Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 6
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Методы исследования и лечения 33
2.2. Общая характеристика клинического материала 36
ГЛАВА III. Морфологические исследования яичка 45
ГЛАВА IV. Описание метода комплексного лечения крипторхизма (Лечебная тактика при крипторхизме)
ГЛАВА V. Ультразвуковое исследование органов мошонки при крипторхизме в различные периоды после лечения
Заключение 114
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Методы исследования и лечения
- Общая характеристика клинического материала
- Описание метода комплексного лечения крипторхизма (Лечебная тактика при крипторхизме)
- Ультразвуковое исследование органов мошонки при крипторхизме в различные периоды после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди хирургических заболеваний органов репродуктивной системы крипторхизм является одной из наиболее распространенных аномалий [61, 142, 208], ведущих к нарушению экскреторной и инкреторной функции яичек. У новорожденных крипторхизм встречается в 2, 7% (у недоношенных встречается в 7 раз чаще), к 1 году жизни - в 2 %, к периоду полового созревания - в 1% и у взрослых - в 0, 3% [15, 62, 169, 221]. Одна треть плановых операций на паховом канале выполняется у детей именно по поводу данной патологии [21, 10, 1, 24, 42, 48, 69]. На сегодняшний день известно более десяти хирургических пособий, применяемых при лечении крипторхизма [22, 51, 26, 73, 130, 156, 127, 168, 132].
Само обилие способов лечения говорит о некоторой несостоятельности каждого из них [66]. Отдаленные результаты также нельзя считать удовлетворительными, так как до 30% пациентов при двухстороннем процессе, несмотря на произведенные в детском возрасте операции, становятся бесплодными [63, 64, 67, 128]. Данное обстоятельство подчеркивает актуальность данной проблемы [145, 217, 141, 158, 170, 182, 186].
Цель и задачи исследования.
Целью работы является улучшение результатов лечения крипторхизма у детей путем разработки новых способов улучшения васкуляризации яичка в послеоперационном периоде и профилактики склеротических изменений.
Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить отдаленные результаты лечения крипторхизма различными способами орхидопексии.
Изучить морфологические изменения в яичке и регионарных тканях при различных способах орхидопексии.
Разработать новый, более физиологичный способ оперативного лечения, дающий наилучшие клинико-морфологические результаты.
На основе полученных данных разработать новый лечебный комплекс, позволяющий адекватно купировать гипоксию сперматогенного эпителия в послеоперационном периоде.
Оптимальным сроком оперативного лечения крипторхизма является один - полтора года, с выполнением орхидопексии по Соколову с сохранением анатомической целостности оболочек органа.
В послеоперационном периоде, с целью купирования гипоксии спермато- генного эпителия, необходимо применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и ГБО, чтобы предупредить развитие склеротических изменений в яичке и регионарных тканях.
Двухэтапная орхидопексия по Китли - Тореку - Герцену не является физиологичной и приводит в конечном итоге к развитию атрофии органов.
Научная новизна работы.
Новым в представленной работе является изучение морфологических
изменении в яичке и регионарных тканях после различных способов орхидопексии.
Оригинальным является разработанное оперативное пособие с сохранением всех анатомических оболочек яичка.
Новым также является разработанный комплекс медикаментозного лечения в раннем послеоперационном периоде, улучшающий процесс микроциркуляции сперматогенного эпителия.
Практическая значимость работы:
Показано, что происходит нарушение кровообращения яичка и развиваются дегенеративные склеротические изменения структуры яичка при традиционных оперативных вмешательствах. Обосновано оперативное вмешательство у детей в возрасте до 3-х лет. Доказана необходимость использования медикаментозных средств и гипербарической оксигенации для предупреждения ишемии яичка в раннем послеоперационном периоде.
По результатам исследований опубликованы статьи, изданы методические рекомендации, подана заявка на предполагаемое изобретение.
Положения, выносимые на защиту:
Апробация диссертационного материала
Результаты исследования апробированы и доложены в клинике детской хирургии РостГМУ на базе городской больницы №20 и на курсе ФПК РостГМУ на базе ДХО ОДКБ города Ростова-на-Дону.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры детской хирургии РостГМУ, курсе ФПК детской хирургии РостГМУ, первой конференции по детской урологии Южного Федерального округа, г. Ростов-на-Дону, 2003г., конференции "Актуальные проблемы педиатрии", посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г. Шовкун, областном научном хирургическом обществе и на региональной конференции детских хирургов г. Ростов-на-Дону, 2001г.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано V научньш работц,подана заявка на изобретение.
