Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез и диагностика обструктивных уропатий 10
Глава 2. Объем и методы исследований 43
Глава 3. Динамика продукции цитокинов и оксида азота при обструктивных уропатияху детей 57
Глава 4. Изменения структурно- функционального состояния почек при обструктивных уропатиях у детей 81
Глава 5. Состояние внутрипочечной гемодинамики при обструктивных уропатиях у детей 115
Глава 6. Тактика, результаты лечения и реабилитация детей с обструктивными уропатиями 143
Заключение 183
Выводы 214
Практические
Рекомендации 216
Список литературы 219
- Патогенез и диагностика обструктивных уропатий
- Объем и методы исследований
- Динамика продукции цитокинов и оксида азота при обструктивных уропатияху детей
- Изменения структурно- функционального состояния почек при обструктивных уропатиях у детей
Введение к работе
Термин «обструктивная уропатия» (ОУ) объединяет комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы, преимущественно тубулоинтерстициалыюго типа, которые развиваются внутриутробно или являются следствием воспалительных изменений в интерстиции с последующим прогрессивным снижением почечных функций, вследствие нарушения пассажа мочи на уровне основных уродинамических узлов [20,48,78,121]. За последние несколько десятилетий, в связи с расширением методов пренатальной диагностики, стала возможна ранняя визуализация и оперативное лечение пороков мочевой системы.
Однако у 16% больных с ОУ, а по данным некоторых авторов у 40% детей наблюдается развитие осложнений в виде пиелонефрита, нефросклероза и артериальной гипертензии. Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что из всех больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) одну треть составляют дети с урологической патологией, из которых до 36% приходится на долю обструктивных уропатий [60,61,79,174].
Согласно современным исследованиям, нефросклероз сопровождается тубулярной атрофией, увеличением числа интерстициальных фибробластов, изменениями интерстициальных клеток, аккумуляцией матричных протеинов и инфильтрацией интерстиция мононуклеарными клетками [9,82,212]. Установлено, что при обструкции мочевых путей почка является органом — «мишеныо» для цитокинов, которые стимулируют активность ингибиторов матричных металлопротеиназ, увеличивают продукцию белков внеклеточного матрикса в интерстиции почки, что, в конечном счете, ведет к формированию нефросклероза [147,215].
Особое значение в развитии и течении воспалительного процесса придается оксиду азота (N0), который является вторичным мессенджером, участвующим в регуляции межклеточных взаимодействий, нейротрансмиссии, вазодилятации, иммунологической защите. В небольших концентрациях N0 ингибирует экспрессию молекул адгезии, синтез цитокинов и хемокинов, миграцию и адгезию лейкоцитов, а в высоких оказывает цитотоксическое и провоспалительпое действие [145,260].
Вместе с тем, исследования продукции цитокинов и оксида азота при обструктивных уропатиях носят, в основном, экспериментальный характер, недостаточно изучена их диагностическая значимость в формировании и прогрессировании нефросклероза, что представляется важным для повышения качества диагностики и лечения этих форм патологии.
В последние десятилетия значительно расширились показания к консервативному лечению некоторых форм обструктивных уропатий [35,38,73,94,95,142,155,273]. Очевидно, что определяющим фактором, оказывающим влияние на выбор способа лечения, его продолжительность и результат, является исходное структурно-функциональное состояние почек, определяемое с помощью радиоизотопных методов, например статической реносцинтиграфии Тс"тОМ8А. Допплерографические методы позволяют провести неинвазивную количественную оценку состояния внутрипочечного кровотока, различные варианты которого могут быть как проявлением адаптации почечной гемодинамики при обструкции мочевыводящих путей, так и явиться следствием изменения непосредственно структуры почечной паренхимы. Раннее выявление нефросклероза позволит оценить степень функциональной сохранности органа и выраженность компенсаторных процессов, поможет прогнозировать результат органосохраняющих методов лечения и оценить их эффективность.
Таким образом, решение указанных вопросов позволит обосновать новые подходы к оценке структурно-функционального состояния почек, что необходимо для разработки оптимальных методов диагностики, обоснования выбора патогенетического лечения и прогнозирования исходов ОУ у детей.
Цель работы: установить механизмы повреждения почек при обструктивных уропатиях у детей для обоснования рациональной тактики их лечения.
