Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения детей с врожденными пороками верхних мочевых путей (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследований 39
2.3 Методы статистической обработки полученных результатов 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1 Анализ качества пренатальной диагностики пороков развития мочевыделительной системы. 42
3.2 Совершенствование экспертных методов пренатальной диагностики пороков развития мочевых путей 51
3.3 Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей в различные сроки постнатального периода 56
3.4 Совершенствование способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей 65
3.5 Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции врожденного гидронефроза у детей 72
Заключение 81
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Указатель литературы 94
Приложения
- Методы статистической обработки полученных результатов
- Совершенствование экспертных методов пренатальной диагностики пороков развития мочевых путей
- Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей в различные сроки постнатального периода
- Совершенствование способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей
Введение к работе
Пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 14-27% от общего числа от общего количества выявленных у плода. Частота обнаруживаемых пороков в среднем составляет от 2,0 до 4,0 на 1000 исследований (С.Я. Долецкий и соавторы, 1991; Д.П. Воронин, 1996). Многообразие, высокая распространенность, тяжесть осложнений и, зачастую, наличие фатального исхода заставляют проблему пороков рассмативать с точки зрения профилактики (Казанская И.В., 1998-2002). Клиническая диагностика, к большому сожалению, позволяет выявить лишь 25% патологии мочевыводящего тракта у детей до 1 года и около 55% у детей до 5 лет (А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002). Большие надежды возлагаются, в связи с этим, на пренатальную ультразвуковую диагностику, которая в отношении патологии мочевыводящих путей имеет чувствительность до 78-91%) (В. Langer, 2000; М.В.Медведев, 2005). Данные литературы о частоте пренатального выявления расширения почечной лоханки не однозначны и колеблются в широком диапазоне - от 0,5 до 7,3% (Л.А. Дерюгина, 2006). Выявление степени расширения полостной системы почек и сроков возникновения данного состояния очень важно с точки зрения прогноза морфологической состоятельности почечной паренхимы и её перспективной функции. Так, продолжительная обструкция в период раннего нефроногенеза ведет к непоправимым повреждениям почки, которые проявляются в виде дисплазии почечной паренхимы и обусловливают плохой функциональный прогноз. Частота дисплазии почечной паренхимы в группе антенатального гидронефроза составляет до 26,6% (А.В.Папаян, И.С.Стяжкина, 2002). До сих пор нет однозначного мнения по использованию МРТ в пренаталыюй диагностике как экспертного метода (Л.А.Ситко и соавторы, 2001). Не решены вопросы по уровню взаимодействия между службами, осуществляющими пренатальную диагностику, и детскими урологами.
В настояшее время процент неудовлетворительных результатов после хирургической коррекции пиелоуретеральной обструкции остаётся весьма высоким. Риск стенозирования вновь созданного соустья особенно велик у детей младше года (до 45%) (С.Я. Долецкий и соавторы, 1991; R.L. Lebowitz, N.T. Griscon, 1977). Исходя из этого, с целью профилактики явлений анастомозита, зарубежные и отечественные хирурги стали применять ультратонкий синтетический шовный материал 6/0 -7/0 с прецизионной техникой наложения шва, используя для этих целей оптическое увеличение. Это действительно позволило значительно улучшить результаты оперативного лечения гидронефроза (J.S. Lam, K.L. Cooper, T.D. Greene, M. Gupta, 2003; С.Л. Коварский, 2002). Однако процент осложнений в настоящее время остаётся еще очень высоким. Кроме того, до сегодняшнего дня не закончена дискуссия по вопросам необходимости и способов дренирования собирательной системы почки после операции. По-прежнему нет единого мнения в определении показаний к стентированию сформированного лоханочно-мочеточникового соустья после корргирующих операций, особенно у детей грудного возраста (В.Г. Гельдт, А.А. Донгак, 1999; К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997).
Все это объясняет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей раннего возраста с врожденным гидронефрозом путем оптимизации пренатальной диагностики, ведения постнатального периода и совершенствования способов хирургической коррекции обструкций верхних мочевых путей.
