Введение к работе
Актуальность проблемы. Патологические состояния перинатального периода, сопровождающиеся различными поражениями нервной системы в последнее время вышли на первое место в структуре младенческой смертности [Барашнев Ю.И, 1991, 1994, 1996, 1999; Р.Е. Hyman, D.D. Clarke etal., 1985]. Они определяют дальнейшее нервно-психическое развитие ребенка [Морозова Е.А., 1993], служат причиной школьной дезадаптации, различной соматической и хирургической патологии у детей [Булатов В.П. и др., 1999; Ковальчук Н.Д., АмироваТ.Д., 1997; Кулаков В.И., Барашнев Ю И., 1994; Морозов В.И., 1988; Новикова ММ., 2000; Орлова Н.С. и др., 1992; Строганова В.А., 1994; Evvalt D.H., Bauer S.B., 1996].
Многие авторы по-разному оценивают причины, приводящие к неврологическим нарушениям у плода. Одни подчеркивают роль антенатальных факторов [Зарубина Е.Н. и др., 1995; Kallmann W., 1971; Stockman А., 1980; Woodal D., 1992], другие придают большое значение патологии родов [Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Сидорова И.С.и др., 1996; Хасанов А.А., 1997; Freeman J.M., 1992; Корр W. et al., 1986]. Третьи, ведущую роль в развитии перинатальной патологии нервной системы плода отводят различным осложнениям беременности [Зарубина Е.Н. и др., 1995; Kartmann W., 1971; Woodal D., 1992]. Значительное количество авторов считает, что среди причин перинатальных поражений нервной системы плода значительный удельный вес занимает гипоксия [Грищенко В.И. и др., 1990; Репина М.А., ЗуеваГ.Б., 1992;ФирсоваЗ.К. идр., 1995;ЯкунинЮ.А.,ПерминовB.C., 1993;Lam В., Chap-Ung-Yeung, 1992; Rosseger Н., 1990; Pedersen Е., 1971].
По мере развития детской неврологии появились работы по натальным травматическим повреждениям опорно-двигательного аппарата у новорожденных [Макарова М.В., 2001; Четаева В.П, 1969] и по нейроортопедии [Ларина ГЛ., 1983; При-ступлюк О.В., 1988; Юхнова О.М., 1988]. Затем стали появляться работы по нейро-генным дисфункциям висцеральных органов у детей с перинатальным поражением нервной системы [Бондаренко Е.С. и др, 1981]. Это нейрогенные дискинезии желудочно-кишечного тракта [Акберов Р.Ф., 1989; Каганова Т.И. и др., 1997; Морозов В.И., 1988; Новикова М.М., 2000], нейрогенные дисфункции мочевого пузыря [Вишневский Е.Л., 1997; Возианов А.Ф. и др., 1992; Державин В.М. идр. 1993; Морозов В.И. и др., 2000; Рудакова Э.А., 1995; Савченко Н.Е., Мохорт В.А., 1980]; функциональные, нейрогенно обусловленные заболевания сердца [Аси Фауаз, 2001; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1986; Вейн A.M., 1991; Красавина Д.А., Золотухина ТА., 1999] и билиарной системы [Булатов В.П. и др., 1999]. Данное направление в медицинской науке является достаточно новым, малоизученным и открывает большие перспективы в понимании так называемых функциональных заболеваний детского возраста Достоверных критериев их отличия от органической патологии у детей до настоящего времени нет [Мазурин А.В. и др., 2000]. Благодаря работам в данном напрвлении в педиатрии и детской хирургии появились заболевания с которыми ранее педиатры и детские хирурги не встречались. Это рефлюксные болезни желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, детрузорно-сфинііDLU№[2ййШЙ}1>т&спастическое та-
ВИБЛИОТЕКА . |
w
зовое дно и другие [Игнатьева P.O., Лаптев Л А., 2002; Соловьева А.Л., Алиева Э.И., 2003; Урывчикова Г.А., Щербакова Т.А., 1996; Царегородцев А.Д. и др., 1999; Lucanto С et al., 2000; Neveus Т., 2001]. Указанные заболевания нередко симулируют органическую хирургическую патологию и могут быть причиной необоснованных хирургических вмешательств. В других случаях осложнения этих заболеваний являются единственной причиной хирургической патологии. С этой точки зрения наибольший интерес для детских хирургов представляет проблема этиологии и патогенеза инвагинации кишечника у детей, функциональной кишечной непроходимости, острых гипоксических желудочных кровотечений у новорожденных, функциональных заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Поэтому детские хирурги совместно с врачами других специальностей (педиатры, невропатологи) должны, а нередко просто вынуждены, заниматься изучением этиологии и патогенеза этих заболеваний, наиболее часто встречающихся в детской хирургии и педиатрии. Настало время результаты подобных исследований рационально внедрить в практическую деятельность детских хирургов.