Методы исследования и лечения
Среди методов борьбы с тканевой гипоксией важное место принадлежит раннему применению гипербарической оксигенации (ГБО), как способа патогенетической терапии [8, 81]. В большинстве случаев, ГБО позволяет быстро справиться с дефицитом кислорода и нормализовать важнейшие метаболические процессы даже в условиях недостаточного кровообращения, острой анемии или блокирования кислородтранспортной функции гемоглобина и других осложнениях, затрудняющих газообмен. Кроме того, в настоящее время доказано, что лечебный эффект ГБО обусловлен не только непосредственным устранением гипоксии. Он складывается из ряда других факторов, обусловленных действием кислорода под повышенным давлением. К ним относят улучшение функционального состояния печени и почки, улучшение тонуса и сократительной способности кишечника, восстановление энергического обмена и улучшение транспорта энергии, благоприятное влияние на иммунитет и фагоцитоз и т.д. [16, 17, 27, 56, 120].
Лечение повышенным давлением кислорода характеризуется специфическим воздействием на организм, позволяющим полностью компенсировать "кислородное голодание" органов и тканей на субклеточном уровне. Отличительными чертами данного метода является также универсальность лечебного эффекта гипербарического кислорода, экологическая чистота основного агента терапии, отсутствие "токсического действие" при использовании индивидуально обоснованных режимов, что практически неосуществимо при приеме медикаментов, подавляющее большинство которых является продуктами химического синтеза.
В литературе не найдено ни одного сообщения о применении ГБО в урологической практике особенно при крипторхизме в комплексном лечении с хирургическим вмешательством [213].
На основание изучения многочисленных достоинств, а также высокой рентабельности метода и изучения результатов морфологических исследований низведенных яичек при разобщении бедро - мошоночного анастомоза, а именно гипоксия ткани яичка вследствие сужения просвета элементов семенного канатика из-за натяжения и тракции при низведении яичка [33, 34, 83, 99, 103, 171], было принято использовать гипербарическую оксигенацию в лечении крипторхизма.
Другим методом борьбы с тканевой гипоксией является лекарственный метод. Среди часто применяемых препаратов для борьбы с тканевой гипоксией - натрия оксибутират (ГОМК), ксантинола никотинат, кавинтон. Кроме вышеуказанных препаратов существует еще целый ряд, одним из них является препарат трентал (пентоксифиллин).
Пентоксифиллин - это алкалоид пуринового ряда. Отнесение пенток- сифиллина к группе вазодилататоров весьма условно, так как он оказывает легкое сосудорасширяющее действие, почти не влияя на гемодинамические показатели. В основе действия пентоксифиллина лежит его влияние на гидродинамические свойства крови. Механизм действия трентала заключается в воздействии на реологические свойства крови, с одной стороны, и на метаболизм тканей - с другой [147, 167]. Увеличивая содержание АТФ и соотношение АТФ/АДФ в эритроцитах, пентоксифиллин увеличивает их эластичность и, следовательно, способность к деформации. Это приводит к уменьшению вязкости крови. Антиагрегационный эффект пентоксифиллина связан с ингибированием фосфодиэстеразы мембран тромбоцитов и увеличением содержания цАМФ [65]. При сравнении действия трентала и компламина при парабульбарном введении у больных, страдающих старческой склеротической макулодистрофией, получены данные о большей эффективности трентала [124, 147].
Пентоксифиллин вызывает релаксацию гладких мышц артериол с одной стороны прямо [183], с другой опосредованно благодаря ингибированию фермента фосфодиэстеразы с последующей кумуляцией циклического АМФ, что приводит к понижению периферической сосудистой сопротивляемости. Пентоксифиллин понижает вязкость крови главным образом в области микроциркуляции. В результате этого улучшается кровоток и насыщение тканей кислородом. Пентоксифиллин угнетает агрегацию и адгезию тромбоцитов. Усилением концентрации АТФ в эритроцитах при одновременном повышении энергетического потенциала улучшается их эластичность и деформируемость.
Общая характеристика клинического материала
Фармакокинетические свойства Пентоксифиллин почти полностью всасывается (более 95 %), соединяясь с протеинами клеточной мембраны эритроцита. Биотрансформация происходит в эритроците и в печени. Пентоксифиллин выводится преимущественно (94 %) мочой и в 4 % стулом в форме метаболитов. Приблизительно 2 % принятого вещества выделяется в неизмененной форме. Из лекарственной формы пролонгированного действия пентоксифиллин выделяется замедленно. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 2 часов после приема. Двенадцать часов спустя концентрация пентоксифиллина в плазме обнаруживается на уровне 25% от максимальной концентрации [228]. Доклинические данные по отношению к безопасности препарата Долгосрочные испытания мутагенности и канцерогенности пентоксифиллина на животных не показали значимо повышенную встречаемость развития опухоли, Однако, при введении больших доз крысам статистически значимо увеличилось число доброкачественных опухолей fibroadenoma mammae у самок этих животных. Клинические исследования у людей не сигнализируют повышенную частоту.