Основные задачи исследования:
Провести сравнительные исследования эффективности пренатальной диагностики обструктивных уропатий плода с учетом применения экспертных методов
Оценить исходы пренатально выявленных пиелоэктазий плода в постнатальном периоде. Разработать рекомендации по тактике ведения
новорожденных с пренатально диагностированными пиелоуретеральными обструкциями.
Разработать оперативные способы коррекции пиелоуретеральной обструкции, определить оптимальные сроки и показания к применению разработанной технологии коррекции гидронефрозов у детей раннего возраста.
Сравнить особенности течения послеоперационного периода у детей раннего возраста с гидронефрозом после общепринятых методов коррекции и разработанных хирургических способов лечения.
Научная новизна.
Рассмотрена проблема ранней оперативной коррекции пороков развития верхних мочевых путей с учетом возможностей пренатальнои их диагностики.
Обоснованы наиболее оптимальные сроки оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей.
Впервые изучена динамика пренатально выявленных пиелоэктазий в ранние и отдаленные сроки после рождения.
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм пренатальнои диагностики обструктивных уропатий плода с использованием экспертных методов.
Определена тактика ведения детей в постнатальном периоде при пренатально выявленных пиелоэктазиях.
Усовершенствован оперативный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту у детей раннего возраста, при котором минимизированы опасности повреждения стенок лоханки и околопочечной клетчатки в зоне резецируемого сегмента.
Разработаны хирургические способы наложения пиелоуретерального анастомоза с применением прецизионной техники
Определены показания к стентированию сформированного пиелоуреретерального анастомоза, модифицирована его технология при оперативной коррекции гидронефроза у детей первых месяцев жизни.
Основные положения, выносимые на защиту.
Усовершенствование экспертных методов пренатальной диагностики с использованием МРТ плода повышает выявляемость обструктивных пороков верхних мочевых путей с 60 до 100%
В алгоритм постнатального ведения новорожденных с пренатально выявленными пиелоэктазиями независимо от отсутствия признаков инфекции мочевых путей должна включаться фармакодинамическая сонография почек и консультация детского уролога не позднее первого месяца постнатального периода. -
Разработанный комплекс хирургических способов по реконструкции лоханочно-мочеточникового соустья при гидронефрозе с использованием прецизионной техники в сочетании с программой пренатальной диагностики позволяет улучшить результаты оперативной коррекции пороков развития верхних мочевых путей у детей раннего возраста, повысить процент органосохраняющих операций с 75% до 95%.
Апробация работы
Основные результаты работы обсуждались и были одобрены Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской детской клинической больницы №3 г.Омска (2004), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г.Новокузнецка (2007), на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА (2007).
Внедрение результатов в практику.
Результаты проведенной работы внедрены в практику отделения плановой хирургии и урологии ГДКБ №3, центра хирургии новорожденных
8 Областной детской клинической больницы г. Омска, Областного перинатального центра, Городского клинического перинатального центра.
Материалы исследований включены в программу лекций и практических занятий для студентов Омской государственной медицинской академии и курсантов ФУВ ЦПДО ОмГМА.
Разработаны и изданы методические рекомендации «Пиелоэктазия плода (принципы пренатальной диагностики и постнатальной тактики)» для педиатров и акушеров-гинекологов.
Методы статистической обработки полученных результатов
С целью оценки эффективности пренатальной диагностики пороков развития мочевыводящих путей нами, совместно с заведующим Областным центром патологии тазовых органов к.м.н. А.В. Писклаковым, произведен анализ основных показателей скрининга беременных на возможные пороки развития мочевых путей плода в условиях Омской области.
По настоящее время с 1990 года в регионе осуществляется пренатальный скрининг плода. Проводится он согласно Приказу Министерства здравоохранения России № 457 от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».
Обязательными скринирующими программами, направленными на выявление женщин группы высокого риска по рождению детей с хромосомными аномалиями и врожденными пороками развития, являются биохимическое исследование маркерных сывороточных белков крови беременных и ультразвуковое сканирование плода.