Задачи исследования:
Оценить структурно-функциональное состояние почек у детей с обструктивными уропатиями (ПМР, гидронефроз, мегауретер);
Определить динамику продукции цитокинов (ТФР-рь ФНО-а) при различных формах обструктивных уропатий у детей;
Выявить изменения концентраций метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче больных с обструктивными уропатиями;
Установить изменения внутрипочечной гемодинамики у детей с обструктивными уропатиями при различной выраженности нефросклероза;
Определить патогенетические значимые маркеры повреждения почек у больных с обструктивными уропатиями;
Разработать прогностические критерии тяжести нефросклероза и обосновать рациональную тактику ведения больных с обструктивными уропатиями.
Научная новизна.
Впервые комплексно изучены изменения эндогенной продукции трансформирующего фактора роста-Р! (ТФР-Р)) и метаболитов оксида азота (N0), определена их диагностическая значимость у детей с различными формами обструктивных уропатий.
Выявлено, что существенное повышение содержания метаболитов оксида азота в крови и моче больных с обструктивными уропатиями и трансформирующего фактора роста — Р1 в сыворотке крови является показателем активности воспалительного процесса и фиброгенеза. Значимое снижение продукции метаболитов оксида азота и трансформирующего фактора роста - Р! после хирургического лечения обструктивных уропатий является показателем эффективности проведенной терапии.
Установлена зависимость продукции трансформирующего фактора роста-Р) и метаболитов оксида азота от типов поражения почечной паренхимы, выявленных при Тс"тОМ8А-сцинтиграфии, что позволило расширить и более точно оценить структурно-функциональное состояние почек у детей с осложненным течением обструктивных уропатий.
Впервые проведена сравнительная оценка результатов допплерографии сосудов почек и статической реносцинтиграфии Тс"тОМ5А у детей с обструктивными уропатиями. Установлено, что у детей с осложненным течением обструктивных уропатий различные варианты внутрипочечной гемодинамики отражают структурно-функциональные изменения почечной паренхимы. Определены варианты нарушений внутрипочечной гемодинамики, их соответствие сцинтиграфическим типам поражения почечной паренхимы, выявленным при Тс"тОМ8А-сканировании.
Разработана методика фармакоэходопплерографии, позволяющая дифференцировать степень выраженности рубцово-склеротических процессов в почках по обратимости гемодинамических нарушений после перорального приема блокатора ангиотензина-П (АТ^рецепторов) Лозартана (Патент на изобретение № 2270608 «Способ диагностики нефросклероза у детей» с приоритетом от 2 июля 2004 года).
На основании проведенных исследований предложен алгоритм диагностики, позволяющий оценить структурно-функциональное состояние почек у детей с обструктивными уропатиями, научно обосновать тактику лечения: определить показания к хирургическим вмешательствам и продолжительность консервативного лечения. Практическая значимость.
Доказана необходимость комплексного подхода к диагностике состояния почек для адекватной оценки активности воспаления и определения эффективности комплексной терапии обструктивных уропатий у детей.
Установленные изменения концентраций ТФР- р! в сыворотке крови и метаболитов оксида азота в крови и моче могут быть использованы для оценки состояния почек при обструктивных уропатиях у детей как критерии активности и ранние прогностические маркеры процессов фиброгенеза и воспаления.
На основании сравнительных исследований ультразвуковой допплерографии и сцинтиграфии Тс99т ОМ8А разработан и внедрен в клиническую практику метод определения состояния внутрипочечного кровотока у детей с обструктивными уропатиями: фармакоэходопплерография с блокатором ангиотензина II (АТ] -рецепторов) Лозартаном. Определены типы внутриночечной гемодинамики и их соответствие сцинтиграфическим типам нефросклероза, доказана обратимость выявленных нарушений внутрипочечной гемодинамики у части больных после проведения фармакоэходопплерографии с Лозартаном.
Уточнены патогенетические механизмы формирования нефросклероза и внедрен в практику алгоритм диагностики, позволяющий оценить состояние почек при обструктивных уропатиях у детей для выбора рациональной лечебной тактики.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты проведенных исследований используются в работе отделения ультразвуковой диагностики, урологического,
уроандрологического, нефрологического и хирургического отделений, а также в лабораториях клинической биохимии, патофизиологии с блоком радионуклидных исследований ГУ НЦЗД РАМН г. Москвы.
