Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Лечение больных с Рубцовыми деформациями кожи 11
1.2 Методы пластики рубцовых деформаций кожных покровов 12
1.3 История развития и сущность метода баллонной дерматензии 14
1.4 Морфологическая характеристиках растянутых тканей 20
1.5. Оценка кровообращения в растянутых тканях 21
Глава 2. Материалы и методы исследований 25
2.1 Клиническая характеристика больных I группы 27
2.2 Клиническая характеристика больных II группы 29
2.3 Методика проведения лазерной допплеровской флоуметрии
2.4 Методика определения площади кожного лоскута над экспандером
2.5 Планирование и техника проведения экспандернои дерматензии 40
2.6 Техника тканевого растяжения 43
2.7 Техника проведения баллонной дерматензии у больных с анорхизмом 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Результаты клинических исследований 50
3.2. Результаты лабораторных исследований 59
3.3 Результаты инструментальных исследований 59
3.4 Результаты расчета площади кожного лоскута над экспандером 62
3.5 Результаты оперативного лечения
3.5.1 Косметический результат 68
3.5.2 Количество и характер послеоперационных осложнений 74
3.5.3 Продолжительность лечения 82
Обсуждение полученных результатов (заключение) 84
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92-104
- История развития и сущность метода баллонной дерматензии
- Клиническая характеристика больных II группы
- Планирование и техника проведения экспандернои дерматензии
- Результаты расчета площади кожного лоскута над экспандером
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение детей с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей, возникающими после ряда повреждений и травм является сложной проблемой.
Несмотря на успехи, достигнутые в области реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, остаётся ряд нерешенных проблем, что связано с дефицитом локального пластического материала и требует применения различных методов пересадки тканей, которые в свою очередь сложны, многоэтапны, продолжительны и травматичны, а так же зачастую не всегда позволяют достичь желаемого косметического результата.
Значительную группу больных составляют пациенты с доброкачественными новообразованиями сложной анатомической локализацией, у которых не всегда удаётся выполнить одноэтапное, радикальное хирургическое удаление опухоли. В связи с этим такие больные нуждаются в многолетнем, этапном лечении, зачастую приводящим к образованию деформирующих рубцов мягких тканей, замещающих опухолевую ткань.
Поиск наиболее совершенного и оптимального способа восстановления кожного покрова привёл к разработке способа тканевого расширения без потерь свойств нормальной кожи.
50 лет назад впервые был применен метод баллонной дерматензии (МБД).
В последнее время метод баллонной дерматензии широко применяется в детской пластической хирургии при лечении рубцовых деформациях различного генеза лица, шеи, конечностей и туловища.
Но, несмотря на накопленный опыт дерматензии в лечении косметических деформаций мягких тканей, остаётся ряд нерешённых вопросов актуальных для детской реконструктивно-пластической хирургии.
Отсутствует алгоритм проведения собственно дерматензии у детей - нет конкретных рекомендаций по срокам проведения экспансии, отсутствует четкий протокол предоперационной подготовки больных перед предстоящей дерматензии. Нет чётких рекомендаций по расчету площади кожного лоскута над экспандером. Сами эндоэкспандеры имеют ряд серьёзных конструктивных недоработок, что приводит к возникновению осложнений в послеоперационном периоде, несостоятельности экспандеров и тем самым осложняет и затягивает процесс тренировки тканей.
Всё выше изложенное определило цель нашей работы.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с обширными рубцовыми деформациями, пороками развития кожи и мягких тканей.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность применения метода баллонной дерматензии в лечении больных с некоторыми заболеваниями кожи и рубцовыми деформациями мягких тканей у детей.
-
Определить роль лазерной допплеровской флоуметрии при контроле дерматензии после имплантации эндоэкспандера.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику математический метод расчета площади кожного лоскута над экспандером, необходимого для адекватного закрытия дефекта.
-
Разработать модель тканевого эндоэкспандера соответствующего требованию детской реконструктивно-пластической хирургии.
-
Оценить возможности применения метода баллонной дерматензии в лечении больных с анорхизмом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Реконструктивно-пластические операции, проводимые на основе применения метода баллонной дерматензии (МБД), позволяют закрыть обширные дефекты мягких тканей и достичь оптимального косметического результата.