Согласно требованиям вышеуказанного Приказа МЗ РФ № 457, перинатальная диагностика (ПД) в Омской области осуществляется на 2 уровнях. Первый - скрининговое обследование всех беременных для выявления группы риска по внутриутробному поражению плода осуществляется акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями города и районов области, а также, по желанию женщин, частными клиниками, осуществляющих наблюдение за беременными.
Обследование беременных в обязательном порядке включает в себя трехкратное проведение ультразвукового исследования в 10-14 (1 этап), 20 (2-й этап) и 32-34 (3-й этап) недель беременности, а также забор крови у женщин в сроке 16-20 недель для исследования уровня не менее двух сывороточных маркеров - альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).
Основной задачей исследования 1-го этапа является формирование группы риска по хромосомной патологии плода и некоторым врожденных пороков развития (ВПР) (Медведев М.В., 2005). Диагностика ВПР в этот срок не является основной целью, т.к. анатомия плода не может быть тщательно оценена на должном уровне.
Основная нагрузка по выявлению пороков развития плода ложится на ультразвуковое исследование 2-го этапа. Именно в сроке 20-24 недель возможна диагностика 80-85% пороков развития плода (Айдамазян Э.К., Баранов B.C., 2006).
Целью третьего этапа ультразвукового исследования является выявление ВПР поздней манифестации, а также оценка функционального состояния плода.
Охват беременных пренатальным скринингом
Второй уровень ПД в регионе осуществляется в двух учреждениях -областном клиническом перинатальном центре и областном клиническом диагностическом центре. Охват беременных женщин перинатальным скринингом с Омской области указан в диаграмме на рис. 3.
По данным указанной диаграммы можно сделать вывод о том, что процент охвата беременных пренатальным скринингом превышает 90% и имеет устойчивый рост с 85,2% в 1997 году до 92,6% в 2005 году на самом эффективном для диагностики ВПР втором этапе. Однако при анализе частоты пороков развития по данным анкет медикогенетической консультации Омской области, выявляется рост этого показателя за весь анализируемый период (таблица 2, рис. 4).
Однако максимальный охват беременных ультразвуковым скринингом не является главным условием эффективного выявления ВПР. Так, процент выявления пороков развития при пренатальном обследовании, в среднем, не превышает 30%
Из всех многочисленных пороков развития нами произведен анализ эффективности пренатального скрининга аномалий - мочевыделитсльной системы. Причина этого — достаточно высокий процент выявляемое указанной патологии при пренатальном скрининге по данным литературы.
Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из первых мест среди всех аномалий плода. В последние годы эта патология составляет около 1/3 всех выявленных пороков (таблица 3).
Основным методам диагностики данных аномалий развития плода является ультразвуковое сканирование, чувствительность которого по данным различных авторов достигает до 92%.
Совершенствование экспертных методов пренатальной диагностики пороков развития мочевых путей
Наиболее высокой разрешающей способностью для получения мультипланарных изображений с большим полем обзора обладает магниторезонансная томография (МРТ).
Основная проблема МРТ в антенатальном периоде — движении плода во время исследования, что приводит к нечеткости изображения. Для устранения этого фактора мы производили исследования в положении беременных на спине с согнутыми коленями и приподнятой головой, женщине рекомендовалось воздержаться от приема пищи ближайшие 3 часа до процедуры, а также старались проводить ее утром, когда спонтанная активность плода низкая.
Кроме того, использовали быстрые импульсные последовательности (single-shot fast spin-echo и half-Fourier acquisition turbo spin-echo), что позволяло эффективно «заморозить» движения плода и получить серию изображений за время однократной задержки дыхания. Особенностью проведения внутриутробной МРТ плода является неоднократное планирование положения срезов.
Нами совместно с д.м.н. Ю.Т. Игнатьевым были проведены 24 магнито-резонансных томографии беременным с подозрением на порок развития МВП.
Из 24 исследований плодов с подозрением на порок развития патологические изменения не были обнаружены у 7, что позволило полностью исключить пренатальный диагноз в сроки до 24 недель беременности и отказаться от неоправданной элиминации.
В оставшихся 17 случаях находки распределились следующим образом. Наиболее часто нами отмечена гидронефротическая трансформация (одно- или двухсторонняя) - 10 случаев (рис.12).