Цель работы: улучшить результаты диагностики, профилактики и лечения функциональных, нейрогенно-обусловленных соматических и хирургических нарушений висцеральных органов у детей с перинатальными поражениями нервной системы.
Задачи исследования:
\. Изучить этиологию, описать клинические проявления и осложнения нейро-генных дисфункций висцеральных органов у детей: диафрагмы, пищевода, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, желчного пузыря, сердца.
-
Разработать и внедрить в практику хирургии детского возраста принципы топической диагностики пораженией нервной системы как первопричины заболеваний у данной групы больных детей.
-
На базе теоретических и клинико-методологических исследований систематизировать медицинскую терминологию, классификацию, методы обследования и лечения больных с данной патологией.
-
Изучить отдалённые результаты обследования детей с нейрогенными дисфункциями желудочно-кишечного тракта с целью выработки обоснованных рекомендаций больным с данной патологией и их внедрения в клиническую практику.
-
Разработать основные принципы реабилитации (профилактику, лечение, диспансеризацию) детей с различными клиническими формами нейрогенной дисфункции висцеральных органов, встречающихся в клинике детской хирургии.
Научная новизна: впервые показана роль перинатальных поражений нервной системы и особенно натальной травмы шейного отдела позвоночника, в генезе дисфункций висцеральных органов, которые, проявляясь клинически соответствующей симптоматикой, симулируют различные хирургические заболевания у детей или являются предпосылкой для развития хирургической и соматической патологии у них. Впервые установлены принципы сочетаемости дисфункций висцеральных органов у детей в зависимости от уровня поражения нервной системы у них.
Описаны новые данные этиологии, патогенеза и методов лечения некоторых хирургических и соматических заболеваний обусловленных перинатальными поражениями нервной системы.
Практическая ценность работы. Число больных с дисфункциями висцеральных органов нейрогенной природы остается довольно высоким. Дифференциальная диагностика органической и функциональной патологии довольно сложна. Поэтому улучшение диагностики, профилактики и лечения указанных заболеваний поможет снизить количество недостаточно обоснованных оперативных вмешательств, предупредить развитие осложнений и уменьшить количество больных с хронической патологией висцеральных органов. Результаты исследований, изложенные в данной работе будут полезными не только для детских хирургов, но и для врачей педиатров - гастроэнтерологов, нефрологов, неонатологов, детских невропатологов.
Положения выносимые на защиту:
-
Функциональные заболевания висцеральных органов у детей в большей части случаев обусловлены перинатальными поражениями нервной системы и наиболее часто проявляют себя в клинике детской хирургии.
-
Тяжесть и топика поражения ЦНС определяют степень выраженности и клинику дисфункций висцеральных органов у детей.
-
При высоких уровнях поражения нервной системы (церебральный, церви-кальный) отмечаются сочетанные дисфункции различных висцеральных органов.
-
Нейрогенные дисфункции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы могут с возрастом ребенка трансформироваться из функциональной патологии в патологию органическую и быть причиной хронических заболеваний этих органов у детей.
-
Антенатальная (диспластическая) патология нервной системы обуславливает более грубую, трудно поддающуюся лечению, патологию висцеральных органов у детей в отличие от патологии натального и постнатального периодов.
-
Организация ранней диагностики, комплексной программы реабилитации детей с нейрогенно обусловленными дисфункциями висцеральных органов позволяет значительно уменьшить количество ненужных оперативных вмешательств, предупредить различные осложнения и хронизацию болезней пищеварительного тракта и мочевыводящих путей.
Основная часть наших исследований была выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ (зав. кафедрой — проф. А.А. Ахунзянов), на базе Детской республиканской клинической больницы республики Татарстан (гл. врач — к.м.н. Е.В. Карпухин) и на кафедре детской невропатологии Казанской медицинской академии последиполмного образования (зав. кафедрой — доц. В.Ф. Прусаков).
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации включены в лекционный курс преподавания «хирургии новорождённых», «неотложная хирургия», «абдоминальная хирургия» и «уро-
логия детского возраста» на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС КГМУ и кафедре детской неврологии КГМА. По материалам диссертации издано 3 методических пособия для врачей: «Инвагинация кишечника у детей» (КГМУ, 1998 г.), «Кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей» (КГМУ, 1999 г.), «Нейроген-ные дисфункции мочевого пузыря у детей» (КГМУ, 2001). Практические рекомендации нашли применение в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ, городской детской больнице №3 г. Чебоксар (Республика Чувашия), Детской республиканской клинической больнице Республики Марий Эл, в детских городских больницах № 1 и №8 г. Казани Рекомендованные в диссертации методы диагностики и лечения нейрогенных дисфункций висцеральных органов у детей используются в детских городских больницах гг. Набережные Челны и Нижнекамска Республики Татарстан.