-
Для уменьшения послеоперационных осложнений перед предстоящей баллонной дерматензии доказана необходимость определения в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина, а также проведение собственно дерматензию под контролем лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Математический метод расчета площади кожного лоскута над экспандером позволяет определить необходимое для закрытия дефекта количество пластического материала не достигая максимального объёма в эндоэкспандере.
-
Модифицированная модель экспандера позволяет улучшить и облегчить МБД.
Научная новизна.
На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с заболеваниями кожи и рубцовыми деформациями мягких тканей научно обоснован новый алгоритм обследования больных перед предстоящей дерматензии, который включает в себя: клиническое осмотр и обследование, определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина.
Научно доказана эффективность лазерной допплеровской флоуметрии при использовании метода баллонной дерматензии.
Научно обоснован новый способ определения площади кожного лоскута над экспандером, основанный на математическом расчете с использованием графической программы Image Pro Plus Version 4.5.1.29.
Практическая значимость.
Внедрены в клиническую практику метод контроля собственно дерматензии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и тест на определения латексспецифического иммуноглобулина в сыворотке крови у больных перед предстоящей имплантации тканевого латексного эндоэкспандера.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод расчета площади кожного лоскута над экспандером.
Разработана новая модель латексного тканевого эндоэкспандера, адаптированная для детской реконструктивно-пластической хирургии.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации доложены на методическом выездном совете травматологов и ортопедов г. Москвы, 2008 г., объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, 2009 г. и III съезде амбулаторных хирургов, Санкт-Петербург, 2009 г.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ (заведующий кафедрой д. м. н., профессор А. В. Гераськин) ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (ректор академик РАМН, профессор В. Н. Володин).
Хирургические манипуляции и исследования проводились в отделении микрохирургии (зав. отделением – к.м.н. Волков В.В.) Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач д.м.н., профессор В. В. Попов), г. Москва.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений микрохирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также интернов, ординаторов, аспирантов РГМУ и специалистов постдипломного образования ФУВ РГМУ г. Москва.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками, 11 таблицами, 4 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 143 источника.
Благодарности.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору Гераськину А.В. за помощь в определении основного направления работы и внимательное руководство. Искреннюю благодарность автор выражает д.м.н., профессору Шафранову В.В. и д.м.н. Рыбчёнку В.В за содействия и консультации при написании работы. Особую благодарность диссертант выражает заведующему отделения микрохирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова к.м.н. Волкову В.В., главному врачу ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова д.м.н., профессору Попову В.В за помощь в проведении исследований.
История развития и сущность метода баллонной дерматензии
При реконструктивно-пластических операциях для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при минимизации оперативных вмешательств и оптимизации сроков реабилитации.
Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи - пластика местными тканями, так как свойство замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом случае достаточно одной операции, рана заживает в короткий срок. Недостатком этого метода является невозможность закрытия обширных дефектов и, в случае неудачной операции, размер дефекта значительно увеличивается [1]. Местная пластика встречными треугольными лоскутами или трапециевидными лоскутами, в некоторых случаях, позволяя устранить стягивающий компонент рубца, тем самым, улучшив трофику и восстановив функцию, не приводит к эстетическому успеху, поскольку грубые рубцы и вызванная ими деформация остаются [20,79].
Свободная кожная пластика так же является одной из наиболее известных методик в реконструктивно-восстановительной хирургии. При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорского места можно брать лоскуты повторно. Однако, выполнение микрохирургических операций технически крайне сложны, нередко тяжело переносится больными и требует восстановление одной части поверхности кожи за счёт другой. К тому же расщепленная кожа сильнее сморщивается (до 30%) и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции. [20,22,25,53,144].
Кроме того, только кожным лоскутом (без подкожно-жировой клетчатке) нельзя закрывать анатомически важные образования -сосудисто-нервные пучки, сухожилия, суставные поверхности и т.д. Комбинированная пластика, объединяет в себе оба вышеназванных метода и сочетает в себе их недостатки. [22,25,144].
Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испытывать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется 2-3 операции. Недостатком являются косметические дефекты донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение.