Особенностями МРТ плода при диагностике пороков развития МВС является то, что оценку состояния почек наиболее оптимально проводить, используя венечные срезы.
Таким образом, МРТ является дополнительным методом оценки состояния плода во II и III триместры беременности в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены.
МРТ не претендует на место скринингового метода при исследовании плода, оставляя приоритет за УЗИ. Однако она позволяет не только уточнить характер аномалии, выявленной или заподозренной при УЗИ, но и идентифицировать те изменения, визуализация которых находится за пределами возможностей сонографии.
Как уже сказано выше, максимальный охват беременных ультразвуковым скринингом не является единственным условием для пренатальной профилактики рождения детей с пороками развития.
Наиболее важными факторами, влияющими на достоверность ПД, является уровень квалификации врача ультразвуковой диагностики и диагностические возможности аппаратуры.
В настоящее время ультразвуковые исследования, проводимые в учреждениях ПД 1 уровня, имеют низкую эффективность. Причина этого — небольшой опыт врачей женских консультаций из-за редкой встречаемости пороков развития, а также сложность интерпретации данных обследовании, полученных на аппаратах среднего класса.
Выходом из этой ситуации мог бы стать перевод второго скринингового ультразвукового исследования на второй уровень ПД. Это позволит сконцентрировать квалифицированных специалистов, а также аппаратуру экспертного класса только в нескольких учреждениях. Это, в конечном итоге, позволит достаточно в короткие сроки улучшить дородовую диагностику и изменить показатели перинатальной смертности.
Выявление пороков при УЗ-скрининге в III триместре считается запоздалым и требует проведения лечебно-контрольной комиссии, так как указывает на дефекты организации службы ПД.
Согласно Приказу МЗ РФ №302 от 28.12.93, искусственное прерывание беременности при наличии врожденных пороков развития и наследственных заболеваний возможно в любом сроке. Однако проведение ПД и прерывание беременности в III триместре нельзя оправдать наличием такого приказа. Их следует рассматривать как безусловный дефект в организации и состоянии всей службы ПД.
Вряд ли следует считать оправданным прерывание беременности в сроке 34-36 недель, даже если выявлен порок, условно отнесенный к категории «некорригируемых».
Если не удалось выявить «некорригируемый» порок в ранние сроки беременности и провести элиминацию до достижения плодом жизнеспособности, цель антенатальной диагностики меняется. От профилактики рождения детей с пороками развития мы должны перейти к грамотному составлению прогноза течения заболевания. В результате антенатальной диагностики врач должен объяснить родителям суть патологии, определить тактику после рождения. Мы должны сохранить как можно больше жизней (с высоким качеством) в результате грамотной диагностики и тактики.
Решение вопросов о пре- и постнатальной тактике при выявлении у плода признаков какого-либо порока развития возможно только при непосредственном участии в перинатальном консилиуме хирурга-неонатолога. Построение тактики и прогнозирование при антенатальной диагностики невозможно без знания современных возможностей хирургической коррекции аномалий и результаты их лечения (Приложение 1). Таким образом, по приведенным в данном разделе результатам исследования можно сделать ряд выводов.
Несмотря на то, что служба пренатальной диагностики функционирует уже более 12 лет, проблемы с выявлением врожденных пороков развития плода остаются. Причина этого кроется в том, что чувствительность ультразвукового скрининга I уровня на пороки мочевыделительнои системы составляет 20-60%. При анализе использования экспертных методов сонографии на II уровне перинатальной диагностики выяснилось, что это повышает показатель чувствительности до 89-92%. МРТ плода имеет чувствительность и специфичность диагностики пороков развития близкую к 100%. Использование МРТ как скрининг из-за высокой стоимости нецелесообразно, но весьма перспективно его применение в качестве экспертного метода в случае неясной картины на УЗИ.
Исходы пренатально выявленных пиелоэктазий у детей в различные сроки постнатального периода
Двусторонние поражения почек плода у консультированных женщин в виде пиелоэктазии были отмечены в 23 случаях.
Указанное разделение пиелоэктазий произведено нами в связи с предполагаемым исходом и тактикой ведения этих детей в постнатальном периоде.
