Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор.
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика собственныхнаблюдений.
2.2. Характеристика методов исследования
.2.2.1. Физикальные исследования.
2.2.2.' Эндокринологическое обследование
.2.2.3 Ультразвуковое исследование гонад .
2.2.4 Лапароскопическое исследование.
Глава 3.Результаты собственных исследований
.3.1.Результаты первичного обследования детей
.3.2. Исследование детей после получения курса человеческого хорионического гонадотропина .
Глава 4. Лечение и катамнестическое наблюдение детей с крипторхизмом.
4.1. Катамнестическое наблюдение детей Iгруппы
4.2. Катамнестическое наблюдение детей IIгруппы .
Обсуждение полученных результатов.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Характеристика методов исследования
- Ультразвуковое исследование гонад
- Исследование детей после получения курса человеческого хорионического гонадотропина
- Катамнестическое наблюдение детей IIгруппы
Введение к работе
Крипторхизм - одно из наиболее распространенных заболеваний мальчиков, которые напрямую влияют на фертильность будущего мужчины. Частота одностороннего крипторхизма составляет 1:200 мальчиков, двусторонний крипторхизм встречается у 1 из 500 мальчиков (А.П.Ерохин, 1995 г). Паховая форма крипторхизма встречается наиболее часто.
Современная медицинская наука рассматривает крипторхизм не как
изолированное заболевание, единственной проблемой которого является
нарушение положения яичка. Напротив, у больного с неопущенным яичком
диагностируется системное поражение желез внутренней секреции
(гопоталамо-гипофизарно-гонадной системы, надпочечников,
поджелудочной железы), дисплазия соединительной ткани, обусловленная как наследственными факторами, так и нарушениями внутриутробного развития. Таким образом, крипторхизм - это одно из проявлений системного заболевания.
Диагностике крипторхизма уделено большое внимание в мировой и отечественной литературе. Применялись самые различные методы исследования. Например, с помощью орхиволюметрии и тестиметрии можно определить линейные размеры и объем гонады; исследование уровня гормонов, радиоизотопные исследования помогают оценить функцию как яичка, так и всей эндокринной системы. Пельвиография предлагалась для обнаружения гонады в брюшной полости при абдоминальной форме заболевания. О развитием науки появлялись и новые методы обследования больных.
Ультрасонография сразу же после своего появления заняла прочное место среди методов диагностики крипторхизма, поскольку позволяла с достаточно высокой точностью определить локализацию, размеры и структуру гонад.
Применение методики, основанной на допплеровском эффекте, позволяет исследовать кровоток в паренхиме яичка. При этом оценка не
только качественная, но и количественная, так как появилась возможность измерять параметры кровотока: скорость кровотока во время систолы, скорость кровотока во время диастолы, индекс резистентности.
Если ультразвуковой диагностике внутренних органов посвящено множество работ, описанных в мировой литературе, то работы, которые посвящены допплерографии гонад, особенно в детском возрасте, единичны. Между тем, данный метод диагностики позволяет оценить гемодинамику в гонаде на качественном и на количественном уровне, и косвенно судить о состоянии паренхимы яичка.
Методом, который стал неотъемлемой и незаменимой частью диагностики абдоминальной формы крипторхизма и определения тактики лечения, стала диагностическая лапароскопия. Данный метод с успехом применяется для дифференциальной диагностики абдоминальной формы крипторхизма и агенезии яичка. Малоинвазивность в сочетании с высокой информативностью сделала данный метод ведущим в диагностике данных форм патологии.
Возраст, в котором следует начинать лечение крипторхизма, является одним из самых дискутируемых страницах мировой литературы. И если в начале XX века предлагалось лечить крипторхизм с 12 лет, то сейчас среди хирургов доминируют две точки зрения.
Часть исследователей считает, что оперативное лечение следует проводить в возрасте 6-8 лет, так как технически данную операцию выполнить легче, чем у ребенка младшего возраста, следовательно, процент осложнений гораздо меньше и результаты лечения лучше.
Другая точка зрения состоит в том, что лечение следует проводить в возрасте от 1 года, а, по мнению некоторых авторов и с 6 месяцев (Окулов А.Б., 1984 г), пока не развились дистрофические процессы в паренхиме гонады.
