поводу болей в животе (3), при-профилактических осмотрах (9). Дефицит массы тела составил 9,6±2,4% от долженствующего.
Ни у одного ребенка не выявлена деформация грудной клетки. При тщательном обследовании у 16 пациентов выслушивалось некоторое ослабление дыхание, а у 8 - укорочение перкуторного звука. Со стороны органов брюшной полости патологии не обнаружено.
В диагностике бессимптомного течения ЭЛ решающую роль играла рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах грудной клетки у детей с ЭЛ определялась гомогенная интенсивная тень округлой формы с четкими контурами (рис. 5).
Однако исследование периферической крови показало у 1/4 детей увеличение количества эозинофилов до 47%, а у 18 детей отмечалось ускоренное СОЭ до 22 мм/час.
Таким образом, первую стадию заболевания можно назвать бессимптомной весьма условно. Однако возникающие симптомы, так называемые малые признаки заболевания, не являются специфическими, мало беспокоили больного и не настораживали медицинский персонал.
Клинические проявления эхинококкоза легких во 2 стадии многообразны. Основными жалобами пациентов были боли в грудной клетке на стороне поражения, выявленные у 61 ребенка из 74. Боль у 1/3 пациентов носила непостоянный характер, усиливающаяся при подвижных играх и физической нагрузке. В 11 наблюдениях дети отмечали боли в правом подреберье. В 6 случаях пациенты предъявляли жалобы на непостоянные боли в области сердца. Эти больные длительное время получали лечение по поводу миокардита.
У 53 пациентов отмечался кашель, преимущественно сухой. У 27 детей кашель с трудом купировался медикаментозной терапией. Наиболее часто кашель наблюдался при кистах, расположенных в области корня легкого и диа фрагмы. У 18 пациентов наблюдался кратковременный приступообразный кашель, который проходил самостоятельно. У 19 детей изредка отмечались аллергические высыпания в виде крапивницы и расчесов кожи.
Из других симптомов, которые мы наблюдали были: не резко выраженная дыхательная недостаточность, слабость, явления эндотоксикоза, общее недомогание, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии, что указывает на сенсибилизацию организма.
При осмотре в большинстве случаев отмечалась бледность кожных покровов (у 61 ребенка).
У 35 больных констатирована гипотрофия, дефицит массы тела составил от 10 до 20%, а при аускультации наблюдались отсутствие дыхательных шумов над пораженными участками легкого и укорочение перкуторного звука. Пораженная половина грудной клетки отставала в акте дыхания. У 22 больных отмечены сглаженность межреберных промежутков и деформация грудной клетки в виде «горба». У 28 детей временами наблюдалась субфебрильная температура тела (37,8-38,0 С).
В анализе периферической крови наибольшие изменения претерпевали скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 19,67±3,24, эозинфилия - 2,5±0,38, лейкоцитоз - 7,50±0,49.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больной И., 9 лет (ист. бол. 5779) поступил в хирургическое отделение РДКБ 09.06.00г. с жалобами на общую слабость, утомляемость, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки. Болен в течение 16 дней, лечился в центральной районной больнице с диагнозом правосторонняя сливная плевропневмония. При повторной рентгенограмме заподозрена киста правого легкого, ребенок переведен в клинику. Общее состояние средней тяжести, мальчик пониженного питания, кожные покровы бледные.
Эхиосемиотика эхинококкоза печени у детей
Обзорная рентгенография является малоинформативным методом диагностики эхинококковых кист печени, так как позволяет выявить только косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние или различные деформации купола диафрагмы.
Основным методом диагностики эхинококковых кист печени является ультразвуковое исследование.
В зависимости от стадии развития паразита и осложнений эхинококковые кисты печени в наших наблюдениях имели различный эхографический образ.
Неосложненная эхинококковая киста печени в 85,8% случаев была представлена жидкостным (анэхогенным) образованием округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, имеющим по периферии двойной гипе-рэхогенный контур: кнутри - хитиновую оболочку эхинококка, кнаружи от неё - фиброзную оболочку печени; оболочки отделялись друг от друга гипоэхо-генным пространством (рис. 18).
В 12 случаях при эхографии эхинококковые кисты печени характеризовались наличием в просвете гиперэхогеннои извитой структуры - отслоенной хитиновой оболочки (плавающая мембрана) (рис. 19).
Нагноившаяся эхинококковая киста печени 6,4% случаев при УЗИ имела не однородную анэхогенную структуру, а содержала взвесь (рис. 20).
При прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость 6,2% случая при УЗИ в брюшной полости определялось небольшое количество свободной жидкости: у 2-х детей в подпеченочном, у 1-го в межпетельном пространстве. Эхинококковая киста становилась ненапряженной, теряла свою округлую форму (рис. 22).
С целью определения показателей диагностической эффективности эхографии в выявлении эхинококкоза печени у детей нами были определены показатели: чувствительность, специфичность и точность.
С подозрением на эхинококкоз печени на ультразвуковое исследование было направлено 212 детей, из которых при данном исследовании правильный диагноз был установлен у 198 детей (истинноположительные результаты), у 4 больных был установлен ошибочный диагноз врожденной кисты печени (ложноотрица тельные результаты); у остальных 10 больных диагноз был исключён (истинноот-рицательные результаты); ложноположительных заключений не было.
Обобщённые данные о диагностической эффективности эхографии в установлении диагноза эхинококкоза лёгких у детей представлены в таблице 9.
Показатели диагностической эффективности эхографии в установлении диагноза эхинококкоза печени составили: чувствительность 98,0%, специфичность 100%, точность 97,6%, что подтверждает ценность ультразвукового метода исследования в диагностике данной патологии.
Эхография является методом выбора, позволяет дифференцировать эхи-нококкоз от других образований печени, дает возможность определить стадию развития паразита, выявить осложнения, контролировать состояние ложа после удаления кисты в послеоперационном периоде.
Нами проведено изучение полиморфизма Ile462Val гена CYP1A1, кодирующего молекулу цитохрома Р-450 у 78 пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза различных локализаций.
По половому составу распределение было следующим: 57% - мальчики, 43% - девочки. В контрольную группу включили 102 здоровых ребенка.
Генный (мутационный) полиморфизм CYP1A1 обусловлен однонуклео-тидной транзицией (A-G) 7 экзона (A2455G), сопровождающейся аминокислотной заменой изолейцина (Не) на валин (Val) в 462 кодоне молекулы цитохрома Р450. Встречается у 7% европеоидов. Среди населения РБ частота его составляет 4-8%) [87]. Полиморфизм гена CYP1А1 характеризуется появлением аллеля Val, приводящего к повышению активности и индуцибельности фермента, что может вызвать увеличение в организме концентрации промежуточных, часто токсических метаболитов [33].
В результате проведенного ПЦР-ПДРФ исследования определены генотипы гена CYP1A1 в основной группе и группе сравнения. На рисунке 23 представлено 12 дорожек, соответствующих 12 генотипам гена CYP1A1.
При генотипе АА (Пе/Пе) формируются фрагменты размером 139 и 48 пн; номера дорожек - 2, 4, 8, 9, 11, 12. При генотипе A-G (Ile/Val) формируются фрагменты 139, 120, 48 и 19; Номера дорожек- 1, 3, 5, 7. При генотипе G-G (Val/Val) формируются фрагменты 120, 48 и 19. Номера дорожек-6, 10. Установлено, что распределение количества генотипов гена CYP1A1 у больных эхинококкозом существенно отличалось от группы сравнения.
Из таблицы 10 видно, что количество гомозигот генотипа АА (фенотип Пе/Пе) у больных цистным эхинококкозом составляло 75,6% , а в контроле -95,0%; гетерозигот AG (фенотип Ile/Val) составляло - 20,5%, по сравнению с группой сравнения - 4,0%; гомозигот GG (фенотип Val/Val) составлял - 3,8%, в сравнении с группой сравнения 1,0%.
Таким образом, у больных гидатидозным эхинококкозом количество гетеро-зигот AG гена CYP1A1 в 5 раз больше в сравнении с контрольной группой.
Нами также установлено, что количество носителей аллеля G (Val) среди больных эхинококкозом составляет 14,1% (против 3,0% в контроле), что в 4 раза больше, чем в контрольной группе (р = 0,01; %2 = 6,10; RR=1,94). Показатель относительного риска развития эхинококкоза для лиц носителей аллеля Val гена CYP1A1 оказался равным OR=5,36.
Полученные результаты показывают, что наличие полиморфной аллели G (Val) гена CYP1A1 в генотипе является предрасполагающим фактором к развитию клинической формы цистного эхинококкоза у детей.
Данные по распределению частот1 аллелей гена CYP1A1 у больных цист-ным эхинококкозом и в группе сравнения продемонстрированы на рис. 24.