В пластике итальянским лоскутом в силу его полифункциональности и привлекательности использования, особенно при повреждениях предплечья и кисти у детей [1], следует отметить многоэтапность, длительное вынужденное положение пациента, высокую опасность развития осложнений связанных с присоединением вторичной инфекции и грубую деформацию донорской зоны, часто требующую проведения свободной кожной пластики. [1, 27,53,83,142,144]
Методика расширения тканей с помощью экспандеров получила название экспансия или дерматензия тканей. Этот метод был впервые предложен американским учёным Нэуманом в 1957 году. Примененный метод базировался на способности мягких тканей организма изменять первоначальные размеры и форму под влиянием внутренних искусственно создаваемых механических сил. Была разработана технология, необходимая для безопасного, контролируемого растяжения мягких тканей. К сожалению, в то время метод не получил широкого применения. [17,119] Со временем стали появляться улучшенные варианты базовой техники, а также методы её адаптации к применению на различных частях тела.
Начало внедрения в медицинскую практику метод тканевого растяжения с использованием внутритканевых экспандеров получил в конце 1970-го года, когда за рубежом появились первые силиконовые и латексные экспандеры [1,53,129,130]. Начиная с 1982 года, рядом авторов была научно обоснована сущность и преимущества метода тканевой экспансии.
Метод тканевой экспансии основан на таких свойствах нормальных мягких тканей и кожи в частности как эластичность и способность к росту.
Экспандер - это устройство для временной имплантации под кожу, которое постепенно увеличивается в размерах за счёт заполнения его жидкостью и, таким образом, растягивает находящиеся над ним ткани. После получения достаточного количества тканей экспандер удаляется, а полученный запас тканей используется для пластики.
Экспандеры отличаются друг от друга размерами, профилем, формой и объемом, до которого они могут растягиваться.
По форме экспандеры бывают круглые, овальные, прямоугольные, в виде полумесяца. Все экспандеры, как отечественные, так и зарубежные имеют определенный обязательный набор элементов конструкции и создан из биосовместимого материала - силикона или латекса. Обязательными элементами конструкции экспандеров являются баллон, образованный тонкой эластичной оболочкой, и заливочный клапан. Клапан (инъекционный узел) может быть отдаленным, располагающимся под кожей; отдаленным, выводным на поверхность кожи и интегрированным, т.е. вмонтированным в оболочку экспандера. Ряд авторов отдаёт предпочтение накожному расположению клапана, что предотвращает его потерю в подкожно-жировой клетчатке, перекрут
Клиническая характеристика больных II группы
Осмотр и клиническое исследование во второй группе выполнялось аналогично с I группой.
Аналогично выполнялось ультразвуковое исследование 2-м больным из II группы с развившимися послеоперационными осложнениями.
Всем больным как в 1-ой так и II -ой группе в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Во всех случаях (100%) проводилось парентеральное введение, внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) антибактериальных препаратов. Использовались 2 эмпирические схемы антибактериальной терапии.
Первая схема включала в себя цефалоспорин первого поколения (цефазолин), вторая схема - пенициллин (амоксиклав). Все препараты вводились в среднетерапевтических дозах. Длительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 10 суток. Критериями её эффективности были: нормализация температуры, положительная местная динамика: исчезновение отёка и гиперемии в послеоперационной области, отсутствие экссудации из раны. Так же всем больным на фоне проводимой антибактериальной терапии назначались антигистаминные препараты в возрастной дозировке.
С февраля 2008 года 18 пациентам (100%) перед предстоящей баллонной дерматензеи выполнялось определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина. Данное исследование можно провести в диагностических центрах г. Москвы. Тест не занимает долгой подготовки и готовится в течение суток. По результатам теста можно судить об имеющейся у больного специфической аллергии на латекс или его отсутствие. При положительном результате использование эндоэкспандера из латекса такому пациенту противопоказано. В таком случае операцию можно провести с использованием эндоэкспандера из силикона при отсутствии аналогичной аллергии на силикон.