Вопросам лечения крипторхизма уделено немало работ. При этом прослеживается тенденция разделения методик лечения крипторхизма на две
большие группы: консервативное и хирургическое лечение, сторонники которых не пришли к общему мнению.
Сторонники консервативной терапии приводят следующие доводы в защиту своей точки зрения - отсутствие инвазивности в сочетании с высокой эффективностью (по данным разных авторов от 40 до 60% больных). Однако высокий процент детей, у которых яичко опустилось в мошонку, связан с включением в выборку детей с ретракцией яичка.
Сторонники оперативного лечения считают, что только с помощью операции орхиопексии можно добиться хорошего результата в лечении данного заболевания, не прибегая к дополнительным методам лечения. Споры идут только о методиках орхиопексии.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на лечение данной патологии, которое продолжается и в настоящее время, побудило нас на поиск оптимального метода лечения крипторхизма, включающего консервативную терапию и хирургическое лечение.
Вышеизложенное определяет цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения крипторхизма, включающую применение гормональной терапии в предоперационном периоде и хирургическое низведение яичка с орхиопексией, а также определение влияния гормональной терапии на состояние гонады в послеоперационном периоде.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи.
Задачи;
1. Объективизировать показатель состояния паренхимы гонады,
который можно использовать для перманентного контроля
эффективности лечения.
Выяснить эффект, получаемый при применении человеческого хорионического гонадотропина при различных формах крипторхизма, а также установить период действия гормональной терапии и стойкость достигнутого эффекта на протяжении 12 месяцев после окончания лечения.
Определить показания к гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей разных возрастных групп.
Определить оптимальный возраст лечения крипторхизма.
Оценить результаты лечения детей разных возрастных групп с различными формами крипторхизма и разработать алгоритм ведения больных с данной патологией.
Научная новизна.
В представленной работе обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей.
Определены критерии оценки состояния гонады - индекс резистентности сосудов гонады, позволяющий определить состояние гемодинамики в паренхиме гонады, а, следовательно, и функциональную состоятельность яичка..
Доказана эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей.
Изучено влияние хорионического гонадотропина на динамику локализации, размеров и состояния кровотока в паренхиме яичка.
Изучены и описаны гемодинамика и допплерографическая характеристика паренхимы гонады у детей с различными формами крипторхизма, полученные результаты сопоставлены с нормативными показателями для детей того же возраста.
Впервые проведены сопоставления результатов комплексного ультразвукового исследования с результатами традиционного эндокринологического обследования.
Обосновано применение гормональной терапии в предоперационном периоде у детей с различными формами крипторхизма.
Обоснованы рекомендации возрастного периода, в который следует проводить лечение крипторхизма
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику разработанной методики обследования детей с крппторхизмом позволит определять состояние гемодинамики паренхимы гонады, а косвенно состояние и функцию яичка.
Использование предложенной схемы лечения крипторхизма, а также патогенетически обоснованные рекомендации возрастного периода лечения в клинической практике позволит улучшить отдаленные результаты оперативного лечения, повысить процент восстановления фертильности, снизить частоту послеоперационных осложнений..
Выявленные закономерности изменения показателей кровотока в паренхиме гонады позволяют прогнозировать течение различных форм крипторхизма у детей.
Предложенная схема комплексного лечения различных форм крипторхизма у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии.
Апробация работы и внедрение в практику.
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей», Саратов, 2007 год, на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 год.
По материалам диссертации опубликовано б работ, в том числе 1 в центральной печати.
Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.
Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой — профессор А.В.Гераськин), в Эндокринологическом Научном Центре РАМН, на базе нефро-урологического центра и отделения урологии и плановой хирургии Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова, г. Москва.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия 113 работ отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 46 рисунками и 7 клиническими примерами.
Характеристика методов исследования
Развитие яичек из индифферентных половых желез (половых тяжей) эмбриона определяется геном SRY на коротком плече Y-хромосомы. Этот ген начинает экспрессироваться в половых тяжах после того, как в них мигрируют первичные половые клетки с кариотипом 46XY. Это происходит на 5—6-й неделе эмбриогенеза. Ген SRY кодирует фактор развития яичка — белок, индуцирующий транскрипцию других генов, контролирующих дифференцировку яичек. Под влиянием фактора развития яичка на 6—7-й неделе эмбриогенеза из коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры, состоящие из первичных половых клеток и клеток Сертоли, а мезенхимные клетки мозгового вещества дифференцируются в клетки Лейдига. Позже корковое вещество превращается в белочную оболочку яичка, а половые шнуры — в извитые семенные канальцы. [130, 138].