Материалы научных работ включены в программу обучения курсантов сертификационного цикла по детской уроандрологии Государственного учреждения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН г. Москвы, используются в курсе лекций и практических занятий для студентов, интернов и ординаторов кафедры детской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены: на VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2004), Третьем Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004), III и IV Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004,
, X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), Радиология 2006 (Москва,
.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, в которых отражены результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с обструктивными уропатиями, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 отечественных и 181 иностранных источника. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 33 таблицами.
Патогенез и диагностика обструктивных уропатий
Неослабевающий интерес к проблемам диагностики и лечения обструктивных уропатий связан с расширением знаний о механизмах повреждения почек при обструкции мочевыводящих путей, в формировании которых ведущая роль отводится нарушению уродинамики. Возросший интерес к проблеме связан с возможностью раннего выявления большинства врожденных пороков развития мочевой системы, изменением взглядов на механизмы развития осложнений и появлением новых технологий диагностики и лечения [6,10,11, 16,93, 96,100, 112,114,141,255].
Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в диагностике, анализ отдаленных результатов лечения ОУ свидетельствует, что у 16-40% детей течение заболевания осложняется присоединением пиелонефрита, формированием нефросклероза, развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) [80,262,270,301]. Обструктивные уропатии составляют до 43% от всех заболевания почек, осложняющихся ХПН и требующих проведения хронического гемодиализа (таб.1). Становится совершенно очевидным, что успех лечения ОУ зависит не только от раннего выявления врожденных пороков развития мочевой системы и их оперативной коррекции, своевременным и рациональным назначением антибиотиков и уросептиков, а также определяется комплексом лечебных мероприятия, направленных на ранее выявление и замедления темпов прогрессирования нефросклероза.
Успехи иммунологии, клеточной и молекулярной биологии последних лет способствовали прогрессу в изучении и понимании патофизиологических механизмов, ведущих к прогрессированию хронических заболеваний почек [39,173,233].
Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что независимо от вида первичного поражения, почки подвергаются адаптивным гемодинамическим, биохимическим, клеточным и молекулярным изменениям, которые ведут к ремоделированию тубулоинтерстициальной ткани с возможным исходом в нефросклероз [32,66,293]. Переверзев A.B. [85] определяет пять условий, способствующих развитию склеротических изменений в почке при ОУ: 1. повышение внутриуретерального давления; 2. редукция внутрипочечного кровотока; 3. перераспределение венозного оттока; 4. инвазия интерстиция почки активированными клетками иммунной системы; 5. бактериальная инфекция.
В настоящее время считается, что ОУ — стадийный процесс ремоделирования тубулоинтерстициальной ткани, в котором Strutz F. выделяет три фазы: индукции, воспаления и поствоспалительного синтеза матричных компонентов [277]. Eddy A.A. предлагает различать четыре стадии развития нефросклероза: активация клеток и повреждение ткани почек, фиброгенных реакций, фиброгенная и деструктивная [165].
Установлено, что интерстициальные клетки коркового и мозгового вещества почки существенно различаются по строению и функции. Корковое вещество преимущественно представлено фибробластоподобными и лимфоцитоподобными клетками. Функция первых связана с продукцией компонентов внеклеточного матрикса, в том числе коллагена и ретикулярных волокон. Второму типу клеток приписывают фагоцитарную активность. В мозговом слое выявлено 3 типа клеток. Важной особенностью клеток первого типа является их способность синтезировать депрессорные простагландины, в частности - простагландин Е2 (ПГЕг), коллаген и ретикулярные волокна. Существует мнение, что в условиях ишемии эти клетки утрачивают эндокринную функцию, переключаясь на синтез коллагена. Увеличение объема интерстиция, вследствие избыточной продукции коллагена, сопровождается комплексом изменений, приводящих к снижению почечного кровотока, нарушению венозного оттока, росту сопротивления в постгломерулярных капиллярах, снижением экскреторной функции почки, атрофией канальцев, формированием вторично - сморщенной почки и впоследствии паренхиматозно-капиллярного блока. Клетки второго типа выполняют функцию фагоцитов. Роль интерстициальных клеток 3 типа, расположенных вдоль нисходящей части нефрона, окончательно не установлена.