Апробация работы.
Диссертационная работа является фрагментом целевой исследовательской программы "Перинатальная патология у детей" и включена в план научно-исследовательской работы КГМУ.
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании центральной проблемной комиссии КГМУ (2004 г.), Республиканской конференции «Научно-практические вопросы педиатрической уронефрологии» (Нижнекамск, 1998 г.), Международном симпозиуме «Неврология и ортопедия» (Германия, Линген, 1999 г), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в детской хирургии» (Казань, 2001 г.), Республиканском семинаре-совещании по актуальным вопросам патологии мочеполовой системы у детей (Чистополь, 2002 г.), Межобластной научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2002, 2004 гг.), Международной научно-практической конференции «Перинатальная неврология» к 70-летию со дня рождения проф. А.Ю. Ратнера (Казань, 2004 год.), научно-практической конференции "Педиатрия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2004 год.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано всего 73 работы, из них 15 статей в профильных медицинских журналах, 3 методических пособия.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, объема и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 433 источника: 288 отечественных и 145 иностранных. Работа содержит 19 таблиц, 45 рисунков.
Работа основана на клиническом анализе материалов обследования 418 детей с дисфункциями различных висцеральных органов за исключением контрольной группы (40 детей). Последняя формировалась из «плановых» хирургических больных с раз-
личными врождёнными аномалиями развития- грыжи, водянки яичка, гемангиомы и т.д Катамнестическое исследование на сроках 6-7 лет проведено у 79 детей с диски-незиями желудочно-кишечного тракта: 46 детей с синдромом срыгивания и рвоты и 33 ребёнка переболевших кишечной инвагинацией. 133 детям с НДМП повторное обследование с оценкой результатов лечения проводено через 1 и 3 года.
Обследование детей осуществлялось нами на базе Детской республиканской клинической больницы министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань), в хирургических отделениях №1 и №2, отделении торакальной хирургии, хирургии новорожденных, урологическом и нефрологическом отделениях, урологическом дневном стационаре и на амбулаторном приёме поликлиники. Часть детей обследовалась в клинике детской невропатологии Казанской Медицинской Академии последипломного образования и в детской поликлинике №8 г. Казани.
Всех обследованных детей мы разделили на три основные клинические группы (таблица 1, рис. 1 а, б). Алгоритм диагностики включал в себя изучение жалоб, анализа перинатального периода жизни детей, оценку клинических симптомов заболевания, дифференциальную диагностику с использованием, прежде всего, рен-тегенологических и неврологических методов обследования.
Вся информация о количестве тех или иных признаков в группах наблюдаемых нами больных и о полученных в процеесе обследования результатах представлена по всему тексту диссертации в виде таблиц и графиков. Графики выполнены с помощью табличного процессора Exell, в них отражена вероятность всех наблюдаемых процессов. Статистическая обработка результатов функциональных исследований (РЭГ) проводилась методом Фишера-Стьюлента с определением среднего арифметического (М) и средней ошибки (т).
У больных с заболеваниями пищеварительного тракта важное значение придавалось оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Последняя изучалась рентгенологически методом пассажа 30% бариевой взвеси. У новорожденных и грудных детей проводилась водно-сифонная проба и проба с соской-пустышкой [АкберовР.Ф., 1991; Низовцев Р. А., 1975]. При недостаточности пищеводно-желудоч-ного перехода указанные пробы имеют высокую диагностическую ценность, поскольку «пустое» глотание или проглатывание жидкости у здорового ребёнка не вызывает заброса содержимого желудка в пищевод, в каком бы положении он не находился [Ми-ролюбов Н.Н., Низовцев Р.А., 1982]. После приёма из бутылочки с соской 30% бариевой взвеси, приготовленной на грудном молоке в количестве 1/3 порции, получаемой на одно кормление, ребёнку, находящемуся в горизонтальном положении, давали соску-пустышку. В момент глотательных движений определяли наличие или отсутствие заброса содержимого желудка в пищевод. При водно-сифонной пробе вместо соски-пустышки ребёнок глотает жидкость и в это время определялось наличие заброса контрастной взвеси из желудка в пищевод. В зависимости от высоты заброса контрастной массы в пищевод выделялось четыре степени недостаточности кардии: I — в пределах брюшного сегмента; II — до ретрокардиального сегмента; III — до аорто-бронхиаль-ного сегмента; IV — до трахеального сегмента.
Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных
При проведении пассажа бариевой взвеси выполнялись стандартные рентгеновские снимки через 15 минут (оценка первичной эвакуации из желудка), через 1,5-3 часа (степень опорожнения желудка), через 6 часов (начало эвакуации контраста в толстую кишку), через 24 часа (полная эвакуация контраста из кишечной трубки). Количество 30% бариевой взвеси давалось больным в зависимости от возраста 25-30 мл — новорождённым и грудным детям, 50 мл — детям до 3 лет, 100 мл — детям дошкольного возраста и 150 мл — школьникам. В отдельных случаях назначались отсроченные снимки через 36, 48 и более часов. При необходимости выполнялись специальные рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, необходимые в диагностике отдельных нозологических форм заболевания (пневмоирригография при инвагинациях и другие) Все рентгенологические иссле-
Рис. 1 а, б. Вероятность заболевания детей к данным таблицы 1
1-ый ряд общее количество больных 2-ой ряд для мальчиков 3-ий ряд для девочек
Рис. 1 а
1- вероятность для общего числа больных п=418
2-вероятность заболевания для мальчиков п=252
3-вероятность заболевания для девочек п= 166
Рис 1 б дования проводились на установках «ТУР-Д800» и «Неодиагномакс» при участии заведующего рентгенологическим отделением ДРКБ Д.С. Айнулова. При изучении катамнеза у грудных детей с синдромом срыгивания и рвоты проводилась ультразвуковое исследование билиарной системы (аппарат фирмы "Тошиба") и фиброга-стродуоденоскопия (аппарат фирмы "Олимпус").
Вторым большим этапом наших исследований было комплексное обследование детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Урологический этап диагностики у этой группы больных включал в себя сбор анамнеза жизни и заболевания, анализ жалоб больного, лабораторные исследования крови и мочи, изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвукового исследования почек и мочевого
пузыря до и после мочеиспускания. Всем детям проводилась урофлоуметрия (на аппарате УФМ-3) Функциональное состояние мочевого пузыря изучалось при помощи цистометрии и профиля уретрального давления (на аппарате "Сидиур"). В большинстве наблюдений назначалась микционная цистоуретрография. В отдельных случаях, по показаниям, выполнялись- экскреторная урография, компьютерная томография почек (аппарат Toshiba), радиоизотопная рентгенография ЭУ и МЦУГ выполнялись по стандартной методике с использованием рентген контрастного препарата "Ги-пак" 60% раствор. Внутривенно препарат вводился в количестве 20 мл (ЭУ), при проведении МЦУГ 55 мл препарата разводились в 400 мл раствора фурацилина. При сочетанных дисфункциях выполнялись также ЭКГ (аппарат "ЭК-1Т-03М2"), кардио-интервалография (на компьютерной системе анализа кардиосигналов "РЕАКАРД"), ФГДС, рентгеноконтрастное исследование ЖКТ. У новорожденных детей с острыми кровотечениями из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта основным параклиническим методом исследования была фиброгастродуоденоскопия. У них же проводились биохимические анализы крови, УЗИ билиарной системы. При подозрении на повреждение висцеральных органов у новорожденных проводилось УЗИ брюшной полости. Диагностика паралича диафрагмы проводилась на основе оценки клинических данных (симптома дыхательной недостаточности) и рентгенологического обследования органов грудной и брюшной полостей.
Оценка неврологического статуса проводилась у всех без исключения детей как основных, так и контрольной групп. Клинические неврологические находки сопоставлялись с данными специальных методов обследования: рентгенографии черепа и позвоночника, данными диафаноскопии, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, УЗИ мозга, кар-диоинтервалографии, ЭМГ, РЭГ, ЯМР-томографии, компьютерной томографии. 42 ребёнка с различными желудочно-кишечными дискинезиями нейрогенной этиологии после выписки из хирургического стационара были обследованы в неврологическом отделении 8-й детской городской больницы г. Казани (клиническая база кафедры детской неврологии ГИДУВа) При этом применялись адекватные дополнительные методы исследования - ЭМГ (аппарат "Нейромиан"), РЭГ позвоночных и сонных артерий (аппарат "Кредо"). У всех детей этой группы изучалось глазное дно. Во всех случаях летального исхода среди обследованных детей осуществлялось изучение секционного материала. При этом, наряду с посмертным изучением внутренних органов, проводилось тщательное исследование головного и спинного мозга.
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")