Введение к работе
Актуальность темы. Врождённая патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорождённых, по данным разных авторов, встречается с частотой 1:1000 - 1:5000 и занимает ведущее место среди хирургических пороков развития. Атрезия пищевода в структуре данной патологии составляет 1:1500 - 1:2500 (Акмоллаев Д.В., 1991; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Spitz L, Kiely В, 1993; Al-Salcm А.Н., Tayeb М. et al 2006). В Алтайском крае из 20 - 22 тысяч родившихся детей атрезия пищевода диагностируется у 8-І 1 младенцев в год (Тен Ю.В., 2002).
Наиболее частым вариантом порока является свищевая форма со слепо-заканчивающимся верхним участком пищевода и нижним трахео-пищеводным свищом (ТПС). По данным литературы такое сочетание встречается более чем в 90% случаев (Штайнигер У., Мюлендаль К., 1996; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Copal М., Woodward М., 2007).
За последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении этой тяжёлой врождённой патологии (Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., 2003; Подкамснев В.В., Новожилов В.А., 2008). Неблагоприятные же исходы лечения, связаны с наличием аспирационной пневмонии, несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде и ДВС-силдрома, развивающегося на этом фоне (Степаненко СМ., 2002; Мельникова Н.И., Строгонов И.А., 2007; Щербина В.И., Машков А.Е., 2008; Engum S. A., Grosfeld J. L., 1995).
Аспирационная пневмония диагностируется более чем у 80% новорождённых с атрезией пищевода и ТПС. Она является серьёзным фактором риска летального исхода (Бабляк Д.Е., Павлюк А.Д., 1988; Немилова Т.К., Баиров В.Г., 2003; Мельникова Н.И., Борисова Т.Л., 2007).
Воспалительный процесс разрушает систему сурфактанта, измененяет вентиляционпо-перфузионное соотношение, что приводит к ателектазированию и нарушению микроциркуляции в паренхиме лёгочной ткани. Каскад реакций системы гемостаза запускает локальный ДВС-снидром, отграничивающий воспалительный процесс. Это происходит на фоне быстрых и значительных изменений, которые в ближайшем постнаталыюм периоде претерпевает система гемостаза новорожденных, характеризующаяся лёгкостью возникновения патологических сдвигов с развитием геморрагических и тромботических осложнений (Баркаган Л.З., 1993; Мархулия Х.М., Кушнарева М.В., 2005; Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2000; Corderol L., 1994; Andrea К., 2001).
По результатам патологоанатомических заключений ведущей причиной смерти у новорожденных с атрезией пищевода является дыхательная недостаточность и вирусно-бактериальиая инфекция, пневмония подтверждается в 100% случаев (Мельникова И.И., Борисова Т.Л.,2007; Crnich C.J., Proctor R.A., 2003).
ДВС-синдром регистрируется у 20-30% новорождённых с бактериальными инфекциями, а недоношенность, синдром дыхательных расстройств и гипоксия значительно увеличивают вероятность его возникновения. Даже в крупных центрах интенсивной терапии новорожденных летальность от него достигает 40-70% (Чупрова Л.В., Белоусова Т.П., 2000; Male К., 1999).
Следует подчеркнуть, активное участие легких в этом процессе, одной из недыхитсльных функций которых является участие в регуляции гемостаза синтез целого ряда аптикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Так же необходимо отметить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания и накоплении продуктов деградации фибрина (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., 1997; Киров М.Ю., Кузько» ., 2004; Ilaffer К.Е., Pearman D.T., 2004).
Таким образом, можно предположить, что углубленная диагностика и своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза у новорожденных с атрезией пищевода, позволит снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Всё выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Повышение эффективности комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода путём применения криоплазменно-антипротеазной терапии.
Задачи исследовании:
Провести анализ тяжести состояния новорожденных с атрезией пищевода н зависимости от сроков поступления. Выделить ведущие системы поражения.
Оценить необходимость изучения системы гемостаза с определением количественного содержания РФМК и активности фибринолитической системы н программе комплексного обследования новорождённых с атрезией пищевода.
Разработать методику применения крионлазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода на основании динамики параметров системы гемостаза.
Оценить результаты комплексного лечения новорождённых с атрезией пищевода с применением крионлазменно-антипротеазной терапии.
Научная новизна. Научно обосновано углубленное исследование системы гемостаза у новорождённых с атрезией пищевода с оценкой уровня тромбинемии по данным ОФТ и активности фибринолитической системы по времени ХП-а зависимого фибринолиза. Определено положительное влияние крионлазменно-антипротеазной терапии на систему гемостаза данной категории больных. На основании полученных результатов, научно обосновано применение криоплазменпо-аитипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезией пищевода.
Практическая значимость работы. Применение криоплазменпо-амтипротеазной терапии в комплексном лечении новорождённых с атрезиеи пищевода позволяет повысить её эффективность: сократить сроки нахождения детей на ИВЛ и в отделении реанимации, снизить частоту развития геморрагического синдрома в послеоперационном периоде и снизить летальность у данной категории больных.
На защиту выносятся следующие положения:
Всем новорождённым с атрезиеи пищевода необходимо углубленное изучение системы гемостаза, независимо от сроков поступления и тяжести состояния.
Применение криоплазменно-антипротеазной терапии в схеме комплексного лечения новорождённых с атрезиеи пищевода под динамическим контролем системы гемостаза способствует сокращению сроков нахождения данной категории больных на ИВЛ и в отделении реанимации.
Проведение всем новорождённым с атрезиеи пищевода криоплазменно-антипротеазной терапии в предоперационном периоде уменьшает частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде и способствует снижению летальности.
Внедрение в практику и публикации. Разработанный метод лечения новороженных с атрезиеи пищевода с применением криоплазменно-антиферментной терапии внедрен в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Алтайской краевой клинической детской больницы и отделений анестезиологии и реанимации и реанимации и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы №7.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации детских хирургов Алтайского края, г.Барнаул, 2003г; на 3-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», г.Москва, 2005; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ г.Барнаул, 2006г.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, иллюстрирована 25 рисунками и 52 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы - 178 источников (120 -отечественных и 58 - иностранных).
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор, являясь врачом отделения реанимации АККДБ, принимал непосредственное участие во всех этапах лечении новорожденных с атрезиеи пищевода.
Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобренi.i Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРЛПЛ.