Нарушение пассажа мочи и повышение уретерального и внутрилоханочного давления, активирует клетки канальцев и эндотелия капилляров, способствуя экстравазации мононуклеарных клеток в интерстиций почки с последующей их трансформацией в макрофаги.
Формирующийся клеточный инфильтрат, представлен главным образом моноцитами/макрофагами, которые обнаруживаются в интерстиции почки уже в течение первых часов от начала обструкции. Активированные моноциты опосредованно через интерлейкин-4 (IL-4) и интерферон-у (INF-y) стимулируют трансформацию интерстициальных фибробластов в миофибробласты, способных продуцировать компоненты внеклеточного матрикса и коллаген [92,160]. Вторыми по численности составляющими клеточного инфильтрата являются Т-лимфоциты подкласса цитотоксичных клеток-супрессоров. Цитокины активированных Т-лимфоцитов, действуя как мощные хемоаттрактанты и стимуляторы пролиферации фибробластов, активируют продукцию и накопление в интерстиции коллагенов I, III типов, способствуя развитию начальных стадий нефросклероза. Избыточное отложение коллагена IV типа в базальной мембране, является определяющим фактором развития атрофии канальцев. Временной фактор также играет существенную роль в процессах фиброгенеза, поскольку продолжающиеся нарушения уродинамики способствуют дальнейшему инфлюксу клеток в интерстиций и поддержанию активности фиброгенных реакций на ранних стадиях, что обуславливает прогрессирование нефросклероза. Установлено, что даже после восстановления пассажа мочи, активность склеротических процессов остается высокой, что обусловлено медленной элиминацией клеточного инфильтрата [157,211,214].
Объем и методы исследований
Работа выполнена в отделении урологии (зав. отделением — проф. С.Н. Зоркин) Государственного учреждения НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН г. Москвы (директор- академик РАМН, проф. A.A. Баранов) и лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. лабораторией - профессор И.Е.Смирнов). Ультразвуковые исследования почек проводились в отделении ультразвуковой диагностики ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. отделением - проф. Дворяковский И.В.).
В ходе работы обследовано 285 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Из них 93 ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I-V степеней (1 группа), 58 с мегауретером (2 группа) и 94 с гидронефрозом (3 группа). Дополнительно на первом этапе работы иммунологические исследования проведены у 20 детей в период обострения хронического пиелонефрита. Группу сравнения составлена из 20 больных с малыми формами хирургической патологии (паховая грыжа, пупочная грыжа, водянка оболочек яичка, рубцовый фимоз).
Обследовано 93 ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Анализ акушерского анамнеза показал, что 52,6% матерей имели отягощенный акушерский анамнез: в 40,3% случаев беременность протекала с токсикозом 1 и 2 половины, в 45,6% - на фоне токсикоза 1 половины, угрозы прерывания беременности - в 5,3%, нефрогттии - в 8,7%. Респираторно-вирусную инфекцию на ранних сроках беременности перенесли 8 матерей. Слабость родовой деятельности, потребовавшей проведения стимуляции, отмечена у 15 матерей, у 8 проведено кесарево сечение. Таким образом, осложненный акушерский анамнез наблюдался у 80 матерей обследованных детей с ПМР.
Наиболее частыми симптомами первичного обращения явились: боли в животе и поясничной области, недержание мочи, изменения частоты мочеиспусканий и лейкоцитурия, необоснованные подъемы температуры. На втором месте стояли симптомы вегетативной дисфункции или астении: спастические запоры, головная боль и быстрая утомляемость. При обследовании в стационаре у больных преобладали жалобы на боли в животе (93,5% детей) и спине (91,3% больных). Несколько реже предъявлялись жалобы на дизурические явления (43,1% больных) и симптомы астении (быстрая утомляемость — 32,2% и головная боль - 21,5%). Менее 25% детей обследованы в стационаре в связи со случайно выявленными изменениями в анализах мочи при плановом диспансерном осмотре в поликлинике.
Активность воспалительного процесса в мочевых путях у большинства при первичном обращении до установления диагноза характеризовалась патологической лейкоцитурией, симптомами интоксикации и истинной бактериурией. В случаях тяжелого течения пиелонефрита лейкоцитурия сопровождалась умеренной протеинурией (до 0,7/оо) и кратковременной микрогематурией в период наивысшей активности воспалительного процесса.