С июня 2008 года всем пациентам, в качестве контроля за структурно-функциональными изменениями в растягиваемых тканях в клинических условиях нами проводилась функциональная оценка микроциркуляции и сатурации кислородом кожного лоскута над экспандером. Лазерная допплеровская флоуметрия выполнялось при помощи аппарата ЛАКК - 02 (исполнение 4) (Россия, ООО НПП «Лазма», г. Москва, рис.1) в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. В анализаторе ЛАКК-02 реализованы две неинвазивные медицинские технологии: лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и оптическая тканевая оксиметрия (ОТО), которые в сочетании позволяют одновременно контролировать три параметра микроциркуляции крови: - изменение перфузии ткани кровью, микрогемодинамику (метод ЛДФ), - динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови S02 (метод ОТО), - изменение объема фракции гемоглобина Укр (метод ОТО). Рис. 1. Аппарат «ЛАКК - 02» (исполнение 4). ЛДФ основана на измерении допплеровской компоненты в спектре отражённого лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах. ЛДФ позволяет одномоментно или в динамике в течение неограниченного по времени периода неинвазивно определять микроциркуляцию и сатурацию кислородом в поверхностных слоях кожи. Метод ЛДФ позволяет оценивать компоненты тонуса микрососудов на основе величин амплитуд колебаний микрокровотока, которые обусловлены интенсивностью сокращений мышечной стенки сосуда, а значит, и диаметром просвета сосудов. Показатель шунтирования (ПШ) возможно оценить ввиду пространственной локализации воздействий нейрогенного механизма (мишенью являются артериолы и артериальный участок шунта) и миогенного механизма (мишень прекапилляры). ПШ увеличивается при увеличении миогенного тонуса, на фоне нормального или пониженного нейрогенного тонуса большая часть кровотока движется в обход нутритивного звена микроциркуляторного русла.
Канал оптической тканевой оксиметрии предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного русла биоткани. Оценка параметра S02 в анализаторе основана на разнице в оптических свойствах оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови биоткани, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале ОТО применяются для зондирования ткани лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра).
Глубина зондирования ткани на указанных длинах волн излучений для разных типов биотканей составляет примерно 1-3 мм, т.е. в зону обследования, как правило, попадают лишь мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом канал ОТО анализатора ЛАКК-02 воспринимает одновременно информацию со всех указанных звеньев микроциркуляторного русла биоткани, поэтому, определяемый прибором относительный показатель S02 отражает, в отличие от приборов пульсоксиметрии, среднее относительное содержание в крови НЮ2, усредненное по всему микрососудистому руслу.
С помощью аппарата ЛАКК - 02 можно рассчитать индекс перфузионной сатурации 02 в крови (Sra), путем деления средне арифметического значения сатурации (S02) на средне арифметическое значение перфузии (м): Sm = S02 / m. Параметр Sm характеризует очевидную связь между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находится в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Так же можно рассчитать параметр удельного потребления кислорода в ткани -V, отражающий общее потребление кислорода циркулирующей крови. V = (100 - S02) / Vr, где Vr - средне арифметическое значение объёма.
Запускалось программное обеспечение Лакк 2.20.510. Вводились персональные данные пациента, которые включали в себя: Ф.И.О., возраст больного, диагноз, а так же тестируемую область. Исследуемый пациент усаживался на стул или кушетку. В состоянии покоя, к тестируемой области (верхняя зона кожного покрова над экспандером) прикладывался световой зонд диаметром рабочего торца 3 мм. Для снижения погрешностей во время исследования и для простоты работы, световой зонд закреплялся пластырем. Выставлялось контрольное тестируемое время - 3 минуты. В течение этого времени, аппаратура одновременно записывала три параметра в системе микроциркуляции: перфузию тканей кровью (М), среднюю функциональную сатурацию оксигемоглобина в крови микроциркуляторного русла (S02) и относительный объем всех фракций гемоглобина (Vr) в тестируемом объеме биоткани. Полученные данные преобразовывались в ЛДФ-грамму и сохранялась за данным пациентом. Далее производился подсчёт индекса перфузионной сатурации кислорода и параметр удельного потребления кислорода по формуле описанной ранее. Через 3-10 минут после накачивания экспандера стерильным физиологическим раствором, пациенту повторно проводилась лазерная допплеровская флоуметрия в тех же областях и по той же методике.
До недавнего времени оставался открытым вопрос относительно получаемой площади кожного лоскута над экспандером. Основным критерием завершения экспансии являлось достижение максимального объема вводимой жидкости. Однако не всегда достижение желаемого объёма приводило к закрытию дефекта, что являлось причиной к проведению последующих операций.