Клинические данные, показания к применению
1. Хронические периферические артериальные и артериовенозные нарушения кровоснабжения на фоне атеросклеротических, диабетических и воспалительных процессов (атеросклероз и перемежающая хромота, диабетическая ангиопатия, облитерирующий эндартериит), расстройства трофики (постинсультный синдром, варикозные язвы, гангрена, отморожения), ангионевропатии (парестезии, акроцианоз, болезнь Рейно).
2. Нарушения цереброваскулярного кровообращения типа недостаточности сосудистого русла мозга (состояния, вызванные атеросклерозом мозга, напр. пониженная способность концентрации внимания, головокружение, забывчивость) и состояния после внезапного сосудистого инсульта с продолжающимися симптомами цереброваскулярной ишемизации, 3. Острая и хроническая недостаточность кровоснабжения сетчатой и сосудистой оболочек глаза. 4. Острые функциональные нарушения внутреннего уха. 5. Кишечная непроходимость.
Исходя из вышеуказанного, трентал применяется в повседневной врачебной практике. В литературе не найдено не одного сообщения о применении трентала в урологической практике особенно при крипрторхизме в комплексном лечении с хирургическим вмешательством.
Большинство описанных методов орхидопексии подразумевает лишение яичка оболочек, что в конечном счёте вызывает паратестикулярный склероз также с последующими дистрофическими изменениями в органе [112, 124.]. Модификации способов орхидопексии с сохранением оболочек яичка заслуживают определенное внимание [50, 106], являются наиболее физиологичными [55, 65, 88].
В то же время циркулярное рассечение оболочек яичка во время мобилизации элементов семенного канатика практически лишает их естественного кровообращения [35, 60, .71]
В литературе отсутствуют фундаментальные работы по изучению сосудистой архитектоники данных анатомических образований, что, на наш взгляд, явились бы патогенетическим обоснованием к более физиологичному способу операции. Современная педиатрическая литература изобилует работами по консервативному лечению крипторхизма гормональными препаратами: хорио- гонин, гонадотропин и т.д. [91, 92, 131, 161, 174, 179]. Не останавливаясь на сомнительных и весьма дискутабельных результатов лечения [197, 205, 215] отметим полное отсутствие литературных данных по гормональной терапии в послеоперационном периоде.
Белым пятном в хирургическом лечении крипторхизма является терапия пациентов в раннем послеоперационном периоде, направленная на улучшение васкуляризации сперматогенного эпителия, улучшение местной окси- генации и снижение порога чувствительности ее к кислороду.
Таким образом, проблему лечения крипторхизма у детей полностью решенной считать нельзя, что обосновывает дальнейшие научные разработки в данном направлении.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют, что каждый из способов орхидопексии не лишен недостатков. Натяжение элементов семенного канатика после любой орхидопексии непременно приводит к тракционному сужению просвета питающих яичко сосудов. В современной литературе отсутствует рекомендация по медикаментозному купированию послеоперационной гипоксии органов, отсутствуют фундаментальные морфологические исследования, позволяющие дифференцированно оценить степень склеротических изменении в яичке после лишения его оболочек. Все это обосновывает необходимость дальнейших исследований в этой области.
Описание метода комплексного лечения крипторхизма (Лечебная тактика при крипторхизме)
Кроме того, важным выводом, который нужно сделать из проведенного анализа позднего поступления детей в хирургическое отделение, является то, что неопущение яичка не выявляется неонтологами в роддомах.
Большинство больных жалоб не предъявляют, а родители приводят ребенка к врачу в связи с отсутствием одного или обоих яичек в мошонке, недоразвития и деформации последней. Остальные больные предъявляют жалобы на болевое ощущение в виде постоянной или возникающей при физической нагрузке боли в паховой области. Этот симптом непостоянен и может быть обусловлен травматизацией яичка стенками пахового канала или петлями. кишечника, перекрутом его,. либо кратковременным ущемлением органа. И этот симптом (болевое ощущение) является другой причиной обращения родителей к врачу.