В соответствии с задачами исследования обследовано 58 детей с мегауретером (2 группа) в возрасте от 4 месяцев до 12 лет. В целом по группам патология встречалась в 2 раза чаще у мальчиков (67,2%), чем у девочек (32,7%).
При выяснении гинекологического анамнеза в 53,4% у родителей или прямых родственников детей обнаружены нефропатии, микробно- воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, пороки развития мочевыводящих путей. У 41,9% женщин беременность протекала на фоне гестационной нефропатии, у 32,3% матерей выявлен гестационный пиелонефрит. Угроза прерывания беременности в первой половине отмечена в 6,5%, поздний гестоз наблюдался у 19,3% матерей. Общая характеристика больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (п=93)
Причиной первичного обследования у 44,8% пациентов явились проявления воспалительного процесса в мочевыводящих путях. У остальных детей первичный диагноз выставлен при проведении ультразвукового обследования внутриутробно или в течение первых месяцев жизни. Из представленных в таблице данных видно, что наибольшее число детей было младшей и средней возрастных группах, преимущественно в возрасте до 5 лет.
Двусторонняя пузырно-зависимая форма мегауретера (подгруппа 2А) выявлена в 29,3% случав (17 детей), двусторонний обструктивный мегауретер (подгрупа 2В) обнаружен у 25,8 % (15 детей). Двустороннее поражение встречалось в подавляющем большинстве случаев у мальчиков: 94,1 % в подгруппе 2А и 80 % в подгруппе 2В.
В 44,8% случаев (26 детей) диагностирован односторонний обструктивный мегауретер (подгруппа 2Б). В этой группе так же установлено преобладание патологии у мальчиков — частота выявления составила 57,7%. У девочек патология встречалась в 1,3 раза реже (42,3%). Детей до 3 лет было 54,1%, от 3 до 5 лет -26,9%, старше 7 лет - 23%. Левостороннее поражение (53,8%) обнаруживалось несколько чаще правостороннего (46,2%). Причиной мегауретера явилась обструкция на уровне уретеровезикального соустья у 69,2% детей, ортотопическое уретероцеле соответственно в 30,7% случаев. Сопутствующая урологическая патология (гипоспадия, водянка оболочек яичка) выявлена у 4 детей.
Обследовано 94 ребенка с гидронефрозом. Дети с гидронефрозом 1-2 стадии составили ЗА подгруппу (46 детей), 3 стадии-ЗБ подгруппу (48 детей). Стадию гидронефроза определяли по классификации Лопаткина Н.А (1969).
Распределение больных по возрасту, полу и характеру нозологии представлено в таблице (таб.4).
Динамика продукции цитокинов и оксида азота при обструктивных уропатияху детей
Обструктивным уропатиям принадлежит существенное место в структуре хронических заболеваний почек (ХЗП) детского возраста, осложняющихся нефросклерозом, артериальной гипертензией и ХПН. В настоящее время признаны единые патогенетические механизмы прогрессирования ХЗП, независимо от вида первичного повреждения. Ведущая роль в процессах склерозирования почечной паренхимы отводится цитокинам и факторам роста, которые стимулируют развитие воспалительных реакций, оказывая, пара- или аутокринное повреждающее действие на клетки клубочка, канальцев и эндотелия почечных капилляров.
Особенность течения ОУ состоит в том, что ее ранние клинические проявления, в силу своей неспецифичности, могут быть нераспознаны до момента развития осложнений, особенно при одностороннем поражении. Структурные нарушения долгое время компенсируются гиперфильтрацией оставшихся нефронов, несмотря на продолжающееся повреждение клеток канальцев, и клубочка в случае сохраняющейся обструкции. Существует мнение, что в некоторых случаях даже после оперативного лечения ОУ полного восстановления уродинамики не происходит, т.е. сохраняются условия для продолжающегося повреждения клеток и медленного снижения функции почки. Учитывая тот факт, что почка не обладает способностью к регенерации, изучение механизмов повреждения клеток и поиски методов их эффективного предотвращения являются крайне важной задачей детской урологии.