В мае 2009 года совместно с кафедрой «Общей патологии и патофизиологии НИИ РАМН» разработана техника расчёта и выведена формула площади кожного лоскута над экспандером. Проанализировав многолетний опыт работы мы пришли к выводу, что, несмотря на изначальный размер и применяемую нами форму экспандера, в процессе экспансии, последний приобретает форму эллипса.
Планирование и техника проведения экспандернои дерматензии
Гемостаз подготовленной раневой поверхности осуществляли электрокоагуляцией, а также тугой тампонадой салфетками, смоченными в 3% перекиси водорода. Уже во время операции в экспандер можно ввести от 5 до 50 мл стерильного физиологического раствора, что делает стенки экспандера скользким, облегчает его расправление и в тоже время не создает натяжения при закрытии последней. Так же это делается с гемостатической целью и сокращает срок послеоперационной экспансии.
Для наполнения экспандера во время имплантации и в последующем применяли стерильный физиологический раствор или раствор фурацилина.
Подкожный карман с имплантированным экспандером тщательно дренировали в ближайшем послеоперационном периоде во избежание образования серомы. Активные дренажи удаляли на 2-4 сутки.
Рану в послеоперационном периоде вели по обычным правилам. Швы снимали на 10-14 сутки. После имплантации экспандера следует дождаться полного заживления операционной раны. В среднем на это уходит около 2 -х недель и с этого момента начинается тканевое растяжение введением жидкости в баллон.
Пальпаторно определяется головка клапанной трубки (инъекционного узла), расположенная подкожно. Кожа над ней обрабатывается 70% раствором спирта и, соблюдая правила асептики, пунктируется булавовидное утолщение иглой для внутрикожных или подкожных инъекций. На правильное положение иглы свидетельствует обратный ток жидкости, введённой первоначально в баллон (рис. 9).
Нагнетание жидкости осуществляется с помощью шприца. Объем однократно вводимой жидкости зависит от размеров, форм иплантированного экспандера и определяется как субъективными ощущениями больного, к которым относится боль и чувство чрезмерного распирания в области экспандера, так и объективными признаками со стороны растягиваемого участка, которые проявляются в изменении окраски и времени капиллярного ответа на пальцевое прижатие. Для наполнения экспандера применяется стерильный физиологический раствор. Первые 3-4 инъекции проводятся с осторожностью, довольствуясь видимым нарастанием набухания. Время между пункциями варьируется от 2-х до 5-й суток и зависимости от локализации и индивидуальных особенностей больного, но в среднем составляли от 2-4 суток.
После того как создался необходимый запас пластического материала, больному проводят заключительный этап лечения - иссечение кожного дефекта с пластикой растянутой кожей.
Разрез кожи производится на границе рубцово-измененной и здоровой кожи длинной равной длине экспандера. С помощью ножниц или электрокоагулятора послойно рассекают мягкие ткани, вскрывается соединительно-тканная капсула, сформировавшаяся вокруг экспандера. По вскрытию капсулы экспандер удаляется. В некоторых случаях уменьшается объём экспандера за счёт эвакуации жидкости через инъекционный клапан.
После этого край кожи прошивается с захватом капсулы двумя или тремя хирургическими нитками в виде держалок, которые облегчают манипуляцию растянутыми тканями (рис. 10). на держалки. Фиброзная капсула, образовавшаяся вокруг экспандера, ровная и блестящая, толщиной около 1 мм, равномерно покрывает как лоскут, так и подлежащие ткани. Капсула снижает эластичность лоскута и у хирурга появляется желание иссечь капсулу для удобства выполнения операции. Однако мы не рекомендуется иссекать капсулу лоскута полностью, чтобы не нарушать его кровоснабжение, а для повышения эластичности можно использовать многочисленные поверхностные насечки (рис. 11).
Удлинение донорской кожи достигает 2-3 см. Если возникала необходимость сформировать более длинный лоскут чем планировалось, то после рассечения капсулы по периметру продолжали препаровку тканей под лоскутом в надфасциальном слое.