К 7-й неделе клетки Сертоли начинают секретировать фактор регрессии мюллеровых протоков, а клетки Лейдига — тестостерон. Фактор регрессии мюллеровых протоков вызывает их дегенерацию к 10-й неделе эмбриогенеза. Тестостерон стимулирует дифференцировку вольфовых протоков: к 14-й неделе из них образуются придатки яичек, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Кроме того, под влиянием тестостерона первичные половые клетки дифференцируются в сперматогонии (это происходит после 22-й недели). [130, 138].
До 13-й недели эмбриогенеза клетки Лейдига секретируют тестостерон независимо от гонадотропных гормонов. После 13-й недели секрецию тестостерона стимулируют лютеотропный гормон (ЛГ) и хорионический гонадотропин. Уровень тестостерона в крови плода достигает максимума на 20-й неделе, а к концу внутриутробного периода постепенно уменьшается. Одновременно снижаются и уровни ЛГ и ХГ. [130, 138].
Половой член и мошонка формируются под влиянием дигидротестостерона. Этот гормон образуется в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок из тестостерона. Формирование полового члена и мошонки завершается к 12—16-й неделе эмбриогенеза. [130, 138].
Яички опускаются в мошонку во второй половине внутриутробного периода. Этот процесс включает две стадии:
На первой стадии под действием фактора регрессии мюллеровых протоков яичко опускается, оставаясь в брюшной полости.
На второй стадии (на последних неделях беременности) под действием тестостерона яичко проходит через паховый канал в мошонку. [130, 138].
В пубертатном периоде и у взрослых главным стимулятором секреции тестостерона является ЛГ. В свою очередь, тестостерон подавляет секрецию ЛГ по принципу отрицательной обратной связи. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) не влияет на секрецию тестостерона, но стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток Лейдига. [34, 35, 130, 138]. ЛГ и ФСГ являются гонадотропными гормонами и секретируются в гипофизе под действием релизинг-факторов гипоталамуса.
Секреция ЛГ регулируется гонадолиберином. Гонадолиберин образуется в гипоталамусе не постоянно, а импульсно, поэтому секреция ЛГ и тестостерона также имеет импульсный характер. Кроме того, выбросы ЛГ и тестостерона подчиняются определенному суточному ритму: самые большие количества ЛГ и тестостерона выбрасываются в ранние утренние часы. [35, 130]
В препубертатном периоде происходят лишь эпизодические выбросы гонадолиберина, поскольку функциональное созревание гипоталамуса еще не завершилось. Эти выбросы не приводят к повышению уровня ЛГ, так как даже небольших концентраций тестостерона достаточно для подавления секреции ЛГ. В начале пубертатного периода секреция гонадолиберина резко усиливается, причем увеличивается амплитуда, а не частота импульсов. В конце пубертатного периода суточные колебания уровней гонадолиберина, ЛГ и тестостерона сглаживаются. [35, 130]
Тестостерон попадает в клетки-мишени путем простой диффузии и может превращаться в дигидротестостерон под влиянием 5альфа-редуктазы. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с одним и тем же внутриклеточным рецептором. [35, 130]
Физиологическая роль тестостерона 1. Во внутриутробном периоде индуцирует дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии и регулирует развитие половых протоков. Кроме того, тестостерон необходим для функционального созревания гонадотропных клеток аденогипофиза. 2. Подавляет секрецию ЛГ в аденогипофизе по принципу отрицательной обратной связи. [35, 130]
Физиологическая роль дигидротестостерона 1. Стимулирует развитие наружных половых органов во внутриутробном периоде и рост наружных половых органов в пубертатном периоде. 2. Стимулирует сперматогенез. 3. Подавляет секрецию ЛГ. [35, 130]
В первые месяцы после рождения концентрации тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке значительно повышаются и достигают уровней, соответствующих пубертатному периоду. Это объясняется прекращением поступления материнских половых гормонов и незрелостью нервных механизмов торможения секреции ЛГ и ФСГ. Начиная с 6-го месяца жизни, уровни тестостерона и гонадотропных гормонов снижаются и вновь возрастают только перед началом полового созревания. [29, 30, 130, 139].