Показания к прерыванию беременности были определены у 9 женщин. К порокам, потребовавшим проведение элиминации до достижения плодом периода жизнеспособности, было двухсторонний характер поражения с высокой степенью расширения чашечно-лоханочной системы плода с признаками истончения паренхимы, а также с двухсторонним уретерогидронефрозом, мегацистисом и малым количеством околоплодных вод. Наличие олигогидрамниона приводит к легочной гипоплазии, к сроку родов, как правило, уже носящей необратимый характер.
Клинический пример: Пациентка 26 лет, беременность третья, в сроке18 20 недель. Предыдущая беременность закончилась выкидышем в 14 недель. При скрининговом обследовании у плода по результатам ультразвукового исследования выявлена двусторонняя дилятация собирательных систем почек ( 13-14мм).с истончением почечной паренхимы (2-Змм) (рис. 16). Учитывая наличие грубых изменений со стороны почек, а также двухсторонний характер поражения, беременность рекомендовано прервать.
Из родившихся детей, входящих в группу пренатально консультированных, осмотрены 44. Из них 36 пациентов наблюдались в Городском клиническом неонатальном центре в период новорожденности и 8 детей в сроке от 1,5 до б месяцев, родители которых самостоятельно, либо по рекомендации врачей первичного звена обратились за помощью.
Урологическое обследование данных пациентов начинаем с ультразвукового исследования, при котором оцениваем размеры почек, толщину и плотность паренхимы, состояние дренажной системы. Проведение сонографии целесообразно не ранее 7-10 суток постнатального периода вследствие наличия физиологической дегидратации, снижения клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. Недооценка данного состояния может привести к ложноотрицательным результатам и неправильной тактике наблюдения и лечения.
При проведении оценки чашечно-лоханочной системы измеряем передне-задний размер лоханки как наименее изменяемый.
При наличии показаний применяем фармакодинамическое ультразвуковое исследование. После предварительной оценки размеров чашечно-лоханочной системы, визуализируем мочеточник. Затем внутримышечно вводится 1% раствор фуросемида из расчета 0,5 мг/кг массы ребенка. Повторно производим измерение чашечно-лоханочной системы и мочеточника через 15 и 30 минут после введения лазикса.
Пиелоэктазия характеризуется изолированным расширением лоханки без вовлечения чашечек. Величина передне-заднего размера лоханки составляет 3-Ю мм. Пиелоэктазия требует проведения дифференциальной диагностики с ПМР даже при отсутствии воспалительных изменений в анализах мочи. Для этого производится цистоуретрография. При отсутствии ПМР и размере лоханки 3-5 мм дальнейшее обследование не проводится и ребенок находится под диспансерным наблюдением уролога с проведением УЗИ почек 1 раз в месяц до 6 месяцев. Ребенку проводится ежемесячное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, общеклинических анализов мочи. Дальнейшая тактика наблюдения определяется урологом поликлиники в зависимости от динамики расширения лоханки (рис. 17). При отсутствии динамики дилятации коллекторной системы верхних мочевых путей диспансерное наблюдение осуществляется до возраста 1 года.
Пиелоэктазия у новорожденного (лоханка указана стрелкой) При величине лоханки 5-1 Омм показано проведение фармакодинамической сонографической пробы для выявления возможного органического характера пиелоуретеральной обструкции. При функциональной обструкции на 15-20 минутах после введения лазикса происходит максимальное расширение лоханки до 49,3±2,1% от первоначального размера. Возвращение к первоначальным показателям происходит в среднем к 39,6±4,1 минутам исследования.
По результатам ультразвукового сканирования почек у наблюдаемых пациентов в 15 случаях пиелоэктазия (как правило, размер ее, выявленный пренатально и в раннем постнатальном возрасте, был пограничным и составлял 3-5 мм) в динамике разрешилась самостоятельно в течение первого
Совершенствование способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента у детей
В настоящее время известно более 60 видов пластических операций при гидронефрозе. Учитывая тот факт, что фиброзно-склеротические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте имеют склонность к прогрессированию, большинство урологов отдают предпочтение формированию нового пельвиоуретерального соустья. По существу, все операции являются комбинациями операции предложенной Андерсеном-Хайнсом-Кучера (Голигорский С.Д., Киселёва А.Ф., Гехман Б.С, 1975). Целью оперативного лечения является резекция пельвиоуретерального сегмента. Длина резецируемого участка мочеточника в зависимости от возраста ребёнка и протяженности стеноза колеблется в пределах от 1,5 до 3,5 см.