Основными участниками репаративных процессов считаются клетки мезенхимы: эндотелиоциты, миоциты, тромбоциты, макрофаги и фибробласты, продуцирующие экстрацеллюлярные матричные компоненты, которыми возмещается потерянный клеточный объем. Среди гуморальных факторов наиболее активным медиатором активности фибробластов считается ТФР-01. Макрофаги, в ответ на повреждение тканей стимулируют высвобождающие ТФР-Рь который усиливает пролиферацию фибробластов и угнетает активность матричных металлопротеиназ, стимулируя коллагеногенез. Кроме того, ТФР- ! стимулирует продукцию целого ряда фиброгенных цитокинов: ФНО-а, ИЛ-1, N0, ИФР-1, кининов и др., которые ингибируют коллагеназы, замедляя деградацию коллагена, и способствуют его накоплению в интерстиции почки с последующим формированием грубой рубцовой соединительной ткани.
Таким образом, настоящий раздел работы посвящен поиску ответов на вопросы о причинах и предрасполагающих факторах развития нефросклероза у детей с ОУ и определению роли ТФР-Рь ФНО-а и N0 в механизмах повреждения почек у детей с ОУ.
В ходе работы обследовано 186 детей с ОУ. Из них с ПМР (1 группа, п=76), мегауретером (2 группа, п=39), гидронефрозом (3 группа, п=51). В группе с ПМР выделено 3 подгруппы: 1А-больные с 1-П степенью ПМР (п=17), 1Б-Ш степенью (п=40), 1В- 1У-У степенью (п=19). Больные с мегауретером разделены на 3 подгруппы: 2А - с двусторонним необструктивным нерефлюксирующим мегауретером (пузырно-зависимый мегауретер) (п=17), 2Б - с односторонним обструктивным мегауретером (п=12) и 2В — двусторонним обструктивным мегауретером (п=10). 3 группа составлена из больных со второй (подгруппа ЗА, п=22) и третьей (подгруппа ЗБ, п=29) стадиями гидронефроза. Критерием отбора больных служило отсутствие интеркуррентной патологии и обострений хронического пиелонефрита в течение последних 6 месяцев на момент обследования. В период обострения хронического обструктивного пиелонефрита обследовано 20 детей. Всем больным определялось содержание в сыворотке крови ТФР-Р! и ФНО-а. В контрольной группе обследовано 20 детей с малыми формами хирургической патологии (водянка оболочек яичка, паховая грыжа, пупочная грыжа, фимоз, доброкачественные новообразования мягких тканей).
Проведенные исследования показали, что у больных с Г1МР (рис.4) содержание просклеротического ТФР-Р] в плазме крови до лечения было выше контрольных значений. С увеличением степени рефлюкса концентрация ТФР-(3] в подгруппах 1А и 1Б повышалась в 2 раза (8,36±0,08 и 8,3±0,06), а в подгруппе 1В в 1,6 (6,5±0,05) раз, достоверно (р 0,05) во всех группах по сравнению с контролем.
У детей с мегауретером в подгруппах 2А и 2Б (рис.5) концентрация ТФР-р, увеличивалось (р 0,05) в 1,7 и 1,9 раза (6,37±0,02 и 5,83±0,02) по сравнению с контрольной группой. Причем у детей с двусторонним обструктивным мегауретером в подгруппе 2В определялись самые высокие концентрации ТФР-рь превышающие контрольные (р 0,05) в 2,7 раза (11,28±1,2).
Концентрация ТФР-р, (п т1) и ФНО-а (р т1) в сыворотке крови больных с мегауретером Сокращения: 2А - двусторонний необструктивный нерефлюксирующий (пузырнозависимый) мегауретер ; 2Б-одностороний обструктивный мегауретер; 2В- двустороний обструктивный мегауретер, ТФР - трансформирующий фактор роста бета1; ФИО - фактор некроза опухоли альфа; -уровень значимости по сравнению с контрольной группой (р 0,05) Концентрация ФНО-а во всех исследуемых группах существенно не изменялась.