Ультразвуковое исследование гонад
Вопросы лечения различных форм крипторхизма являются до сих пор самыми дискутабельными. Существуют разногласия как по поводу возраста, в котором следует оперировать ребенка, так и по поводу методов лечения (консервативное или оперативное), а также по поводу выбора метода оперативного вмешательства.
При выборе возраста оперативного вмешательства учитываются следующие обстоятельства: 1) До какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2) неоднородность гистиоструктуры яичка в разные возрастные периоды, в каком возрасте происходят необратимые морфологические нарушения; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные и психологические аспекты. [29, 35, 67].
Операцию необходимо производить до начала пубертата, в этом вопросе сходятся все исследователи. [4, 13, 15, 35, 38, 50, 55, 87]. Однако дальше возникают разногласия.
Сторонники операций в раннем возрасте (1-2 года) аргументируют свою позицию следующим. Создается возможность для нормального развития яичка в более раннем возрасте. Не успевают сформироваться значительные нарушения структуры гонады, которая с более раннего возраста оказывается в нормальных условиях, что положительно влияет на функцию яичка. [4, 15, 35, 50, 87]
Однако имеются сторонники выполнения операции в более позднем возрасте - 6-8 лет. Их аргументы сводятся к следующему: а) существует возможность спонтанного опускания яичка, б) в допубертатном периоде структура яичка практически не развивается, поэтому возможность повреждения ее крайне мала, в) в более старшем возрасте сосуды яичка достаточно большие, хорошо сформирован семенной канатик, что является хорошими условиями для проведения операции с меньшим количеством осложнений, г) наступающий в ближайшие годы пубертат с повышением гормональной активности способствует росту и развитию яичка. [13,38] 50 % неопущенных яичек спонтанно опускается в первые 4 недели, и 8% - в течение первого года жизни. Таким образом, 1 год является нижней границей возраста операции. [4, 15, 35, 50, 55]
В 1974 году Женевский коллоквиум выработал рекомендации, по которым операции по поводу крипторхизма следует проводить в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет [35].
Показаниями к гормональной терапии являются: 1. Ретракция яичка; 2. Двусторонний крипторхизм; 3. Фиксированное паховое положение яичка; 4. Абдоминальная форма крипторхизма. [8, 22, 29, 30, 31, 35, 40, 87, 101]
Противопоказаниями являются: 1. Эктопия; 2. Сопутствующая грыжа; 3. Ретенция после грыжесечения; 4. Наступившая пубертатность. [8, 22, 29, 30, 31, 35, 40, 87, 101]
В каком возрасте следует начинать гормональную терапию? Очевидно, что в допубертатном периоде, однако конкретные возраста разные авторы приводят также разные: в 5 лет, ранее 4-х лет, с 2-х летнего возраста и даже от 6 до 12 месяцев. [29, 30, 31, 35]
При применении гормональной терапии важно, чтобы тестостерон накапливался в паховой области, что есть в месте приложения. В связи с этим невозможно применение терапии с помощью экзогенного тестостерона, так как при данном способе накопление его в паховой области невелико. Поэтому первым препаратом, применяемым эндокринологами стал человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ), под воздействием которого повышается уровень тестостерона именно в области мошонки и пахового канала. ЧХГ стимулирует клетки Лейдига, продуцирующие тестостерон, не влияя на другие структуры яичка. Кроме того гонадотропины вызывают деполимеризацию соединительной ткани, способствуя ее разрыхлению. [29, 35, 40].
Схемы применения ЧХГ различны: от 10 инъекций по 300-1000 ME, до 3-х инъекции по 1000-5000 ME в зависимости от возраста. [29, 30, 35].
Если произошло опускание яичка до окончания курса терапии, то курс все равно доводят до конца, с целью профилактики повторной ретракции яичка. [35, 40, 101]
При неэффективности первого курса ЧХГ, проводят повторный курс [8, 22, 87]. Однако некоторые авторы считают, что если нет положительного эффекта от гормонов, то удлинение курсов терапии положительного эффекта не даст [35, 101].