Важнейшим диагностическим признаком крипторхизма является отсутствие пальпируемого яичка в мошонке (симптом пустая мошонка соответствующей половины) и в типичных для эктопии местах, асимметрия мошонки, недоразвитие ее половины и отсутствие типичного кремастерного рефлекса. При осмотре больного обращают внимание на признаки эндокринной недостаточности (ожирение, гинекомастия, отставание в половом развитии и др.), состояние костно-мышечной системы, центральной нервной системы и других систем организма. Ведь выбор метода лечения, его объём, исход операции во многом зависят от результатов клинической оценки больного. Из изученных нами 200 детей у 35 (17%) больных имели место другие симптомы задержки внутриутробного развития: расщепление твердого и мягкого неба, дисплазия тазобедренного сустава, киста головного мозга, кондилома промежности, пороки сердца и др.
Примеры клинических наблюдений
1. Ребенок С-ов Д., Плет., поступил в хирургическое отделение 11.03.2002г. на оперативное лечение по поводу двухстороннего абдоминального крипторхизма, брюшной ретенции. Была произведена орхиоэктомия слева. Через два месяца: орхидопексия по Китли-Торку-Герцену справа. Кроме аномалии половых органов у ребенка имелась киста головного мозга и эписиндром.
2. Ребенок С-ко И., 3 года, поступил в ДХО О ДБ 10.10, 2001г., на оперативное лечение по поводу левостороннего пахового крипторхизма. Наряду с крипторхизмом у ребенка при обследовании было выявлено водянка правого яичка, открытый артериальный проток и пупочная грыжа.
3. Ребенок О-ий Д., 2, 5 года, поступил в хирургическое отделение 08.10.2001г. на оперативное лечение по поводу двухстороннего крипторхизма, сопутствующие заболевания: правосторонняя косолапость и гемангио- ма грудной стенки.
Мы провели исследование 200 больных с крипторхизмом, анкета включала следующие вопросы: 1) Возраст ребенка при поступлении для операции, 2) Возраст отца к рождению ребенка, 3) Токсикоз беременности у матери, 4) Инфекционные заболевания у матери, 5) Наличие у родителей крипторхизма или другие пороки мочевой системы, 6) От какой беременности и родов ребенок родился, 7) Возраст ребенка, когда был обнаружен крипторхизм, 8) Рождение ребенка в срок, 9) Причины позднего обращения для оперативного лечения, 10) Односторонность крипторхизма, 11) Детские инфекционные заболевания у ребенка, 12) Сочетание крипторхизма с другими пороками развития, 13) Гормональное лечение до операции, 14) Методика оперативного вмешательства.
В изученную нами группу включены родители больных с крипторхизмом в порядке нерандомизированного исследования. Сбор данных по факторам риска производился посредством интервью при встрече, осмотра и изучения истории болезни из архива.
По нашим материалам, из 200 обследованных нами детей у 160 мы обнаружили односторонний крипторхизм, что составило 80%, у 40 детей был зарегистрирован двухсторонний крипторхизм, что составило 20%. У 82 (51%) детей отмечалось только отсутствие правого яичка, а у 78 (48%) с односторонним крипторхизмом отмечалось отсутствие только левого яичка (табл. 2.).
При изучении анамнеза у детей с правосторонним крипторхизмом, (п = 82), было обнаружено, что паховая ретенция встречалось у 69 (84%) детей, а брюшная ретенция во время операции обнаружена у 9 (11%) больных. Паховая эктопия обнаружена у 2 детей, что составило 3%, у одного ребенка (1,2%) во время обследования и операции яичко было обнаружено в промежности. Агенезия правого яичка отмечалась у одного ребенка, что составило 1,2%.
При изучении анамнеза у детей с левосторонним крипторхизмом (п = 78) обнаружено: паховая ретенция встречалось у 65 (84%) детей, а брюшная ретенция во время операции обнаружена у 6 (8%) больных. Паховая эктопия обнаружена у 2 детей, что составило 3%, у одного ребенка во время обследования и операции яичко было обнаружено в промежности, что составило 1%. Агенезия правого яичка отмечалась у трех больных, что составило 4%. Рецидив у оперированных детей (п =200) наблюдался у 18 (9%) больных, из них 10 рецидивов - при правостороннем крипторхизме, 3 рецидива - у детей с левосторонним крипторхизмом и 5 рецидивов - при двухстороннем крипторхизме (из них 2 рецидива - справа, 2 рецидива - слева и 1 рецидив - с двух сторон).
Ультразвуковое исследование органов мошонки при крипторхизме в различные периоды после лечения
Пример наглядно иллюстрирует наличие атрофии низведенного яичка и дегенеративных изменении в виде фиброза при орхидопексии в возрасте шести лет при применении операции орхидопекси по Китли - Тореку - Герцену в классическом варианте. Исходя из вышесказанного, мы считаем, что операция орхидопексии в возрасте больше пяти лет не оправдана, доказывает нецелесообразность применения операции орхидопексии по Китли - Тореку - Герцену в классическом варианте и от ее применения исследует отказаться.