Известно, что секреторно-экскреторные продукты гельминтов, в том числе и эхинококков, являются производными ксенобиотиков для человека [12]. В процессе эволюции системы паразит-хозяин выработались определенные спосо бы адаптации организма человека к действию ксенобиотиков. При этом ведущее значение придается иммунной системе, эволюционно предназначенной для обнаружения генетически чужеродной информации, а также ферментам биотрансформации и детоксикации, осуществляющим метаболизм токсических соединений экзогенного и эндогенного происхождения [33].
Анализ полиморфизма гена глутатион-8-трансферазы (GSTM1) у больных эхинококкозом детей
Благоприятный исход оперативного вмешательства в определенной степени зависит от адекватной предоперационной подготовки, характер и продолжительность, которой определяется состоянием больного и данным клинического обследования (функционального состояния печени, сердечнососудистой системы и органов дыхания).
Дети с эхинококкозом различной локализации, поступившие в плановом порядке, предоперационную подготовку проводили по общехирургическим правилам течение 3-5 суток.
Предоперационная подготовка больных с осложненным эхинококкозом состояла из мероприятий по снижению аллергического фона и интоксикации, улучшению функций печени, дыхательной, сердечно-сосудистой, и кроветворной системы включила нфузионную, антибактериальную, комплексно-десенсибилизирующую терапию. При прорыве ЭК в бронх 7 детям .проводилась бронхоскопия.
Оперативное вмешательство у больных по поводу эхинококкоза складывается из двух частей. Первая - удаление паразитарной кисты, обеззараживание полости фиброзной капсулы и вторая часть - ликвидация остаточной полости фиброзной капсулы.
Все пациенты с эхинококкозом были оперированы. Из существующих способов операции при ЭЛ мы использовали способы по Дельбе ( у 98), А.В. Вишневскому (у 29) и А.Т. Пулатову (у 21). У 9 детей нами выполнена видеоторакоскопическаяэхинококкэктомия.
Сотрудниками кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии разработаны методика, показания и противопоказания к видеоторакоскопи-ческой эхинококкэктомии легкого (ВТЭТ) [23].
Показанием к торакоскопической эхинококкэктомии легкого служит на го кисты по игле. В полость вводили аналогичное количество антипаразитарной композиции, состоящей из формалина и глицерина с экспозицией в 10,0 мин. Затем жидкость эвакуировали. Игла извлекалась место пункции захватывалась фиксирующим граспером.
Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких выполнялась под общим обезболиванием с раздельной искусственной вентиляцией легких двухпросветной трубкой и полным отключением оперируемого легкого в положении больного на здоровом боку или на спине в зависимости от локализации кисты.
Первый торакопорт (10 мм) и оптическая система вводились в стандартной точке в области угла лопатки при отведенной вверх руке. При ревизии плевральной полости наличие участка белесоватого цвета указывало на фиброзную оболочку эхинококка (рис. 29-1).Затем дополнительно вводили три 5-и 10-мм инструментальных троакара.
Для соблюдения принципов анти- и апаразитарной хирургии производили чрезкожную пункцию полости эхинококковой кисты длинной и широкой иглой в точке, соответствующей наименьшему расстоянию до объекта вмешательства (рис. 29-2). Электроотсосом производили эвакуацию содержимо
На этом этапе анестезиолог переводит пациента на режим двулегочной вентиляции, а хирург осуществляет контроль за аэростазом. Мелкие свищи электрокоагулировали, более крупные свищи ушивали. Полость кисты дренировали широкой трубкой. Плевральную полость промывали раствором антисептика и дренировали из отдельного доступа. Отверстия от торакопортов ушивали.
Применение эндоскопической технологии при гидатидозной форме эхи-нококкоза у 9 детей позволило избежать широкой торакотомии и значительно снизить травматичность оперативного вмешательства. Кроме того, отмечается минимальная кровопотеря, уменьшается расход медикаментов, сокращается длительность пребывания больного в стационаре, хороший косметический эффект.
Большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и благоприятном исходе операций у больных с ЭЛ имеет правильная организация послеоперационного периода. При этом основные усилия были направлены на поддержание адекватного газообмена и гемодинамики в первые сутки после операции и на профилактику аспирационных и гнойных осложнений.
Послеоперационное ведение детей с ЭЛ включало: анальгезию, антибактериальную и десенсибилизирующую, инфузионную и симптоматическую терапию.
В раннем послеоперационном периоде все пациенты были помещены в ане-стезиолого-реанимационное отделение. Средний койко-день составил 2,5±0,6. Противопоказаниями к ВТЭТ являются: кисты центрального располо-женияс широким свищем, кисты больших размеров.