Исследование детей после получения курса человеческого хорионического гонадотропина
После курса ЧХГ всем детям I группы с целью определения динамики показателей структуры и функции яичек проводилось дополнительное обследование: Лабораторное эндокринологическое исследование (уровень тестостерона); Ультразвуковое исследование гонад и паховых областей (УЗИ); Допплерографическое исследование (ДГ) сосудов гонад с определением индекса резистентности (IR).
Во ТІ группу (контрольную) - 32 мальчика (48 %) - вошли дети, не получавшие консервативной терапии в предоперационном периоде.
У 10 мальчиков (15%) из I группы после курса гормональной терапии яичко из пахового канала опустилось в мошонку.
Остальные 56 детей (24 из I группы и 32 из II группы) были оперированы на базе отделения плановой хирургии и урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова (мальчики I группы в сроки от 3 до б месяцев от окончания курса ЧХГ).
Детям с абдоминальной формой крипторхизма, у которых после курса хорионического гонадотропина яичко не опустилось в паховый канал (2 мальчика) проводилась диагностическая лапароскопия и двухэтапная лапароскопическая орхиопексия (операция Fowler-Stephens).
Остальным мальчикам (N=54) проводилась орхиопексия по Петривальскому.
Контрольное обследование после оперативного вмешательства детям I и II групп проводилось в следующие сроки: 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. Мальчикам, оперированным лапароскопически, обследование выполняли после II этапа. При УЗИ особое внимание уделялось показателям кровотока в паренхиме яичка.
Оценка эффективности гормональной терапии проводилась по следующим критериям. результат считался хорошим, если после курса гонадотропина яичко опускалось в мошонку и оставалось в ней на протяжении длительного времени (до 1 года), а также отмечалось повышение уровня тестостерона в крови и улучшение показателей гемодинамики паренхимы гонад; удовлетворительный результат - если яичко опускалось на более низкий уровень, повышался уровень тестостерона, и отмечалась положительная динамика показателей гемодинамики паренхимы яичка; результат неудовлетворительный - если яичко совсем не опускалось, уровень тестостерона после курса гормональной терапии не повышался, а показатели кровотока паренхимы яичка не имели тенденции к улучшению. Оценка результатов комбинированного лечения проводилась последующим критериям.
Хороший результат - если яичко через 1 год после операции оставалось в мошонке, наблюдался его рост, при этом определялся высокий уровень тестостерона и нормальнее показатели гемодинамики паренхимы гонады.
Удовлетворительный результат - яичко через 1 год после операции находилось в мошонке, наблюдался его рост, но показатели гемодинамики оставались нарушенными, а уровень тестостерона был ниже возрастной нормы.
Неудовлетворительный результат — рецидив крипторхизма или отсутствие роста гонады с одновременным резким нарушением показателей кровотока яичка и снижением уровня тестостерона.
Комплексное исследование больных с различными формами крипторхизма было направлено на изучение структуры и функциональной способности крипторхированного яичка, состояние уровня и характеристик кровотока в паренхиме яичка.
Исследование детей проводилось в теплом помещении при естественном освещении. Мальчиков до 3-х лет осматривали в положении лежа, более старших детей — в положении стоя. При осмотре детей мы обращали внимание: на признаки тестикулярной недостаточности (гинекомастия, втянутость сосков, изменения пропорций тела и распределения подкожной жировой клетчатки); особенности телосложения - гиноидное (широкие кости таза, высоко расположенная талия), евнухоидное (ноги длиннее нормы, отложения жира на бедрах, ягодицах, лобке, груди); местные признаки отсутствия яичка в мошонке — отсутствие визуализации гонады (или обеих гонад), гипоплазия мошонки, асимметрия паховых складок (при одностороннем процессе), смещение шва мошонки в сторону поражения.
Катамнестическое наблюдение детей IIгруппы
Улучшения гемодинамики у мальчиков II группы не было. Оперативное вмешательство в свою очередь, является серьезной агрессией, по отношению к яичку. В послеоперационном периоде всегда происходит нарушение кровотока в гонадах, которое усугубляется также натяжением тестикулярных сосудов.