Убедившись, что растянутой и мобилизованной кожи достаточно для закрытия дефекта, производится иссечение рубцово-измененных тканей. После этого производится ушивание раны без натяжения, двурядными швами, с оставлением резиновых выпускников. Дренажи удаляли на 1-3 сутки. Рану в послеоперационном периоде так же вели по обычным правилам. Швы снимали на 10-14 сутки
Латексные круглые тканевые эндоэкспандеры. После проведения латексспецифического теста принято решение о проведение метода баллонной дерматензии с использованием двух тканевых латексных эндоэкспандеров круглой формы, диаметром 5,0 см с максимальным объёмом 140+30 мл (рис. 19).
В плановом порядке, под аппартно -масочном наркозом ребёнку были имплантированы два эндоэкспандера из латекса (рис. 20, 21).
Интраоперационное накачивание экспандеров проводилось по следующим причинам: во-первых, сокращаются сроки экспансии, а во-вторых, экспандеру придается округлая форма, тем самым сглаживаются неровные края баллона и снижается риск послеоперационных осложнений.
Результаты расчета площади кожного лоскута над экспандером
Пациенты с доброкачественными новообразованиями кожи и Рубцовыми деформациями мягких тканей, возникших в следствии различных причин, составляют значительную группу больных нулсдающихся в реконструктивно-восстановительной хирургии. Несмотря на имеющейся хирургический арсенал по закрытию обширных кожных дефектов, метод баллонной дерматензии остаётся одним из наиболее эффективных как в косметическом, так и в функциональном плане.
Под нашим наблюдением с 2000 по 2010 год находилось 33 пациента со следующими диагнозами: посттравматическая алопеция - 7 больных, 8 больных с Рубцовыми деформациями лица, шеи, конечностей в следствие травм или многоэтапного лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации, 15 пациентов с обширными пигментными невусами головы, туловища и конечностей и 3-е детей с анорхизмом. Возраст больных колебался от 3 до 16 лет, с преобладанием в группе 13 лет и старше.
Больные госпитализировались в плановом порядке для проведения реконструктивно-пластической операции с применением метода баллонной дерматензии.
У всех больных экспансия выполнялась с помощью тканевых эндоэкспандеров отечественного производства - «НИИ резиновых и латексных изделий» (ФГУП «НИИР»). В зависимости от размера и состояния донорской зоны нами использовались следующие формы экспандеров: прямоугольные - 93 %, круглые - 5 %, специальные - 2%. Размеры основания экспандеров были от 45x25 мм до 90x45 мм, объём которых варьировался от 35 до 640 мл.
Оптимальными формами и размером эндоэкспандера устанавливаемых в область туловища и конечностей являются латексные экспандеры прямоугольной формы размером от 90x45 мм, объёмом 400 мл и выше. В волосистую часть головы или в область лица и шеи - экспандеры прямоугольной формы размером 50x35 мм, объёмом 160 мл или экспандеры круглой формы диаметром 50 мм с объёмом 140 мл. пациента были разделены на 2-е группы больных: 1-ая группа состояла из 15 пациентов, II - ая группа из 18 больных.
Во II -ой группе больным проводилось исследование в сыворотке пациента латексспецифического иммуноглобулина. Полученные результаты позволили нам исключить попадание в организм аллергена, тем самым одному пациенту удалось избежать осложнений связанных с развитием аллергической реакции.
Ещё одно преимущество больных из II группы заключалось в том, что собственно дерматензия проводилась под контролем лазерной допплеровской флоуметрии.
ЛДФ выполнялось с помощью аппарата ЛАКК - 02 (исполнение 4) в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет одномоментно или в динамике в течение неограниченного по времени периода неинвазивно определять микроциркуляцию и сатурацию кислородом в поверхностных слоях колеи.
С помощью аппарата ЛАКК - 02 можно рассчитать индекс перфузионной сатурации 02 в крови (Sm), путем деления средне арифметического значения сатурации (S02) на средне арифметическое значение перфузии (м): Sm = S02 / m. Так же можно рассчитать параметр удельного потребления кислорода в ткани -V, отражающий общее потребление кислорода циркулирующей крови. V = (100 - S02) / Vr, где Vr -средне арифметическое значение объёма.
При использовании лазерной допплеровской флоуметрии во II группе больных- 18 пациентам удалось выявить, что индекс перфузионной сатурации кислорода в крови и параметр удельного потребления кислорода в тканях увеличивается в процессе экспансии в не зависимости от формы и размеров экспандера, а так же его локализации и количества имплантированных в одну и ту же анатомическую область эндоэкспандеров.