При обследовании детей в период обострения хронического обструктивного пиелонефрита концентрации ТФР-р( и ФНО-а повышались в 2,5 раза (р 0,05) по сравнению с группой контроля (рис.7). Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями ТФР-р] и ФНО-а (г=0,511; р 0,05) и их однонаправленное повышение в период обострения хронического пиелонефрита, что является отражением различных механизмов взаимодействия указанных медиаторов противофибротической активности ФНО-а и просклеротического действия ТФР-рь
Изменения структурно- функционального состояния почек при обструктивных уропатиях у детей
С расширением знаний о патогенезе повреждения почек, появилась возможность длительного консервативного лечения ОУ без существенного ущерба для функции органа. В исследовании Greenfield S. Р показано, что 25 — 35 % рефлюксов III -IV степеней исчезают в течение 2 лет, а излечение ПМР преимущественно I—11 степеней под влиянием консервативной терапии наблюдается в 65% случаев [182]. Обнаружение Ростовской В.В необструктивного варианта гидронефроза, вследствие изолированной недостаточности энергетического обеспечения эвакуаторной функции лоханки, и улучшение функции почки и уродинамики после проведения курсов метаболической коррекции нарушений клеточной энергетики, позволили отказаться в некоторых случаях от оперативного лечения [97]. Дискутабельными остаются вопросы лечения детей с мегауретером. Возможность консервативного лечения (наличие пузырно-зависимых форм и спонтанная регрессия нерефлюксирующего мегауретера) ставят перед врачом трудную задачу выбора рациональной лечебной тактики [34,37,190,266].
Совершенно очевидно, что консервативное лечение возможно только при исключении органической природы обструкции и удовлетворительной функции почки на момент начала лечения.
Решающее значение в оценке структурно-функционального состояния и определения резервных возможностей пораженных почек придается визуальным методам диагностики к которым относятся: рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и лучевые (компьютерная томография и -ЯМР) методы.
Экскреторная урография (ЭУ) позволяет оценить эвакуаторную функцию, количественно характеризовать площадь почечной паренхимы, размеры собирательной системы, рассчитать ренокортикальный индекс для последующей оценки роста почки. Однако низкая чувствительность метода в оценке степени рубцевания почек (до 35%), высокая лучевая нагрузка при серийных исследованиях, возможные токсические эффекты иод-содержащих контрастных препаратов, вплоть до развития контраст-индуцированной нефропатии, снижают его диагностическую ценность.
КТ и ЯМР, хотя и обеспечивают высококачественное анатомическое изображение органов мочевой системы, но характеризуются высокой лучевой нагрузкой и низкой разрешающей способностью в выявлении нефросклероза.
Следовательно, большинство представленных методов исследования отличаются высокой степенью излучения (таб. 6), что несколько ограничивает их использование для длительного динамического наблюдения за функциональным состоянием почек у детей с выраженными изменениями структуры почечной паренхимы.
На сегодняшний день, «золотым стандартом» выявления корковых повреждений и определения объема «сохранной» почечной паренхимы является статическая реносцинтиграфия (сканирование) с Тс"тОМ8А. Метод позволяет выявить деструктивные поражения в почках и определить функциональные резервы почечной ткани. Преимуществом метода является его высокая разрешающая способность в обнаружении очагов склероза (до 100%), малоинвазивность и низкая лучевая нагрузка, не превышающая 1/100 от общей дозы, получаемой больным при проведении экскреторной урографии. Однако несмотря на высокую информативность и практически отсутствие противопоказаний, метод до настоящего времени не нашел должного распространения в отечественной педиатрической практике в силу трудностей, возникающих при трактовке результатов исследования, особенно у больных с двусторонним поражением.
С этой целыо, для более точной оценки выраженности рубцово- склеротических изменений в почках, нами использован показатель индекса интегрального захвата (ИИЗ), предложенный Яцык С.П. с соавт., который рассчитывался для каждой почки в отдельности. Величина ИИЗ у здоровых детей составляет не менее 46 для одной почки, и в диапазоне от 92-140 для двух почек. Снижение ИИЗ как суммарного (для двух или единственной почки), так и индивидуального (для каждой почки в отдельности) свидетельствует о снижении объема «функционирующей» паренхимы.
Кроме этого, при качественной оценке сцинтиграмм мы несколько упростили классификацию, принятую для рефлюкс - нефропатии, с целыо облегчения обработки количественных показателей Тс99п1ОМ8А сцинтиграфии в последующей работе. Нами учитывались только 3 типа поражения почечной паренхимы (рис.21): 1 тип- снижение накопления РФП без формирования очагов нефросклероза; 2 тип-снижение накопления РФП с формированием единичных или нескольких очагов нефросклероза;
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс]](/i/i/4301/184868.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба [Электронный ресурс] Рубцова Наталья Владимировна")