Все это приводит к тому, что восстановление размеров, структуры и функции яичка после операции происходит медленнее.
Как видно, показатели II группы не претерпели каких-либо изменений. Напротив, в I группе наблюдается положительная динамика показателей гемодинамики яичка, а именно количество детей с повышенным индексом резистентности с 60 % понизилось до 30%, а количество детей с нормальным индексом резистентности наоборот повысилось с 20% до 50 %.
Характерно, что у детей с изначально сниженным индексом резистентности на протяжении 1 года после операции данный показатель не улучшился, причем как в первой, так и во второй группе, что может свидетельствовать о необратимости нарушений сосудистого русла в паренхиме гонад, которые проявляются пониженным индексом резистентности. Мы не можем достоверно прогнозировать изменения данных показателей в более отдаленные сроки после операции.
Сравнительная характеристика размеров гонад через 12 месяцев после лечения у мальчиков I и II групп представлена на рисунках № 40, № 41, № 42, № 43. t1 г тл Рис. 40. Сравнительная характеристика размеров оперированных гонад через 12 месяцев после лечения у детей I и II групп с односторонней паховой формой крипторхизма. Возрастная группа 1-3 года. Значение t-критерия Стьюдента 3.99, при Р 0, 1,6- I "„ I 1.4- 1.2 . 1 - пя 0,4- 0,2 - 0 - 1 1 Рис. 41. Сравнительная характеристика размеров оперированных гонад через 12 месяцев после лечения у детей I и II групп с односторонней паховой формой крипторхизма. Возрастная группа 4-9 лет. Значение t-критерия Стьюдента 4.76, при Р 0,05
Сравнительная характеристика размеров оперированных гонад через 12 месяцев после лечения у детей I и II групп с односторонней паховой формой крипторхизма. Возрастная группа 10-14 лет. Значение t-критерия Стьгодента: 0.5, при Р 0,05. Сравниваемые значения двух выборок статистически достоверно не различаются
Справа I группа II группа Слева I группа II групі Рис. 43. Сравнительная характеристика размеров оперированных гонад через 12 месяцев после лечения у детей 1 и II групп с двусторонней паховой формой крипторхизма. Возрастная группа 1-3 года. Справа: значение t-критерия Стьюдента 2.78, при Р 0,05. Сравниваемые значения двух выборок статистически достоверно различаются. Слева: Значение t-критерия Стьюдента 5.29, при Р 0,05. Сравниваемые значения двух выборок статистически достоверно различаются Очевидно, что размеры гонад у детей I группы больше, чем у мальчиков у II группы, и эти различия статистически достоверны. Исключение составляют мальчики пубертатного возраста.
Таким образом статистически доказано преимущество применения гормональной терапии в предоперационном периоде при различных формах крипторхизма у детей.
Клинический пример № 6.
Больной 77., 5 лет, диагноз: правосторонний крипторхизм, паховая форма.
Из анамнеза: ребенок родился доношенным от первых срочных родов, вес при рождении 3300, длина тела 48 см, оценка по шкале Апгар 8/10. С рождения у ребенка определяется отсутствие яичка в мошонке.
При осмотре: телосложение ребенка не нарушено, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, половое развитие соответствует I стадии по шкале Таннер. Правое яичко в мошонке не определяется, в правом паховом канале пальпируется образование, мягко-эластичной консистенции, безболезненное, размерами 2.0x0.5 см, в мошонку не низводится. Левое яичко в моиюнке, размеры 2.0x1.0 см. УЗИ + ДГ мошонки и паховых каналов.
Правое яичко определяется в средней трети пахового канала, размеры 1.9x0.5x0.9 см, объем яичка 0.8 см (норма 0.84), IR — 0.71. Левое яичко определяется в мошонке, размеры 1.8x0.8x1.3 см, объем яичка 0.9 см , кровоток в яичке не нарушен, IR — 0,63 (рисунок № 44). 112 Рис. 44. УЗИ ребенка 5 лет с правосторонним паховым крипторхизмом. ИВД. 1R=0,63 Эндокринологическое обследование. ЛГ— 0.03 Ед/л, ФСГ— 0.2 Ед/л, тестостерон — 0.04 нмоль/л.