3. Пациент П., 2 года 7 месяцев (история болезни № 8373/1 139), 24.09.2002г. поступил в детское хирургическое отделение детской областной больницы на обследование и для определения тактики лечения с диагнозом: врожденный левосторонний крипторхизм. Болеет с рождения, гормоны тестостерона до операции не принимал. При поступлении: состояние удовлетворительное, мошонка асимметрична. Правое яичко находится в н/3 мошонки, нормальной консистенции, правое яичко размерами 1, 4х 0, 5x0, 4 см. Левая половина мошонки, уменьшена в размере, гипоплазирована, левое яичко в правой половине мошонки отсутствует, правое яичко пальпируется в средней трети правого пахового канала. Левое наружное паховое кольцо узкое. 25.09.2002г. была произведена операция: орхидопексия по Соколову слева. При ревизии левого пахового канала левое яичко обнаружено в средней трети канала, гипоплазировано, размерами 1,0 х 0,4 х 0,3 см, взята биопсия ткани правого яичка. Левое яичко низведено в мошонку без сохранения целостности всех анатомо-физиологических оболочек и фиксировано по методике Соколова. Послеоперационный период протекал без осложнения, отек мошонки незначительный и яичко находилось на дне мошонки. Швы сняты на седьмые сутки. 27.05.2003г. Ребенок был вызван с родителями на консультацию для осмотра, контроля и изучения отдаленных результатов лечения. При изучении катамнеза через 2, 3 года после операции было обнаружено: состояние удовлетворительное, послеоперационный рубец малозаметный, правильной формы и не деформирован. Мошонка асимметрична. Правая половина мошонки нормального размера, правое яичко находится в н/3 мошонки, эластичной консистенции, размерами 2,4 х 1,16 х 0,9 см. Правый кремастерный рефлекс положительный. Левая половина мошонки уменьшена в размере, гипоплазирована, левое яичко находится в С/3 левой половины мошонки, плотной консистенции, гипотрофировано, размерами 1,6 х 1,3 х 0,9 см, правый кремастерный рефлекс положительный.
4. Пациент 3., 1год 10 месяцев (история болезни № 1953/373). 13.03.2000г., поступил в детское хирургическое отделение детской областной больницы на обследование и для определения тактики лечения с диагнозом: врожденный правосторонний крипторхизм. Болеет с рождения, гормоны тестостерона до операции не принимал. При поступлении: состояние удовлетворительное, мошонка асимметрична. Левое яичко находится в н/3 мошонки, нормальной консистенции, левое яичко размерами 1,3 х 0,5 х 0,4 см. Правая половина мошонки уменьшена в размере, гипоплазирована, правое яичко в правой половине мошонки отсутствует, правое яичко пальпируется в средней трети правого пахового канала. Правое наружное паховое кольцо узкое. 13.03.2000г. ребенок проходил один пробный сеанс ГБО в течение 20 минут. 14.04.2002г. ребенок проходил перед операцией еще один сеанс ГБО в течение 20 минут как пробный сеанс. 14.03.2000г. была произведена операция: орхидопексия по Китли - Тореку - Герцену, справа. При ревизии правого пахового канала, правое яичко обнаружено в средней трети канала, гипоплазировно, размерами 1,0 х 4,0 х 0,3 см. Правое яичко низведено в мошонку без сохранения целостности всех анатомо-физиологических оболочек и фиксировано по методике Китля - Торека - Герцена. В послеоперационном периоде в течение 4 дней ребенок проходил сеансы ГБО (по 1 в день) и принимал трентал по 1/3 таб. 2 раза в день, в течение 7 дней, для улучшения кровоснабжения яичка Послеоперационный период протекал без осложнения, отек мошонки незначительный, и яичко находилось на дне мошонки. Швы на паховой области и БМА сняты на седьмые сутки.
18.06.2000г поступил в детское хирургическое отделение, детской областной больницы на обследование и определение тактики лечения. При поступлении: состояние удовлетворительное, мошонка асимметрична. Левое яичко в н/3 мошонки, нормальной консистенции, размерами 1, 6x0, 5x0, 4см, левый кремастерный рефлекс положительный. Правая половина мошонки уменьшена в размерах. Левое яичко находится в правой половине мошонки, соединено с бедром с помощью бедренно-мошоночного анастомоза.
Похожие диссертации на Лечение крипторхизма у детей