Несмотря на то, что у 15 пациентов во II группе в начале экспансии отмечалось снижение показателей Sm и U по сравнению с контрольной группой, однако уже через 2 недели все показатели приблизились к контрольной, а у б пациентов (35%) отмечался резкий подъём как и индекса перфузионной сатурации, так и параметра удельного потребления кислорода почти в два раза, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и ангиогенеза в кожном лоскуте над экспандером.
Благодаря применению методу ЛДФ нам удалось снизить количество наиболее часто встречаемых в методе баллонной дерматензии осложнений -некроз лоскута над экспандером в два раза.
Поскольку одним из недостатков метода баллонной дерматензии является продолжительность экспансии, в работе отражены способы решения данной проблемы.
Проанализировав многолетний опыт работы мы пришли к выводу, что, несмотря на изначальный размер и применяемую нами форму экспандера, в процессе экспансии, последний приобретает форму эллипса.
Раньше основным критерием для завершения экспансии служило достижение максимального объёма экспандера, что не всегда гарантировало полное закрытие удаленного кожного дефекта и увеличивало сроки экспансии. Выведенная нами формула позволяет проводить расчет площади кожи над экспандером уже по достижении половины объёма экспандера. Трем пациентам из II группы, находящимся с диагнозами посттравматической алопецией - двое больных и обширным пигментным невусом правой теменно-височной области - один пациент, с целью усовершенствования метода баллонной дерматензиии и сокращения сроков экспансии проводился расчет площади кожного лоскута над экспандером.
Это позволило у всех 3-х больных не достигать максимально возможного объёма в экспандерах и тем самым сократить сроки экспансии примерно в 1,5 раза.
Таким образом, благодаря методу расчета площади кожного лоскута над экспандером удалось не достигать максимального объёма в эндоэкспандере и тем самым, сократить сроки экспансии и пребывания больного в стационаре на треть.
Новая группа больных, которым применялся метод баллонной дерматензии - это пациенты с анорхизмом. У всех 3 пациентов из II группы отмечалось гипоплазия мошонки, что не давало возможности провести одномоментное, двустороннее протезирование яичек. В связи с чем, такие больные подвергались к длительному, постепенному протезированию. Благодаря применению метода экспансии тканей нам удалось увеличить площадь мошонки и тем самым провести одноэтапное двустороннее протезирование яичек. Ещё одним преимуществом данного метода является то, что такого рода больным могут подбирать будущие протезы больших размеров чем раньше, что благотворно сказывается на их психоэмоциональный статус.
В настоящей работе разработана оценочная шкала для определения косметического результата. У двух больных (13,3 %) в I группе отмечался неудовлетворительный косметический результат. Это связано с возникшими в послеоперационном периоде осложнениями, что приводило к неоднократным корригирующим операциям и, тем самым, к неудовлетворительному косметическому результату.
Характер послеоперационных осложнений включал в себя: появление пролежня над экспандером, появление пролежня над инъекционным узлом, несостоятельность послеоперационных швов, раневая инфекция, несостоятельность экспандера.
Образование пролежня над экспандером и инъекционным узлом, а так же несостоятельность экспандера являются основными осложнениями у больных как в 1 -ой так и во 2-ой группах. Во второй группе больных удалось снизить количество такого рода осложнений за счёт применения лазерной допплеровской флоуметрии. Нами внесены ряд конструктивных изменений в модификации тканевых эндоэкспандеров, а именно: уменьшение высоты бортов баллона, придание им большей эластичности, сглаженности; добавление металлической основы в конструкцию инъекционного узла; добавление металлического коннектора в трубку, идущую заливочного клапана к баллону.
Добавление металлической основы в конструкцию порта позволить облегчить поиск инъекционного узла, поскольку за частую «порт» расположен под толщей подкожно-жировой клетчатки и не всегда удаётся с первого раза попасть инъекционной иглой в полость «порта», что вынуждает к повторным пункциям и вызывает всё новые неприятные и болевые ощущения у пациента. Добавление металлического коннектора в трубку позволит варьировать его длину и, тем самым, облегчит и улучшит технику имплантации экспандера