Принципиально важным этапом реконструктивной операции считается субтотальная резекция экстроренальной лоханки. К недостаткам общепринятых методик можно отнести рубцевое сужение просвета сформированного анастамоза.
Нами разработан новый способ наложения косого анастамоза при стенозе пиелоуретерального сегмента, включающем резекцию сегмента, рассечение стенки мочеточника, адаптацию краев анастамоза.
Доступ межмышечный щадящий люмботомный. Тупо выделяем верхнюю треть мочеточника и берем его на резиновую держалку. Определяем причину гидронефроза: функциональная непроходимость, аберрантный сосуд, эмбриональная спайка, атипичное отхождение мочеточника, ретроковальное расположение мочеточника. Фиксация резиновой «держалкой» минимально травмирует лоханку. В дальнейшем макроскопически оцениваем функцию пельвиоуретального сегмента. При отсутствии видимой причины обструкции волна сокращения сохраняется в макроскопически оцениваем функцию пельвиоуретального сегмента. При отсутствии видимой причины обструкции волна сокращения сохраняется в верхнем отделе мочеточника и далее, как бы прерываясь, возвращается назад. Необходимо деликатное манипулирование в зоне операции, так как возможен конфликт с нижнесегментарным добавочным сосудом. При обнаружении аберрантных сосудов последние отделяем от стенки мочеточника и лоханки. По вскрытии паранефральной капсулы на верхний край выделенного участка лоханки накладываем «держалку» из атравматичной нити диаметром 0/6. Иссекаем 1/3-1/4 часть лоханки с сегментом, последний берем жестко на зажим (рис. 22 и рис. 23).
По латеральной поверхности, через измененные ткани, продольно до участка стенки без видимых изменений рассекают мочеточник в продольном направлении, «выворачивают» наружу эндотелиальной выстилкой так, чтобы оператору был виден просвет мочеточника и формируемого анастамоза на всем протяжении операции (рис. 24 и рис. 25). После этого сопоставляют нижний край лоханки и дистальнои частью разреза стенки мочеточника (нижний край формируемого пиелоуретерального анастомоза).
Вопрос о дренировании лоханочно-чашечной системы и мочеточника после сформирования нового лоханочно-мочеточникового соустья до сих пор остается дискутабельным. Имеются бескомпромиссные сторонники дренирования и принципиальные противники.
Стандартное дренирование осуществляют с помощью нефростомы с использованием двух трубок. Одну из них устанавливают на уровне нижнего края лоханки, вторую - вводят в просвет мочеточника. Трубки фиксируют к капсуле почки и к коже. К недостаткам устройства следует отнести: более массивное повреждение почечной паренхимы; частые перегибы и смещения одной из трубок; дренажная трубка нередко вызывает анастамозит.
Нами произведена модификация дренирования анастамоза и полостной системы. Доступ операции — малый люмботомный, по вскрытии паранефрия выделяем стенозированный пиелоуретеральный сегмент и 2/3 лоханки. Не мобилизируя почку накладываем держалки на лоханку с резекцией ее на 1 /3 и приступаем к пластике пиелоуретерального сегмента с адаптированным швом атравматической нитью 0/7 (этикон-викрил, рассасывание 24 дня). После формирования задней губы анастамоза, осуществляем дренирование анастамоза и полостной системы почки. Для этого используем катетер Нелатона диаметром Ch 5-6 (1), наружный диаметр которого максимально 2,5 мм. От начала трубки на расстоянии соответствующем 1/3 мочеточника (L), делаем дополнительное овальное отверстие (3), размер которого подбираем индивидуально в зависимости от возраста. В среднем оно составляет 1-1,5 см по длине и 0,2 см по ширине (рис. 29).
